目录1 拼音huò luàn2 英文参考cholera3 概述霍乱（cholera）是由所引起的烈性，发病急、快，是亚洲、非洲大部分地区的重要原因，属国际检疫。在我国属于甲类传染病。典型由于剧烈的腹泻和，可引起、痉挛，严重者导致外周衰竭和。一般以轻症多见，亦较多，但重症及典型患者治疗不及时可致死亡。
过去将古典生物型（classical biotype）霍乱弧菌所致的称为霍乱，由爱尔托生物型（EI Tor biotype）所致者称副霍乱。鉴于霍乱弧菌的两个生物型在和学方面几乎一样，两种弧菌感染的临床表现和防治措施基本相同，因此，分别命名为霍乱和副霍乱并无必要，而统称为霍乱。世界第五、六次大流行与古典生物型有关，第七次则由印尼地方流行的爱尔托生物型所致，延续至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍乱，已证实是新血清型所致，该菌定名为0。现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地，似有形成第八次流行之势。4 疾病名称霍乱5 英文名称cholera6 分类感染内科 & 性感染 & 弧菌感染7 ICD号A008 流行病学霍乱在人群中流行已达两个世纪。自1817年以来，霍乱曾七次世界性大流行。1883年第五次大流行时，Koch从患者粪便中发现霍乱弧菌方明确本病病原。目前认为第六次大流行或许包括第五次大流行，与古典生物型霍乱弧菌有关。1961年以来的第七次世界大流行，则以埃尔托生物型霍乱弧菌为主。1992年在印度、孟加拉等地发生霍乱暴发流行，现已证实是由非O1群的一个新型霍乱弧菌，即O139霍乱弧菌所引起，目前已波及巴基斯坦、泰国、斯里兰卡、尼泊尔、英格兰、美国、日本、德国和我国的香港等地，有形成第八次世界大流行趋势。自从1820年霍乱传入我国后，每次世界性大流行均波及我国。新中国成立后中国政府采取积极防治措施，因而1949年后古典生物型霍乱在我国被。由于对外频繁，20世纪60年代埃尔托生物型霍乱又传入我国沿海一带。目前应警惕O139群在我国大流行的可能。8.1 传染源患者和带菌者是霍乱的，其中轻型和者由于病情轻不易确诊，因而不能及时和治疗，在疾播上起着重要。典型病人的吐泻物含菌量甚多，每ml粪便可含107～109弧菌，这对疾病传播起重要作用。轻型病人易被忽略，健康带菌者不易检出，两者皆为危险传染源。带菌者尚无吐泻，恢复期带菌者排菌时间一般不长，两者作为传染源的意义居次要地位。海洋甲壳类生物表面可粘附爱尔托弧菌，后者分泌甲壳酶，分解甲壳作为营养而长期存活。当进食污染海后可形成霍乱流行。实验观察，爱尔托弧菌为人工饲养的、吞食后，可在后者体内繁殖，然后排入水中；因此泥鳅、鳝鱼可成为弧菌的宿主，散播，造成霍乱流行。8.2 传播途径霍乱是胃肠道传染病，患者及带菌者的粪便和物污染水源和食物后可引起传播。其次，日常生活接触和苍蝇亦起传播作用。近年来发现不论埃尔托生物型或O139霍乱弧菌，均能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。8.3 人群易感性人群对霍乱弧菌普遍易感，本病隐性感染较多，而有临床症状的则较少。病后可获一定力。能产生和抗肠抗体，但亦有再感染的报告。在染区，成人比易受感染；在地方流行区，儿童发病率较成人为高，后者对感染的抵抗力随着对霍乱弧菌抗体滴度的升高而增加。病后丙次发生严重感染者少见。实验感染霍乱弧菌的志愿者，对第二次感染的具高度抵抗力，其时间至少可维持3年。古典霍乱弧菌初次感染的免疫（100%保护力）较埃尔托弧菌者（90%保护力）为强。霍乱患者虽然对新感染的保护免疫可达数年，但对霍乱毒素和细菌的肠抗体仅维持一致数月。8.4 流行季节与地区在我国霍乱流行季节为夏秋季，以7～10月为多。流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为多。8.5 O139霍乱的流行特征病例无家庭聚集性，发病以成人为主（74%），男性多于女性。主要和食物传播，Islam认为O139霍乱弧菌在水中较O1群霍乱弧菌长。O139是首次发现的新流行株，人群普遍易感。在霍乱地方性流行区人群或对O1群霍乱弧菌有免疫力者，也不能保护免受O139的感染。现有的不能期望对新流行株（O139）有任何保护作用。9 霍乱的病因9.1 霍乱弧菌的分类霍乱的病原为霍乱弧菌（Vibrio cholerae），霍乱弧菌是一种能运动的弯曲呈弧形的革兰阴性菌。根据表面成分，该病原菌被分成139个血清群，其中仅O1与O139可引起霍乱流行。WHO腹泻控制中心根据弧菌的，O抗原的和致病性等不同，将霍乱弧菌分为三群。
9.1.1 （1）O1群霍乱弧菌
O1群霍乱弧菌包括古典生物型霍乱弧菌（vibrio cholerae classical biotype，CVC）和埃尔托生物型霍乱弧菌（vibrio cholerae E1 Tor biotype，EVC）。前者是19世纪从患者粪便中出来的弧菌；后者为20世纪初从埃及西奈半岛埃尔托检疫站所发现的弧菌。本群霍乱弧菌是霍乱的主要。
9.1.2 （2）非O1群霍乱弧菌
本群弧菌抗原与O1群相同，而菌体（O）抗原则不同，不被O1群霍乱弧菌多价血清所凝集，又称为不凝集弧菌（non-agglutinable group vibrio，NAG vibrio）。本弧菌根据O抗原的不同，可分为137个血清群（即O2～O138），其中一些弧菌能产生类的毒素，而另一些则产生类似耐热肠毒素，因此少数血清群亦能引起胃。以往认为非O1群霍乱弧菌仅引起散发的胃肠炎性腹泻，而不引起暴发流行，因而此类弧菌感染不作霍乱处理。但1992年在印度和孟加拉等地发生霍乱暴发流行，后实此流行菌群不被O1群霍乱弧菌和137个非O1群霍乱弧菌诊断血清所凝集，并非以往所的138个血清群，而是一种新的血清群。Shimada等命名为O139群霍乱弧菌，而且认为它有可能取代O1群霍乱弧菌蔓延到世界各国，尤其是亚、非、拉美各国和地区，这些流行可能标志着第八次霍乱大流行的开始。O139瑚群霍乱弧菌至今只有一个血清型，由于所分离的新菌株来自沿着孟加拉海湾的城市，故又称为Bengal型，目前这些命名已被“国际腹泻疾病研究中心”所认可。晚近报道，发现O27，O37，O53及O65血清群均有O1的主链，他们各自拥有不同的致病基因，O53和O65具有埃尔托弧菌致病基因簇，对非O1非O139血清群的潜在致病性的研究表明，应当关注这些血清群将来可能会导致新的霍乱暴发流行。
9.1.3 （3）不典型O1群霍乱弧菌
本群霍乱弧菌可被多价O1群血清所凝集，但本群弧菌在体均不产生肠毒素，因此没有致病性。9.2 霍乱弧菌的形态及染色霍乱弧菌是革兰染色阴性，呈弧形或逗点状。一般长1.5～3.0μm，宽0.3～0.4μm，菌体尾端有一鞭毛，运动活泼，在暗悬滴镜检可见穿梭状运动。患者粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样。O139霍乱弧菌为革兰阴性弧菌，不具备非O1群霍乱弧菌138个血清群的典型特征，该菌长2～3μm，宽0.5μm，菌体单端有一根鞭毛。9.3 培养特性霍乱弧菌在普通中生长良好，属。在碱性中生长繁殖快，一般增菌培养常用pH8.4～8.6的1%碱性蛋白胨水，可以其他细菌生长。O139霍乱弧菌能在无和30g/L氯化钠蛋白胨水中生长，而不能在80g/L氯化钠浓度下生长。在硫代盐酸盐培养基（TCBS）平板上呈黄色，在TTG平板上菌落呈浅灰色，菌落中有黑心。9.4 生化反应O1群霍乱弧菌和非典型O1群霍乱弧菌均能蔗糖和甘露糖，不发酵。非O1霍乱弧菌对蔗糖和甘露糖发酵情况各不相同。此外埃尔托生物型能分解产生甲基（即VP试验）。O139霍乱弧菌能发酵葡萄糖、、蔗糖和甘露糖，产酸不产气，不发酵和阿拉伯糖。氧化酶试验和试验呈阳性，靛试验阳性，对绵羊结果不定（ /-），对多（50u）、甲噁甲噁甲噁唑和DADP（二脱氧腺）（50和150g）不敏感，鸡红细胞凝集试验阳性，对O1群霍乱弧菌Murkherjee的IV和V型不敏感。9.5 抗原结构霍乱弧菌有耐热的菌体（O）抗原和不耐热的鞭毛（H）抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有；O抗原特异性高，有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。群的特异性抗原可达100余种。O1群弧菌型的特异性抗原有A，B，C三种，其中A抗原为O1群弧菌所共有，A抗原与其他B或C抗原相结合则可分为三型。小川型（异型，Ogawa）含AB抗原；稻叶型（原型，Inaba）含AC抗原；彦岛型（，Hikojima）含A，B，C三种抗原。霍乱弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的而互相转化，如小川型和稻叶型之间可以互相转化。O139群霍乱弧菌对O1群霍乱弧菌的多价诊断血清不发生交叉凝集，与O1群霍乱弧菌特异性的A，B及C因子也不发生。霍乱弧菌能产生肠毒素、氨酸酶、血凝素，菌体后能释放出等。其中霍乱肠毒素（cholera toxin，CT）在古典型、埃尔托生物型和O139霍乱弧菌均能产生，且互相之间很难区别。CT是一种不耐热的毒素，56℃ 30min即被破坏。在弧菌的生长对数期合成并释放于菌体外。O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌肠毒素的抗原特异性大致相同。CT是由两个亚单位非共价结合的多聚体活性，A亚单位量为27.2×103，由240个组成，含18个氨基酸，在过程中由缺刻成A1（分子量为21.8×103，由194个氨基酸组成）和A2（分子量为500，由53个氨基酸组成），彼此以二硫键相连。B亚单位分子量为11.6×103，由103个氨基酸组成，其分泌信号肽为21个氨基酸。CT-B由五个寡聚体组成，含六个肽段（CTP1～CTP6，其中（CTP3有重要的生物活性）。肠毒素具有，经处理后所获得的性霍乱肠毒素称为类霍乱原（choleragenoid），免疫后其所产生的抗体，能对抗CT的攻击。神经氨酸酶是霍乱弧菌分泌复合物中的一种酶，其活性可被神经氨酸酶抗体IgG所中和，神经氨酸酶基因产物分子量为76×103的蛋白质，N端有24个氨基酸分泌信号肽，推测其在于促进CT与结合，从而提高细菌菌株的。血凝素根据排列模式分为两种，一种是与相连的，另一种为可溶性血凝素（SHA），精制SHA在电镜下呈长丝状多聚体，它是一种含锌的肽链内切酶，其活性被螫合物zincor（抑制含锌活性的氧酸）抑制，在恢复期，患者SHA滴度可升高，抗体特异性地抑制霍乱弧菌的血凝及黏附，但对动物不显示保护作用，也杀灭弧菌活性。霍乱弧菌可产生溶血素，埃尔托型产生不耐热溶血素，分子量为20×103，是蛋白，除有溶血活性外，尚有细胞毒、毒及致死毒。霍乱弧菌有结构，古典型菌株有A，B，C三种菌毛，埃尔托型仅产生B型及C型菌毛。A型菌毛的表达与霍乱弧菌肠毒素同时受。ToxR调节，命名为毒素协同调节菌毛（toxin coregulated pilus，Tcp）。Tcp菌毛基因合成至少有九个基因参与产生Tcp合成时所需的酶，由Tcp A～Tcp I，其中主要是Tcp A，Tcp G与定居有关，被称为“定居因子”。Tcp B，Tcp I与蛋白质调节有关，Tcp H为决定菌毛长度的蛋白质，其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍乱弧菌可产生与O1群霍乱弧菌产生的霍乱肠毒素（CT）的毒素，O139血清群霍乱弧菌与从O1群霍乱菌分离的特异性et和ZOT基因探针的杂交结果为阳性。但与非O1群霍乱弧菌分离的耐热肠毒素（ST）特异性基因探针杂交结果为阴性。O139血清群霍乱弧菌产生霍乱样毒素的产量为80ng/ml或更高。可以被特异性IgG抗体和抗CT中和，这种霍乱样毒素对YI细胞的作用与CT一致，用CT基因特异性引物，以PCR可以从O139群霍乱弧菌菌株基因组中扩增出毒素基因。霍乱样毒素在家兔肠段结扎试验中可引起肠段积液，产生和O1群霍乱弧菌相似的水性腹泻。9.6 抵抗力霍乱弧菌对、加热和均敏感。一般煮沸1～2min可杀灭。0.2%～0.5%的过氧乙乙乙酸可立即杀死。正常中仅能存活5min。但在环境中存活时间较长，如在江、河、井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能生存1～3周，在鱼、虾和介壳类食物中可存活1～2周。Islam认为O139霍乱弧菌在水中存活时间较O1群霍乱弧菌长。Albert经过详细研究，将O139霍乱弧菌的病原特征如下：①为革兰阴性弯曲杆菌，大小（2～3）μm×0.5μm，单端鞭毛；②O1群霍乱弧菌不能制动；③在TCBS平板上菌落黄色，TTG A上呈灰色，不透明，中心黑色；④氧化酶、明胶酶试验阳性；⑤发酵葡萄糖、精、蔗糖、甘露糖，但不产气，不发酵肌醇及阿拉伯糖；⑥、鸟氨酸脱氢酶阳性，脱氢酶阴性；⑦能产生吲哚；⑧在无氯化钠或3%氯化钠条件下生长，而8%氯化钠条件下不生长；⑨使羊红细胞溶血，鸡红细胞凝集试验阳性；⑩对、复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑及对（O139群霍乱弧菌抑制剂，10μg和150μg）有抗性；?对Murkherjee第和Ⅴ组噬菌体不裂解；?对、、、敏感。9.7 霍乱弧菌分型应用最广的分型方法是O血清分型。目前霍乱弧菌根据O抗原不同已分为155个血清群，只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行，这主要是由于其含有CT和菌毛等毒力因子，分别由CT基因簇及TCP等毒力基因，流行株与非流行株的区别就在于其产生毒力的区别（流行株一定是毒力株）。O1群和O139均能产生霍乱肠毒素，并含有相应的毒力基因，因此均能引起霍乱流行。目前发现99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因，但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。10 发病机制10.1 发病机制人体食入霍乱弧菌后是否发病，主要取决于机体的免疫力和食入弧菌的量。人体若能分泌正常的胃酸且不被稀释，则可杀灭一定数量的霍乱弧菌而不发病。若经过口服活，存在特异性IgM，IgG和IgA抗体，亦能阻止弧菌黏附于肠壁而免于发病。但若曾进行胃大部分切除使胃酸分泌减少，或大量饮水、大量进食使胃酸稀释，抑或食入霍乱弧菌的量超过108～109，均能引起发病。
人体的其他屏障如肠道动力、粘液、酶及胆盐等，霍乱弧菌却可以。霍乱弧菌通过鞭毛、酶、粘附素以及细菌的化学趋化作用等，使弧菌能成功地粘附于肠粘膜上皮细胞，但不侵入细胞，继续繁殖，继而肠毒素起重要作用。
霍乱肠毒素有A、B两个亚单位，具有毒素活性的亚单位A又可分为由二硫化物联结的A1和A2两个，分子量分别为23～24kD和5～6kD。亚单位B有5个部分，每个分子量为11.6kD，可各自与肠粘膜上皮细胞刷缘的受体（Gm1苷脂）结合。
霍乱弧菌经胃抵达肠道后通过以及弧菌产生的蛋白酶作用，穿过肠黏膜上的黏液层，在Tcp A和霍乱弧菌血凝素（HA）的作用下，黏附于上段肠黏膜上皮细胞刷状缘上，并不侵入肠黏膜下层。在小肠碱性环境中霍乱弧菌大量繁殖，并产生霍乱肠毒素。当肠毒素与肠黏膜接触后，其B亚单位能识别肠黏膜上皮细胞上的受体并与之结合，此受体为神经节苷脂（ganglioside）。继而具有的A亚单位进入肠黏膜细胞内，其中A亚单位能从腺嘌二腺嘌呤二（NAD）中ADP（）一核糖至靶蛋白鸟苷三磷酸酶中（GTP酶），并与之结合，从而使GTP酶活性受抑制，导致腺苷环化酶（adenylate cyclase）持续活化，使腺苷三磷酸不断转变为环腺苷酸（cAMP）。当细胞内cAMP浓度升高时，则肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸盐。同时抑制肠绒毛细胞对钠离子和氯离子的，使水和氯化钠等在肠腔积累，因而引起严样腹泻（图1）。
霍乱肠毒素还能促使肠黏膜分泌黏液增多，使腹泻水样便中含大量黏液。此外腹泻导致的失水，使分泌减少,因而腹泻粪便可成“米泔水”样。除肠毒素外，内毒素及霍乱弧菌产生溶血素、酶类及其他产物，亦有一定的致病作用。10.2 病理生理10.2.1 （1）水和电解质紊乱
霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻，体内水和大量丧失，因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水患者可出现循环衰竭。若纠正失水不及时，时间过长，能进一起急性肾衰竭。虽然霍乱患者丢失的液体是等渗液体，但其中含钾的量为的4～6倍。而钠和氯则稍低于血清，因此补液治疗时，在有尿的情况下应及时补钾。否则严重低血钾可导致；亦能引起上皮细胞，进一步加重肾衰竭。
10.2.2 （2）代谢性酸中毒
由于腹泻丢失大量碳酸氢根。此外，失水导致的外周循环衰竭，因缺氧进行无氧代谢，因而产生过多可加重。急性肾衰竭，不能排泄代谢的酸性物质，也是引起的原因。10.3 病理解剖霍乱主要病理变化为严重脱水，脏器实质性损害不重。可见干燥，皮下组织和肌肉脱水，心、肝、脾等脏器因脱水而缩小。肾和肾间质可见扩张。肾小管可有变性和。小肠黏膜仅见非特异性浸润。病人小肠仅显示轻微。绒毛细胞有的或无微绒毛相伴的大样胞质突起，自尖端细胞表面伸入肠腔。隐窝细胞也有伪足样突起伸到隐窝腔内。上皮细胞有肿胀和嵴垢消失、泡囊数增加及的扩张和囊泡形成。死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现早，皮肤干而发绀，皮下组织及肌肉干瘪。无光泽，肠内充满米泔水样液体，内充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器均见缩小。肾小球及间质的毛细管扩张，肾小管浊肿、变性及坏死。其他脏器也有、变性等变化。11 霍乱的临床表现霍乱潜伏期短者数小时，长者3～6天，一般为1～3天。古典生物型和O139群霍乱弧菌引起的疾病，症状较严重；埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者多，无症状的病原携带者亦较多。典型患者多突然发病。少数患者发病前1～2有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。11.1 病程分期典型病例病程可分3期。
11.1.1 （1）吐泻期
以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐。一般不，仅少数有低热。
①腹泻：腹泻是发病的第一个症状，其特点为无感，多数不伴，后自觉轻。少数患者有腹部隐痛，个别病例可有阵发性腹部绞痛。排出的粪便初为黄色稀便，后为水样便，以黄色水样便多见。腹泻严重者排色混浊的“米泔水”样。有肠道出血者排出洗肉水样大便。出血多者则呈柏油样便，以埃尔托生物型霍乱弧菌引起者多见。腹泻次数由每天数次至数十次不等，重者则。
②呕吐：一般发生在腹泻之后，不伴，多为喷射性呕吐。呕吐物初为胃内食物，继而为水样，严重者亦可呕吐“米泔水”样物，与粪便性质相似。轻者可无呕吐。
11.1.2 （2）脱水期
由于剧烈的呕吐与腹泻，使体内大量和电解质丧失，因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭。本期病程长短，主要决定于治疗是否及时和正确与否。一般为数小时至2～3天。
①脱水：可分轻、中、重三度。轻度脱水，可见皮肤黏膜干燥，皮肤弹性力差，一般约失水1000ml，儿童70～80mL/kg；中度脱水，见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，下降和减少，丧失水分ml。儿童80～100ml/kg体重；重度脱水，则出现皮肤干皱，没有弹性，声哑，并可见下陷、两颊深凹、神志淡漠或不清的“霍乱面容”。出现循环衰竭和酸中毒者，若不积极抢救，可危及。重度脱水患者约脱水4000ml，儿童100～120ml/kg体重。脱水的分度见表1。
②循环衰竭：是严重失水所致的失水性休克。临床表现：当血容量明显减少后，出现四肢厥冷，细速、甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现，开始为不安，继而呆滞、嗜睡甚至。
③酸中毒：临床表现为呼吸增快，严重者除出现库斯莫尔（Kussmaul）呼吸外，可有神识障碍，如嗜睡、迟钝甚至昏迷。
④肌肉痉挛：这是呕吐、腹泻使大量的盐丧失，严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的和肌肉呈状态。
⑤低血钾：腹泻使钾盐大量丧失，血钾可显著降低。临床表现为肌张力减弱，膝减弱或消失，，亦可出现。
11.1.3 （3）恢复期或反应期
腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，尿量增加，体力逐步恢复。但亦有少数病例由于血循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引起不一的发热，一般患者高达38～39℃，持续1～3天后自行。11.2 临床类型根据失水程度、血压和尿量情况，可分为轻、中、重三型。
11.2.1 无症状型
感染后无何症状，仅呈排菌状态，称接触或健康带菌者，排菌期一般为5～10天，个别人可迁延至数月或数年，成为慢性带菌者。
11.2.2 轻型
轻型霍乱起病缓慢，腹泻不超过10次/d，为稀便或稀水样便，一般不伴呕吐，持续腹泻3～5天后恢复。无明显脱水表现。
11.2.3 中型（典型）
有典型的腹泻和呕吐症状，腹泻达10～20次/d。为水样或“米泔水”样便，量多。因而有明显失水体征。血压下降，收缩压仅9.31～12kPa（70～90mmHg），尿量减少，尿量为500ml/24h以下。
11.2.4 重型
重型患者除有典型腹泻和呕吐症状外，存在严重失水，因而出现循环衰竭。表现为脉搏细速或不能触及，血压明显下降，收缩压低于9.31kPa（70mmHg）或不能测出。尿量为50mL/24h以下。
11.2.5 暴发型
暴发型亦称干性霍乱，甚罕见。起病急骤，不待泻吐出现，即因循环衰竭而死亡。
除上述三种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称型，又称“干性霍乱”（cholera sicca）。本型起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。12 霍乱的并发症12.1 急性肾衰竭发病初期由于剧烈呕吐、腹泻导致脱水，而出现少尿，此为肾前性少尿，经及时补液尿量能迅速增加而不发生肾衰竭。若补液不及时，脱水加重引起休克，由于供血不足，可引起肾小管缺血性坏死，出现少尿、无尿和氮质血症。12.2 急性肺水肿由于本病脱水严重，往往快速补液，若不同时纠正酸中毒，则往往容易发生。这是代谢性酸中毒可导致高压之故。12.3 其他低钾、不齐及等。13 实验室检查13.1 血常规及生化检查由于失水可引起浓缩，升高，和增高。可达10×109/L以上。计数和增多。失水期间、钾、氯均可见降低，、肌升高，而碳酸氢离子下降。13.2 尿常规可有少量蛋白质，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。13.3 粪便检查（1）常规镜检：可见黏液和少许红细胞、白细胞。
（2）涂片染色：取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌，无芽孢，无。而O139群霍乱弧菌除可产生荚膜外，其他与O1群霍乱弧菌同。
（3）悬滴：将新鲜粪便作悬滴或暗视野检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。
（4）制动试验：取急性期患者的水样粪便或碱性胨水增菌培养6h左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察动力。如有穿梭样运动物时，则加入O1亚群多价血清1滴，若是O1群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如加O1群霍乱弧菌血清后，不能制止运动，应再用O139群霍乱弧菌血清重作试验。
（5）增菌培养：所有怀疑霍乱患者的粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌之前，且应尽快送到实验室作培养。一般用pH8.4的碱性蛋白胨水，36～37℃培养6～8h后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进力观察和制动试验，这将有助于提高检出率和早期诊断。
（6）分离培养：常用霉霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，36～37℃培养8～10h霍乱弧菌即可生成小菌落。后者则需培养10～20h。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌O抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的，作菌落杂交，可迅速出产毒O1群霍乱弧菌。13.4 PCR检测新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CTXA和毒素协同菌毛基因（TCPA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TCPA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4h内可获结果，据称能检出每毫升碱性蛋白胨水中＜10个菌体。13.5 霍乱的快速诊断采用ELISA的方法，应用抗纯化的弧菌蛋白的血清粪便中的弧菌抗原，可快速诊断霍乱，不需增菌培养。13.6 鉴别试验古典生物型、埃尔托生物型和O139群霍乱弧菌的鉴别见表2。
13.7 血清免疫学检查霍乱弧菌的感染者，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集抗体，一般在发病第5天出现，病程8～21天达高峰。血清检查主要用于的追溯诊断和粪便培养阴性可人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义。14 辅助检查心律失常者示Q-T延长，T波平坦或倒置和出现U波。15 霍乱的诊断霍乱流行地区，在流行季节任何有腹泻和呕吐的患者，均应疑及霍乱可能，因此均需作排除霍乱的粪便细菌学检查。凡有典型症状者，应先按霍乱处理。15.1 诊断标准有下列之一者，可诊断为霍乱。
（1）有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。
（2）霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无其他原因可查者。如有条件可作双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者可诊断。
（3）疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。15.2 疑似诊断具有以下之一者（1）具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。
（2）霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。疑似患者应进行隔离、，作疑似霍乱的疫情报告，并每天做粪便培养，若连续2次粪便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。16 鉴别诊断16.1 非O1群霍乱弧菌性肠炎临床症状较典型霍乱轻，鉴别主要依靠粪便细菌学检查。16.2 急性细菌性胃肠炎急性细菌性胃肠炎包括副溶血弧菌、金黄色、、、致病性和产肠毒素性大肠杆菌等引起。由于细菌在食物中产生肠毒素，人进食后即发病。本病起病急骤，同食者常集体发病。且往往是先吐后泻，排便前有阵发性腹痛。粪便常为黄色水样便或偶带脓血。16.3 病毒性胃肠炎常由人轮状、诺等病毒引起。患者一般有发热，除腹泻、呕吐外可伴有腹痛、和肌痛。少数有上呼吸道症状。大便为黄色水样便。粪便中能检出病毒抗原。16.4 急性细菌性痢疾典型急性患者有发热、腹痛、里急后重和脓，易与霍乱鉴别。轻型患者仅腹泻黏液稀便，需与轻型霍乱鉴别，主要依靠粪便细菌学检查。17 霍乱的治疗治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和。17.1 严格隔离霍乱患者应按甲类传染病进行严格隔离。确诊患者和疑似病例应分别隔离，病人排泄物应彻底消毒。患者症状消失后，连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。17.2 及时补液霍乱早期病理生理变化主要是水和电解质丧失，因此及时补充液体和电解质是治疗本病的关键。
17.2.1 （1）静脉输液
液体的选择非常重要，通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液。即每升含氯化钠5g、4g、1g，另加50%20ml，以防。可以按照0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制。幼儿由于肾脏排钠功能较差，为避免高血钠，其比例改为每升液体含氯化钠2.65g、碳酸氢钠3.75g、氯化钾1g、葡萄糖10g。的量和速度 应根据失水程度而定，轻度失水患者以口服补液为主。如有呕吐不能口服者给予补液ml/d，最初1～2h宜快速滴入速度为5～10ml/min。中度失水补液ml/d，最初1～2h宜快速滴入，待血压、脉搏恢复正常后，再减慢速度为5～10ml/min。重型脱水补液ml/d，一般以两条静脉管道，开始按40～80ml/min的速度输入，以后按20～30ml/min快速滴入，直至休克纠正后相应减慢输液速度，直至脱水纠正。若患者没有呕吐，部分液体可经口服途径补充。儿童轻型患者亦可采用口服补液法，不能口服者24h内补液100～150ml/kg体重。中、重型患儿24h静脉补液各自为150～200ml/kg和200～250ml/kg体重，可用541溶液。若应用2∶1溶液（即2份，1份1.4%）则应注意补钾。由于患者存在和病情是否继续发展等情况，因此补液量和补液速度应根据病情而调整。补液过程中应仔细观察患者症状和体征变化，如血压是否恢复、皮肤弹性是否好转、尿量是否正常等。目前国外报告应用无损伤的生物阻抗仪（BIA101）自动霍乱的脱水和补液过程，认为其效果优于血清蛋白和血细胞比容的测定。
17.2.2 （2）口服补液
霍乱肠毒素虽然能抑制肠黏膜对钠离子和氯离子的吸收，但根据葡萄糖钠离子共同运载原理，它并不能抑制钠离子和葡萄糖的配对吸收和钾离子的吸收，而且葡萄糖还能增进水的吸收。临床实践证明口服补液治疗霍乱水是有效的。一般应用葡萄糖20g、氯化钠2.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，加水1000ml。适用于轻型患者，为减少静脉输液量，亦可用于中、重型经静脉补液后已纠正休克的患者。口服量可按成人750ml/h，小儿15～20ml/kg体重。5～6h后根据腹泻和脱水情况再调整。17.3 抗菌治疗应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程，减泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。但仅作为的辅助治疗。近年来已发现四环素的耐药菌株，但对（doxycycline）仍敏感。目前常用药物：磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑），每片含甲氧苄苄啶80mg、磺胺甲噁甲噁唑40mg，成人2片/次，2次/d；小儿30mg/kg，分2次口服。多西环素成人200mg/次，2次/d；小儿6mg/（kg·d），分2次口服。（norfloxacin）成人200mg/次，3次/d，或环丙沙星（ciprofloxacin）250～500mg/次，2次/d，口服。以上药物任选一种，连服3天。不能口服者可应用氨苄西林肌内或静脉注射。O139群霍乱弧菌对常用四环素、氨苄西林、、红霉素、、、环丙沙星敏感，而对磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）、、有不同程度的耐药，耐药率分别为98%、92%、86%。17.4 对症治疗17.4.1 （1）纠正酸中毒
重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据二氧化化碳结合化碳结合力情况，应用5%碳酸氢钠溶液酌情纠正酸中毒。
17.4.2 （2）纠正休克和心力衰竭
少数患者经补液容量基本恢复，皮肤黏膜脱水表现已逐渐消失，但血压仍低者，可应用20～40mg或100～300mg，静脉滴注，并可加用活性药物和静脉滴注。如出现心衰、肺水肿，则应暂停或减慢输液速度，应用物0.4mg或0.25mg加葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉注射。必要时应用20～40mg静脉注射。镇静，亦可应用50mg肌内注射。严重氮质血症者可做。
17.4.3 （3）纠正低血钾
补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾，浓度一般不宜超过0.3%。轻度低血钾者可口服补钾。
17.4.4 （4）抗肠毒素治疗
目前认为对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用，临床应用能减轻腹泻，可应用1～2mg/kg体重，口服或肌内注射。亦有抑制肠毒素，减少分泌和具有抗菌作用，成人0.3g/次，3次/d，口服。小儿50mg/kg体重，分3次口服。18 预后霍乱的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同，以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。此外年老体弱或有并发症者预后差；病死率在3%～6%，治疗不及时者预后差。死亡原因早期主要是循环衰竭，脱水期多为急性肾衰竭或其他感染等并发症。19 霍乱的预防19.1 控制传染源及时发现患者和疑似患者，进行隔离治疗，并作好疫源检索，这是控制霍乱流行的重要环节。这方面我国已有成功的。
（1）建立腹泻肠道门诊：所有城镇均应建立肠道门诊，接诊所有腹泻患者。以便及时发现患者和疑似患者，进行隔离治疗和作好疫情报告，以防传染源扩散。
（2）对密切接触者进行粪检和预防性服药：密切接触者应进行粪便培养检查。1次/d，连续2天，第1次粪检后给予服药可减少带菌者，一般应用多西环素200mg顿服，次日口服100mg。儿童6mg/（kg·d），连服2天。亦可应用诺氟沙星200mg，3次/d，连服2天。
（3）搞好国境卫生检疫和国内交通检疫：一旦发现患者或疑似患者，应立即进行隔离治疗，并对交通工具进行彻底消毒。19.2 切断传播途径加强饮水消毒和食品管理，确保用水安全，有良好的卫生设施可以明显减少霍乱传播的危险性。在霍乱还没有侵袭和形成季节性流行的地区，制定有效的控制霍乱的计划是对控制霍乱流行的最好准备。长期改善水的供应和卫生设施是预防霍乱的最好方法。对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外应消灭苍蝇等传播媒介。19.3 提高人群免疫力往应用全菌死菌苗或并用霍乱肠毒素的菌苗免疫人群，由于保护率低，保护时间短，且不能防止隐性感染和带菌者，因而已不提倡应用。目前国外应用技术制成并试用的有多种菌苗，现仍在扩大试用，其中包括：
19.3.1 （1）B亚单位-全菌体菌苗（BS-WC）
B亚单位-全菌体菌苗是由的霍乱弧菌全菌体细胞（WC）和纯化的霍乱肠毒素B亚单位（BS）组成的菌苗。其中WC细胞壁含有脂多糖（LPS）和霍乱毒素协同菌毛（TCP）等抗原，能诱导机体产生抗菌抗体，从而抑制霍乱弧菌在肠道定居；而BS产生的抗毒抗体，则能中和CT的B亚单位，使霍乱肠毒素不能与肠黏膜受体结合，而无从发挥肠毒素作用。此菌苗保护率为65%～85%，对古典生物型霍乱弧菌的预防作用优于埃尔托生物型霍乱弧菌。
19.3.2 （2）减毒口服活菌苗（CVDl03-HgR）
减毒口服活菌苗是应用DNA技术将除去94%的CTXA基因，重组于古典生物型霍乱弧菌的569B株中，获得CVD103，然后导入一个抗汞（Hg）的编码基因进入hgla的位点，成为CVD103-HgR减毒株。此菌苗能明显对抗O1群古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌的感染。Taket等报告，口服（3～5）×108。单一剂量CVD103-HgR菌后，志愿者中获得100%的保护作用。一般认为保护作用至少持续6个月。但动物实验表明此菌苗对O139型霍乱弧菌无保护作用。Woldol-等曾构建出缺失细胞毒素（CT）和腺苷环化酶（ACE）zot等毒素的VCO139型减毒株Bengal3，但其安全性和保护力等还待进一步研究。
19.3.3 （3）O139疫苗的研究
O139的荚膜脂多糖不仅是重要的毒力因子，也是重要的保护性抗原，以血清蛋白为蛋白制作O139荚膜脂，应用EDC或CDAP为激活因子注射于小鼠，可使小鼠产生杀弧菌抗体。还有将O139荚膜脂多糖与毒素共价结合可使小鼠产生针对荚膜多糖的IgG，具有杀弧菌作用，同时也可产生针对白喉毒素的抗体，此研究还处于动物实验阶段。20 相关药品氧、氯化钠、葡萄糖、麦芽、肌醇、黏菌素、磺胺、、、腺苷、、赖氨酸、精氨酸、多黏菌素B、四环素、氨苄西林、红霉素、环丙沙星、烟酰胺、、、碳酸氢钠、氯化钾、多西环素、、诺氟沙星、氯霉素、萘啶酸、头孢唑林、链霉素、呋喃唑酮、、地塞米松、氢化可的松、、多巴胺、间羟胺、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K、呋塞米、哌替啶、氯丙嗪、小檗碱21 相关检查赖氨酸、精氨酸、血清钾、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血清钠、尿素氮、相关文献
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