广西南宁市第一人民医院消化内科& 南宁& 530022
&&&&&&& 【摘要】近年来急性肝性脑病患者的治疗效果和预后显著改善，同时也对护理提出了更高的要求，本文综述了急性肝性脑病患者的急救护理研究现状，期望以此提高患者的生存率，降低患者的死亡率，为肝性脑病的后期治疗提供有效帮助。
&&&&&&& 【关键词】肝性脑病；护理；急救
&&&&&&& 【中图分类号】R473&&& 【文献标识码】A&&& 【文章编号】（2016）-06-282-02
&&&&&&& 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）又被称之为肝性昏迷[1]，是由严重的肝病引发的，是一种以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调引发的综合疾病，有急性和慢性两种。临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷等[2]。其发病机制目前仍未完全明确,其中氨中毒学说占有重要地位。临床上肝性脑病分四期,各期分界不很清楚,前后期顺序表现可有重叠,病情发展或经治疗好转时,程度可进级或退级。肝性脑病一旦发生,死亡率极高,因而应尽量防止其发生,随时防止各种诱发因素对避免肝性脑病的发生具有重要意义。本文就急性肝性脑病患者的急救护理研究现状综述如下。
&&&&&&& 1 病因及诱发因素[3]
&&&&&&& 大部分肝性脑病由肝硬化引起，其他病因包括重症肝炎，暴发性肝衰竭，原发性肝癌，严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等；常见诱因有消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食，催眠镇静药，麻醉药，便秘、尿毒症，外科手术及感染等。
&&&&&&& 2 急救与护理
&&&&&&& 2.1 急救措施
&&&&&&& 患者入院后评估患者全身情况，按重病护理,绝对卧床休息，病室保持相对安静，给予心电、指脉氧监测,持续吸氧3 L/min,呕吐时协助患者头偏向一侧,及时清洁口腔,保持呼吸道通畅,防止窒息。建立两条静脉通路，保持静脉通道通畅；抽取血标本急查血常规、血清电解质、血糖、血氨，定血型及交叉配血试验,做好动脉血气分析的测定。监测并记录患者血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的变化，有无幻觉、恐惧、狂躁、攻击行为等症状[4]。正确记录每日液体出入量，及时发现出血、休克、脑水肿等，以利于掌握病情，确定治疗方案。按医嘱为患者提供抗肝性脑病的药物[5]：纠正患者氨基酸代谢紊乱现象，为患者提供以支链氨基酸为主的六合氨基酸250ml静脉滴注，每天1-2次，避免芳香族氨基酸进入脑组织[6]；在5%葡萄糖溶液250ml加入精氨酸注射液20g静脉滴注30gtt/min，帮助患者苏醒。观察心电示波有无异常心电图形,瞳孔有无大小不相等；对光反应有无灵敏或迟钝,注意观察有无脑疝的形成,发现异常及时报告医生。
&&&&&&& 2.2护理
&&&&&&& 2.2.1饮食护理：护士向患者及家属讲解饮食与肝性脑病发病的关系。给予高热量、高维生素、低蛋白饮食，维持正氮平衡。每日供给热量cal，严格限制动物蛋白，适当摄入植物蛋白[7]。肝性脑病患者需控制饮食中的蛋白质摄入量，目的在于减少氨的形成，应以植物性蛋白或动、植物混合性蛋白饮食结构为佳。患者进食应以高碳水化合物、高维生素、高热量、易消化流质、半流质食物为主; 戒除烟酒; 保持大便通畅，禁止肥皂水灌肠; 控制蛋白质摄入，20－40g/d ，主要选择植物类优质蛋白[8];指导患者饮食要选择营养丰富、低蛋白、高维生素易消化无刺激的温软饮食,如米糊、粥、面条等。避免进食高蛋白、刺激性强、产气多的饮食,如鱼虾、鸡蛋、酸辣食物,禁止暴饮暴食。严格控制水和盐的摄入量，盐每日&2g。昏迷病人以鼻饲供给热量,以减少体内蛋白分解,从而有利于降低血氨。
&&&&&&& 2.2.2清洁肠道：患者容易出现便秘,保持大便通畅,给予生理盐水或30%醋酸生理盐水200ml保留灌肠,便秘时给予33%硫酸镁溶液30～60 ml口服导泻,禁用肥皂水灌肠,及时清除肠道积血,有利于减少肠道氨的生成和吸收。乳果糖是治疗HE一线药物，口服后在结肠被分解为乳糖和醋酸，乳糖不能被吸收，可导致渗透性腹泻。王静等[9]采用微量泵灌肠法对肝性脑病病人进行保留灌肠治疗可延长灌肠液保留时间, 提高治疗效果和减少不适反应。郭素梅[10]分析比较白醋灌肠与白醋联合乳果糖灌肠治疗肝病引起的肝性脑病的疗效。白醋联合乳果糖灌肠是预防和治疗肝性脑病的有效方法，较单独白醋灌肠更有效。黄水香[11]采用食用醋联合大黄保留灌肠对肝性脑病Ⅰ、Ⅱ级有显著疗效。
&&&&&&& 2.2.3心理护理及健康教育：心理护理本身就是一种治疗措施，是药物治疗所不能代替的。多数肝硬化患者发生肝性脑病前,都有脾气与性格的改变以及情绪反常或行为错乱等表现,有的患者表现出面部表情淡漠、抑郁少言,还有的表现兴奋和抑郁交替。研究表明,饮食不当、腹压升高、情绪波动均是肝硬化并发上消化道出血的主要诱因[12] ；而上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。护士在治疗的同时应耐心开导和安慰病人，实施全程健康教育，可影响患者疗效、预后和治疗依从性。对于昏迷的患者，指导家属与患者交谈，呼唤患者的名字，播放患者喜爱的音乐以及倾诉家人对患者的期盼，以唤起患者对生活的希望。
&&&&&&& 2.2.4腹腔穿刺术的护理：高度腹水的患者影响心肺功能，可适当放腹水，每日放液量不超过ml, 严格无菌操作，防止继发感染[13]。大量放腹水时, 腹压突降致门静脉扩张淤血,加重肝脏缺血、缺氧, 同时引起大量蛋白质及电解质丢失, 均易诱发肝性脑病。观察有无恶心、头晕、面色苍白、出冷汗等现象，发现异常立即停止操作，对症处理。术后用无菌纱布固定好穿刺针眼部位，防止腹水外溢不止引起继发感染。
&&&&&&& 2.2.5加强安全防护：安排专人陪护,对烦躁患者注意保护,修剪患者指甲防止抓伤,加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及擦伤等。在患者清醒时向其讲解意识模糊的原因。安慰患者,尊重患者人格,切忌嘲笑患者的异常行为。邹优兰等[14]制订了《肝性脑病患者意外事件防范指引》，实施2年，效果满意，能明显降低肝性脑病患者意外事件的发生率。曹慧[15]在出现肝性脑病后在积极抢救治疗的同时，给予细致的护理，对疾病的转归和预后具有重要意义。
&&&&&&& 2.2.6药物治疗的护理：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和用法，患者腹水应用利尿剂时，一般将排钾和保钾利尿剂联合使用，顽固性腹水患者可静脉用多巴胺，利尿治疗以体重减少不超过0.5kg/d为宜，观察患者有无腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生、准确记录24h尿量，定期测量腹围，即时监测水、电解质的变化，防止水、电解质紊乱[16]。应用精氨酸时滴注速度不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应,精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用。用抗生素抑制肠内细菌生长注意观察过敏反应，应用肾上腺皮质激素要严密观察副作用，防止应激性溃疡和继发感染。
&&&&&&& 2.2.7预防感染：护理人员应严格执行消毒隔离制度,尽可能地避免医源性感染,减少探视人员,保持病室清洁,空气流通,加强基础护理,绝对卧床休息，按照昏迷患者进行常规护理，做好口腔、呼吸道、皮肤、泌尿道的护理，防止发生压疮及其他感染。
&&&&&&& 3 护理模式在肝性脑病中的应用
&&&&&&& 3.1预见性护理
&&&&&&& 预见性护理是根据患者发病先兆或潜在因素采取预防性措施的护理，通过预见性护理主动地清除肝性脑病患者的发病诱因和潜在危险因素，对降低肝性脑病的发病率和死亡率，改善患者生活质量，延长生命均具有积极意义。李淑惠等[17]报道肝性脑病的预见性护理，预见性护理也称超前护理，是指预先测试失代偿期肝硬化患者可能具有引起肝性脑病的因素，及时作出处理，发现并且清除发生肝性脑病的诱导和潜在的危险因素[18]。张艳[19]报道预见性护理能明显降低早期肝性脑病患者病情加重率和病死率，有利于延长患者生存时间，改善肝硬化患者生活质量。
&&&&&&& 3.2循证护理
&&&&&&& 循证护理（evidence-based nursing，EBN）是近年来护理领域兴起的新观点和新思维，倡导对遇到的护理问题寻找循证支持，应用有价值的、可信的科学研究结果为证据，对病人实施最佳护理[20]。它强调从临床实践中的问题出发，将个人的临床经验、科研结论和病人的需求相结合，从而为护理决策提供真实有效的证据。田宇红等[21] 探究循证护理在肝硬化肝性脑病护理中的临床应用价值。方法：回顾性分析2009 年 1月-2010年12月在我院就诊的50例肝硬化肝性脑病（HE）患者的临床资料，随机分为研究组和对照组，观察分析采用循证护理和常规护理的方法在HE护理中的效果。结果：研究组和对照组的有效率分别为84%、60%，将两组患者的有效率进行卡方检验，差异有统计学意义(x2=10.23，P & 0.05)。结论：循证护理在肝硬化肝性脑病护理中有重要的临床应用价值，值得在临床上推广应用。黄敏 [22] 报道循证护理降低了肝性脑病的复发率及三期以上肝性脑病发生率，减少了意外事故的发生，为肝性脑病的临床护理提供了科学依据，是一种有效的护理模式。由此可知，以证据为基础的护理在促进护理质量和改善病人生存质量方面起着重要作用。
&&&&&&& 3.3优质护理
&&&&&&& 我院消化内科2010年7月开展以病人为中心，实施责任包干制的整体护理，为肝性脑病患者提供全程、全面、专业、安全、人性化的优质护理服务，做好出院病人电话回访，融洽护患关系、增加患者满意度。陈锐贞[23]通过优质护理降低肝性脑病的发生率及死亡率。金俐等[24]实施优质护理服务模式对融洽护患关系、增加患者满意度、改善HE患者的预后、提高其生存质量起到非常关键的作用。方法: 将以HE为主要临床症状的57例患者随机分为 2组，对照组31例给予常规护理，干预组26例在对照组基础上实施优质护理服务模式，即实施提前落实告知义务、心理疏导及安全防范教育、预见性护理评估及预防措施、健康教育、出院指导、健康随访等护理干预措施。比较2组护理满意度及预后( 治疗好转率和恶化病死率) 情况。结果: 干预组治疗好转21例，恶化病死5例; 对照组治疗好转17例，恶化病死 14例; 干预组治疗好转率高于对照组(P & 0.05 ) 。
&&&&&&& 4结束语
&&&&&&& 急性肝性脑病患者病情重，病因复杂，要求护理人员不但要有稳定的心理素质，还要有过硬的专业知识和技能，准确判断，在患者病情恶化之前施行相关急救护理，才能达到满意的救治效果。
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肝性脑病患者日常护理6大措施
来源：全球医院网
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肝性脑病也就是以前俗称的肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病患者须做好日常护理工作。
，即，多出现在肝损伤严重时，因此要注意做好肝性脑病患者护理工作。下面为大家详细介绍下肝性脑病患者日常护理注意事项。肝性脑病患者日常护理6大措施1、轻泻措施：清除肠内积食或积血（胃肠道出血后）。用50％硫酸镁40毫升口服，或用pH＞4。5醋酸钠缓冲液高位灌肠，家庭可用生理盐水加食醋50克清洁灌肠。2、饮食治疗：在出现早期肝昏迷表现，要停用富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、肉类。停用后可减轻或改善病情。开始治疗时，蛋白质应完全禁用。待神志清醒后逐渐恢复进食少量的植物蛋白，如豆制品等。食物以糖类为主，如米粥、面汤、藕粉、杏仁霜等等，以及富含维生素的果汁、菜汁等等。对不能口服进食的病人，则应在医护人员的指导帮助下通过胃管给予鼻饲或静脉输液补充量的营养和葡萄糖。3、静脉输入支链氨基酸溶液来纠正氨基酸代谢的不平衡，达到治疗肝昏迷的目的。4、去除或纠正发病诱因：如治疗消化道出血、感染，避免一次大量放，避免使用对肝脏有毒的药物等等。5、肝昏迷病人的护理很重要，预防，清洁口腔，保持呼吸道通畅，防止摔伤。6、合理用药：在药物治疗上首要的原则是尽量少用药，尤其不能乱用药。必须在医生的指导下用药。新霉素与乳果糖联合治疗，可以预防肝昏迷。新霉素的作用在于抑制肠道有害细菌生长，减少肠内毒素吸收。乳果糖则使肠内环境呈酸性，从而减少氨的形成和吸收，可口服或鼻饲。还可用灭滴灵代替新霉素治疗。
（责任编辑：jbwq）
1.CT检查：颅脑CT扫描是诊断ICH首选的重要方法，可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量...
主任医师 副教授
擅长:胸外科
主任医师 副教授
擅长:各种心血管
主任医师 副教授
擅长:胸腔镜
[功能主治]清热解毒，透表豁痰。用于急性惊...详情
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[功能主治]清血败毒。消肿止痛。用于脏腑毒热。...详情
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减少肝性脑病诱因的常用措施有
①严格控制蛋白摄入量，减少氮负荷；②避免饮食粗糙质硬,防止上消化道大出血；③防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内；④注意利尿、放腹水、低血钾等情况，防止诱发肝性脑病；⑤由于患者血脑屏障通透性增强、脑敏感性增高，因此，肝性脑病患者用药要慎重，特别是要慎用止痛、镇静、麻醉等药物，防止诱发肝性脑病。...
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扫描下载二维码肝性脑病抢救应急预案；Ⅰ．规程；一、及时诊断：；1、有急性或慢性肝炎病史；；2、出现一系列肝性脑病表现：精神、神经异常征象，；错、扑翼样震颤、昏迷等；3、观察瞳孔、神志、肢体运动，评估生命体征，开放；道通畅，吸氧；4、立即给予抽血化验血氨，若有感染或消化道出血等；规、电解质等；二、一般护理措施：对肝性脑病病人要设专人护理，床；约束带，以保证病人的安全，对牙关
肝性脑病抢救应急预案
一、及时诊断：
1、有急性或慢性肝炎病史；
2、出现一系列肝性脑病表现：精神、神经异常征象，如意识改变、睡眠倒
错、扑翼样震颤、昏迷等。
3、观察瞳孔、神志、肢体运动，评估生命体征，开放静脉通路，保持呼吸
道通畅，吸氧。
4、立即给予抽血化验血氨，若有感染或消化道出血等诱因，予以抽血血常
规、电解质等。
二、一般护理措施：对肝性脑病病人要设专人护理，床上安床挡，躁动者用
约束带，以保证病人的安全，对牙关紧闭、抽搐者，可用开口器牙垫，防治舌后
三、促进体内毒素排泄：可以使用盐酸精氨酸 40ml、乙酰谷酰氨 0.8g、鸟
氨酸 10g视病情需要（分别）加入5%葡萄糖溶液中静滴。必要时可重复使用。
四、纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸注射液（复方氨基酸6AA 250ml静滴）。
五、控制毒物的吸收：酸性液体（如食醋）清洁灌肠或乳果糖保留灌肠（等量乳果糖和生理盐
可以通过口服乳果糖（15ml，2/日）来降低肠道PH值；口服新霉素抑制肠
六、饮食和营养：限制蛋白质的摄人量，最好选用植物蛋白，病情严重时，
应予无蛋白饮食。并保证足够热量、维生素（包括Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｋ族维生素）
及叶酸，昏迷患者应禁食水，予以静脉补充营养。
七、应积极防治感染、消化道出血，避免大量使用利尿剂及大量排放腹水，
禁用麻醉剂及镇静剂（如吗啡等），及时纠正水电解质失调；禁用含氨物质，如
氯化氨、水解蛋白等使血氨增高的药物。
八、对症治疗：
1、保护脑细胞 可用冰枕或冰帽降温。
2、防止脑水肿 可用甘露醇（150ml，q6h）等脱水。
3、防止出血：奥美拉唑（40mg，iv）抑制胃酸分泌药。
4、纠正水、电解质和酸碱平衡。
5、预防感染的发生，可使用抗生素。
6、防止肾衰竭：维持血压稳定，保持肾脏血供。
昏迷患者抢救原则：
1、 首先进行简单的病史收集（发病缓急、伴随症状、既往健康状况、
服药史、环境和昏迷地点），以及生命体征（体温、脉搏、呼吸、血
压、瞳孔等的特点），迅速判断患者昏迷的原因，及昏迷的程度
3、 上心电监护，监测生命体征，并做好记录 保持呼吸道通畅，开放气道、头偏向一侧、吸痰、给氧。有呼吸、
心跳停止者，立即给予心肺复苏。
4、 迅速建立静脉通路，用静脉留置针抽血、输液，留取常规标本：血
常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血氨等，监测快速血糖。
5、 针对病因进行抢救、治疗。若不能快速明确因者，先给予最基本的
抢救，生命体征平稳后，再次检查病人，送患者完善相关检查（CT、
胸片、眼底检查等）
6、 昏迷患者护理常规
（1）专人护理，严密观察病情，备好一切用物，以免延误抢救（2）患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅（3）加强基础护理
抗休克抢救应急预案
一、紧急处理
1、迅速而有重点地进行病史的询问、体检，尽可能明确休克的原因，进行病因治疗。
2、吸氧，如出现喉梗阻，需作气管切开。
3、静脉补液，以复方氯化钠液或5%葡萄糖液为宜，重者静脉切开，并及时测量中心静脉压，以确定输液速度和量。
4、观察尿量，每小时测定尿量，了解脏器血流变化。
5、休克伴有低温者，需注意保暖，高热者，需配合物理降温或药物降温。
二、缩血管药物与扩血管药物的应用
在休克早期多应用缩血管药物，适用于因动脉血管功能障碍引起的循环衰竭。因血容量不足，输血、补液有暂时升血压作用，可作为改善心、脑等脏器血循环的急救措施。休克后期多选用扩血管、改善微循环药物，改善微循环和组织缺氧状态，但使用前必须补足血容量。
1、常用的缩血管药物：多巴胺（2-10ug/h）等加入5%葡萄糖中静滴。
2、常用的扩血管药物：异丙肾上腺素、阿托品、654-2、苯苄胺、氯丙嗪等。
三、肾上腺素皮质激素的应用
肾上腺素皮质激素对改善机体的反应能力，抑制机体对炎症的反应有一定的价值，较常用于感染性、过敏性和创伤性休克。
常用氢化可的松（200~500mg/日）或地塞米松（20~40mg/日）加入补液中，一般疗程为3天。
四、纠正水与电解质紊乱及酸碱平衡失调
临床上常见低钠、低钾、高钾和代谢性酸中毒。
五、纠正血容量
根据出血休克用、出血性休克不同分别补充血容量，同时参考中心静脉压的变化决定补液量。
六、动脉输血
当大出血引起的严重休克，在静脉输血无效时使用动脉输血。
药物过敏性休克抢救应急预案
一、立即停药，病人平卧，就地抢救，分秒必争。
二、立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.05~0.1ml，如症状不缓解，可每20~30分钟皮下或静脉再注射0.5ml，同时给予地塞米松5mg静脉注射或氢化可的松200~300mg加入5~10%葡萄糖溶液中静脉滴注。
三、抗组织胺类药物，如盐酸异丙嗪25~50mg，或苯海拉明40mg肌肉注射。
四、保暖，氧气吸入，针刺疗法如针刺人中、内关等穴位。
五、经上述处理后病情仍不见好转，血压不回升，需扩充血容量，可用右旋
糖酐，必要时可用升血压药物如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等。
六、呼吸抑制可用呼吸兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱等，必要时实施人工呼吸或行使气管切开术。
七、心跳骤停，可行使心内注射或胸外心脏按压。
八、肌肉张力减轻时，皮下注射新斯的明0.5~1ml。
九、在抢救同时，密切注意病情，如意识状态、血压、体温、脉搏、呼吸、尿量和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。
上消化道大出血病人应急预案
一、保持安静，病人入院后立即安置抢救室，绝对卧床休息，减少探视，避免不必要的搬动，以免加重出血，并注意保暖。
二、迅速补充血容量：快速建立静脉通路，急查血型交叉配血试验，通知血库备血，尽快输血。先输入止血剂和抗休克药物，补液量根据失血量多少而定。输液速度宜快，但应避免因输血、输液量过多过快而引起急性肺水肿，对老年或心血管疾病患者尤应注意，必要时根据中心静脉压监测来调整输液量。
三、彻底清除呼吸道分泌物，呕血时将头偏向一侧，避免呕吐物吸入气管而
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