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医院一单通：一通百通还是隐患丛生
医院一单通：一通百通还是隐患丛生
& &“一单通”正在被视作破解“看病难、看病贵”有效手段之一，在全国医疗行业逐步展开。 & & 2004年6月，浙江省嘉兴市就率先宣布了在本市实行医院检查结果互认的举措，之后，山东、福州、杭州等地也相继出台了类似措施。& & 去年两会期间，一位医疗界的全国人大代表提出了“一单通”的动议。去年7月1日起，上海在所属的70家医院实行医疗检查结果互认；7月22日起，天津市卫生局推出所属医院医疗检查互认“一单通”；11月起，湖南省湘雅一医院等6家三甲医院实行影像检查结果相互认可制度。 & & 今年1月1日起，南京更是在全国率先实行医学检查检验结果军地联动同城互认“一单通”。 & & 地方实践经验被上升为全行业意志，由政府进行总结推广。2月24日，卫生部以“卫办医发「2006」32号”文明确规定了关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认的有关问题，“一单通”开始在全国范围内全面推行。 & & 假设北京某三甲医院以1000万元RMB的价格引进一台64层螺旋CT，每天的检查量按50人次计算，执行北京市卫生局年初统一规定的最新价格?D?D每人次每部位265元（普通CT），不算贷款成本和折旧费的话大致需要2年时间就能收回投资。 & & 投资的收回当然越快越好，更何况还与医师和科室的个人收益有关。因此，地球人都知道的潜规则是，各家医院只认自己的检查结果，患者即便是刚在甲医院做的检查，到了乙医院也还得重做。即使是在同一医院内部，门诊和住院部之间也往往不能“一单通”?D?D对某省全部CT检查结果的统计表明，阳性率只有不到20％。 & & 但现在，回收期被迫拉长了。 & & 从今年6月份起，一家医院的化验报告单在其他医院也被认可，从而省去患者重复检查的麻烦、检查带来的身体伤害以及不必要的支出，这种医院互认检查结果的“一单通”制，开始在北京50家三甲医院的范围内实行，其内容包括临床生化18项、临床血液8项、临床免疫6项。 & & 对不同医院的医学检查检验结果实行“一单通”，好处显而易见：既能避免重复检查，又能降低医疗费用，在一定程度上缓解群众的看病难、看病贵。对广大患者来说，有了“一单通”无疑是一大利好，甚至有人欢呼“一通百通”。 & & 事实是否如此？8月上旬，本刊记者奔赴山东、南京两地进行实地调查采访，“一单通”确实在节约医疗资源、降低医疗费用等方面发挥了重要作用，但同时隐忧如影随行。 & & “一单通”在各地的实施，其象征意义更大于实际意义。& & 南京患者“一单通”零投诉 & & 南京推行“一单通”已半年多。 & & 据南京市卫生局提供数据显示，67家二级以上医院共为4万多人次的就医患者减少检查费500多万元。据悉实施“一单通”后，患者在不同医院就诊至少可节约15％的费用。 & & 本刊记者之所以选择南京作为城市样本，大体上有4个理由。& & 一是南京在全国率先实施医学检查检验结果军地联动、省市联手、同城互认。67家二级以上医院分别归属于省属、市属、部队和厂矿企业，之间的协调工作殊为不易?D?D5月上旬起，武汉市在15家三级医院试行互认，同济、协和等部省属医院就不在互认之列。 & & 二是互认项目分类最细。南京目前的认可项目包括四类医学影像检查结果与临床检验结果：医学影像检查项目中根据客观检查结果出具诊断报告的；医学影像检查项目中根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的；临床检验类项目；稳定性较差的临床检验类项目。 & & 三是参与“一单通”的医疗机构数量较多。67家医院覆盖了军队、省、市、区、县、企业等各种类型的医院。“一单通”的顺利实施，在真正意义上落实了医疗机构的属地化管理。（详情请见本专题之《南京经验：边监管边建独立实验室》）& & 事实上，“一单通”并非新鲜事物。 & & 按今年年初卸任江苏省人民医院副院长的南京医科大学副校长陈亦江的话来说，打他做医生起，24年前就已经这样互认了。“比如讲，同级医院在近期的检查我们都会作为参考，这个人查出来表面是肝炎阳性，我们会认的，上级医院的就更认了，下级医院来的在某种程度上也是承认的。只是没有形成一项制度，没作为一项工程来抓。” & & 陈亦江认为，这项制度能真正惠泽百姓的关键，在于以保证医疗安全为前提。他表示，实施“一单通”实际上是自觉行动，也是一个惯例。南京市卫生局陈天明局长对此给予高度评价说：“不能因为看病难、看病贵的成因复杂，就把责任一股脑地往上推，而应该立足自身找差距。‘一单通’的实施，对于遏制诊疗过程中的重复检查、过度检查还是起到了很大作用。” & & 南京市卫生局副局长胡万进告诉本刊记者，“一单通”开展半年以来，南京实现了患者零投诉。& & “一单通”之隐忧 & & 一些大医院不惜集资、贷款来购进大型医疗检查设备，如果既收不回本钱，更不能创收，就会威胁到这些医院的生存。医院的药品收入不能提成奖金，而诊疗费是可以的，检查费就包括在诊疗费之中。诊疗费挣得越多，奖金就越多，这就是诊疗费用高的原因。 & & “一单通”的实施，直指这种行业潜规则的弊端，当是触到了痛处。但是，就检验结果互认在具体操作中存在的瓶颈，相当多的医务工作者有话要说。 & & 对医学检查、检验结果进行互认，可以减轻病人的经济负担，对病人来说是好事；但对于医生来说，如何界定哪些不需要重复检查，哪些需要重复检查，在具体操作上还是有一定难度的。 & & 陈亦江举例说，就生化检查来讲，它必须要有一个统一的质控指标，如果质控指标没有统一，怎么互认？第二，时间性。像三个月、半年前的就不能互认，因为疾病有一个发生发展的演变过程。第三，在不同等级的医院、不同级别的医生之间，互认有难度，在医学上视而不见，见而不闻的现象常常发生。第四种情况也要慎重，就是在目前的情况下，有很多病人会拿假报告骗你，比如车祸、外伤，他会用假的报告来骗你，这个互认要注意。我们的互认是有条件的，不是无条件的。 & & 在南京鼓楼医院，如果确因病情变化、检查结果难以提供参考价值、检查项目在疾病发展过程中变化幅度较大、时限要求较强或检查项目意义较大等原因需进行重复检查的，医生会向患者认真解释并由副主任以上医师签字确认，同时在病志上留有记录；在江苏省人民医院，要对住院病人重新检查必须是在查房讨论以后才能决定。 & & 京煤集团总医院的陈永森主任在接受媒体采访时就说，“北京市的文件中规定，临床免疫项目只有在使用相同检验方法、仪器、相同检验试剂的情况下才可以通用，这条规定可以看出肯定是由专家提出的。但实际运作起来，也有很多具体的困难，比如A和B两个医院要通用检验结果，出具报告单的时候，诊断医生需要知道自己医院用的是什么仪器，什么试剂，什么检测方法。这对于诊断医生来说，一定是比较困难的，他需要了解和忘记太多的信息。” & & 陈亦江也说，有一个情况要特别当心。“我们国家目前的制度是举证责任倒置，如果用同城互认的方法，那么举证是谁举证，这个非常重要。所以，江苏省人民医院规定，在病理学的检查方面，如果别人拿了单子过来，必须叫他把病理学的切片标本拿过来，我们重新审。比如，一家拿过来个单子，说是肺癌，但是我看下来的结果是肺结核。那病人肯定要告，因为肺结核现在不开刀，吃药就行了。那就要打官司，这时候你作为开刀医生，你就要举证。可你看到的病理结果是另外一家医院的，那问题就来了?D?D到底谁举证？” & & 毫无疑问，检查单互认需要统一的行业标准，这个标准应该由卫生主管部门来制定，因为只有国家制定的办法才有法定的约束力。 & & 对实施“一单通”的医疗机构进行动态管理也相当重要。 & & 从4月份起，山东省卫生厅对首批选定的质评合格并参加临床检验“一单通”的332家医院将进行全面监督，认可单位名单每年公布一次，对于不参加质评或者质评不合格的单位将予以淘汰。 & & 南京市卫生局医政处副处长许民生也介绍说，能成为“一单通”指定的医院，都是经过严格考核和质量监控的，而且处于动态调整中，一旦质量监控不过关，就将被划出范围。 & & 南京市卫生局陈天明局长还特别强调了重做检查前必须告知病人，以及对所有指定医院不定期暗访与每年两次明查相结合的管理措施。陈天明局长介绍说，独立的第三方医学检验机构对于大医院的补缺作用和对中小医院的支持作用不容忽视。目前，南京市的相关工作已经进入到与外资谈判的实质性阶段。& & “一单通”背后的产业机会& & 医界逐步达成的共识是，检测结果要标准化必须与公认的标准化发生联系。一个样品的测量结果通过一系列对比测量过程和校准物质的计量学等级，由低到高组成一条连续的链，即溯源链，所有同种量值都可以通过这条链向源头追溯到同一测量基准（国家基准或国际基准），从而使准确性和一致性得到技术上的保证。 & & 也就是说，有了良好的标准化体系，实验室间的可比性才有技术基础。 & & 从理论上来说，独立的第三方医学检验机构，可以最大限度地避免人为因素与标准化之间发生冲突的可能，更能在真正意义上实现医学检验检查资源的整合。 & & 欧美发达国家早已走在了我们的前面，一个城市有一个检测中心，所有的报告都从这里发出，也就不存在互认不互认的问题。陈亦江说：“我个人认为欧美的现在就是我们的未来。” & & 日，杭州市第一医院等11家市级医院和2家民营独立检验机构杭州艾迪康医学检验中心和杭州迪安医学检验中心的法人代表，在杭州市卫生局签订了医学检查检验报告互相认可协议书，将包括CT片、核磁共振片、心电图、血脂分析在内的50种临床常见检查和检验项目，纳入了互相认可和通用项目范围。 & & 这是“一单通”和独立检验机构第一次发生如此紧密的联系。 & & 独立的医学检验机构在大陆并非杭州独有。 & & 成立于1994年的广州金域医学检验中心，是中国最早获得《医疗机构执业许可证》并通过国家实验室认可和质量管理体系认证的医学独立实验室，也是中国目前最大的第三方医疗卫生检测机构，85%的标本可在24小时内送达客户，出具的认可报告被世界上40多个国家承认。 & & 北京的中生北控生物科技公司于2004年组建了参考系统部，开展了一系列参考系统的工作，与北京大学第一附属医院检验科合作建立了GGT的参考方法。从北京地区15家三甲医院的验证情况，以及北京市临检中心组织的“8＋1”检验结果比对工作来看，结果都让人信服。 & & 对于“一单通”与民族IVD产业之间的联系，中生北控总裁吴乐斌认为，“一单通”要求诊断产品的测值可重复，这就是产品的精密度要求。实验室之间的结果是否可比，要通过室间质评（PT）来逐步推进。而我国IVD产业尚未建立国际组织认可的参考系统，也未全面系统地实施SOP，只是部分检验项目进行了室间质评。在这样的时刻，实施“一单通”对我国民族IVD产业的发展显然是挑战，同样也是机遇。因为，国际溯源作为产品注册的要求，在欧洲也是从2005年开始实施。“一单通”将加速中国民族IVD产业实现国际化。 & & 吴乐斌建议，要积极而谨慎地推进民族IVD产业的发展。不同条件的地区不要盲目地比建设。业已开展的室间质评、SOP工作更要抓紧抓好，特别是在当前，要积极贯彻实施好卫生部临检中心制定和颁发的《医疗机构实验室管理办法》，这些基础工作做好了，“一单通”自然水到渠成。 & & 从全国来看，尽管许多城市都有建立独立的第三方医学检验机构的动议，但是，在可以看到的将来，第三方医学检验机构也许并不会成为主流的选择。 & & 公共选择理论认为，在现代宏观经济分析中，政府作为经济体中的一个部门，主要提供公共产品。而公共产品——比如医疗，它的提供离开不了政府和市场的共同作用。 & & 在公共选择理论体系中，所谓的“公益”、“社会正义”等这些难以界定的概念是不存在的。如同布坎南所说：“当个人由市场中的买者或卖者转变为政治过程中的投票者、政治家、纳税人或官员时，他们的品性不会发生变化”。 & & 这个理论或可用来解释民族IVD产业在中国大陆的举步维艰。& & 个案调查之一：南京鼓楼医院“一单通”实践 & & 符策慧张智慧 & & 半年多过去，南京鼓楼医院终于长舒了一口气，至少对于三甲医院，“一单通”不会带来想象中的冲击，相反，从长远看可能是个推动力。 & & 日，江苏省卫生厅、南京军区联勤部卫生部、南京市卫生局联合召开“南京地区医院间医学检查检验结果互认工作会议”，正式出台《南京地区医院间医学检查检验结果互认暂行规定》（以下简称《规定》）。南京鼓楼医院便是市属医院的代表，韩光曙副院长还在会议上表态说将严格执行规定。 & & 副高人员把关复查决定权 & & “‘一单通’的背景很明确，一个是保证患者的医疗质量，另一个是节约卫生资源、减轻患者的医疗负担。”鼓楼医院医务处副处长孙蓉蓉表示，在明确这点之后，医院首先从思想认识层面启动，也就是先进行知识的培训。每个临床科室（病区）都组织医护人员进行学习，“学习文件，统一思想。”并且加强对临床医师的培训。 & & 在操作的层面上，由于鼓楼医院在大南京地区是颇有名气的三甲医院，“病种比较多，病情还比较复杂，病员多有外市，甚至外省的。”孙蓉蓉表示，医院确定的原则是，“在确保医疗质量、医疗安全的前提下，避免不必要的重复检查。”并且，对于符合临床要求的外院检查、检验结果，在病历中做详细记载。 & & 鼓楼医院推出的另一项重要的措施是，CT、MRI、DSA、ECT等大型仪器的复查决定权掌握在副高以上人员手里。这条规定是鼓楼医院的创新，“我们在卫生主管部门以外给的新的要求”。 & & “什么情况该进行复查，这没法做硬性规定，活动空间很大。”孙蓉蓉表示，复查与否大多数要靠医生的判断。但是不同的医生存在着很大的差异，对于有经验的医生来说，某些病人不需要做复查，而对于年轻的医生来说，可能就会吃不准。因此，鼓楼医院审慎起见，做出规定，要求复查必须经过副高以上人员决定。主治医生和住院医生没这个权利，“年轻医生的一个主要职责就是和患者沟通。”由于鼓楼医院的门诊、病区每天都有副高以上的医生当班，这条规定并不会延误对病人的治疗。 & & 在管理方面，则由医务处、质管办两条线来加强督导，定期对各临床科室的执行情况进行检查。为了保障严格执行，检查结果纳入科室《基础管理考核》，“如不该检查而重复检查的，其发生费用由责任医生来承担。” & & 安全第一 & & 虽然对复查相当慎重，要由副高以上人员把关，并且有严格的惩罚制度，但这并不意味着鼓楼医院会迁就病人。 & & “为了质量，就只能宁可复查，也不能省略。”孙蓉蓉表示，“我们的前提是保证医疗的质量和医疗的安全，如果连这个都不能保证的话就谈不上同城互认了。” & & 鼓楼医院对“一单通”的把握相当敏锐。虽然“一单通”的一个主要目的是减轻群众的医疗负担，但是安全必须是第一位的。在卫生部门的考虑里也是如此。去年底的“南京地区医院间医学检查检验结果互认工作会议”上，江苏省卫生厅副厅长黄祖瑚就表示，检查检验结果缺乏标准化、规范化是国内普遍存在的问题。因此，各家医院需要自己做好质量监控，不能因过分强调不复检而忽略医疗安全。 & & 南京卫生局的态度也是如此，他们还叮嘱鼓楼医院的检验科和放射科保证检查、检验的质量。毕竟鼓楼医院是南京数一数二的大医院，每天的门诊量接近5000人次，检查检验的量非常大，而且“也有一些在我们这里接受初诊的病人到其他医院接受治疗的。因此，要确保我们的检查结果是正确可信的。” & & 鼓楼医院在检验科和放射科的质控上面做了一些要求。南京卫生局组成了检验和放射委员会，进行质量控制。“到目前为止我们的片子都是符合要求的，总评分都是90分以上。” & & 品牌医院优势 & & 鼓楼医院组成一个专家组，包括六位专家，“都是德高望重的”，每个月都抽查病例。 & & 医院的意图是从中了解医生有没有违反规定，做重复检查的，因为这些在病历中都能看出来。但是执行半年下来，鼓楼医院却有点意外地发现，执行“一单通”的规定，不随意进行重复检查，“一点都不困难！” & & 主要原因就在于医院的品牌效应。鼓楼医院是三甲医院，在周边地区的名气颇大，患者的信任度很高，很多没有经过转诊，直接就找上门了。“我们接收的病人很多都是初诊病人，该检查的就检查。” & & 反复就诊的病人比较少，执行“一单通”的规定自然没有原先想的那么困难。有时，出于诊断需要，对病人进行复查，即使结果和原先一样，“病人也都理解，毕竟到了我们这个医院，一般是想要更准的结果。”鼓楼医院外科主任王斌表示。 & & 其实，在《规定》下来之前，鼓楼医院就已遵循“一单通”的原则来行医，重复检查的情况本就不多。“我们本来就不做重复检查的，像病人拿片子到骨科来的，只要是能看清楚，我们一般就不给重复检查。” & & 反复就诊的病人少，带来的另一个好处就是收入方面的压力不大。一般，医院对于“一单通”的最大担忧都在于收入减少这块上。医院收入主要是三大块，药品收入，服务收入，以及检查收入。和前二者相比，检查收入是利润率最高的。医院在仪器检查上是一次性投入，其后每次检查所收取的费用，大部分都是纯利润。因此，实行“一单通”后，医院的最大担忧往往是收入减少的问题。 & & 根据统计，鼓楼医院今年第一季度对同城检验、检查单互认患者人数是2128人次，合计免收费用为232480元。第二季度是10124人次，而免收费用是262560元。 & & 相对于每年150多万人次的门诊数量，上亿元的收入来说，上列数字（相当于每年2万多人次，100万元免收费用）所占比例很小。而且，在认可其他医院检查单的同时，鼓楼医院也有很多检查单在其他医院通行，因而从总收入来说，医院在检查上的收入未必减少。 & & 实际上，鼓楼医院的一些大型检查次数、总收入反而比去年增加了。根据鼓楼医院的统计，和去年同期相比，医院的CT检查次数增加了30％，核磁共振增加了40％。 & & 其中有各方面原因，但是至少医院在检查上的收入并没有损失。 & & 对此，孙蓉蓉认为，主要原因是医院实行“一单通”给予病人实惠，从而吸引了更多病人，总收入因而不跌反升。 & & “医疗是一个市场，病人之间也会比，比在医院看病花多少钱，肯定就去花钱少的医院。”孙蓉蓉表示，每季度都免收了20多万元的费用，从这个意义讲医院的收入是减少了，但是收费下降，病人数肯定就上升，“到晚上9、10点钟还有病人，而且还有外地的。” & & 王斌也表示，到鼓楼医院的病人，大都是先住院观察，看到有情况再做检查，“主要是便宜，所以做的人就多了。”此外，大型检查的价格也下调，核磁共振从900多元降到400多元，也刺激了检查数量上升。 & & “卫生局的政策是非常有远见的。”孙蓉蓉表示，“一单通”实际上从长远看是有利于真正有实力的医院。& & 个案调查之二：南京红十字医院应对“一单通”减收& & 7月17日，南京市卫生局不完全统计，该市实施医学检查、检验“同城互认”半年来，已累计为患者节约500万元费用。在社会高喊“看病难、看病贵”时下，显然有着特别意义。 & & 但南京市红十字医院实际情况并不乐观。在推行该项措施之前，江苏省已将大型影像检查的价格“拦腰砍半”，作为南京首批惠民医院，南京红十字医院还要在此基础上再降45%。受此两大因素牵连，该院的CT检查项目一直都在赔本运营。“同城互认”后，红十字医院的收入曲线比较去年同期，又出现了意料中的下滑。该医院院长李元淮预测，仅在这一块上，该院今年就要少收入40万元。 & & “‘同城互认’是一项缓解‘看病难、看病贵’的重要举措，是大势所趋，因此，我们还会坚持走下去。”李元淮说，虽然这要以部分科室的减收为代价，但换来的却是人气和病员量的增长。 & & 40万减收帐单 & & 红十字医院执行“同城互认”半年来，与此政策有关的主要是3大块——检验、影像和B超。 & & 来自院方的统计报告显示，今年1至6月份，该院检验收入为136万元，相比去年同期下降了14万元。照此推算，全年将合计减收28万元左右。 & & 对此数字，李元淮给出了另外一种解读，“我们近五年检验收入的递增比例是20%，而去年1到6月份，我们的检验收入是150万，按道理，今年应该达到180万，而实际上却下降了44万。” & & 同样减收的还有影像检查，据统计，该院去年1至7月份的片子总量为12658张，今年则仅为11865张，少了接近800张。按每张片子收费50元计算，该院7个月已减收4万元，而全年则减收接近8万元。 & & 同理推算，该院去年1至7月份的B超检查共计6300人次，平均每月为900人次。而今年同期统计是5600人次，少了700人次。按每次收费40元计算，1到7月份共减收28000元，全年减收接近5万元。 & & “三块累计下来，我们医院在执行‘同城互认’上，全年要少收入40万元。”李元淮说，“一直以来，我们检查费都要占到住院患者总费用的25%左右，但现在，这个比例显然已被下压。” & & 而受影响最大的就是影像科，李元淮解释，在“同城互认”前，江苏省已对大型影像检查价格“拦腰砍半”，比如CT检查，过去是290元，现在则只有140元。由于红十字医院是惠民医院，还要按照“五免、五减半、三优惠”的政策，对惠民患者再减一半，即仅剩70元。 & & “这个价格连本钱都赚不回来！几乎是做一例，亏一例。”李元淮说，“我们算了一下，今年上半年，影像科受检查费用降价和业务量缩水的双重影响，光CT一块就少收入了61万。” & & 因为红十字医院实行的是成本核算，此状况也直接影响到影像科的奖金收入。李元淮透露，在“同城互认”前，该科人均月奖金有500多元，现在则只有80来元。“如果医院不做调整，他们甚至可能拿负钱。” & & 李元淮解释，一个CT球管的使用年限也就一年半，“你做也好，不做也好，一年半以后，这个球管就不能用了。而换一个西门子球管就得42万，所以医院影像科一直是贴得多。” & & 如何在贯彻互认检查和惠民政策的同时，缓解影像科的成本核算压力，李元淮一直思量着两全之计。 & & 内部调整 & & “我们现在主要是内部扶持，也就是从医院的锅中拿出一点儿，放到他们的碗里。”李元淮说。 & & 首先是延长大型影像设备的成本折旧期。比如，将某一设备的折旧年限由5年延长至10年，如此一来，该科室每月支付的折旧成本就下降了一半。 & & 其次是降低设备的折旧率，在这方面，该院只是象征性地将折旧率设定为10%，差额部分由医院补贴。“如果按原定的折旧率计，一个CT球管一年半就得40多万，靠当前的检查收入，显然难以支撑。”李元淮说，“到月底时，恐怕影像科这10个人连工资都发不出来。” & & 但如此“拆东墙补西墙”的努力，毕竟只是权宜之计。 & & 一个不容忽视的现实问题是，红十字医院去年总收入接近5600万元（包括400万元财政拨款），结余300万元。而今年预计的住院病人量是零增长，门诊收入也增幅有限，仅为6%。在静态的收入背后，该院还要承受其它二级医院所没有的惠民负担。 & & 李元淮透露，该院今年上半年已收治惠民患者7000多人，对这一块，医院还要进行额度不等的惠民让利。以腹腔镜胆囊切除术为例，普通患者的费用为6500元左右，而惠民患者因为手术费减半、放射费减半、检验费减半、护理费免收、药品让利，费用标准仅为元。 & & 显而易见，以现在相对恒定的总收入去充顶不断膨胀的减收压力，难保不会捉襟见肘。 & & 正因为有这种担忧，李元淮才又提出了两条减压路径。一是降低设备采购成本，以节补亏；二是扩大体检业务，以副补主。“应该讲，现在拍X光、做胸透虽然降价了，但还是有利润的。而CT没利，但不是每个体检者都要去做。另外，检验科、B超室也都可以通过增加体检人次，来薄利多收。”李元淮说。 & & 由于红十字医院在南京二级医院中技术实力最强，设备配置也最齐全，李元淮坚信，该院在扩展体检业务方面依然拥有较大的提升空间。 & & 市场人士对此认为，通过内部调节或者以副补主，的确可以在一定程度上缓解减收带来的压力，但从做法来看，此举倒更像是一场豪赌：在政府财政补贴尚不明朗之时，红十字医院“一单通”的执行力会在相当长的时间内依赖于“内部补偿”——如果补偿到位尚可，一旦补偿失衡，那么刚刚被打破的临检“潜规则”可能还要恢复原位。 & & 着眼长远 & & 然而，这只是外界的判断，李元淮自己倒表现得颇为乐观。 & & “‘同城互认’这一块，对我来说还算不上什么大压力，因为之前我们已搞了4年的惠民医疗，让利患者足有200多万，既然这都挺过来了，难道还在乎那区区的40万压力吗？”李元淮笑称，“做医院应该把眼光放长，虽然目前医院病员量还没有显著增加，但我相信这只是个时间问题。” & & 事实上，在李元淮说这番话的当口，期待中的变化已经开始悄然显现。据该院主管“同城互认”的副院长透露，近期已有越来越多的患者在大医院检查确诊后，涌向该院治疗。 & & 在进一步采访中记者发现，这些易院求医者的初衷其实很简单：大医院诊断确切，红十字医院治疗便宜。比如食道癌患者，若在大医院手术，此费用一般要4—5万元，而红十字医院为此开出的价码却仅仅1—1.5万元。如果是惠民患者，还能在此基础上再享4.5折优惠。而比费用落差更具意义的指向是，“同城互认”已在红十字医院与各家同行之间无缝对接，从某种程度上，更标志着该院的路演迈出了坚定的第一步。& & 个案调查之三：齐鲁医院推行门诊“一单通”& & “一单通对我们来说，还不是问题的问题。”8月4日，山东大学齐鲁医院党委书记周日光在接受本刊采访时断然否认“一单通”后该院压力增大的说法。 & & 他解释，早在“一单通”推行前，齐鲁医院“就已经这样做了”，现在不过是对过去惯例的沿袭。由于没有再“利益重构”，周日光称，“一单通”全面推行后，对该院的减收影响非常有限。 & & 评论者认为，山东省实施“一单通”，其实更多是冲着“设备得不到饱和使用，迫于成本回收压力而多开检查单”的医院而来。相形之下，位居省内医疗头牌的齐鲁医院却不必为此犯愁。据透露，齐鲁医院日门诊高峰时可达到5000余人次，已开放的1680张病床，使用率也在100%以上。有如此巨大的业务量作支撑，该院设备一直都满负荷运转，“超声人员不能按点下班，CT每日要检查200多人次”。 & & “很显然，没有设备成本回收压力，齐鲁医院当然活得洒脱。”该评论者称。 & & 但周日光认为，设备使用状况并不是决定“一单通”能否成功推广的主要因素。一些医院之所以在检查结果互认上运行受阻、对接不畅，关键还是这些医院把检查费收入与科室经济考核指标直接挂钩。 & & “如果有利益驱动，即便设备满负荷运转，医生也会找出各种理由做重复检查；反之，医生的心态才能坦然，仅从临床诊断的客观角度做出该不该复检的决定。” & & 为此，齐鲁医院早在20多年前就将医生收入与检查收入基本脱钩，“这一块仅在成本核算中略有体现，而底线就是不能亏了。”周日光说，如果各家医院都能如法炮制，“一单通全省”才有真正实现的可能。 & & 在此前提下，还有另外一个左右因素不能被忽略，就是临检质量控制。周日光称，广义上的临检质量控制包含着两方面的内容：一是对外来检查单的有效性进行科学认定；二是提高本院检验、检查水平，向患者提供准确无误的检验报告。 & & 一般来讲，医学影像检查，只要拍摄部位正确、清楚，其客观结果误差都很小。对这样的检查单，除非诊疗必须，齐鲁医院一般都能参照使用。而有些检查，因为仪器、试剂、操作方法和医生经验的不同，结果也会有所差异，此时医生就要依据病人病情和临床诊疗需要，重新作出判断。 & & 实践中，齐鲁医院一直把握着这样一个原则，即不禁止必要的检查，互认范围也仅限于门诊病人。“对于手术病人，我们为防止医疗差错，术前必须检查，术后还要复查，尤其是影像检查类。”周日光说，“在重复检查前，我们都会向病人作好解释，涉及到费用较高的复检项目时，还会让病人或家属签字确认。” & & 这一原则在山东省此前出台的332家医院“一单通”指导意见中也有类似表述，除此之外，该指导意见还明确：“由于临床检验结果错误，导致的相应责任由出具临床检验报告的医疗机构承担。”无形中，这也对参加“一单通”的医院提出了新的临检质控要求。 & & 但周日光对此并不担心，他的底气在于，“齐鲁医院的设备都是最好的，质控体系也是最完善的”。 & & “现在，我们的磁共振已达到3.0T，既是亚洲第一台，也是目前世界上最先进的，而其它一些医院还只是用0.15T，比如小的垂体瘤，别人看不见的，我却能看见。”周日光说，“即便这样，我们出的片子也都要经过放射科阅片讨论，这是我们医院不成文的惯例。” & & 而强化门诊诊疗，是齐鲁医院手中的又一张底牌。据周日光介绍，由于该院一直强调两次复诊率，并将主要的技术力量投放到门诊上，现在85%的初诊当天就能解决，对于个别诊断不成熟的，医院还会建议其住院检查，实施多学科专家的集体会诊。 & & 值的一提的是，齐鲁医院对于重复检查的控制并不只限于院外。据说，在每次会诊前，该院主管医生都要首先盘点相关的客观依据是否齐全，以尽可能让病人在会诊前的各项检查一步到位，避免会诊后因为客观依据不足，病人被迫二次检查的现象。此举，不能不说是对“一单通”政策的另一种积极回应。 & & 专访：南京经验：边监管边建独立实验室& & 南京市推行“一单通”是从日正式开始的。 & & 日，南京市卫生局颁布《南京地区医院间医学检查检验结果互认暂行规定》，自2006年元旦起，南京二级以上医院全面试行“一单通”。 & & 对此，乐观者预言，南京实行“一单通”后，医院检查过多、过滥的状况将有望得到有效遏制，而患者的“看病难、看病贵”问题也因诊疗环节的简化而得到一定程度的缓解。 & & 但正如一枚硬币的两个面，在肯定“一单通”积极影响的同时，我们又不得不为其潜在的问题担忧。比如，医院检查检验质量如何统一？互认项目如何界定？因为过程省略而引发的医疗官司谁来担责？等等，诸如此类，市场方面似乎还未给出一个令多数人满意的解释。 & & 由此，《中国医疗前沿》自下而上，次递采访了南京市卫生局医政处副处长胡晓翔、副局长胡万进和局长陈天明，目的只为一个：从南京半年多的实践中找出一些破题路径。 & & 借鉴“杭州模式” & & 《中国医疗前沿》：有传闻说，南京“一单通”是杭州模式的翻版？ & & 胡晓翔：的确，我们好多做法都是借鉴了杭州的经验，但我觉得这不是主要问题，关键是你要站在前人的肩膀上，把利弊得失考察一遍，再进行一些针对性调整。只有这样，你才能后来居上。 & & 《中国医疗前沿》：南京市在这方面调整了哪些内容？ & & 胡晓翔：一是在参与医院的数量构成上，我们南京市是省属、部属、军属、市属同城联动。现在南京市属的除了几家大医院，其余多数都是中小医院。而省属、部属和当地驻军医院总计要占这个地区优质医疗资源的3/4左右。如果这3/4的部分排除在“一单通”之外，那么我们“一单通”的意义也会大打折扣。 & & 二是在杭州既有规范和条款的基础上，我们对互认项目又做了细化和补充。杭州的互认项目只定了50项，而且也没有明显区分变异性。我们在互认项目上，经过反复论证，总体上把它分成两大类：一类是影像检查，一类是医学检验。实际上医院的检查是分三类的，即影像检查、医学检验和病理检查。但因病理这一块很少有滥检查的现象，所以就没考虑在内。在影像和检验两方面上，我们现在又各细分出了两小类。所以，在互认项目种类上，我们比杭州扩大了许多，几乎囊括所有的检查检验项目。 & & 《中国医疗前沿》：这么说，我们是把互认项目分成了四个类别？ & & 胡晓翔：对。影像检查分两类，一类是根据客观检查结果出具诊断报告的，包括普通放射摄片、CT、MRI等，这些项目完全是根据图像，结合临床表现来诊断的，跟检查过程无关，但是跟检查设备的质量有关。另一类是检查结果跟过程有关系的，比如说造影，通常都是根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的，包括放射造影、超声、心电等。 & & 而临床检验和影像检查还不一样，它没有客观结果，只是一张检验报告单。患者做完检查后，原来的标本可能就被扔掉了。对这类检查项目，我们根据结果的相对稳定程度，也细分成两类：一类是稳定性较好，费用较高的项目；一类是受病情变化影响，变异性较大的，如血常规、尿常规、肝肾功能、血糖等。 & & 《中国医疗前沿》：既然血常规、尿常规稳定性很差，南京为何还要把它们列入互认项目？ & & 胡晓翔：一个是因为这部分的检查面广量大。如果能互认的话，可以让每位患者都能受惠。因为这些检查，几乎人人涉及，所以从某种程度来讲，意义蛮大。像肝功能的检查，几乎每一个住院病人都要查。第二个原因是，如果两家医院实验室间互相信赖，虽然无法对标本核实，但接诊那家医院觉得对方的实验室很可靠，而且从病人体症来看，与检验结果又不是很矛盾，那么也可以互认。 & & 《中国医疗前沿》：不可否认的是，增加了这一块，医生的诊疗风险就增加了。 & & 胡晓翔：当然，实行“一单通”后，这种医疗隐患是客观存在的，要不然我们也不会酝酿三年才出台这个《暂行规定》。医务界就是这样，为了减轻别的负担而把自己的风险加大了，在构建和谐社会的过程中，在自己的头上又套上了一个绞锁。但话又说回来，这也是对整个医院临床水平的一种检验。 & & 完善监管制度 & & 《中国医疗前沿》：“一单通”的成功推行总与质量安全相呼应，在质量控制方面，南京市是如何操作的？ & & 胡晓翔：对于专项质量控制，我们已坚持了10来年，现在有15个专业委员会，包括检查检验这块。每个委员会都有从部队、省、市和区县方面抽调上来的专家群，组成一个庞大的质量控制委员会。 & & 他们的工作任务，一是每年做四次巡回检查，有的是分区分片查，有的是统筹查。二就是培训，每年他们在各自专业至少搞一到两次的质控培训。三就是搞公示，现在，南京地区大大小小医疗机构间质控水平差不多都能互相了解，因为卫生局总是定期在内部《质量控制报》上公布质控结果，每期发行有1600多份。量上可能比不过报纸，但已经覆盖了南京市的医疗卫生系统。 & & 在质控委员会检查过程中，为防止眉毛胡子一把抓，我们又对各专业委员会进行了分解。像放射专业委员会，就分为两大块：一块是诊断组，即检查诊断报告和片子的符合度；还有一块是技术组，他们不管诊断，只管医院片子的照相质量，作出甲片率评价。在此基础上，每个组又分为CT、平片等多个专项组。因为现在医疗临床分科越来越细，隔行如隔山。如果检查组不对口，说起来也是外行话。 & & 所以，通过10年积累，我们已有严密的质控网和多年的质控基础，在这个基础上来搞“一单通”，危害是不会太大的。当然，对于外省市过来的检查单，可能医生的心理压力要更大一些。 & & 《中国医疗前沿》：“一单通”有个原则，即不禁止必要的检查。但何为必要，何为不必要，医生往往还难判定，在这方面，卫生局是怎样界定的？ & & 胡晓翔：我们不可能过于僵硬地给医院划出条条框框，只能是在一个大的原则下，各医院根据自身的特殊要求，自主判断外来单据是采用还是不采用。而我们大的原则就是：一、对外院检查检验结果的认可，要以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全；二、对认可的外院检查检验要在病历中详细记载；三、同级医院之间、二级医院对三级医院，只要在疾病周期性变化规律范围内，且检查报告规范完整的，原则上都应互相认可，除非诊疗必须，三级医院也应认可二级医院的检查、检验；四、如果病情变化，原有的检查结果难以提供参考价值时，医院在重新检查前须向病人明确说明。如果是费用较高的检查项目，还要得到患者或家属的签字同意。 & & 《中国医疗前沿》：没有明确的要求，等于没有要求。南京在“一单通”问题上给了医院很大的机动权，这是否会让“一单通”变得流于形式？其实医院完全可以找出很多理由来要求病人重新检查的。 & & 胡晓翔：可以用这三句话来谈这个问题。 & & 第一，我们工作的对象是人，是一个不停在变化的有机整体。没有明确的要求，等于没有要求，这句话听起来是对的，但具体明确到什么地步才算明确？我想各行各业因为特性不同，服务对象不同，对应的内涵解释也不一样。具体到我们南京的“一单通”，我认为就已经明确到点上了，既有推进的力度，又给医院留下了充分的自主空间，这样才能使医疗质量和医疗安全有所保障。 & & 第二，我们还有一些配套的方法，比如，医院要按季度上报受益人次和免检费用。虽然我们并未要求医院一定要达到多少指标，但这种上报实际上也可以对医院产生无形的约束力。比如，门急诊或者是住院量相同的两家医院，你有10个受益者，我有2个受益者，很显然，我的工作就没有做到位。 & & 第三，我们以往会根据每年对各家医疗机构的质量评估、考核结果，搞年度竞赛。今年，我们又将“三合理”（合理用药、合理检查、合理治疗）列入年度检查的重点。如果能用人家检查结果的却不用，专家可以通过对一份完整病案的抽查看出端倪，如果专家认为不合理，会把开单医生叫过来，让他做出解释。 & & 让我们欣慰的是，“一单通”到现在运行了大半年，还没接到一起这方面的投诉。之所以能取得这样的成就，我想主要还在于我们给医院规定了原则性，但没有规定具体动作。就是说，我们要让他们自由去舞蹈，做出各种各样的动作，而前提就是按照我们的节奏来，要么是三步，要么是四步，不是胡蹦乱跳。 & & 《中国医疗前沿》：南京市在“一单通”的问题上，下一步准备怎么走？ & & 陈天明：大概有这么几步要走： & & 一是进一步规范、完善“一单通”的管理措施。原来我们还担心，三级医院接受二级医院的检查单可能会产生问题，但是到目前为止，我们还没有接到这方面的投诉。因此，从实施的过程来看还是不错的。但也不能疏忽大意，我们还要在优化管理上多动脑筋，以防患于未然。 & & 二是进一步形成“一单通”的联席会议制度，事实上这也是在为医疗机构的属地化管理奠定基础。由于我们跟军队、省属、部属医院不是垂直领导关系，更不能一竿子捅到底，在这种情况下我们又要多方面联动，那就必须要建立“联席会议”制度。届时，省卫生厅，市卫生局，军区卫生部三家卫生主管部门一碰头，针对“一单通”运行中出现的问题，由三家共同来协调，每季度开一次“军地联动，省市联手，同城行动”的交流会，请各医院院长和主管主任参加会议。 & & 三是确保质量，强化监管。在这方面，各医疗质量控制委员会要建立和完善质量控制体系，特别是影像、检验质控委员会，将定期或不定期地对各医院检查或抽查，并定期公布检查结果，对检查不合格的予以通报，限期整改。四是完善病人知情告之制度。如此，一方面可以保障病人的权利，减少医患之间信息不对称所带来的矛盾纠纷，另一方面也是保证“一单通”在南京健康、持续实施的基础。 & & 《中国医疗前沿》:另外，对于因实施“一单通”而给医院带来的减收压力，市卫生局将作何考虑？ & & 陈天明：实施“一单通”，医院的收入降低是必然的结果，因为不规范的检查全没了。那么怎么办？我们就要和各级政府部门协调，因为不同的医院隶属级别不同。我们要争取医院规范合理的损失由财政补助，增加预算。南京的预算从SARS开始，就加大了这一块的投入。 & & 事实上，我们通过“一单通”，把医院40%的不规范检查收入去除掉了，这等于是给政府减压。 & & 酝酿建设独立实验室& & 《中国医疗前沿》：南京实行“同城互认”已有半年，南京市卫生局对此是抱有怎样的预期的？ & & 胡万进：它不是一剂灵丹妙药，也不可能解决所有的问题。它只是我们相关举措联动的一个切入点、一个突破口。在启动“一单通”之后，我们后面还有一系列的跟进举措。 & & 比如，优化大型仪器设备的配置。我们现在正在做区域卫生规划，卫生部重点实验室也准备对南京进行技术评估，在这方面，我们可能是全国第一家。 & & 另外一方面，就是对基层医疗机构实验室的质控。“一单通”要想成功推行，最重要的前提就是检查质量可靠，能满足临床需要。现在，市卫生局已经检查了几十家医院。今后，我们希望能建立一套准入体系，达不到这个要求的，就不能进入。对于已经拥有实验室的医院，如果在质控检查中被发现有问题，要限期整改；整改不到位的，就得退出。 & & 后面，我们还要引入外部资本来建立独立的实验室。现在一些投资人已到南京来洽谈了，我们为此也拟定了组建标准。如果这个实验室建成，那么基层一些医疗机构就无需都配齐配全实验室了。我们通过这样一个独立实验室，来为基层比较小的医疗机构提供公共服务。如此，既节约了基层单位购置大型设备的成本，又便于临床检验的质量控制。 & & 省里面曾经也有一个想法，就是搞一个地区性的诊疗中心，把所有的CT、PET都集中到一起。现在看，这个设想恐怕很难实现，因为很多医院都已配置齐全。但如果是通过一个虚拟的平台，将这些设备资源共享起来倒是一种现实选择。比如，患者把省人民医院的CT检查拿到鼓楼医院时，鼓楼医院就可以把该患者所有的CT检查数据全部调出来，这样的话，他们看到的就不光是一张片子了。 & & 再有，就是制定临床路径。对一种疾病，究竟该做哪些检查，采取什么样的治疗手段，应该有一个规范路径。我想，“一单通”要是能普遍推广，对此也会有很大推动作用的。 & & 总而言之，我们启动“一单通”的目的，就是要借此推动医院从设备购置、资质准入、过程管理、质量控制到人员培训的全过程优化，同时也为建立独立实验室奠定基础。 & & 《中国医疗前沿》：独立实验室建成后，和医疗机构现有实验室之间是怎样的关系？并存，还是取代？ & & 胡万进：我想独立实验室有两个定位，一个是对基层医疗机构提供全方位的服务；二是对大医院进行补缺。也就是说，基层医疗机构不需要重复配置设备，直接到这里来检验就行了。而有的大医院也不是每样检验设备都能配置齐全。比如，一个试剂盒要做30个，但有时候可能一个月才能凑够这30个，那就势必会影响患者的检测时间。而假如把所有的大医院都集中起来，可能一天就有30个了。 & & 《中国医疗前沿》：在建独立实验室方面，市卫生局有具体的日程表吗？ & & 胡万进：省卫生厅现在已基本同意了我们的想法。可能近期他们就会认可我们制定的这个标准。一旦那边批准，我们这边马上启动。 & & 《中国医疗前沿》：如果类似的独立实验室建起来后，“一单通”的存在意义是否会相应弱化？ & & 陈天明：非但不会，我们还要进一步强化，形成长效机制。现在“看病难、看病贵”的成因很复杂，包括政府投入不足、医保覆盖面过低、医疗机构的不正之风、医疗资源配置不合理、药价虚高等等。我们的想法是“立足自身找差距，认认真真抓整改”，通过“同城互认”，来切实缓解看病贵的问题。& & 国际比较研究：“一单通”之制度性缺陷 & & 这大概是设想和现实离得最遥远的一项卫生政策了。 & & 正在全国各地蔚为热潮的“一单通”预想的目标很明确，在各地卫生部门下发的文件也都有明确说法，那就是节约医疗资源，减轻患者负担。 & & 乍看之下，这是一项非常简单有效的措施。检查检验结果能够在不同医院里互认，医院减少了重复检查，是为节约医疗资源，患者也因此少掏一次检查检验费用，是为减轻患者负担。再直接不过的逻辑关系。 & & 可是，如果我们把“一单通”政策放到大的制度环境下进行观察，再与其他国家的情况进行对比，却会发现我们这个政策自身的运转机制，与其所处的制度环境从根本上就是不相洽的。由于对政策藉以运转的制度性背景的漠视，一条直接明了的逻辑在现实里却曲折无比。 & & 美国模式:检查与诊断独立 & & 医疗费用负担过重，以至于必须整合医疗资源的局面，在全球发达国家亦然。 & & 美国自1950年代起就开始着眼于减少医疗开支。整合医疗资源的一个很重要的成果是医学检查、检测在不同的医疗机构之间的合理配置。 & & “美国在很多年前就搞了独立的影像诊断中心，”上海长征医院副院长缪晓辉教授介绍说，美国一个地区，有时甚至一个州的影像诊断都在该地区独立的影像诊断中心进行。 & & 影像诊断中心和医院之间的分工也很明确。影像诊断中心负责区域的影像诊断，也仅负责诊断，医院则集中精力治疗病人。由于分工细化明确，影像诊断中心的专业诊断水平比较高，比如超声诊断医生诊断一名患者花费至少30分钟，而我国绝大多数医院做一次肝、脾、肾超声检查大概只需5分钟左右的时间。 & & 在医学检验方面，出现了医学独立实验室。一开始只是些小型的独立实验室，为医院提供部分检验服务，没有形成规模产业。到了最近20年，由于检验设备自动化水平的提高，检测项目集约化，医学检验已经发展为一个很大的产业，出现一些庞大的独立实验室。 & & 在美国就有两个国家级的独立实验室，LabCorp和QuestDiagnostics，还有很多地区级的独立实验室。QuestDiagnostics是美国最大的独立实验室，据它估计，2003年全美医学检验服务市场容量为370亿美元，这其中1/3为独立实验室所据，医院内部实验室占有一半的市场。而QuestDiagnostics在2003年的总收入便高达47亿美元。 & & 在分工上，常规性的检测一般都在医院内部实验室进行，而复杂的、非常规性的检测则往往在独立实验室里完成。开业医生，也就是诊所以及个体医生，有些也拥有自己的实验室，但大多是从独立实验室那里获取检验服务。 & & “一单通”的制度困境 & & 鉴于国外独立的影像诊断中心、独立实验室的形式在检查、检验方面的分工相当合理、完善，国内有观点认为，独立实验室是中国日后发展的方向，而“一单通”将有助于促进影像检查、检测的独立化发展。 & & 但这只是一种误解。实际上，国外并没有我们所谓的“一单通”。 & & 自然，检查、检验结果互认是有的，但是其实际情况和我们所面临的完全不同。我们在试验的“一单通”是医院和医院之间的检查检验单互认。而国外的“一单通”，姑且也称作“一单通”，是医院、诊所对独立的影像中心、实验室的检查检验单的承认，而很少涉及到医院和医院之间的互认。 & & 很多国家，比如德国、法国、加拿大等，对于区域的医疗资源配置都有良好的规划，往往一个地区只有一家大型的医院，称作医疗中心或急诊中心，负责重大疾病和急诊。医疗中心下辖有若干社区医疗机构。社区医疗机构作为守门人，主要负责初级保健和康复等，不进行检查和检测。对于那些需要的病人，则转诊到医疗中心进行检查。 & & 这些国家一般都是通过总定额付费制度来控制医院行为，从而控制医疗费用。美国的医疗虽然是市场经济，但也是通过保险制度来实行总定额费用控制。也就是说，医院每年从政府或者保险公司那里获得固定的收入，如果能把成本控制得很好，就能赚得更多的盈利。 & & 在这种制度环境下，医院有动力尽量降低成本、节约医疗资源。最佳的选择就是普通的检查检测项目自己来进行，因为这些检查技术要求比较低，而且医院负责一个地区的病人，检查量很大。而对于那些高端复杂的检查项目，技术要求高而且检查量不大，和独立机构合作，承认它们的检查结果，无疑更节约成本。因为独立影像中心和实验室可以面向更多医院，通过规模效应来降低成本。 & & 从这个角度来说，真正节约医疗资源的是其制度安排，而不是独立影像中心和实验室，或者“一单通”。对于国外的这些医院来说，其所处的制度环境驱使它们去节约资源，而独立机构或者“一单通”这些则是自然而然产生的政策，是方便而有效地帮助它们适应制度环境，并且盈利的方式。 & & 我们正相反。制度驱使医院去浪费资源，只有浪费资源才能盈利。 & & 在中国，区域的医疗资源没有合理规划，加上缺乏转诊体制，病人可以自由选择医院就医。为了医院生存，招徕病人，医院都有动力积极购入仪器设备，因为医院只有成为一个完备自足的医疗主体，才能留住自由流动的病人。“如果医院没有这种检查设备，而病情又需要，医院只得把病人介绍到其他拥有这种仪器的医院，你说那院长能不急吗？于是也要买。”缪晓辉教授表示。 & & 这样的设备竞赛导致的结果就是，为了收回成本，过度检查、重复检查成为家常便饭。而我国实行的是按项目收费制度，多做一个检查就多一份收入，医院有动力多进行检查，因为这样才能多盈利。在这样的制度环境下，医院要生存、盈利就必须如此。 & & 虽然从道理上来说，“一单通”有助于节约医疗资源，但是其内在逻辑却是和制度的精神相悖的。寄望“一单通”能节约医疗资源，相当于指望“一单通”这样一个单项政策能对抗整个制度环境的走向，事之不行可想而知。 & & 隐患重重 & & 设备竞赛的另一个后果就是，导致国内医学检查、检验的水平参差不齐，相差极大。很多医院只注重购入高档设备，却忽视了人的因素，或者其本身的人员配置就水平不够。这种情况下，推行“一单通”就不只是起不了作用，甚至会带来危害。 & & “中国各个医院的水平相差极大，基础都没打好，想直接‘一单通’，弊端很多！”天坛医院神经影像中心主任高培毅教授坦言。 & & 缪晓辉教授也表示，现阶段搞“一单通”会带来很多负面效应，不能盲目实施。他指出，目前“一单通”面临着诸多窘境。 & & 首先，医院水平不齐，很多医院所出的检验报告的可信度就值得疑问。目前的基因诊断就存在着很多问题，各医院报告的结果有时相差很悬殊，1997年就曾经由于乙型肝炎PCR诊断结果混乱，被国家卫生部叫停。 & & 这样的混乱无处不在。有一个地区给健康人体检，结果肝功能检验项目中的胆红素竟然有20％～40％高于正常值的上限，甚至高出两倍。后来才发现，有些医院为了早出报告，把血液标本放在较高温度的温箱里，以便血液更快凝固。这样有可能造成溶血，胆红素升高很可能就是检验人员的人为因素造成的。“试问，这样的单子能够通吗？很有可能有些所谓‘高胆红素血症’的正常人因为那张错误的化验单已经吃了不少药、花了很多钱！” & & 另外，超声诊断医生的诊断水平在各个医院或者同一医院不同操作者的差距非常大，互“通”的结果极有可能导致误诊和漏诊。而且超声波检查出具的报告主观性很强，即使给病人一幅图像，也是不可盲信的，因为超声和CT、MRI等不同，它一般只能给出一幅图，不可能像CT检查那样给出0.5厘米一个截面的照片，所以即使超声检查人员漏诊也没法通过几幅图像确定。 & & 其次，试剂等质量不稳定，缺乏标准。我国一位著名流行病学家、北京大学医学部的院士，不久前报告了他的调查结果，发现国产病毒性肝炎相关检验试剂盒的合格率仅5成左右！“卫生行政管理部门的领导是否注意到类似问题呢？用不合格的试剂检验后所得的结果竟然还能到处‘通’，后果将如何？” & & 再者，检验质量控制的工作还不够深入。有些地区的检验质控中心一年才督查一次，“这怎么能保证各医院检验结果的标准化呢，哪怕是该地区的检验结果是一致的，但是可以让这些单子走出区域满天飞吗？” & & 最后，极少数医院人为作假，出具虚假报告单。虽然只是个别医院的严重不良行为，但是一旦用政策规定，必须“一单通”行，势必给个别医院留下造假的空间。 & & “一单通”表面上看似乎可以减少重复检查，部分地降低看病贵的问题，但是一旦出现差错，各个医院跟着错误走，那时的代价有多大？也许是无法用金钱衡量的生命的代价，这不是耸人听闻！”缪晓辉教授表示，实施“一单通”，相配套的措施必须跟上，比如严格试剂和检验仪器的质检、检验人员的培训和资格认证、奖惩措施的落实，或者对有不良记录的医院“特别”监督，在某一时间段内限定他们的检验项目等等。否则，“可以预料，如果让一张化验单畅通无阻，走遍各医院，必有后患！” &
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