&&&组别&&&& 例数 &&　男：女 &&&&&年龄范围&& &&&&&&病程&& &&&椎动脉供血不足
& 治疗组& &&&53&&&　 30：23& &&35岁一75岁&&&　 1月一21年&& &&&&&53
& 对照组& &&&38&&& 　22：16 &&&36岁一74岁&&&　 1月一20年&& &&&&&38
　　1.2诊断标准：
&&　& ①颈部强痛不适、头痛、眩晕，颈部旋转和后伸出现一过性眩晕、恶心甚至突然猝倒。
&&　& ②颈椎椎体棘突间或两侧有压痛点，椎间孑L压迫试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。
　&&& ③颈椎x线片出现曲度变直或反弓，钩椎关节增生变尖，椎体后缘增生，甚者椎体向前或向后滑脱，相对不稳定。
　　④经颅多普勒彩超检查(TCD)示，椎一基底动脉狭窄、扭曲、供血不足。
　　2、 治疗方法
　　2.1治疗组
&&　& 取穴：风池(双)、天柱(双)、百会、印堂、太阳(双)、涌泉(双)、颈压痛点夹脊穴。
　　操作：患者俯卧位，常规消毒，选取30号1.5寸毫针顺督脉方向沿皮针刺百会、印堂，入针0.5一I寸深；太阳穴直刺0.5寸，向喉结方向针刺风池穴，进针1寸深，天柱穴直刺0.8寸深，颈部压痛点夹脊穴直刺0.5&0.8寸，涌泉穴直刺进针1寸。手法平补平泻，得气后在风池穴、颈夹脊穴处接G6805针灸治疗仪，连续波，以舒适为度，时间30分钟。每次针刺结束后再予以卧式枕颌牵引，重量7&10kg，每次30min，每日1次，10次为1疗程。1疗程结束，休息1周，进行第2疗程。
　　2.2对照组
　　单纯予以卧式枕颌牵引，重量7～10 kg，每次30分钟，每日1次，10次为1疗程。疗程结束后休息1周，进行第2个疗程。
　　3&、疗结果
　　3.1 疗效判定标准& 参照中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》拟定。
　　临床治愈：临床症状、临床体征消失，TCD检查结果正常，能参加正常劳动和工作，观察半年以上未复发者；显效：症状与体征基本消失，可坚持一般工作，过度劳累时有轻度不适感，TCD检查有改善，好转：症状与体征部分消失，可从事轻工作，劳累后有明显不适感；无效：症状与体征无明显改变。
　　3.2结果
结果见表2。
&&& 表2& 治疗组与对照组疗效比较[例(率)]
组别 &　&例数& 　&临床痊愈 &&&　&&显效&&& &&&　&&&有效&& &&&&&&无效&&&　 &&总有效率(％)
治疗组& 　53 &&　32(60.38％)&　 12(22.64％)　& 6(11.32％)& &&3(5.66％)& 　&50(94.34％)
对照组& 　38& &　15(39.47％)&　 9(23.69％) &　&6(15.79％) &&&8(21.05％)&　 30(78.95％)
经统计学处理：x2=4.934，P&0.05，两组疗效差异有显著性意义。
&&& 　椎动脉型颈椎病是由于颈椎及椎间盘发生退行性改变，钩椎关节增生，椎间关节轻微错位失衡，使椎动脉受压、变窄、扭曲、椎动脉供血不足引起的一系列复杂的临床症状。椎动脉供应脑的血运占脑血流量的ll％，每分钟通过椎动脉的血流量约45ml，椎动脉的血流量与其曲度、口径及其行走的阻力密切相关。
&&&　 本治疗组通过电针风池、颈压痛点夹脊穴，可以解除局部颈肌的痉挛，消除水肿炎症，缓解疼痛，建立椎间关节新的平衡。风池穴浅层有枕神经分支与枕动、静脉分支或属支，深层有椎动脉，两动脉分支在肌层和硬脑膜处相吻合。风池穴可以通过对椎动、静脉神经丛的调节解除椎一基底动脉痉挛，从而改善椎一基底动脉供血心]。百会穴位于人之巅顶，联系脑部，针刺百会穴前后，TCD(经颅多普勒)检测结果(即椎一基底动脉血流速度)对比分析，治疗前后椎一基底动脉血流速度(Vs)有显著性的改善。天柱、太阳、印堂，为临床治眩要穴，有扩张脑部血管作用。正如《灵枢&厥病》日：&厥头痛，颈先痛，腰脊为应，先取天柱后取太阳&。涌泉穴是足少阴肾经的井穴，肾主藏精生髓，&髓海不足，则脑转耳鸣，颈酸眩晕，目无所见，懈思安卧，所以针刺井穴有滋补脑髓、疏通气血的公效。再配合颈部牵引，可使椎间隙微微增宽，减低椎间盘的压力，使颈部痉挛的肌肉、韧带更有利于放松，椎间轻微的错位失衡恢复到正常的解剖位置，解脱椎动脉受压变细的状况，缓解椎动脉供血不足的状况。
&　&& 对照组因采用单纯牵引治疗，在扩张脑部血管，解除颈部肌肉、韧带的痉挛方面，没有治疗组直接、迅速，因此电针配合牵引治疗椎动脉型颈椎病，疗效明显优于对照组(p&0.05)。
&&& 　本病针刺穴位风池、天柱、颈夹脊穴，位于颈部，针刺时应掌握好角度、深度，观察病人的情况，随时调整。另外治疗期间和治疗结束后，瞩患者加强颈部护理，冬天注意保暖，日常伏案工作1小时后休息10分钟，抬肩、缩颈活动十余次或向远处眺望，以保证颈肩部肌肉、韧带等组织得到充分的休息，减少本病的发生。
日期：日 - 来自[]栏目　　颈椎病椎动脉型眩晕是目前中老年人常见的脑血管病之一。多因颈椎病变压迫椎一基底动脉，导致脑组织供血不足，缺血缺氧所致。属于中医&眩晕&范畴。笔者近年来采用自拟颈眩汤为主治疗本病，取得较好的疗效，现报告如下。
1资料与方法
　　1．1一般资料：65例颈椎病椎动脉型眩晕均为2006年1月至2008年12月本院门诊患者，均符合颈性眩晕的诊断标准。临床随机分为两组，治疗组35例中男性11例、女性24例；年龄3l～69岁、平均(49+8．67)岁；病程1～12年、平均---(4．11+2．62)年。对照组30例中男性9例、女性2l例；年龄37～74岁、平均(50--+9．17)岁；病程1～10年，平均(4．2-+2．40)年。两组患者在性别、年龄、病程等方面，经统计学处理无显著性差异(P&0．05)，具有可比性。1．2临床诊断标准：临床诊断参考颈性眩晕的诊断标准。患者自觉有周围环境和(或)自身旋转感、直线运动感、不稳或头重脚轻感。表现为阵发性发作者，一般几秒至几分钟缓解；持续性发作者，需经2～3 d以上缓解。眩晕伴随症状和体征：伴见恶心、呕吐、耳鸣、眼花、出汗、猝倒、双上肢或单侧上肢麻木，闭目难立征阳性，水平和(或)垂直性眼球震颤；患者发病前常有明显诱因，如：疲劳、失眠、呼吸道感染、眩晕同时伴有高血压、精神过度紧张等。查体：颈部强直，颈4～5椎旁处有限局性深在性压痛，压颈试验(+)，前臂牵拉试验(+)，中、食指麻木。x片提示：颈椎生理曲度不同程度改变或颈椎骨质增生。头颅多普勒超声(TCD)检查示：唯一基底动脉供血不足或痉挛。全部病例血常规、凝血功能检查均未见异常，并除外眼源性、耳源性眩晕及排除脑部器质性病变等。1．3治疗方法：对照组采用静脉滴注红花黄色素氯化钠注射液100 ml(德元堂制药集团&华辉凯德制药有限公司，国药准字：Z)，1次，d；静脉滴注小牛血清去蛋80．2 g(锦州奥鸿药业有限公司，国药准字：H)加入0．9％氯化钠注射液250 nll中，1次，d；口服盐酸氟桂利嗪10 mg(西安杨森制药有限公司，国药准字：H)，1次，晚；饭前口服甲氧氯普胺5 mg，3次，d。7 d为1个疗程，连续治疗l(或)2个疗程。治疗组在对照组基础上加服自拟颈眩汤(天麻lO g、钩藤15 g、红花6g、丹参15g、半夏10g、葛根15 g、磁石30 g、熟地15 g、当归10 g、僵蚕10g、菊花15 g、桂枝6g、威灵仙15 g)，l剂/d，水煎取汁400 ml，早、晚两次分服。7 d为1个疗程，连续1(或)2个疗程。1．4临床疗效标准：参考国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》制订。治愈：眩晕及伴随症状消失，阳性体征消失，TCD复查椎一基底动脉供血恢复正常，随访半年无复发；显效：眩晕及伴随症状基本消失，阳性体征基本消失， TCD复查椎一基底动脉供血改善，半年内复发者；有效：眩晕及伴随症状明显减轻，TCD复查椎一基底动脉供血稍改善；无效：治疗前后症状、体征及TCD复查无明显改善。1．5统计学方法：应用SPSSl3．0软件包进行统计学分析。计量资料采用均数士标准差(x&s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用，检验。
　　治疗组35例中治愈18例(51．43％)、显效9例(25．71％)、有效6例(17．14％)、无效2例(5．71％)，总有效率为94．29％：对照组30例中治愈9例(30．00％)、显效8例(26．67)、有效6例(20．00％)、无效7例(23．33％)，总有效率为76．67％。两组总有效率比较，经统计学分析治疗组较对照组有显著性差异(x2=4．215，P&0．05)。
&&&&&&& 颈椎病是引起椎动脉供血不足眩晕的最常见病因。属祖国医学&眩晕&范畴，多因肝肾阴虚、风阳上扰、气血亏虚、痰浊中阻、瘀血阻窍使人体营卫气血、脏腑经络失调所致，究其病因病机总属风、火、痰、虚、瘀为病，与肝、脾、肾三脏关系密切。早在《素问&至真要大论》认为&诸风掉眩，皆属于肝&；《灵枢&卫气》认为&上虚则眩&；《灵枢&海论》认为&髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视&；明&虞抟提出&血瘀致眩&的论点。研究发现，颈椎病患者红细胞压积、全血黏度和血浆黏度、纤维蛋白原明显增高，红细胞电泳减慢，血液呈浓、黏、凝聚状态且不受颈椎病病程与分类的影响。方中天麻、菊花、钩藤、磁石平肝潜阳熄风；当归、丹参、红花活血化瘀通络；葛根升清解痉以止痛；半夏健脾化痰；僵蚕、桂枝、威灵仙祛风通络止痛：熟地补血滋阴、益精填髓。全方具有平肝抑阳、滋养肝肾、活血祛瘀通络的作用。现代药理认为：天麻具有抗眩晕、提高耐缺氧能力、改善微循环的作用；钩藤、桂枝、丹参、红花具有扩张外周血管、改善微循环的作用，以增加脑血流量和氧供应；葛根有舒缓血管平滑肌，抗血管痉挛，增加椎动脉供血的作用。由此可见，本方中大部分药物具有扩张血管、缓解痉挛、降低血液黏稠度，从而改善椎一基底动脉供血不足的症状。本研究采用自拟颈眩汤为主治疗颈椎病椎动脉型眩晕，取得较好疗效，值得临床推广应用。
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医源性椎动脉损伤是颈椎手术中一种罕见的并发症，一旦发生，后果严重。随着颈椎手术的广泛开展以及多种新的颈椎内固定方式的应用，出现医源性椎动脉损伤的潜在可能性会增加，应引起临床上的重视。本文就目前对医源性椎动脉损伤的发生率、原因及处理等作一综述。
【关键词】& 医源性椎动脉损伤　综述
　　Research progress of iatrogenic vertebral artery injury
　　PAN Jie,ZOU Le，TAN Jun.
　　Department of Orthopedics & Traumatology,Shanghai East Hospital,Tongji University,Shanghai 200120,China
&&　& Abstract：Iatrogenic vertebral artery injury is a rare complication in cervical spine surgeries,the consequences of which may be catastrophic.With the extensive development of cervical spine surgeries and application of diverse new internal fixations of cervical spine,there is a potential increase of risk of iatrogenic vertebral artery injury,which should be paid attention to.This article reviews the rate,cause and management etc.of iarogenic vertebral artery injury.
　　Key words：iatrogenic vertebral artery injury；& review
　　医源性椎动脉损伤(vertebral artery injury,VAI)是颈椎手术中一种罕见的并发症。发生后,处理不当即可导致诸多灾难性的后果，例如动静脉瘘、假性动脉瘤、迟发性出血、血栓形成、栓塞、脑缺血、中风，甚至死亡等［1，2］。颈椎前路减压术(anterior cervical decompression，ACD)和后路寰枢椎经关节螺钉固定术(Magerl固定术)是引起医源性VAI的主要原因［3］。国内目前仅见任先军等［4］报道了3例和韩伟、宋沛松等［5］报道了2例行颈椎前路减压术时的医源性椎动脉损伤。但随着颈椎手术的广泛开展以及多种新的颈椎内固定方式的应用，出现医源性椎动脉损伤的潜在可能性会增加，应引起临床上的重视。本文就目前对医源性椎动脉损伤研究现状作一综述，并在处理方法上作一探讨。
　　1& 医源性椎动脉损伤的发生率
&&& 　临床上颈椎前路手术时发生医源性椎动脉损伤的病例首次报道于1973年。据目前统计，其发生率为0.3％～0.5%［1，6～8］。2008年Neo，Fujibayashi等人［9］回顾性调查了超过5 600例颈椎手术，其中颈椎前路减压术中VAI的发生率为0.18％，比以往文献中的报道稍低，也许一定程度上反映了现在手术医师手术技巧和手术规范化程度的提高，以及对医源性椎动脉损伤认识的提高。
&&& 　颈椎后方的骨性标志比较明显，所以在颈椎后路减压以及内固定术中较少发生医源性椎动脉的损伤。据目前对颈椎后路手术椎动脉损伤的报道，后路寰枢椎经关节螺钉固定术VAI的发生率为4.1％～8.2％，尚未见行下颈椎侧块螺钉内固定时出现医源性椎动脉损伤的病例报道［10～14］。而国内这方面的报道零星，无法统计。
　　2& 椎动脉的解剖学研究及损伤原因
　　椎动脉按其解剖行程可分为4段(图1)：V1段起自锁骨下动脉，经C7横突前方，至进入C6横突孔前；V2段穿过C6～C1横突孔内纵向走位于钩椎关节的前外方，此段常由于颈椎的退行性病变，钩椎关节增生直接压迫，而使椎动脉移位、扭曲或压迫管壁造成狭窄；V3段为穿寰椎横突孔并在其侧块部拐弯走向后方，沿寰椎后弓上缘椎动脉沟至枕骨大孔入口段；V4段为颅内段，经枕骨大孔入颅与对侧椎动脉合并为基底动脉，参与构成颅底Willis环(图2)。C7横突前侧，C3～7外侧以及C1、C2的后侧为椎动脉最脆弱的部位［2］。在解剖学上椎动脉存在个体差异，约15％的人单侧椎动脉存在着发育不良，两侧所占的比例分别为右侧5.7％，左侧9.7％。
&&& 椎动脉管腔狭窄，其外径平均为4 mm，左侧较右侧略粗，距离心脏又很近，因此压力比较高，一旦椎动脉损伤，加之有颅底Willis环双向供血，其出血之汹涌可见一斑。又由于椎动脉处于骨与软组织包绕的管道中，所以压迫困难，止血难度之大不言而喻。
　　椎动脉损伤的常见部位为V2、V3段，颈椎前路手术中最易损伤V2段［15］，一般认为主要原因包括［4，6，7］：（1）椎动脉行程迂曲、向内侧变异；（2)术中磨钻滑向了侧方，减压偏离中线；（3)过度切除外侧椎体和椎间盘；（4)因炎症或肿瘤所致椎管侧壁骨质病理性软化等。其中操作偏离方向被认为是椎动脉损伤的主要原因。
　　椎动脉走行异常、扭曲的发生率很低，但是若不能认识到扭曲变异的椎动脉则会在减压过程中导致致命性的医源性损伤。Golfinos等［16］回顾分析的1 215例颈椎前路减压手术，4例术中出现椎动脉损伤，1例系减压明显偏离中线，1例系螺钉穿破，1例是软组织牵拉，另1例系用磨钻行常规减压时造成，该例患者术后行椎动脉血管造影，发现伤侧椎动脉扭曲偏向中线。Smith等［6］报道的1 195例颈椎前路手术中，10例并发椎动脉损伤，均系术中行椎体或椎间盘切除时所致，经术后血管造影检查，证实3例伤侧椎动脉有扭曲和移位。Curylo等人［17］对222具尸体进行了解剖研究，测量了横突孔与钩椎关节的距离，报道椎动脉扭曲的发生率为2.7％。
　&&& 在颈椎前路手术的各种手术器械中，高速磨钻是造成椎动脉损伤最常见的工具。Smith等报道的10例医源性椎动脉损伤，全部由磨钻引起。Golfinos等报道的4例椎动脉损伤中1例系磨钻所致。任先军等报道的3例椎动脉损伤，也均系电动磨钻所致，由于术中沿椎间隙向一侧过多地切除骨和椎间盘组织，造成椎动脉撕裂。
　　　3& 医源性椎动脉损伤的识别与处理原则
&&& 　椎动脉损伤常常表现为突发的，非搏动性大量鲜红色涌血，偶尔由于损伤了周围椎体静脉丛而表现为暗红色［18］。椎动脉损伤后出血量较大，任先军等报道的3例椎动脉损伤平均出血850 ml(640～1 350 ml)。目前对于椎动脉损伤的处理意见尚未一致。但应注意以下处理原则：(1)局部控制出血;(2)预防椎基底动脉急性缺血；(3)必须避免脑血管栓塞并发症［2］。同时须告知麻醉师大量补液来维持灌注压以降低发生后循环缺血事件的危险性。
&&&　 术中一旦发生椎动脉损伤，应立即采用局部填塞、压迫等暂时控制出血。待患者全身情况稳定后视损伤情况及现实条件进行加压填塞、直接修复或椎动脉结扎等处理。扩创暴露是处理的重要条件。
　　3.1& 加压填塞
&&&　 目前文献中提到的加压填塞止血材料包括明胶海绵、止血纱布、骨蜡、游离胸锁乳突肌片等，但已有多例报道经此处理后发生了迟发性出血和动静脉瘘形成。张英泽等人［15］通过解剖学研究提出，颈长肌外缘在钩椎关节与横突孔内侧连线中点处，可以通过切取颈长肌外缘带蒂肌瓣填塞椎动脉出血处，不仅可以压迫止血，而且有利于术后局部纤维化，避免术后迟发性出血。任先军等报道的椎动脉损伤，在术中均采用明胶海绵加游离肌片局部压迫填塞，达到彻底止血，随后完成了减压和植骨，并指出其要点在于每次充填的止血材料量要大，且应压缩后再充填至出血处，以免被血流冲散或被迅速吸收。任先军认为局部应用止血材料加游离肌片填塞，能有效地控制椎动脉出血，是椎动脉出血首选的急救措施。
　　3.2& 直接拧入螺钉止血
&&& 　如果在置入寰枢椎经关节螺钉过程中损伤椎动脉，虽然有些骨科医生提倡直接修复或结扎损伤动脉，但许多骨科医生认为直接将螺钉拧入钉孔或用骨蜡堵塞钉孔即可止血［12］。
　　3.3& 直接修复
&&　& 直接修复损伤的椎动脉是最为理想的方法，能够恢复正常的椎-基底动脉血供，最大程度地降低即刻出血或迟发性出血并发症的危险性。但是直接修复的技术要求和难度极高，要在良好术野暴露的前提下进行。采用尖端为钻石状的高速气钻切除至少两个邻近横突孔的前壁，直接显露出椎动脉，直视下辨清动脉损伤部位，游离一段椎动脉后，在损伤部位的上下各上一个临时&止血带&，再用7-0或8-0丝线缝合，手术难度大，费时，且会增加出血量。
　　3.4& 椎动脉重建
&&　& 对于局部椎动脉损伤非常严重，尤其是双侧椎动脉损伤，难以采用直接修复方法直接缝合者，可考虑椎动脉重建手术。视损伤部位，可采用的椎动脉重建方法有：（1）损伤血管部分切除后，以人造或自体血管移植，但需暴露的范围应较为广泛；（2）将椎动脉移位开口于颈动脉，或两者之间人造或自体血管搭桥；(3)采用枕动脉等与椎动脉吻合，从颈动脉系提供血流供应。孙永明、郑祖根等人［19］通过实验研究指出椎动脉重建术后具有良好的近期及远期疗效。
&&&　 但椎动脉重建术较为复杂，对技术条件及人员要求较高，并应有相应的硬件设备。否则，企图修复重建椎动脉是不可能的。如果条件不具备，应放弃血管重建，改为单纯远近段结扎椎动脉。
　　3.5& 椎动脉结扎
&&　& 据文献报道，椎动脉结扎后有12％的死亡率。如果术中发生椎动脉损伤后无法直接修复而不得不进行结扎时，最好能进行血管造影［2］。一侧椎动脉损伤后，如果对侧椎动脉也存在血流不足的患者就极为危险。文献报道，大约15％的人有椎动脉发育不全，有18％的小脑后下动脉在颅外起于椎动脉。椎动脉亦可直接止于小脑后下动脉，在此情况下一般对侧难以代偿，结扎椎动脉就极为危险，就会导致侧髓梗死，临床上称之为Wallenberg综合征。在老年人群，因Willis环和后脑循环的动脉粥样硬化，侧支循环的能力进一步下降，代偿能力较差。但是，临床上发生医源性椎动脉损伤时，一般侧支循环的情况很少能知道，而且由于损伤是医源性的，医生应从病人角度充分考虑到动脉结扎的危险性。如果须结扎椎动脉时，应同时结扎损伤处的远近端，单纯近端椎动脉结扎较易出现迟发性栓塞或出血以及动静脉瘘形成，假性动脉瘤等［12,16］。Smith等报告了2种结扎方法，一种是将丝线穿过椎体侧壁骨质，盲视缝扎椎动脉。另一种是显露出椎动脉，再行结扎术，前一种方法简单，但容易损伤神经根，后者需切除椎体侧壁或打开横突孔，操作较为困难、费时。
　　3.6& 血管内栓塞治疗
&&& 　尽管文献认为可以在急性创伤期采用血管内栓塞治疗椎动脉医源性损伤，但多数人认为，此方法主要用于椎动脉损伤后期并发症，如椎动脉损伤性动静脉瘘的处理，效果更为可靠。
　　4& 医源性椎动脉损伤的预防
　　4.1& 做好充分术前准备
&&&　 手术前仔细阅读研究所有影像学资料，包括CT、MRI扫描，注意是否存在椎动脉走行位置变异，以及与骨质和其他周围结构的解剖关系，须尽量详细了解椎动脉的状态和功能情况，判断椎动脉的变异、扭曲、发育异常等，以及明确它是否与肿瘤或感染有关。必要时可以考虑椎动脉造影，MRA、CTA等特殊检查以进一步了解情况，这些对颈椎前路手术时解剖和减压程度具有重要的帮助，也有助于颈椎后路手术时钉道和椎弓根钉或侧块螺钉规格的选择。MRA椎动脉磁共振血管成像是首选检查手段，其敏感性高，特异性强，具有良好的分辨率，成像清晰，与传统血管造影相比，具有无创伤的优点，可与颈椎常规MRI检查同时进行，很容易为病人接受。所以若条件许可时，应常规行MRA检查，以明确是否存在椎动脉扭曲或环襻形成。
　　如果术前发现椎动脉变异，即可考虑一些预防性措施，或更改手术方案以避免医源性损伤椎动脉。Oga等人［20］报道了1例患者准备颈椎前路手术术前检查时发现椎动脉畸形后，成功地实行了后路减压椎板成形术。如果行经寰枢椎关节螺钉固定，需行枢椎的薄层扫描，其中有一层面应通过枢椎椎弓根，这样可明确两者的关系，有椎动脉孔扩张者应放弃此手术。有资料表明，若术侧椎动脉较对侧管径小，术中则可以安全结扎。这是应以全面了解椎动脉的状态为前提的。
　　4.2& 术中避免损伤椎动脉
&&　& 绝大多数医源性椎动脉损伤系手术医生在术中失去正确的解剖定位，操作偏离方向所致。所以手术时，熟悉椎动脉及周围结构解剖关系和术中反复辨别解剖中线和其他解剖标志对于安全减压和器械植入是至关重要的。
&&&　 颈椎前路手术的主要目的之一是充分减压，完全去除前方的致压因素，但由于操作偏离方向后导致过度的向外减压则易造成椎动脉损伤。有很多学者对颈椎前路手术减压范围和安全边界的确定进行了相关研究。有研究报道，减压范围至颈长肌内缘外3 mm时，在C3水平减压边缘和椎动脉间至少还保留有5 mm骨质，而在C6水平仍然有9 mm骨质，在C3水平减压开槽宽度15 mm，在C6水平扩展到19 mm是安全的。刘世敬等［22］通过对尸体术中X线造影，并进行CT扫描，研究发现，双侧横突孔间CT测定距离C4为24～26 mm，C5为25～28 mm，C6则为26～29 mm，和X线测得的钩椎关节间距结果相比，平均大2 mm，因此行椎体次全切除减压宽度控制在15 mm时，如果不出现极度偏心，不可能损伤椎动脉。
&&&　 目前最常用的安全定位解剖标志是两侧颈长肌内侧缘，手术在此区间进行较安全，不会发生椎动脉误伤。不过颈长肌间距比较狭窄，尽管与横突孔之间有7～9 mm的安全距离，但是其与椎管横径相差较大，单纯在此区域内可能难以满足充分减压的要求，而且在安放颈椎前路钢板时必须将此肌向外推开，所以很难保证原先的位置［17］。
&&　& 另一种方法是采用钩突内侧缘作为减压的内界，钩突内侧缘到横突孔之间有至少5 mm的距离，在此范围内手术可以保证不损伤到椎动脉，但是在减压到椎体中间部分，尤其采用环锯时，就很难确定钩突的内侧缘，而且术中难以反复核对解剖标志。
&&&　 蒋富贵等［21］提出了采用钩突前脚作为前路减压术中安全边界的定位标志。钩突前脚是椎体前外侧钩突于椎体前缘延续处的折曲点，为颈长肌内侧部所覆盖，术中可推开颈长肌，切开椎间盘时即可确定。其位置表浅，易于定位。钩突前脚与横突孔之间有约4 mm的距离，可以保证安全的空间，且钩突前脚间距与椎管横径相近，可以满足颈椎管充分减压的要求，且在减压过程中骨性标志不容易破坏，可以术中经常核对骨性标志，防止手术偏心减压损伤椎动脉。
&&&　 刘世敬等人［22］的研究提出采用术中X线造影技术，在减压区域内注入显影剂，拍摄前后位X线片，测定减压区域边缘显影柱和构椎关节连线的距离来估计减压边缘和横突孔间的安全距离，用来估计减压边缘和椎动脉内缘的距离，帮助医生对前正中线的确定，同时保证两侧足够的减压范围。
&&&　 对于后路寰枢椎经关节螺钉固定术，有报道建议首先根据术前影像分析于最安全的一侧植入螺钉，这样至少有一侧可以获得充分的固定和稳定。如果该侧不幸发生椎动脉损伤，强烈建议不要试图于另一侧植入第2枚螺钉，因为在Wright、Lauryssen的调查中，有1例患者因双侧椎动脉损伤而死亡［12］。Wright［23］介绍了一种后路枢椎椎板双侧交叉螺钉固定技术，能够提供良好的轴向固定，被认为是较经关节螺钉和椎弓根钉更安全的选择。
&&& 　术中透视或CT扫描有助于预防医源性椎动脉损伤，尤其对于有严重颈椎退变，椎体前缘骨赘形成或一些翻修手术等使解剖标志不明确的病例。近几年计算机辅助手术已日益普及，并取得了不同程度的成功。
　　5& 总& 结
&&& 　颈椎手术难度大，技术要求高，术前应准备精细的手术方案，并作为常规备足够的血源。虽然颈椎手术中医源性椎动脉损伤的发生率很低，但是发生后可导致诸多灾难性的后果。术前的充分准备，手术医生扎实的局部外科解剖知识和对异常椎动脉的认识，以及术中操作仔细，反复核对解剖标志对于预防医源性椎动脉损伤至关重要。术中一旦发生椎动脉损伤，应立即采用局部填塞、压迫等暂时控制出血。待患者全身情况稳定后视损伤情况及现实条件进行相应处理，或请上级医师，紧急咨询专家及向其他相关科室寻求帮助。
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作者单位：同济大学附属东方医院骨科，上海 200120
日期：日 - 来自[]栏目
[目的]总结1例罕见的寰枢椎旋转固定并右侧椎动脉发育畸形的诊治经验。[方法]1例13岁男孩寰枢椎旋转固定，右侧椎动脉由寰椎右侧块内侧入颅。术前经eFilm软件个体化钉道设计后，从颈后路切开复位、VERTEX系统内固定，右侧寰椎螺钉由椎动脉外侧，经C1侧块，向内倾斜40°植入。[结果]手术顺利，术中出血约50 ml,术后症状好转，术后第2 d在支具保护下直立行走，术后随访，恢复良好。[结论]颈椎椎动脉发育畸形给手术螺钉植入带来挑战，术前须周密计划，尽可能短节段固定以保留其运动功能。本例治疗满意，为临床提供了资料。
【关键词】& 寰枢椎旋转固定; 椎动脉; 畸形; 治疗
寰枢椎旋转固定的后路手术治疗已日趋成熟，但对于有椎动脉畸形、椎弓根螺钉或寰椎侧块螺钉植入困难者，临床罕见。近期本科收治1例寰枢椎旋转固定并椎动脉发育畸形患者，手术治疗效果满意，现对此患者的临床诊治进行回顾性研究。
　　1 材料和方法
　　1.1 一般资料
　　患者，男，13岁。以&头颈部疼痛不适半年&于2008年10月入院。患者无明显诱因出现头颈部疼痛，伴头昏、眼颤、颈部活动障碍、记忆力下降，经药物、理疗等保守治疗病情渐重。既往体健，无家族史。入院查体：脊柱无畸形，颈椎屈伸、旋转活动受限;四肢感觉、活动、反射正常。心肺等无异常。血生化B超均正常。
　　X线片(图1)提示颈椎先天性发育畸形，CT(图2)提示寰枢椎半脱位，齿状突向右移位，C2、3、C4、5不完全阻滞椎，C5蝴蝶椎。CTA(图3)示寰椎右侧横突椎动脉孔闭合，右侧椎动脉走行于右侧块内侧。入院初步诊断为寰枢椎旋转不稳，经颌枕带牵引，颈操训练，治疗2周病情无好转，进而确诊寰枢椎旋转固定。
　　1.2 手术设计 术前仔细分析CT三维重建影像，观察C1、2的椎弓根发育情况。将X线片、CT片导入eFilm影像处理软件，精确测量C1侧块、C2椎弓根的长宽高，设计螺钉钉道的各参数，包括螺钉直径、长度、进针点、内倾度、尾倾度(图4)，为手术提供参考与指导，并与术后复查实际测得值相比较。
　　1.3 手术方法
　　完善术前准备后，在气管插管全麻下经后路行寰枢椎切开复位VERTEX内固定。患者取俯卧位，以Gardner牵引弓于前屈位持续颅骨牵引，后正中切口约8 cm，骨膜下剥离双侧C1后弓、C2椎板，以神经剥离器暴露C1后弓外侧至侧块内缘及下缘，右侧剥离时慎重而轻柔，以免损伤行走异常的椎动脉，术中直视搏动的椎动脉后，再向外侧暴露C1右侧块内缘及下缘。再神经剥离器剥离暴露双侧C2椎弓根内上缘。用Kocher钳把持固定C1后结节，将C2神经根及静脉牵向尾侧，直视C1左侧块内下缘后，以向尾侧倾约5&，内倾约7&钻孔，植入C1左侧块螺钉定位针;将右侧C2神经根及静脉牵向尾侧，神经剥离器向内侧牵引保护椎动脉，直视C1右侧块内下缘后，以向尾侧倾约5&度，内倾约40&度钻孔，植入C1右侧块定位针。然后将C2神经根及静脉牵向头侧，直视C2椎弓根内上缘后，以尾倾约35&，内倾约15&，在枢椎下关节突根部中点处钻孔，植入C2椎弓根螺钉定位针，经术中C型臂X线机正位透视确定定位针位置、方向及长度满意后，经扩孔攻丝，于C1植入22 mm螺钉，C2植入24 mm螺钉。再次C臂透视，螺钉位置满意后，上连接杆，复位固定。
　　1.4 术后处理
　　术后常规预防感染治疗5 d，第2 d拔除引流管后在颈托保护下离床活动。术后1周开始颈操训练，颈托保护3个月，术后复查X线片、CT(图5、6)。 图1X线片示颈椎先天性发育畸形 图2CT示齿状突向右移位，C2、3、C4、5不完全阻滞椎，C5蝴蝶椎 图3CTA示寰椎右侧横突椎动脉孔闭合，右侧椎动脉走行于寰椎右侧块内侧 图4CT片在eFilm软件上测量：OP为寰椎前后结节的连线，EF、GH为OP平行线，AB、CD为经C1侧块预设钉道，长度分别为右侧26 mm，左侧25AB、CD与平行线的交角为内倾角，分别为右侧41&，左侧7&;OA、OC为寰椎后结节距离侧块螺钉进钉点的距离，分别为右侧32 mm，左侧21 mm 图5术后复查X线侧位片，内固定无松动，移位 图6术后CT示螺钉在预定的钉道内，无神经血管损伤
&&&&&&& 2 结果
　　手术顺利，术中出血约50 ml。术中见右侧椎动脉经枢椎横突孔，从寰椎后弓前方、右侧块内侧绕进颅内，而没有经寰椎侧块横突孔。因此，术中右侧寰椎侧块螺钉从椎动脉外侧，内倾40&度进入C1右侧块。C1、2螺钉植入各参数在手术前后情况(表1)，内倾角、尾倾角手术前后一致，相差3&以内，螺钉长度均小于预设值。术后短期随访，临床症状包括头颈部疼痛消失，头昏好转，眼颤消失，无螺钉松动断裂等。表1 eFilm软件在手术前后测螺钉植入各参数螺钉部位螺钉内倾角(&)预设值实际值螺钉尾倾角
　　3 讨论
　　3.1 寰枢椎旋转固定并椎动脉畸形的治疗选择
　　此类疾病在临床中有多种名称，如自发性寰枢椎旋转半脱位、寰枢椎旋转半脱位、寰枢椎不稳症等。其发病与创伤、感染、发育异常密切相关[1]。其治疗仍然存在诸多争议。据文献报道[2]，大部分病人经保守治疗有效，通过牵引复位支具固定是有效的手段。本例患儿发病6个月，经牵引治疗2周仍不能复位，结合其颈椎多部份发育畸形的特点，预测保守治疗无效，故选择手术治疗。对此类患者，作者认为，手术指征包括：①经正规保守治疗不能复位或反复移位者;②有脊髓功能障碍、后组颅神经症状，持续颈肩部疼痛经保守治疗无好转甚至加重者;③有枕颈部骨或韧带发育畸形，如合并有Chiari畸形、齿状突游离缺失、横韧带缺陷等，应积极手术治疗。其手术方式包括寰枢椎固定融合、枕颈固定融合术。对有椎动脉畸形者，为避免椎动脉损伤致严重后果，多采用枕颈固定融合术，但它增加了手术固定节段，不能保留寰枕关节的运动。本例患儿13岁，仔细分析CT三维重建影像学资料发现其寰椎侧块、枢椎椎弓根发育良好，为减少固定节段，防止以后前中柱生长、后柱不发育致颈椎畸形，选择寰枢椎固定，右侧寰椎侧块螺钉经右椎动脉外侧内倾40&角植入，获得满意疗效。
　　3.2 椎动脉发育畸形的影像学诊断
　　椎动脉畸形包括发育异常和行走异常两种，在临床中不在少数。高频彩色多普勒超声能清晰显示椎动脉颈段及C2～6椎体段的管壁、管腔结构、血管走行及其内的血流信号情况，因其价廉、无创，临床多用，但它不能判断血管与周围结构的关系，不能为外科手术提供参考;数字减影血管造影(Digital subtraction angiography)简称DSA,是诊断颅底及颈段脊髓血管畸形的可靠手段，但因其创伤性、放射性，亦不能显像周围骨结构;MRI能同时对骨、韧带、血管显像，但它不能清楚显示畸形血管与骨的三维结构，手术指导意义不大。椎动脉三维CT血管成像(three-dimensional CT angiographic imaging， 3D-CTA)能重建椎动脉和颈椎骨及颅内椎-基底动脉，在CTA上观察椎动脉的外形、行经及与颈椎骨的关系，且其创伤小、并发症少、安全可靠，能清楚显示畸形血管与骨的关系，为手术设计、手术方式的抉择提供准确信息。本例患者经CT、MRI均发现了椎动脉行走畸形，再经CTA进一步明确右侧椎动脉与寰椎后弓、侧块的位置关系，术前仔细分析后，才决定经椎动脉外侧植入右侧块螺钉。上颈椎手术风险巨大，虽然椎动脉畸形文献报道不多，但椎动脉损伤后可能带来灾难性后果，对于颈椎发育畸形者，应特别注意血管异常，螺钉内固定前CTA检测非常必要。
　　3.3 结合eFilm软件进行寰枢椎内固定个体化螺钉植入的体会
　　寰枢椎侧块、椎弓根螺钉内固定的解剖、生物力学已被深入研究，寰枢椎内固定技术已被临床广泛应用。虽然螺钉的植入技术(包括进钉点、进钉角度、螺钉的长度)各不相同[3、4]，无论哪种方法都应因人而异，根据具体情况而定。术前仔细分析影像学资料，确定进钉点、角度、长度是手术成败的关键。临床中发现，放射科医师因为没有螺钉植入的专业知识，其测量值与实际值差异很大;而手术医师在CT片上直接尺子测量误差大。eFilm是一款较好的影像处理软件，易学方便，将CT、MRI、X线片直接导入或经数码相机拍摄后导入，可精确进行长度、角度的测量。作者根据术前个体化设计，手术一次植入成功。eFilm软件为寰枢椎内固定螺钉植入的个体化设计提供了很好的帮助和可靠的依据。
　　本例患者颈椎发育畸形，寰枢椎旋转固定并右侧椎动脉行走异常，临床罕见，经过eFilm软件钉道设计，VERTEX系统行寰枢固定，取得了满意疗效，从中获得了许多经验，也为今后可能遇到类似疾病的诊治提供了资料。
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作者单位：泸州医学院附属医院脊柱外科，四川泸州 646000
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