后入路椎管环形减压与内固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤--《中国骨伤》2001年05期
后入路椎管环形减压与内固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤
【摘要】：目的　探讨后方入路椎管环形减压与内固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术要点和临床效果。方法　 5 8例胸腰椎骨折伴脊髓损伤的患者行后方入路椎管环形、半环形减压。哈氏撑开棒加棘突钢丝固定 15例 ,Luque棒固定 7例 ,哈氏棒与Luque棒联合固定 4例 ,椎弓根器械固定 32例。本组病例根据伤情和手术方法不同 ,分别行椎板关节突、椎体间、半椎板及横突间植骨融合。结果　术后随访 6个月～ 7年 6个月 ,平均 3年 2个月。 5 8例术后X线片显示伤椎前缘高度从 46 %恢复到 88 6 % ,脊椎后凸Cobb角从 17 6°降至 2° ,CT显示椎管矢状径基本恢复正常 ,硬膜囊前方无受压现象
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R683.2【正文快照】：
自 198 7年以来 ,作者采用后入路行椎管环形减压与内固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤 58例 ,报告如下。1　临床资料本组 58例 ,男 4 2例 ,女 16例。年龄 18～ 59岁 ,平均 36
8岁。骨折部位 :Ｔ10 3例 ,Ｔ119例 ,Ｔ12 13例Ｌ118例 ,Ｌ2 10例 ,Ｌ33例 ,Ｌ4 2例。致伤原因 :直接
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王大勇,吴梅英,谢宝钢,王序全;[J];骨与关节损伤杂志;1998年02期
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后路减压-经伤椎椎弓根局部自体骨植骨治疗胸\腰段脊柱脊髓损伤
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】 目的 总结后入路减压同时经伤椎椎弓根向伤椎椎体内植骨,行椎弓根钉-棒系统内固定治疗胸、腰腰段脊柱脊髓损伤的疗效。方法 后入路经伤椎弓根向伤椎椎体内植骨,同时行椎管环形或次环形减压、短节段或长节段椎弓根钉-棒系统内固定治疗胸、腰椎爆裂骨折83例,其中59例获得随访。术前及随访时行X线和CT检查,测量伤椎椎体中央高度值,比较术后椎体高度的恢复程度,同时观察植骨融合情况。采用配对t检验方法进行统计学分析。结果 全部病例均无植骨操作所致的神经血管损伤并发症,无感染。CT检查显示椎体内植骨块融合良好,术后平均随访24.5个月,伤椎椎体中央高度值[T12(3.07±0.34)cm,L1(3.19±0.35)cm]与正常值[T12(3.21±0.35)cm,L1(3.35±0.50)cm]比较,无显著性差异(P>0.05)。结论 后路行椎管减压及内固定的同时,经伤椎椎弓根向椎体内植骨,能够达到恢复伤椎椎体高度,重建损伤阶段的前、中柱的稳定性,也能预防术后远期发生椎体塌陷。局部自体骨取材方便,较异体骨费用低廉,较取髂骨并发症少有一定优越性。 中国论文网 /6/view-2531705.htm　　【关键词】 　　胸腰椎骨折;椎弓根;植骨;减压 　　 　　Intracorporeal grafting treatment of thoracolumbar burst fracture by transpedicle of vertebral arch 　　TIAN Xiao-dong,ZHANG Teng-yun,WEI Zhen-shan,et al.Department of spine and joint-surgery of the First Hospital Liaoning beipiao city 122100,China 　　 　　【Abstract】 Objective To study and evaluate intraeorporeal grafting treatment effects and significance by transpediele vertebral arch on thoraeolumbar fractures.Methods 83 cases with thoraeolumbar fractures were treated by intraeorporeal grafting transpediele vertebral arch combined with circumscribed decompression and short segmental transpediele fixation.The middle height of the injured vertebrae was measured postoperatively at CT imageand analyzed by paired Student~t test at many diferent time of follow-up. Results There were 59 cases had been followed-up and The followed-up time was 24.5 months in average. There was no infection and no neurological and vascular complications correlated with this technique and instruments .The shape and the height of injured vertebrae were maintained,and the fusion of grafting bone was observed. No significant diference was found in middle height of the injured vertebrae[Tl2(3.07±0.34)cm,Ll(3.19±0.35)cm]compared with that of the normal[Tl2(3.21±0.35)cm,Ll(3.35±0.50)cm](P>0.05).Conclusion Intraeorporeal grafting by transpediele of vertebral arch combined with decompression and fixation is one of the treatments of thoraeolumbar burstfractures to prevent vertebrae body subside postoperatively. 　　【Key words】 　　Th Pedie B Decompression 　　作者单位:122100辽宁省北票市第一人民医院脊柱关节外科 　　 　　随着我国工农业、建筑及交通业发展,城市化步伐的加快,脊柱骨折、脊髓损伤患者数量不断增多,胸腰段脊柱的功能解剖特点决定了该段椎体是外伤性骨折的多发部位[1]。而患者最终的功能恢复依赖于骨折愈合的质量。爆裂骨折的椎体在经椎弓根钉-棒系统器械复位固定后,椎体高度虽然得到恢复,但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复,形成了伤椎椎体内的空隙,空隙内的血肿很难实现骨化,如不进行有效的植骨重建,则有可能在晚期发生骨折椎体的塌陷或内固定疲劳失败及矫正度的丢失[2]。2003年10月至2008年6月,作者对83例胸、腰椎骨折在后路椎管环形减压及内固定同时,采用经伤椎椎弓根向伤椎椎体内植骨,其中59例获得随访取得了良好效果。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组59例,男45例,女14例;年龄25.9~67岁,平均35.6岁。骨折部位:T101例,T116例,T1225例,L126例,L21例。骨折类型(按Denis分型):均为累及椎体中柱的爆裂型骨折。脊髓损伤程度按Frankel分级标准评定:A级20例,B级9例,C级9例,D级8例,E级13例。伤后手术时间9 h~12 d。伤椎椎体楔变,脊柱后凸畸形10°~40°,>25°者28例,占47.46%。 　　1.2 手术适应证选择 本组对有脊髓损伤或虽无脊髓损伤但爆裂骨折块占椎管面积>30%的患者均在椎管环形减压或次环形减压和短节段椎弓根螺钉系统内固定,对于体质偏胖患者行长节段固定(伤椎上下各固定2个椎体)的同时,采用经伤椎一侧或双侧椎弓根椎体内植骨;而对无脊髓损伤且爆裂骨折块占椎管面积<30%的患者,直接行短节段内固定和经椎弓根植骨。植骨来源为减压切除的椎板及棘突,捣成的自体骨碎块,即局部自体骨。 　　1.3 手术方法 常规以伤椎为中心后路切开,显露,首先对伤椎节段作环形或次环形减压[3],然后于伤椎椎弓根后缘中点向椎体中央方向,与矢状面呈一定夹角置入刻度导针,透视下见导针尖端位于椎体中央,拔出导针,植入直径6.0 mm的椎弓根螺钉扩大椎弓根骨孔,导锥和螺钉进入深度应达到椎体的前柱,平均深度约4.5 cm。将捣成碎块的骨块,植入椎体内,边植骨边以斯氏针或5 mm金属棒压实植骨,尽量向椎体中央或椎体内不同部位植骨。植骨量根据术前椎体塌陷程度因人而异,以植骨压实为止,植骨后,多用神经剥离子探查椎管,是否有骨块突入,植骨时注意,一般不会造成骨块突入。
　　1.4 测量椎体高度 对术后随访的所有患者均摄X光正侧位片,根据X光片10%的放大率,测量伤椎椎体中央高度值H,同时测量与伤椎相邻的上下椎体中央高度值,取平均值H作为伤椎椎体高度正常值,并与H进行配对t检验,比较植骨后椎体高度的恢复程度,伤椎椎体中央高度值[T12(3.07±0.34)cm,L1(3.19±0.35)cm]与正常值[T12(3.21±0.35)cm,L1(3.35±0.50)cm]比较,二者无显著性差异(P>0.05)。 　　2 结果 　　59例患者术后随访8~35个月,平均24.5个月。术后6个月时随访,Frankel分级标准评定:A级20例,B级6例,C级5例,D级3例,E级25例。随访时除进行椎体高度测量外,同时行经伤椎椎弓根平面的CT扫描,以观察植骨的融合情况。本组有8例(13.56%)出现伤椎椎体塌陷,其中3例后凸成角,内固定失败,再次手术治疗,其原因与椎体内骨量丢失严重、植骨不充分和早期未佩戴支具负重等因素有关,此外其中2例为早期手术病例考虑和学习曲线亦有关系。其余患者术后CT显示伤椎椎管减压充分,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,骨块无吸收现象。未出现因植骨操作引起的神经血管并发症,伤椎椎体高度维持良好,形态无塌陷。伤椎椎体中央高度值与正常值比较,差异无显著性意义(P>0.05)。后凸畸形矫正率无明显丢失。 　　3 讨论 　　胸腰椎骨折中,对于前、中柱压缩严重的椎体爆裂型骨折,经椎弓根器械复位固定后,即使伤椎椎体高度得到恢复,但椎体内骨小梁支架结构的破坏,在复位过程中并不能同时均匀恢复成原有的骨架结构,而是形成了椎体内的腔隙。腔隙的存在,脊柱负重后,椎体有效高度有丢失的危险。骨小梁的破坏,将使骨折修复过程受到影响,成骨质量下降。腔隙内较大的血肿很难实现骨化,在有内固定支撑时,只是部分的纤维连接,加上骨折椎体相邻椎间盘的破坏,使前中柱丧失了结构上的完整性,如不进行有效的植骨重建,则有可能在晚期发生内固定疲劳失败或骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失[4,5],甚至严重者可导致晚期脊髓损伤的发生。 　　脊柱骨折或并脊髓损伤的治疗目的在于通过有效的椎管减压、复位、固定,从而重建脊柱和脊髓的稳定性。近年来,绝大多数学者主张对胸腰段不稳定爆裂型骨折进行植骨融合[6]。作者认为,对脊柱骨折伴有脊髓不完全损伤或脊髓损伤进行性加重的患者,应予以急诊减压、骨折复位、内固定及植骨融合,对椎体前、中柱高度严重丢失,或减压后椎体内骨量不足者,应采用椎体内植骨技术,植骨方法可选择经伤椎椎弓根椎体内植骨。对无神经压迫症状的椎体爆裂骨折,以往多采用非手术治疗,但由伤椎的中柱破坏,脊柱失去了原有的稳定性,随着脊柱负重,伤椎将发生楔形变,产生局部后凸畸形和迟发瘫。这一脊柱潜在的不稳定和迟发瘫是导致陈旧性脊柱骨折手术治疗的主要原因之一[7]。因此,对无神经压迫症状的脊柱爆裂型骨折,植骨重建前中柱的稳定,对预防晚期并发症的发生,有重要意义。 　　很多脊柱的爆裂型骨折,在椎体发生塌陷的同时,与其相邻的上位椎间盘也发生破坏。环行减压破坏了脊柱后方的稳定性,单纯行椎体内的植骨而未行椎体间的稳定手术并不能解决减压引起的医源性不稳。因而有学者主张在后路手术后2~3周行前路椎间植骨融合术[8]。然而,由于爆裂骨折发生时,椎体的损伤较椎间盘严重,发生远期塌陷的程度也较椎间隙塌陷更明显,故笔者认为后路一期经伤椎椎弓根椎体内植骨对预防骨折椎体的塌陷将起到积极意义。本组有8例(13.56%)出现伤椎椎体塌陷,其中3例后凸成角,内固定失败,再次手术治疗。其原因与椎体内骨量丢失严重、植骨不充分和术后支具佩戴时间短及早期负重学习曲线等因素有关。笔者对本组胸、腰椎爆裂骨折患者,在后路椎管环形减压或次环形减压及内固定同时,行经伤椎椎弓根椎体内植骨,经平均2年以上随访发现,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,植骨块无吸收现象。伤椎形态未见楔形改变。植出椎体边缘的碎骨块,可在术后8~14个月发生吸收,不会对椎旁组织构成压迫。国外有学者研究了经椎弓根椎体内植骨对椎管再塑形的影响[6,9],本组随访至1.5年以上的患者,均显示出不同程度的椎管再塑形现象,故作者认为经椎弓根椎体内植骨对椎管的再塑形,良好骨性愈合能力可能产生促进作用。局部自体骨取材方便,“废物利用”,较异体骨费用低廉,较取髂骨并发症少有一定优越性。 　　 　　参 考 文 献 　　[1] 贾连顺,李家顺.脊柱创伤外科学.上海远东出版社,. 　　[2] Bridwell KH,Dewald RL.The textbook of spinal surgery.2nd ed.Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers,. 　　[3] 饶书城.脊柱外科手术学.人民出版社,. 　　[4] 侯树勋,史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察.中华创伤杂志,):14-16. 　　[5] Leferink VJ,Zimmerman KW,Veldhuis EF,et al.Thoraco-lumbar spinal fractures:radiological results of transpedicu-lar fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients.Eur Spine J,):517-523. 　　[6] De Boeck H,Opdecam P.Split coronal fractures ofthe lumbar spine:treatment by posterior internal fixation and transpedicu-lar bone grafting.1nt Orthop,):87-90. 　　[7] 史亚民,侯树勋,姚长海,等.椎管环形减压治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志,):89-90. 　　[8] Gertzbein SD,Court-Brown CM,Jacobs RR,et al.Decom-pression and circumferential stabilization of unstab le spinal fracture.Spine,):892-895. 　　[9] Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.The efect oftranspe-dieular intraeorpo real grafting in the treatment of thoraco-lumbar burst fractures Oil canal remodeling.Eur Spine J,):512-516.
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- 创伤及骨科学
胸腰椎骨折伴脊髓马尾损伤的治疗
中国脊柱脊髓杂志 1998年第2期第8卷 经验交流
作者：万年宇1　宋展昭1
单位：1　海军401医院骨科　266071　山东省青岛市
　　自1993年1月至1995年12月,我院共收治胸腰椎爆裂骨折74例,现就治疗中的一些问题做一探讨。
　　1　一般资料
　　男62例,女12例;年龄22～44岁,平均 31.3岁。致伤原因:摔伤46例,砸伤14例,撞伤14例。新鲜伤44例,陈旧伤30例。全瘫14例；不全瘫60例，按Frankel分级,B级8例,C级44例,D级8例。受伤部位：T10 4例,T11 3例,T12 14例,L1 39例,L2 12例,L3　2例。后弓角0°～40°,平均22°。本组全部行CT检查,骨块移位占椎管的50％～100％,平均60.5％。10例伴有脱位,其中Ⅰ° 6例,Ⅱ° 4例。
　　2　治疗方法
　　环形减压54例。背部切口侧前方减压20例〔1〕。Luque棒固定10例，Dick钉固定44例,椎体钉固定4例，未固定16例。本组属再手术者8例,首次手术都行椎板减压术,其中未固定者2例,钢板固定者4例,Luque棒固定1例, Dick钉固定1例。再手术的原因:①后弓角未矫正大于30° 2例;②硬膜前方有骨性压迫,且后弓角大于20° 2例;③椎板减压后未固定,且后弓角大于30°,发生滑脱加重2例。
　　3　手术效果
　　本组术后随访1至2年,平均1年6个月,除1例Cobbs角14°外,余为10°～12°,椎管狭窄及脱位得到矫正。然全瘫者都无明显进步。不全瘫者,都有不同程度好转,按Frankel分级见附表。
附表　60例不全瘫患者手术前后神经功能分级
术前Frankel分级
术后Frankel分级
　　4　讨论
　　4.1　脊柱骨折合并脊髓马尾神经损伤治疗的目的是创造条件使脊髓马尾神经功能完全恢复,为此必须做到:①尽早解除脊髓的压迫,恢复椎管之容量、解剖及稳定。哪里有压迫即在哪里减压,直接减压确实有效,在手术中应尽力避免破坏脊柱剩余的完整部分。间接减压不确实,可能对脊柱造成新的损伤,加重脊柱不稳,不宜采用。②后弓畸形不但可牵拉脊髓,压迫脊髓,更重要的是造成脊柱不稳。后弓畸形较大,坐立时重心前移,如后柱破坏,可加重脊柱滑脱,进一步损伤脊髓马尾,故手术时应注意纠正。③为稳定脊柱应做内固定。④术中植骨以防止内固定断裂、弯曲以及取出内固定物后后弓畸形加重及腰部不稳〔2〕。
　　4.2　关于手术方法的选择
　　4.2.1　对于椎体骨折合并有椎弓骨折、骨折脱位、脊髓马尾前后都有可能受压者,采用经后路做硬膜前后减压,即环形减压〔3〕。方法简介如下:患者俯卧位,做椎板减压后,探查硬膜前方骨块对脊髓马尾压迫情况,如嵌入硬膜太深,不宜盲目水平外拽及牵拉硬膜显露,以免加重损伤。应切除一侧或两侧的椎弓根,从椎弓根的基底进入椎体,取出部分骨质,留出空隙,然后用髓核钳钳住骨块,向前拉,离开硬膜后,再从侧方取出。减压范围应至上下椎间盘及两侧至椎弓根,对于突出的髓核亦应摘除。减压后用手指仔细触摸,硬膜松弛,触之有空感,即为减压彻底。然后做内固定,最好用Dick钉,上螺杆前应使患者过伸,矫正后弓, Dick内固定器上好后,应再检查一下硬膜囊,在过伸中有无骨块被挤出,然后取髂骨条植入棘突椎板(图1,2）。对于陈旧性胸腰椎骨折有后弓畸形者,亦可通过椎弓根截骨矫正〔4〕。环形减压术可一次做到减压、矫正后弓畸形、内固定、植骨。对做过椎板减压及钢板固定仍遗有后弓畸形、前方有压迫者,仍可经后路解决。
1　腰椎骨折伴脊髓马尾损伤环形减压术前　　图2　环形减压术后
　　4.2.2　腰部侧方入路侧前方减压术适用于后柱完整、后弓角小于20°,硬膜前有压迫者。对于后方已做椎板减压,未植骨腰部不稳者亦可用。手术要点：以L1为例，患者侧卧位,棘突旁开两横指,以L1横突为中心做一切口,长15～20cm,其尾部稍向外斜。切开背阔肌及髂肋肌,找出横突尖部,沿横突前面将腰大肌向前剥,切除横突,找到椎弓根,用咬骨钳咬除,暴露硬膜囊侧方,可见椎体后方的骨块、椎间盘或脊柱后弓部分对硬膜的压迫,予以切除。对于陈旧性者可先挖一槽,使之与硬膜之间有一隔,以免损伤脊髓,最后将隔切除。减压范围,术前应在X片上仔细测量,一般横向自椎体侧方测量应达3～3.5 cm,上下应达椎间盘。减压后椎间植骨,在助手推顶下矫正后弓畸形,用椎体钉固定。应特别注意椎体的后上角及椎体上位椎间盘,因大多数病人在此处构成压迫。对于嵌入硬膜较深的骨块,亦应避免牵拉硬膜显露,可将椎体后方骨质多切除一些,便于将骨块向前拽,对于陈旧性骨折,应先挖其外围,然后用刮匙将其向前挖出,牵拉硬膜将加重脊髓马尾的损伤。
　　本手术比胸腹联合切口损伤小,出血少〔5〕,但显露不如前者满意。
　　5　参考文献
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