盆腔炎性包块包块输卵管积脓

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超声对女性盆腔包块的诊断分析
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盆腔囊性包块的超声诊断及鉴别诊断
目的：探讨盆腔囊性包块的超声诊断及鉴别诊断方法。方法回顾性分析我院2008年1月-2013年1月间107例盆腔囊性包块住院患者，均经手术病理及临床治疗后随访证实。结果107例盆腔囊性包块病例中，输卵管积水29例，输卵管积脓18例，输卵管系膜囊肿11例，卵巢浆液性囊腺瘤17例，卵巢粘液性囊腺瘤12例，卵巢囊性畸胎瘤15例，盆腔包裹性积液5例。其中1例输卵管积水误诊为卵巢浆液性囊腺瘤，1例输卵管系膜囊肿误诊为卵巢浆液性乳头状囊腺瘤。结论盆腔囊性包块病因不同，种类较多，彩色多普勒超声检查能显示声像图特征，并可行诊断及鉴别，具有较高的准确性，对于指导治疗意义重大。
作者单位：
125001,辽宁省葫芦岛市中心医院功能科彩超室
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万方数据电子出版社流行病学/盆腔脓肿
盆腔脓肿，由于的广泛应用，发病率已明显减低。
病因/盆腔脓肿
盆腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、、、衣原体、支原体等而以厌氧菌为主在脓液培养中最常发现的是类杆菌属的脆弱类杆菌大肠埃希杆菌，近年来发现放线菌属(尤其是依氏放线菌属)是导致盆腔脓肿的常见病原体，且与宫内的安放有关，这种病原体不易培养，故用一般方法培养未能培养出病原体，并不等于病原体不存在。盆腔脓肿常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及在应用宫内节育器等后发生。
发病机制/盆腔脓肿
输卵管积脓是由急性输卵管炎发展而成，当输卵管的伞部及峡部因炎症粘连而封闭后，管腔的脓液愈积愈多，可以形成较大的腊肠状块物。卵巢排卵时如输卵管有急性炎症，并有分泌物则可经卵巢的排卵裂口处进入卵巢而逐渐形成脓肿。输卵管炎症时若伞端未封闭，管腔内的炎性、脓性分泌物可流入盆腔及其器官周围，并在其间积聚。如脓液下沉在子宫直肠陷凹处，或严重的盆腔腹膜所渗出的脓液大量流入盆底，则可形成盆底脓肿，其上方可为、、肠曲覆盖急性盆腔结缔组织炎如未得到及时治疗也可化脓形成脓肿，且脓液可流入阴道直肠隔中形成肿块。
临床表现/盆腔脓肿
盆腔脓肿1.急性附件炎表现&&脓肿形成后多有高热，体温可达39℃左右心率加快和下、急性腹痛占89%慢性疼痛占19%，同时伴阴道分泌物增多，子宫异常出血。盆腔检查有明显下腹部压痛和宫颈举痛，子宫和双附件区亦触痛剧烈，由于触痛拒按，双合诊多不满意。有时子宫一侧可扪及明显包块或子宫隔上端扪及包块，有部分患者发病弛缓，脓肿形成过程较慢，症状不明显，甚至有无发热者。 2.脓肿表现&&症状持续恶化，出现弛张型高热腹膜刺激征更加明显出现直肠压迫感排便感及排尿痛等直肠和膀胱刺激症状，并有全身中毒症状。双合诊及肛门指诊感觉盆腔饱满，直肠子宫陷凹组织增厚、发硬或有波动性肿块，伴有明显触痛。3.脓肿破溃表现&&出现大量脓血便、脓尿或经阴道排出大量脓液后高热、腹痛、腹部压痛等临床征象明显好转检查原存在肿块消失或缩小，提示盆腔脓肿已向直肠膀胱、阴道穿破。 4.脓肿破入腹腔表现&&病情突然恶化或下腹痛持续加剧转为全腹疼痛，伴恶心寒战，随之脉搏微弱增快，血压急骤下降，冷汗淋漓等。查体腹式呼吸消失，全腹弥漫性压痛，反跳痛、肌紧张明显并有腹胀、肠鸣音减弱或消失。提示盆腔限局性脓肿向腹腔破溃，必须紧急处理。
并发症&/盆腔脓肿
重者可并发感染性及疼痛性休克。
诊断/盆腔脓肿
根据病史、症状及以上检查，对大而低位，有波动触痛的盆腔脓肿诊断一般无困难，如在产后、剖宫产术后、人工流产术后或其他宫颈手术后，患者发生高热、下腹痛，白细胞计数增高，血沉快，多可确诊。后穹窿穿刺抽出脓液可明确诊断。应将脓液作普通及厌氧菌培养，以明确病原体的类型进行针对性的抗菌药物治疗。 位置较高的宫旁炎性包块，单凭妇科检查甚难确定包块是否为脓肿，而进行后穹窿穿刺亦不安全，须借助于以上辅助诊断方法。
鉴别诊断&/盆腔脓肿
盆腔脓肿的临床表现与急性内膜炎和急性附件炎急性盆腔结缔组织炎等相类似，难以鉴别，要重视病程演变过程。急性盆腔炎经适当和足量抗生素治疗48～72h，病情无好转，结合临床表现和辅助检查，不难明确诊断。
检查/盆腔脓肿
实验室检查1.可增高或正常。 2.多加快＞40mm/h。 3.C-反应蛋白值增高＞16mg/L。 其它辅助检查&1.检查&&临床上怀疑为脓肿的包块用超声检查，可以发现包块内有多种回声区，提示包块内有液体(脓液)。此法为非损伤性检查，简便易行，可靠性可高达90%以上。经B超引导下后穹窿穿刺是诊断盆腔脓肿的可靠方法，同时可行细菌培养及药物敏感试验。 2.断层扫描(CT)&&应用此法以诊断腹腔脓肿可获得100%的准确率。但此法费用昂贵，尚不能普遍应用 3.放射性扫描&&近年来有人采用67Ga或111In标记的作扫描以诊断腹腔脓肿，取得较高的准确率应用111In作扫描，准确率可高达85%～100%。但目前临床上较少应用。
症状/盆腔脓肿
急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。已婚妇女可进行阴道检查，以协助鉴别。1.急性腹膜炎经治疗后，症状一度好转后体温又复升高、脉快。&
2.下腹部坠胀不适或钝痛，大便次数增多粘液便及里急后重等直肠刺激症状。&
3.可有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状。
4.下腹有压痛，直肠指检括约肌松弛，直肠前壁饱满，触痛，有波动感。
治疗/盆腔脓肿
盆腔脓肿1.一般治疗&&患者卧床休息，床头抬高，使脓液沉积于子宫直肠陷凹注意营养给高蛋白半流食。 2.药物治疗&&由于多种广谱抗生素的出现选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素，灭滴灵以及第三代头孢菌素，如(cefoxitin)等，甲硝唑可给0.4g，3次/d，连服7～14天。甲氧噻吩头孢菌素2g，静注每6小时1次，然后再给强力霉素100mg，每12小时1次口服，症状缓解体温已下降至正常后，尚须继续用药1周以上以巩固疗效，也可免于手术治疗。氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中，从而使其发挥疗效。衣原体感染用庆大霉素氯洁霉素，强力霉素治疗盆腔脓肿极有效，痊愈率可达90%以上。 药物的应用一般仅限于治疗较早期的输卵管卵巢脓肿。如经药物治疗，虽取得疗效，但所遗留的包块尚大时，常需再用手术将病灶切除。在药物治疗的过程中必需随时警惕脓肿破裂的可能。如脓肿突然发生自发性破裂，脓液大量溢入腹腔中，可以危及生命此时必须立即进行手术治疗，而不应消极等待。 3.手术治疗&&多用于药物治疗无效者。 (1)脓肿切开引流：对位置已达盆底的脓肿，常采用后穹窿切开引流方法予以治疗。可先自阴道后穹窿穿刺，如能顺利吸出大量脓液则自该穿刺部位作切开排脓后插入引流管如脓液已明显减少可在3天后取出引流管。脓液大量引流后，患者的症状可以迅速缓解。在应用引流法的同时应加用抗生素。 此种方法对治疗急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿，尤其是子宫切除术后所形成的脓肿效果好，一旦脓液全部引流，患者即可达到治愈的目的。但如系腹腔内的脓肿，即使引流只能达到暂时缓解症状的目的，常需以后剖腹探查将病灶切除，其时组织的急性炎症阶段已过，手术较安全易行。 (2)手术切除脓肿：不少人认为除可以很容易经阴道引流的盆腔脓肿外，其他各类腹膜腔内的脓肿，包括输卵管积脓、卵巢脓肿以及输卵管卵巢脓肿等，进行手术切除是最迅速而有效的治疗方法。患者入院经48～72h的抗生素治疗后即可进行手术。采用此种方法除可以迅速取得疗效外，尚可避免脓肿破裂所引起的严重后果。但即使在术前采用抗生素治疗2～3天，手术时仍应注意操作轻柔，避免伤及肠道，或使脓液溢入腹腔内。 单纯经流脓液不是理想的处理方式，只有当病人全身状况差，不能耐受手术或技术因素等才考虑，因单纯经腹引流而不切除病灶，术后仍有感染灶存在，可形成残余或复发脓肿 手术范围应根据患者情况而定患者年轻、尚未者，应仅切除患侧病灶，保留对侧附件。如患者已有子女，且年龄较大，则应作双侧附件及全子宫切除术，使不再复发。如术时发现双侧附件均已严重破坏，则不论患者年龄大小均宜将双侧附件及全子宫切除。术后可用激素替代治疗。
预防/盆腔脓肿
1.注意性生活卫生，减少性传播疾病。
2.及时治疗下生殖道感染。
3.公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。
4.严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。
5.及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。
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