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椎管内麻醉|各​种​麻​醉​的​定​义
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椎管内麻醉
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　　椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）和硬膜外隙阻滞，广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根，脊神经根被阻滞后，相应区域出现痛觉消失，肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同，阻滞有先后，最细的交感神经最先被阻滞，运动神经最粗，最晚被阻滞。
　　（一）椎管内麻醉对机体的影响
　　1.对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气不足甚或呼吸停止。
　　2.对循环的影响：交感神经广泛阻滞后，可引起血压下降，心率减慢。
　　3.对其他系统的影响：迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。
　　（二）蛛网膜下隙阻滞
　　将局麻药注入蛛网膜下隙，产生神经阻滞，又称"腰麻".影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、病人体位和注药速度有关。
　　1.并发症：术中可出现血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐；术后可发生腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹等。
　　2.适应症：适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
　　3.禁忌症：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。
　　（三）硬膜外隙阻滞
　　将局麻药注入硬膜外隙，产生某一节段神经阻滞，应用范围较广。
　　1.并发症
　　（1）全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下隙所致。一旦发生，病人数分钟内呼吸停止，血压下降。应立即行人工呼吸，维持循环。
　　（2）局麻药毒性反应：硬膜外隙有丰富的静脉丛，硬膜外导管可误入血管内，或损伤血管，注入局麻药后，血内局麻药浓度过高，导致毒性反应。
　　（3）较主要的并发症还有：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。
　　2.适应症：常用于下腹部、腰部及下肢手术，且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。
　　3.禁忌症：同腰麻。
　　（四）骶管阻滞
　　适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛，局麻药大量吸收入血，更易发生局麻药中毒反应。此外，术后尿潴留也多见。
　　（五）腰-硬联合麻醉
　　是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短，既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。
　　1.并发症：同腰麻和硬膜外麻醉。
　　2.适应症：要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。
　　3.禁忌症：同腰麻和硬膜外麻醉。
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通常所说的“无痛分娩”，在医学上称为“分娩镇痛”，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。分娩镇痛可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，因积攒了体力而有足够力量完成分娩。
经阴道自然分娩分为三个阶段（产程）。分娩痛主要出现于第一和第二产程。不同产程疼痛的神经传导通路不同[1]。
1.第一产程是自规律子宫收缩开始到宫口开全为止，其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出现巨大变化，胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大，子宫肌纤维伸长和撕裂，圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈的刺激信号，刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10、11、12和腰1脊髓节段，然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是：疼痛范围弥散不定，下腹部、腰背部出现紧缩感和酸胀痛，可放射至髋部。
2.第二产程是自宫颈口开全至胎儿娩出为止，此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外，胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的主要原因。疼痛冲动经阴部神经传入骶2、3、4脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的“躯体痛”，其疼痛性质与第一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。
3.第三产程胎盘娩出，子宫容积缩小，宫内压力下降，会阴部的牵拉感消失，产妇会突然感到松解，产痛明显减轻。“无痛分娩”起源于国外，至今有100余年的历史，目前它在国外已经应用很普遍了，美国分娩镇痛率>85%，英国>90%。国内很多医院均已开展无痛分娩，有的已经占了顺产的30%～40%的比例，准妈妈可以放心选用无痛分娩，这是一项简单易行、安全成熟的技术。
目前的分娩镇痛方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类。非药物性镇痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等，其优点是对产程和胎儿无影响，但镇痛效果较差；药物性镇痛包括笑气吸入法、肌注镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法等。
椎管内分娩镇痛是迄今为止所有分娩镇痛方法中镇痛效果最确切的方法，这种操作由有经验的麻醉医师进行。麻醉医师在腰椎间隙进行穿刺成功后，在蛛网膜下腔注入少量局麻药或阿片类药物，并在硬膜外腔置入一根细导管，导管的一端连接电子镇痛泵，由产妇根据疼痛的程度自我控制给药（麻醉医师已经设定好了每小时的限量，不必担心用药过量），镇痛泵可以持续使用直至分娩结束。在整个过程中，麻醉药的浓度较低，相当于剖宫产麻醉时的1/5～1/10，可控性强，安全性高，几乎不影响产妇的运动，产妇意识清醒，能主动配合、积极参与整个分娩过程。这种无痛分娩法是目前各大医院运用最广泛、效果比较理想的一种[2]。
在给产妇施行分娩镇痛麻醉时，要考虑不影响产程和胎儿安全的原则下，通过严格地给予镇痛药物，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的，把分娩疼痛降到最低，但保留子宫收缩和有轻微痛感。
“无痛分娩”并不是整个产程的无痛。处于安全的考虑，目前国内多数医院的分娩镇痛是在宫口开到2～3cm时进行椎管内阻滞。产妇的精神状态若处于紧张、恐惧、焦虑、信心不足之中，也会增加对疼痛的敏感度，因此，做好精神上的准备也是减轻疼痛感的一个好方法。不管用什么方法都很难做到绝对不痛，它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。无痛分娩虽然在中国应用并不广泛，但是它在国外已经应用得很普遍了，准妈妈可以放心应用无痛分娩，这是一项简便易行、安全成熟的技术。
无痛分娩采用椎管内阻滞，医生在产妇的腰部硬膜外腔放置导管，镇痛泵中麻醉药的浓度相当于剖宫产的1/5～1/10，即淡淡的麻药，是很安全的。
有非常详尽的研究证实，椎管内镇痛对产妇和胎儿是安全的。无痛分娩时用药剂量极低，只是剖宫产手术的1/5～1/10，因此进入母体血液、通过胎盘的机率微乎其微，对胎儿几乎也不会造成什么影响。当人体感到严重疼痛的时候，会释放一种叫儿茶酚胺的物质，这种物质对产妇和胎儿都有不利的影响，新生儿的血液和氧气供应都可能受到影响。所以，无痛分娩还能减少胎儿缺氧的危险。
由于麻醉药的浓度很低，几乎不影响产妇的运动功能，因此在医生的允许下产妇可以下床活动；此外，产妇可以根据疼痛的程度自我控制给药，真正做到个体化，因此很方便。
3.药效持久
大约在给药10分钟后，产妇就感觉不到宫缩的强烈阵痛了，能感觉到的疼痛就好似是来月经时轻微的腹痛。给一次药，药效大约持续一个半小时，甚至更长，待有了疼痛感觉后产妇应用镇痛泵继续给药，自控控制镇痛，如此反复，直至分娩结束。
4.适合人群广
大多数产妇都适合于无痛分娩，但是如果合并凝血功能障碍、药物过敏、腰部有外伤史等疾病，产妇应向医生咨询，由医生来决定是否可以进行无痛分娩。
5.不用进手术室
无痛分娩的全过程是由麻醉医生和妇产科医生合作完成的，正常的无痛分娩在产房中即可进行，无需进手术室操作[3]。自然分娩对一个身体健康、足月妊娠、产检正常的育龄和适龄妇女来说，应看成是瓜熟蒂落、水到渠成，最自然不过的事情，这是人类繁衍后代的一个正常生理过程。一个母亲应相信自己和胎儿具备天生的能力来完成这一神圣的使命。剖宫产只是一种万不得已的分娩替代方式，对母子都是不利的。
剖宫产手术通常是由于患者有产科的病理情况而采取的补救措施，是人为的非自然状态的分娩方式。对于产妇，它增加了肠粘连、附件炎症、伤口感染、子宫内膜异位症发生的机会；对于新生儿，由于缺乏阴道壁的挤压及缺少对外界环境的逐渐适应能力，羊水的排除不彻底，对新生儿的呼吸功能不利。有阴道分娩禁忌证、椎管内麻醉禁忌证、凝血功能异常的产妇就不可以采用此方法。1.低血压
分娩镇痛采用椎管内阻滞（硬膜外、蛛网膜下腔阻滞或硬膜外-蛛网膜下腔联合阻滞）时，如收缩压降至&90mmHg，或比基础值降低20%～30%，称为低血压。其发生机制是下胸腰段脊神经阻滞后，腹肌松弛，妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回流障碍，心排出量突然减少；此外，交感神经阻滞后，外周血管扩张也是引起血压下降的原因之一。如低血压时间过长，可能导致胎盘血流灌注减少，胎儿低氧血症和酸血症等。因此，采用无痛分娩时首先要开放静脉输液，密切监测产妇血压、心率及呼吸的情况，同时行胎儿心率监测，避免阻滞平面过广。当出现低血压时，需将产妇置于左侧卧位，必要时静脉注射提升血压药物。
部分产妇硬膜穿破后脑脊液外漏而引起颅压降低会造成穿刺后头痛，发生后产妇需卧床休息，进行补液治疗等。这种头痛是自限性的，1周内多能自行缓解。
3.局麻药中毒
主要原因是局麻药误注入血管或因局麻药用量大，经局部血管吸收迅速引起。
4.全脊髓麻醉
穿刺过程中如果导管穿破硬脊膜而没有发现，就会使大量局麻药持续输注进入蛛网膜下腔发生全脊髓麻醉。由于硬膜外连续滴注或自控分娩镇痛时所使用的局麻药浓度很低，因此不容易在短时间内引起全脊髓麻醉。只要密切观察阻滞平面的变化，并监测血压、呼吸等生命体征，是能够及时发现和处理的。
5.神经损伤
主要的原因有胎头或胎儿在产道下降过程中，压迫盆腔产道后面的外周神经、或第二产程中下肢过曲、体位不当引起的，一般在3个月内能自动恢复。
6.产程延长
从一些间接的研究结果推论，第一产程在椎管内分娩镇痛情况下，变化不大，而第二产程可能延长15～20分钟，因此在宫口将近开全的时候需要减少药量。
如嗜睡、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等也较常见[4]。1.采用无痛分娩后还需要用力生产
现在所用的镇痛药是一种“感觉与运动分离”的神经阻滞药，它选择性地阻断产妇痛觉的传导，而运动神经不受影响。分娩期间，产妇完全活动自如，腹肌收缩和子宫收缩均保持正常。相反，产妇疼痛缓解后，精神完全放松，全身不再翻滚扭动，有利于产妇在医师的指导下用力，宫口开放也就更加容易，因而加速了产程的进展。
2.进行椎管穿刺置管时会有轻微不适
穿刺置管是在局部麻醉下进行，产妇仅感觉轻微不适而已，与子宫收缩时的产痛根本没有可比性。
3.无痛分娩中分娩方式有可能改成剖宫产
自然分娩是否改成剖宫产，与是否进行无痛分娩没有必然的联系，它取决于胎儿头盆是否相称、是否存在异常胎位、脐带绕颈和胎儿宫内窘迫等产科因素，有些因素只能在分娩过程中逐渐显现出来，在分娩镇痛过程中如需进行剖宫产，产妇可及时进入手术室实施手术，如果分娩镇痛效果确切，通过置管处给药可以免去了再次椎管穿刺的过程，节省了手术前的准备时间。
1.吴新民，陈倩.分娩镇痛[M].北京：人民军医出版社，.
2.SharmaSK，McIntireDD，WileyJ，etal.Laboranalgesiaandcesareandelivery：anindividualpatientmeta-analysisofnulliparouswomen.Anesthesiology，；142-148.
3．刘玉洁，曲元，张小松，等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞对母儿预后及分娩方式的影响[J].中华妇产科杂志，2－375.
4.MoenV,IrestedtL.Neurologicalcomplicationsfollowingcentralneuraxialblockadesinobstetrics.Currentopinioninanaesthesiology5-80.
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【讨论】硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉 平面你测清楚了吗？
&&&&&谈起腰硬联合麻醉，我想说的实在是太多太多，今重点谈谈麻醉平面的测定。以下腹部手术为例，排除一些特殊情况&&& 临床上说的麻醉平面多指感觉神经阻滞平面，因此先了解几个概念。绝对麻醉平面：指痛觉完全消失的最高平面，简称绝对平面。相对麻醉平面：指痛觉减退的最高平面，和没有阻滞到的区域相邻。简称相对平面。最佳麻醉平面：指能满足手术需要的最低平面（这里的&平面&是指相对平面）。即满足手术需要的同时，对机体循环系统影响最小。简称最佳平面。&&& 我最常使用的麻醉平面的测定方法有三种：温度觉法、痛觉法、咳嗽法（即评估对运动神经的阻滞）。而且经常是三种方法相结合，三种方法互为验证，以期达到最佳平面。（一种方法测出的平面不可靠，如果三种方法测出的平面一致，则结果比较可靠。）&&&&& 温度觉法和痛觉法均浅显易懂，不多说了，重点说说我个人总结的咳嗽法。（也不知是不是首创，但确实是我在临床工作中自己总结的。）&&& 1、麻醉前先嘱患者用力咳嗽1&2下，记住咳嗽的力度和响度，以便于和麻醉后对比。（有少数女性患者似乎不会用力咳嗽，你让她用力咳嗽，她就轻轻的&哼&一声，特殊情况特殊对待吧！）&& 2、腰硬联合麻醉穿刺前先将床头略微抬高几度，以防注入腰麻药躺平后平面过高。（如果床是水平的，即使你腰麻药用量并不算大，推注速度也不算快，但还会有极少数患者平面升的很高，超出你的预想。因此，为安全起见，我喜欢调控平面由下至上扩散，而非像有些人发现平面过高后再将床头高高抬起。）&&& 3、我一般会在穿刺完成后30秒内将患者由侧卧位变为平卧位，（以手术体位是平卧位为例）然后在1min内将穿刺用品收拾干净，然后再去测平面和调节平面。如果不先收拾穿刺物品，而先测平面的话，戴着沾着血的手套肯定不妥，如果去掉手套测平面，等会收拾物品还得再戴一副手套，浪费一副手套。在这一分钟内我的嘴也不会闲着，我会问患者有无不适，并嘱其再用力咳嗽一下，如果患者咳嗽和麻醉前无明显区别，就不用担心平面过高，继续收拾东西；如果咳嗽较前明显减弱（一般不会），即使东西还没收拾完也应立即将床头抬高，因为这时平面可能上升得比较高了，宁可信其有不可信其无。抬高床头是为了防止平面继续向上扩散，超过最佳平面。&&&& 4、咳嗽法对相对平面的估计：如果患者咳嗽较前无明显区别，平面在T10附近或以下；咳嗽较前略微减弱，平面在T8附近；咳嗽较前明显减弱，平面在T6附近；几乎咳嗽不动或咳嗽极其无力，平面在T4附近或以上，如患者同时伴呼吸困难，平面肯定超过T4了。（注：此法我只用于腰麻平面测定，至于硬膜外麻醉，因很少做所以不便评论，由于硬膜外麻醉对运动神经阻滞没有腰麻完善，所以此法是否适合用于硬膜外麻醉就不得而知了。）&&&& 5、用温度觉法、痛觉法、咳嗽法这三种方法测平面均可，我还是喜欢三种方法相结合，三种方法互为验证，以期达到最佳平面。至于先用哪种，完全根据个人喜好。（注：温度觉法测出的平面比痛觉法测出的平面略高一些。）&&&&& 6、当初悟出咳嗽法是因为：温度觉法和痛觉法均需患者很好的配合，但患者往往由于紧张而配合欠佳，导致测出的平面误差很大，咳嗽法要求患者配合的程度较另两种方法低很多，就算再紧张的病人也不会连咳嗽都不会了吧。&&&&&& 7、特殊患者平面的测定：做过几例老年痴呆、脑梗后痴呆的患者，连自己的名字都不能说出。几个人共同将患者体位摆好，穿刺时由助手扶着并妥善固定患者，加上局麻打的充分，穿刺时间很快，患者几乎不动直到穿刺结束。虽然患者不能很好的配合穿刺，但至少能保持不动，算是基本配合，所以不能算是椎管内麻醉禁忌症。（主要是由于某些因素不想给他做全麻。）术中给予适当镇静，让其不动，保证手术顺利进行。平面的测定除了根据以往经验预测外，就只能用痛觉法测绝对平面了。即先刺激T12平面，此时患者应无任何痛苦表情或反应，逐渐向上刺激，如患者出现痛苦表情和（或）明显肢体活动和（或）保护性躲避等异常表现时，就说明已超过绝对平面了。&&&&& 8、一般情况下，我们要让绝对平面高出手术切口约2个节段。大多数患者的相对平面会比绝对平面高3至5个节段。&&&&& 9、不同的手术有其各自的最佳平面。当然，即使是相同的手术，由于患者不同，需要的最佳平面也会略有区别。影响最佳平面的因素有很多，最佳平面仅仅是理想状态，实际临床工作中很难达到，我们只需尽量接近它就可以了。（就像最佳PEEP一样。）抛开其他因素，仅从手术因素考虑，（毕竟手术因素是影响最佳平面的最主要因素。）希望大家踊跃发言，说说你认为的各种手术需要的最佳平面是多少。例如：剖宫产、子宫全切、宫外孕、卵巢囊肿剥除、膀胱切除、前列腺切除、阑尾炎、下肢手术等等&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 文章来自：丁香园
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