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三叉神经痛的诊治和认识误区
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&的诊治和认识误区
&&&&&&& 是临床常见病，多见于中老年，尤其好发于患有性和的人群。一旦患病，很难治愈，而且疼痛剧烈严重影响日常生活。有道是“病急乱投医”，由于缺乏足够的医疗常识和医疗信息，大多数患者常常是盲目求医，很难得到及时和正确的治疗，不但延误病情，而且还因多次治疗无效，导致对疾病治疗失去信心，事实上绝大多数患者依然在饱受疼痛的折磨。为了使广大患者了解的相关知识，尽早摆脱疼痛的困扰，本文就有关问题作科普讲解。
的主要表现
&&& 三叉神经顾名思义包括三个分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。疼痛可以发生于一支或多支。眼神经痛分布于额、顶区；上颌神经痛分布于眼裂以下、口角以上的面颊区；下颌神经痛分布于口角以下的面颊区。最大的特点就是颜面部的疼痛，发作无先兆，急来骤去，形似闪电，疼痛剧烈难忍，如刀割、烧灼、针刺或电击样，而且常常在上唇、口角、鼻翼、上腭或颊粘膜等部位存在特别敏感的区域（医学上称其为“触发点或板机点” ），轻微接触就可引起疼痛发作，因此为了防止疼痛发作，病人常常害怕谈话、不敢进食、刷牙和洗脸，严重影响着病人的日常生活。
&&&&& 许多原因都可引起，按照病因的不同可分为原发性和继发性两种。继发性是指由器质性疾病引起的，常见病因有三叉神经根炎，颅底蛛，颅底畸形，颅底肿瘤（胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤、三叉神经瘤）等。原发性是指病因不明的，常规的神经系统检查均无异常，也是临床最常见的类型，但是后来人们发现这种绝大多数都是由于颅内血管的压迫所致，采用压迫血管减压的方法可以缓解疼痛，因此有人也将血管压迫导致的归为继发性。总而言之，依据目前的检查手段，绝大多数都可以明确病因--神经根在出脑干段受到血管压迫所引起，这使根治成为可能。
&&&&&& 任何疾病的有效治疗都依赖于正确的诊断。同样，在选择治疗方法之前必须明确这种颜面部的疼痛是否是真正的、引起疼痛的原因又是什么？否则很容易病急乱投医，最终得不到满意的疗效。的诊断主要依据典型的临床表现：面部出现的短暂、急来骤去、形似闪电的剧烈疼痛，疼痛发作时不敢用手按压，甚至为了不让疼痛发作，患者不敢洗脸、涮牙、言语和进食。根据这些特点就不难与偏头痛、颈椎病性头痛、紧张性头痛、口腔及五官科疾病引起的头痛进行鉴别。比如偏头痛是发生在头面部的一种搏动性头痛，以胀痛为主，每次发作的持续时间较长，数分钟、数小时或数天不等，严重时常伴有恶心呕吐。牙源性疼痛都有明确的牙齿疾病，疼痛发作与牙齿的活动明确相关，口腔科检查能明确诊断。再比如副鼻窦炎也可以引起颜面部疼痛，不过这种疼痛往往是持续性的，患者都有副鼻窦炎的病史，疼痛多不影响洗脸、涮牙、言语和进食。治疗前还需明确的病因，目前主要依据核磁共振检查，常规的核磁共振检查能够明确有无胆脂瘤、脑膜瘤、三叉神经瘤、听神经瘤等，但不能显示血管压迫，而3D TOF MRA核磁共振检查则能够明确显示有无血管压迫，甚至可以提示血管的来源，所以治疗前都需要进行详细的核磁共振检查。
&&& 评价一种治疗方法的好坏主要依据以下几点：（1）疾病的治愈率，通过治疗后患者完全恢复正常，不需要再接受任何治疗措施，治愈率越高越好；（2）疾病的复发率，即在一定的时期内疾病重新发生的概率，复发率越低当然越好；（3）并发症的发生率，即由于接受治疗而产生的并发症的概率，当然是并发症越少越好。就而言，目前临床上存在的治疗方法多种多样，而且大大小小的宣传报道都将起美化为最佳的治疗方案，作为非医学专业工作的广大百姓而言真可谓难辨其真伪，也很难选择出适合自己的治疗方法。这里将临床上存在的一些主要治疗措施作简要介绍。
&&&&&&& 的治疗措施通常分为两大类：1、病因治疗：治疗的主要目的在于去除导致的真正病因，因此这种治疗措施有望获得疾病的治愈，但这种治疗的前提是已经明确了的病因，所以主要适用于病因明确的继发性，如后颅窝胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤或三叉神经瘤切除术、三叉神经微血管减压术等。2、微创治疗：主要适合高龄体弱、合并多系统疾病或对开颅手术依从性差的患者，如经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术、经皮三叉神经半月神经节甘油注射毁损术、三叉神经半月神经节射频热凝术和立体定向放射外科治疗等。3、对症治疗：即主要针对疼痛症状本身进行治疗，如口服镇痛性药物卡马西平（得理多）、野木瓜、苯妥英纳、去痛片、散利痛等，中医、中药、针灸、理疗、按摩，药物局部封闭，射频热凝治疗，伽玛刀放射治疗等。所有这些治疗都可能使疼痛获得暂时的缓解，但由于没有去除疼痛的病因，所以患者不可能获得治愈，疼痛的反复发作和反复治疗就在所难免。对于一个具体的患者而言，应当根据自身的特点来选择适合于自身的治疗方案，比如当疼痛症状很轻时可以选择对症治疗，当患者年龄很大不适合于接受手术治疗时选择对症治疗，当患者一般情况较好而疼痛严重时，选择病因治疗以求彻底治愈疾病。由于90%以上的都是由于血管压迫所致，微血管减压术又是有望治愈疾病而又保留三叉神经功能的治疗措施，所以下面重点介绍微血管减压术这一临床应用最多的治疗技术。
微血管减压术的原理、疗效、优点与风险
&&&&&& 微血管减压术的原理：血管对三叉神经根的长期压迫可以导致神经根脱髓鞘，从而导致疼痛的发生，微血管减压术就是将压迫神经根的血管（病因）与神经根分离后、移位并固定在远离神经根的部位，实现神经根的完全减压，获得治疗的目的。所以这是一种针对病因的治疗方法，有望彻底治愈。
&&&&&& 微血管减压术的疗效：的治疗效果分为四种类型：立即完全缓解（手术结束后疼痛立即完全缓解）、延迟完全缓解（手术结束后疼痛并不是立即缓解，而是要经过一段时间逐步减轻，但最终能够完全缓解）、明显减轻（手术后疼痛程度能够明显减轻，口服的镇痛药物量明显减少）和无效。总体而言，微血管减压术后疼痛完全缓解的概率在90%以上，我们科的治愈缓解率在98%左右，无效率极低，与其他治疗措施相比这是目前疗效最好的治疗方案。而且微血管减压术的长期疗效也较好，术后5年的治愈率仍然在85%以上，有效率在92%以上，术后10年的治愈率也在80%以上，有效率在90%以上。
&&&&&&&许多病人因为、舌咽神剧烈疼痛、或由于严重影响日常工作和生活而迫切要求治愈疾病，但一提到手术总是担心害怕，总认为手术要打开颅骨——“要在大脑内开刀了”，最终往往不敢接受手术治疗，尤其是症状相对较轻的患者更是如此。
&&&& 其实这是认识上的误区，微血管减压手术是治疗、舌咽神、等颅神经疾病非常成熟的手术技术，至今已在临床应用近60年，而且手术并不是在大脑内部进行操作，而是利用人体组织的间隙、在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术，微血管减压术就是将压迫神经根的血管（病因）与神经根分离后、移位并固定在远离神经根的部位，实现神经根的完全减压，获得治疗的目的，所以这是一种针对病因的治疗方法。
&&&& 因此理论上对于一名有经验的神经外科医生而言，手术的风险是并不高。尤其是近年来显微外科技术的进步、微创手术技术的应用以及手术设备的更新不仅使手术疗效明显提高，而且大大降低了手术风险，微血管减压手术是目前国际上根治、的首选方案，其最大的优点是针对病因治疗、疼痛完全治愈率和有效率高、复发率低、并发症少、手术后可保留神经的正常功能。
&&&&& 当然微血管减压术并非没有任何风险，风险的大小取决于个体局部解剖结构发育是否有异常、压迫血管的多少、粗细以及血管与神经根的关系，一般来讲，病程越长血管与神经根的压迫程度越重、神经周围粘连越重、手术越困难、手术后神经功能（听神经、三叉神经、面神经、后组颅神经）受到影响的概率增加，所以压迫血管的数量越多、血管越粗大、血管与神经根粘连越重，尤其是少数患者解剖结构发育有变异都是增加手术风险的主要因素。所以详细的数前评估、娴熟的手术技术都是提高手术疗效和降低手术风险的关键。
& & & & & &病人容易认识误区误区一：没有认识到患，延误诊治。
&&& 对于具有典型特征的容易识别、诊断——的特点是在口唇、口角、鼻翼、上腭或口腔粘膜等颜面部位出现的反复发作的阵发性剧痛，发作无先兆，急来骤去，形似闪电，疼痛剧烈难忍，如刀割、烧灼、针刺或电击样，常常有些特别敏感的区域（ “触发点或扳机点”），只要轻微接触就可触发颜面部剧痛，由于害怕疼痛发作，病人常常不敢讲话、进食、刷牙和洗脸，严重影响病人的生活质量，甚至有些病人讲述疼痛发作时有种生不如死的感觉。
&&&&& 对于早期轻度的或不典型，常常被误认为是牙痛、偏头痛、鼻窦炎或其它口腔科及五官科疾病，甚至错误地进行拔牙治疗。曾经有患者把疼痛侧的牙拔掉多颗后依旧疼痛，后来经神经科医师诊断患的是，经微血管减压术治疗后根治了疼痛。
&误区二：认为是不治之症。
&&& 多数患者知道自己患，但并不知道能够治愈或根治。其原因是多方面的，1、可能是缺乏有效的医疗信息，2、也可能是没有得到医生的正确指导，3、还可能是因为长期治疗无效而对治愈丧失信心，这部分患者往往患多年，辗转多家医院就诊，尝试过卡马西平（得理多）、中医中药、针灸、射频、埋线、局部封闭、拔牙等多种治疗，疼痛始终得不到有效控制，生活痛苦不堪，对治愈已也丧失信心。这种情况在临床工作中更为常见。
&&& 其实，是一种可以完全治愈的疾病，关键是要得到专业医生的指导，选择正确的治疗方法。包括原发性和继发性两种类型，1、继发性常见病因包括肿瘤（胆脂瘤、三叉神经鞘瘤、听神经瘤、脑膜瘤等）、炎症、、颅底畸形等，因此，针对病因治疗才是治疗继发性的关键；2、原发性的病因和发病机理虽然仍然存在争论，但目前学术界都认为脑血管、血管扭曲变长、压迫或刺激了三叉神经根是引起三叉神经疼痛发作的原因，因此，采用手术方法解除血管对神经根的压迫，也就是“显微血管减术”& & &从上世纪70年代开始三叉神经根微血管减压手术以来，已经使数以万计的患者获得了有效的治疗，目前国内外显微血管减压手术也已经成为治疗原发性的首选方法，治愈率达到95%以上。因此是一种完全可以治愈的疾病。
误区三：过度担心手术风险，不敢接受手术治疗。
&&&&& 许多病人因为剧烈疼痛而迫切要求治愈疾病，但一提到手术总是担心害怕，总认为手术要打开颅骨——“要在大脑内开刀了”，最终往往不敢接受手术治疗，尤其是症状相对较轻的患者更是如此。其实这是认识上的误区，微血管减压手术治疗是非常成熟的手术技术，至今已在临床应用60余年，而且手术并不是在大脑内部进行操作，而是在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术，因此手术的风险是并不高。尤其是近年来微创手术技术的应用不仅使手术疗效明显提高，而且大大降低了手术风险，微血管减压手术是目前国际上根治的首选方案。
&&&&& 当然，并非所有患者都必须接受微血管减压手术，一般的治疗原则是：对于疼痛相对较轻的患者首先应用药物治疗，当药物治疗无效时才考虑手术治疗；对于老年患者尤其是全身状况不太适合施行微血管减压手术的病人，建议在药物治疗无效时首先选择球囊压迫半月节治疗，这样虽然不能根治，但可以在一定时期内缓解疼痛；对于疼痛剧烈并严重影响日常生活的患者，应当首选微血管减压手术根治。所以，应当根据不同患者的身体条件和疼痛严重程度来选择合适的治疗方案。
误区四：误信所谓“偏方、秘方”。
&&&&& 很多的患者由于多年饱受三叉神经疼痛病症的折磨，又经多方治疗无效，正所谓病急乱投医，结果往往误信一些所谓治疗的“偏方、祖传秘方”，结果钱没少花，疼痛不但没有减轻，反而导致了各种各样的并发症，致使终生遗憾。在此提醒所有的患者，应当树立科学的就医思想和求医方法，最可靠的途径就是到正规的医院前去就诊，即便想通过网络来了解有关的治疗信息，也应当关注大型医疗机构提供的信息，对于私人或纯广告类的诊疗信息应当谨慎面对。
总之，是一种完全可以治愈的疾病，关键是要接受正规、专业的治疗。
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发表于： 21:41
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神经外科分类问答我爸三叉神经痛...
提问时间： 05:07:05|
病情描述：
我爸老是说牙龈痛医生说是三叉神经痛吃了几天药当时有用药一停还是会痛请问要怎么样才可以完全治疗好呀请帮帮我谢谢您
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三叉神经痛　　三叉神经是支配颌面部的感觉与运动功能的主要脑神经之一三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样历时数秒或数分钟间歇期无症状病程呈周期性发作疼痛可自发也可因刺激扳机点引起原发性三叉神经痛病员无论病程长短神经系统检查无阳性体征口服卡马西平治疗有效三叉神经痛应注意与下列疾病相鉴别：牙痛和其他牙源性疾患、鼻旁窦炎、偏头痛、颞下颌关节紊乱综合征、舌咽神经痛、非典型面部神经痛　　　　　　　　参考资料：　　三叉神经痛分原发性和继发性二种原发性三叉神经痛是指面部三叉神经分布区反复发作的、短暂的剧烈疼痛无三叉神经损害的体征其病因尚未完全明了　病多见于女性常在40岁以上发缠大多数为单侧性个别病例为双侧性疼痛发作突然常从面颊、上颌或舌前部开始很快扩散疼痛剧烈难以忍受有样、刀割样、触电样或撕裂样发作严重时可伴有面部肌肉、流泪和流涎等症状因此称为痛性抽搐每次发作持续时间很短短至数秒钟长至1～2分钟可连续多次发作发作间歇期可完全无疼痛一般白天或疲劳后发作次数增多症状较重休息或夜间发作次数减少症状亦轻病人的唇部、鼻分、颊部、口角、犬齿及舌等处特别敏感稍一触碰即可引起一次发作称为触发点发病初期发作次数较少间歇期较长以后发作次数增多间歇期也缩短这样反复发作可持续数月然后缓解一时期接着再发作很少能自愈一般在冷天易发作　　诊断时需与牙痛（为持续性钝痛可发现病牙）、副鼻窦炎（为持续性胀痛副鼻窦处多有压痛）、青光眼（前额痛为持续性胀痛有怀疑时可测眼压）鉴别当三叉神经痛伴有三叉神经受损害的体征或其他颅神经损害体征以及肢体功能障碍时称为继发性三叉神经痛说明颅内严重蹭需及时去医院作必要的检查　　原发性三叉神经痛首先应采用药物治疗可选用痛痉宁、苯妥英钠、氯丙嗪、安定、七叶莲以及各种止痛剂对长期药物治疗效果不好或服药后有反应的患者可考虑手术治疗；发作严重服药治疗无效又不愿接受手术或降情况不能承受手术者可考虑作三叉神经封闭治疗　　　　原发性、继发性三叉神经痛的病因分别是什么　　目前对原发性三叉神经痛的病因仍不清楚有以下几种说法：　　(1)血管压迫学说：　　1920年Cushing提出原因不明的颅神经麻痹可由脑干附近的动脉压迫所致压迫血管可能是脑底动脉和小脑上动脉　　(2)机械压迫学说：　　1937年Lee提出三叉神经痛是由于三叉神经根受到岩骨嵴的压迫所致有人发现三叉神经痛患者齿状突的位置平均较正常人为低而颅底陷入是导致三叉神经痛的主要原因　　(3)缺血学说：　　因三叉神经痛多见于50岁以上的老年人因易合并有动脉粥样硬化及脑缺血故有人提出三叉神经节的神经细胞因反复缺血而致三叉神经痛　　(4)中枢病源学说：　　有人把三叉神经痛解释为丘脑症候群类似癫痫发作病灶并不在三叉神经根、半月神经节或周围支上而是由于丘脑皮层机能障碍和脊髓三叉神经核团异常引起三叉神经脊髓束核罗氏胶质内中间神经元变性中枢性门功能的抑制解除而致疼痛发作　　(5)其他学说：　　有人认为三叉神经痛是病灶性或病毒感染所致提出感染学说；还有人认为由于患者胃酸减低、蛋白质消化不良产生组织胺或类组织胺物质使三叉神经过敏性水肿而致三叉神经痛的变态反应学说　　继发性三叉神经痛是沿三叉神经走行的肿瘤、炎症、血管蹭及颅骨蹭所致　　(1)脑干蹭：　　延脑和桥脑的蹭如脑干空洞症、血管病、炎症、多发性硬化、肿瘤等疼痛表现不典型伴有脑干结构损害的表现　　(2)三叉神经干蹭：　　多为桥小脑角肿瘤、蛛网膜炎等伴有三叉神经分布区的感觉和运动障碍　　(3)三叉神经半月神经节蹭：　　颅底肿瘤、颞叶下部脑膜瘤、转移瘤或颅底蛛网膜炎等可侵犯半月神经节三叉神经分布区的带状疱疹是其主要特征　　(4)三叉神经根蹭：　◆内肿瘤、眶上裂综合征、海绵窦部蹭都可侵犯三叉神经根而致三叉神经痛　　因上述原发性或继发性种种原因造成三叉神经局部脱髓鞘由此引起周围性异位性复发性电活动及三叉神经核的节段性抑制的丧失致使原发性传入纤维活性增加这样在存有正常三叉神经核内控制传入活动的抑制机制受损害时使三叉神经核中间神经元阵发性释放因而当累及三叉神经的易损伤性三叉丘脑转换神经元时发生神经元活性的阵发性爆发而出现三叉神经痛　　　　三叉神经痛的临床表现有哪些其药物治疗、封闭法治疗、手术治疗如何实施　　三叉神经痛的发病年龄较广文献报告最小的发病年龄为10岁最大的为89岁但多数发病年龄为中、老年人有人统计平均为51岁当20～40岁出现三叉神经痛应多考虑为多发性硬化致桥脑脱髓鞘损害女性发病稍高于男性一般认为男女之比为2∶3　　疼痛通常局限于一侧三叉神经分布区内最多为第2支(主要为颊部、上唇和上齿龈处)和第3支(下唇和下齿龈)同时受累其次为单独第2支和第3支再次为三支同时受累疼痛通常为发作性的闪电式短暂而极端剧烈的疼痛呈电击、刀割、烧灼或针刺样疼痛疼痛大多浅表由一定的痛灶开始并向受累神经的分布区域放射也可由一支串到另一支或波及整个3支范围甚至偶见放射至枕部或肩部但从不跨越中线而及对侧有时疼痛发作时可伴有流泪、流涕由于疼痛剧烈患者常以手用力揉搓疼痛部位以致患侧颜面发生皮肤擦伤、增厚甚至眉毛脱落等有的患者疼痛发作时不断地作吮口唇、咀嚼等动作以期减轻疼痛短暂而迅速的反复发作是三叉神经痛的重要特征疼痛骤然发生而无先兆开始每次几秒又第2次疼痛有些在每次疼痛间歇期仍有钝痛并未完全缓解因而病人常诉说疼痛持续几小时甚或几天疼痛可见周期性发作尤其在发病后最初几年内每次发作期可持续数周至数月然后不明原因地突然疼痛自行缓解间歇数周、数月乃至数年后再度复发一般多于冬夏季缓解春秋季复发　　三叉神经痛药物治疗有：(1)卡马西平：又称酰胺咪嗪、卡巴咪嗪、痛痉宁是目前认为治疗三叉神经痛最好的药物治疗开始口服0.1～0.2克每日1～2次逐渐加量直到疼痛消失维持2周左右再逐渐减量一般每日用量0.4～0.6克最大剂量不超过1.2克/日　　(2)苯妥英钠：成人开始治疗每次0.1克每日3次口服逐渐增量最大不超过0.8克/日待疼痛消失一周后再逐渐减量肌肉或静脉注射一次0.125～0.25克每日总量不超过0.5克临时用等渗盐水溶解后应用副作用有头晕、嗜睡、共济失调　　(3)氨苯氨丁酸：可作为以上两种药物的替代药物剂量为每次10毫克每日3次逐日加量至每日60～80毫克副作用有嗜睡、恶心或呕吐　　(4)氯硝安定：口服开始剂量为1毫克/日分3次口服即可产生治疗效应而后每三日调整药量0.5～1毫克直至有满意的治疗作用维持剂量为3～12毫克/日此药个体差异大最大可达20毫克/天停药时应逐渐减量　　(5)唛酚生：口服每次1克每日3次如能耐受渐增每次3克每日3～5次至疼痛消失或将4克唛酚生溶于5%葡萄糖500毫升中于12小时滴完用药2～3天疼痛缓解后改为口服　　(6)维生素B12：用法每次100微克每日1次肌肉注射连用10天改为每周2～3次持续3周一般常与卡马西平或苯妥英钠合用　　(7)山莨菪碱：即6542口服每次5～10毫克每日3次肌注每次10毫克每日2～3次疼痛减轻后改为10毫克每日1次　　(8)七叶莲：每次3片每日4次肌注每次4毫升每日1～2次可与其他药物合用　　(9)毛冬青：每次2～4片每日3次症状严重者可肌肉注射每次2毫升每日2次　　封闭疗法是将无水酒精或其他化学药物直接注入到三叉神经的周围支、神经干或半月神经节内使注射部位神经组织发生凝固性坏死阻滞神经的传导功能致使该神经分布区域内感觉丧失从而消除疾病　　封闭疗法最常用的药物是无水酒精其次是甘油、维生素B12、强地松龙等　　穿刺部位选择相应的三叉神经痛的发作区域的固定穿刺点如第一支的眶上孔、第二支的眶下孔、第三支的颏孔　…药物、酒精封闭等综合治疗无效病情严重而身体条件又允许者可考虑手术治疗　　目前手术治疗大致可分为以下四种：　　(1)三叉神经周围支切断术；　　(2)三叉神经感觉根切断术为目前的首选术式；　　(3)延髓三叉神经脊髓束切断术仅适用于个别伴有严重的第一支痛或在双侧三叉神经痛时选一侧行此手术；　　(4)半月神经节及后根减压术适用于患第一支痛的年轻人或双侧三叉神经痛者　　　　原发性三叉神经痛的治疗方法有哪些？　　三叉神经痛分原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛应针对病因治疗（如肿瘤切除等）原发性三叉神经痛的病因不是很明确其治疗方法有很多药物治疗、针刺疗法、封闭疗法、理疗、组织疗法、半月神经节射频控温热凝术、手术疗法均可应用于三叉神经痛的治疗中但应首选对机体损害较小的方法　　原发性三叉神经痛首选药物治疗卡马西平（又称痛痉宁或酰胺咪嗪）100mg口服每日2次若不能止痛则每日增加100mg直至疼痛被控制为止其每天最大用量不可超过1.2g也可用苯妥英钠100mg口服每日3次其每天最大用量为600mg此外可肌注维生素B120.5~1mg2周为一疗程也可口服中成药七叶莲3片每日4次654-2（山莨菪碱）5~10mg每日3次等　　针刺时应选择邻近神经干的穴位要使患者有强烈的针感眼神经痛常选下关、太阳、丝竹空、头维等配合谷穴；上颌神经痛可选下关、迎香、颊车、听会、四白配合谷穴；下颌神经痛选合谷、下关、大迎、地仓、颊车等穴位　　封闭疗法对三叉神经痛也有一定效果可用1%~2%普鲁卡因与维生素B12行疼痛神经支阻滞麻醉或穴位封闭每日1次10天为一疗程理疗时可将维生素B1或维生素B12和普鲁卡因用离子导入疼痛部位或穴位使疼痛减轻组织疗法是把1cm的缝合肠线埋入罹患分支的神经孔附近或膈俞穴处也可将冷藏的组织浆2~3ml注射于腹部皮下组织或肌内每周1次注射疗法常用无水酒精注射于罹患部位的神经干或半月神经节使局部神经纤维变性以阻断神经传导半月神经节射频控温热凝术止痛效果好复发率较低可重复使用采用能精确控温的热源射频发生器及其配套的温控电极和19号绝缘针将针刺入卵圆孔达半月神经节利用射频电流在组织内产生热根据不同神经纤维耐受的温度不同有选择的破坏传导痛觉的纤维而对热抵抗力较大的触觉纤维不受影响但操作必须精确严格消毒　　当其他所有治疗均无效时可采用手术治疗如X线片示有病理骨腔可予以清除；怀疑埋伏智齿为病灶牙时应予以拔除必要时行三叉神经周围支撕脱术常撕脱下牙槽神经和眶下神经；还可行颅内手术以切除部分三叉神经根及行微血管减压术　　　　中医是怎样治疗三叉神经痛的　　三叉神经痛以单侧面部的阵发性、电击性、短促而剧烈的疼痛为特征临床可分为原发性与症状性两类其中原发性三叉神经痛多在40岁以上人中发生女性较为多见中医认为病因虽然多端但以风、热、痰、虚四者为害最多具体辨证论治如下：　　风寒外袭型起病较急疼痛较甚或面颊有拘急收紧之感得温熨痛减吹风受寒辄发或加重或兼头痛鼻流清涕口不渴舌苔或薄白或白腻脉浮紧或弦紧治拟疏风散寒方用川芎茶调散加减其中川芎12克荆芥12克防风9克羌活12克白芷12克薄荷6克甘草6克细辛3克　　胃火上攻型面颊及齿龈疼痛如灼遇热痛增面红目赤口渴喜饮心烦大便秘结溲赤舌质红苔黄舌边红脉滑数治拟清泻胃火方用清胃散加减其中当归15克黄连12克生地20克丹皮12克升麻9克生石膏30克知母12克白芷9克　　肝胆郁热型患侧阵发性灼痛痛连头角时作抽掣常因情志刺激而诱发心烦易怒面红目赤口苦舌尖红苔黄脉弦数治则为清肝利胆方用当归龙荟丸加减其中当归12克龙胆草15克栀子9克黄连9克黄芩9克大黄6克芦荟9克青黛1克柴胡12克白芍30克钩藤12克地龙9克　　阴虚风动型面部胀痛面肌或作抽搐或麻木不仁郁怒加重头晕目眩心烦易怒面部烘热失眠多梦腰膝酸软耳中蝉鸣咽干目赤舌质红少苔脉弦细而数治应滋补肝肾、平肝熄风方用天麻钩藤饮加减其中天麻9克钩藤12克石决明18克栀子9克山萸肉15克白芍30克牛膝15克杜仲9克益母草15克桑寄生20克夜交藤20克茯神12克　　气血亏虚型头面痛频发痛势隐隐有空痛感起则痛甚卧则减轻遇劳易发面色苍白肢体倦怠气短懒言饮食减少舌质淡苔白脉细弱治应益气养血方用补中益气汤合四物汤化裁其中黄芪15克党参12克升麻3克柴胡6克当归15克陈皮9克白术12克川芎9克熟地15克白芍20克炙甘草6克　　瘀血阻络型面痛屡发痛有定处或痛如针刺日久不愈日轻夜重面色晦滞舌质紫暗脉弦涩或细涩治拟逐瘀通络方用通窍活血汤加减其中赤芍15克川芎15克桃仁15克红花9克麝香(冲服)0.1克全虫9克蜈蚣2条生姜6克老葱3根大枣7枚黄酒适量　　风痰阻络型面颊闷痛或麻木不仁眩晕恶心或时吐痰涎胸脘满闷肢重体倦舌苔白腻脉弦滑治应祛风化痰方用牵正散合半夏白术天麻汤加减其中白附子5克僵蚕12克全虫5克半夏12克白术15克天麻9克茯苓12克橘红15克甘草6克生姜6克大枣4枚白芷9克蔓荆子6克　　针灸：第一支痛选阳白、攒竹、太阳；第二支痛选四白、迎香；第三支痛选大迎、夹承浆、下关配穴为合谷、内庭；如因风热引起的可配风池、外关；若因肝阳头痛可配太冲、太溪、风池；阴虚火旺的可配复溜、太溪由于本箔年不愈故常间日或3日针灸1次30次为1疗程　　推拿：病人仰卧以一指禅、点、按、揉、抹、直推等手法施于阿是穴、阳白、鱼腰、太阳、上关、下关、颧、颊车等穴各2分钟而后让病人坐起拿风池、天柱、合谷各2分钟如属风热者在手阳明、手少阳肘以下循行线上施以擦法；属肝阳上亢者在足厥阴经膝下循行线上施以擦法；如属虚火上炎者在足少阴膝以下部位施以擦法均以透热为度　　　　梳头可治疗三叉神经痛　　三叉神经痛患者每天起床后和睡觉前可用木梳从前额经过头枯梳至后颈部开始时生分钟梳２５次左右５分钟后逐渐加快速度用力均匀以不划伤头皮为度每次梳１０分钟一周后疼痛可逐渐减轻１个月后便基本痊愈
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因不能面诊，医生的建议仅供参考
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三叉神经痛药物治疗(1)卡马西平：又称酰胺咪嗪、卡巴咪嗪、痛痉宁是目前认为治疗三叉神经痛最好的药物治疗开始口服0.1～0.2克每日1～2次逐渐加量直到疼痛消失维持2周左右再逐渐减量一般每日用量0.4～0.6克最大剂量不超过1.2克/日(2)苯妥英钠：成人开始治疗每次0.1克每日3次口服逐渐增量最大不超过0.8克/日待疼痛消失一周后再逐渐减量肌肉或静脉注射一次0.125～0.25克每日总量不超过0.5克临时用等渗盐水溶解后应用副作用有头晕、嗜睡、共济失调(3)氨苯氨丁酸：可作为以上两种药物的替代药物剂量为每次10毫克每日3次逐日加量至每日60～80毫克副作用有嗜睡、恶心或呕吐(4)氯硝安定：口服开始剂量为1毫克/日分3次口服即可产生治疗效应而后每三日调整药量0.5～1毫克直至有满意的治疗作用维持剂量为3～12毫克/日此药个体差异大最大可达20毫克/天停药时应逐渐减量(5)唛酚生：口服每次1克每日3次如能耐受渐增每次3克每日3～5次至疼痛消失或将4克唛酚生溶于5%葡萄糖500毫升中于12小时滴完用药2～3天疼痛缓解后改为口服(6)维生素B12：用法每次100微克每日1次肌肉注射连用10天改为每周2～3次持续3周一般常与卡马西平或苯妥英钠合用(7)山莨菪碱：即6542口服每次5～10毫克每日3次肌注每次10毫克每日2～3次疼痛减轻后改为10毫克每日1次(8)七叶莲：每次3片每日4次肌注每次4毫升每日1～2次可与其他药物合用(9)毛冬青：每次2～4片每日3次症状严重者可肌肉注射每次2毫升每日2次
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转贴三叉神经痛的诊断和治疗[b]三叉神经痛的诊断和治疗[/b]倪家骧单位：首都医科大学宣武医院三叉神经痛是一种临床较常见的、最顽固的、最痛苦的疼痛性疾病有些人患病数十年不得治愈本病的主要特点是在三叉神经分布范围内出现阵发性剧痛疼痛发作时患者往往难于忍受绝大多数为单侧性半数以上有明显的触发点(扳机点)饮食、说话、洗脸、风吹均可引起发作严重影响患者的生活和劳动患者可在内科、外科等多个科室求治本病诊断较容易但治疗困难是多学科临床研究的热点疾病[b]第一节三叉神经痛的临床表现、诊断和鉴别诊断[/b]一、临床表现　　三叉神经痛患者主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛主要发生于中老年人女性多于男性疼痛大多为单侧以面部三叉神经一支或几支分布区内骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛为特征患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛以三叉神经第2、第3支发生率最高疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发故称扳机点　　　　三叉神经痛的发作常无预兆疼痛历时数秒至数分钟突发突止间歇期正常重者发作时在床上翻滚并有自杀念头每次发作时间由几秒钟到几分钟不等在夜间发作减轻或停止一般神经系统检查无阳性体征此病需要注意与牙痛相鉴别当出现一侧面部发作性剧痛时要想到有三叉神经痛的可能　二、三叉神经痛的诊断　三叉神经痛的诊断一般说来是较容易的诊断的依据是患者的临床表现一般不需要进行特殊的辅助检查当怀疑为继发性三叉神经痛时应有针对性地进行检查三叉神经痛的主要诊断要点如下：　　1．发痛部位为三叉神经或其某分支的分布区(见图)　　2．多为突然发作的阵发性剧痛不发作时绝大部分患者完全不痛仅极少数患者仍有轻度疼痛　　3．大多数患者有扳机点即触发点刺激这些点可引起疼痛发作但发作刚过去再刺激扳机点则不引起发作　　4．95%以上的三叉神经痛患者为一侧性　　5．疼痛发作时不合并有恶心、呕吐　　6．对此病一般镇痛药物完全无效　　7．病程冗长　　三、三叉神经痛的鉴别诊断　　虽然三叉神经痛的诊断并不困难但误诊亦有发生本病应与下列疾患相鉴别：　　(一)三叉神经支炎　　属继发性三叉神经痛此病多发生于眶上神经为持续性剧痛发作后数日部分患者额部出现带状疱疹(见图)少数患者可发生角膜炎与溃疡病原是一种病毒此病有自限性大多在1～3周内痊愈镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液皆有效　　(二)牙痛　　属继发性三叉神经痛临床常可遇到将本病误诊为牙痛几次拔牙总不能止痛细心查看牙有无蹭；牙痛的阵发性不太明显；牙痛无扳机点；牙痛的发作与食物冷热关系很大　　(三)副鼻窦炎或肿瘤　　上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛鉴别时应特别注意：鼻腔检查两侧是否一样通畅细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断　　(四)半月神经节附近的肿瘤　　半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见如：听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重不像三叉神经痛那样剧痛发作另外还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失以及其他颅内肿瘤的症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅底X线检查岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏CT、X线造影检查可帮助诊断　　(五)膝状神经节痛　　膝状神经节在发出鼓索神经之前发出岩大浅神经供给泪腺以副交感神经纤维司理泪腺的分泌中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口、鼻腔粘液腺的分泌膝状神经节神经痛为阵发性但发作时痛在耳内深处向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射并多在外耳道后壁有个扳机点这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处发生疱疹并味觉丧失　　(六)舌咽神经痛　　疼痛亦为阵发性大多在吞咽时发作痛从扁桃体区及舌根起向外耳道放射亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射发作时患者多用手压迫下额角下方在舌根背面外侧及扁桃体处有扳机点颈外皮肤无扳机点吞咽、说话及转头、大笑均可引起发作更怕吞咽酸、苦食品易伴发心动过缓或眩晕患者多为35～65岁的人此病颇为少见发病率大约为三叉神经痛的1%用1%的卡因液涂布咽后壁或扁桃体区的扳机点可停止发作此外三叉神经痛痛在舌尖及舌缘亦可资鉴别　　(七)血管性偏头痛　　血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单侧头痛有时患者表现为前额部头痛此病发作前多有先兆如同侧眼看到火星或视力减退甚或一时性同侧偏盲头痛发作时可持续数小时至数日此病发作多有一定的时间规律难以确诊时可行口服麦角胺帮助鉴别诊断[b]第二节三叉神经痛的治疗[/b]　　由于三叉神经痛的病因学和病理学至今还不清楚所以治疗的目的应是长期镇痛镇痛的方法至今仍是多种多样可大概分为无创和有创治疗方法无创治疗方法包括药物治疗、中医中药针灸疗法、理疗等适用于病程短、疼痛较轻的患者也可作为有创治疗方法的补充治疗有创治疗方法包括手术疗法、注射疗法和射频热凝疗法　　一、一般疗法　　(一)药物疗法　　1．卡马西平(carbamazepine)别名痛惊宁、叉癫宁、酰胺咪嗪为咪嗪类抗癫痫和抗三叉神经痛药口服开始每日2次以后可每日3次每日0.2～0.6g分2～3次服用每日极量1.2g服药24～48h后即有镇痛效果其副作用是厌食、头晕、顽固性失眠、皮疹等此药亦可与0.1g苯妥英钠同服　　2．苯妥英钠(sodiumphenytoin)别名大仑丁(dilantin)为白色粉末无臭味微苦易溶于水几乎不溶于乙醚或氯仿在空气中易潮解　　药理学作用：本品为乙内酰脲类抗癫痫大发作和抗精神运动性发作药对大脑皮层运动区具有高度选择性抑制作用除可用于三叉神经痛和坐骨神经痛外也可用于抗高血压心律失常及维持和预防癫痫发作用于三叉神经痛和坐骨神经痛口服每次100～200mg每日2～3次；用于心律失常每次100～200mg每日2～3次；用于高血压每次100mg每日3次；防止癫痫大发作和精神运动性发作每次50～100mg每日3次　　(二)中药治疗　　祖国医学认为三叉神经痛属头痛、偏头痛、面痛等范畴古医书中有首风、脑风、头风等名称记载如《素问．风论》：首风之状头面多汗恶风当先风一日则病甚头痛不可以出内有些三叉神经痛患者经服用中药后可收到一定的治疗效果可使疼痛发作停止或减轻有的临床医师采用内服中药治疗三叉神经痛取得了一定的效果　　二、三叉神经痛注射疗法　　三叉神经周围支阻滞是临床治疗三叉神经痛的常用方法注射的部位主要是三叉神经分支通过的骨孔如眶上孔、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等所用药物包括无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、链霉素等三叉神经周围支注射治疗的效果与操作者的技术水平和患者的病情程度关系密切　　(一)眶上神经阻滞术　　1.穿刺操作方法患者取坐位或仰卧位在眶上眉毛外眼眶上缘中、内1/3交界或离正中线2.5～3cm处摸出切迹或用棉签触压眶缘找到放射性痛点的位置皮肤消毒及局部麻醉后采用短细针头自切迹或压痛点垂直刺入皮肤并直达骨面若无触电样感则改变针头的方向在附近寻找出现放射痛时注药则阻滞效果较好　　2.常用药物常用1%～2%普鲁卡因或1%利多卡因及神经阻滞合剂等神经破坏药则可选用95%乙醇或无水乙醇或苯酚制剂　　3.适应证适用于三叉神经第1支痛者单纯局部麻醉药阻滞也可用于前额部带状疱疹后遗神经痛和头痛　　4.并发症注药后常有上眼睑水肿多在数日内消退注射乙醇后少数患者残留局部疼痛可达2周严重者可局部注射普鲁卡因数次　　(二)眶下神经阻滞术　　穿刺操作方法眶下神经阻滞的穿刺路径有两种从外面直接刺入眶下孔法较常用经口腔穿刺法使用较少　　患者取仰卧位局部消毒后操作者戴无菌手套先在眶下缘正下方1cm并距鼻中线3cm处摸出眶下孔或采用另一种定位方法由眼外角到上唇中点连一线再由眼内角外lcm处向同侧口角连一线两线的交叉点即为眶下孔的体表投影位置在眶下孔标志的内下方大约位于鼻翼旁lcm处以细短针头刺入皮肤同时采用另一手的食指压佐下缘以防针尖滑脱而伤及眼球然后使针尖向上、后、外方倾斜直达眶下孔附近骨面注入少量局部麻醉药采用针尖在周围轻轻试探并寻找眶下孔当针尖滑入骨孔时应当有落空感患者随即出现放射痛然后使针尖向外、上、后方成40°～45°角沿眶下管缓慢深入8～10mm回吸试验无血先注入2%普鲁卡因0.5～lml待眶下神经分布区麻木后再缓慢注射95%或无水乙醇0.5～lml或其他药物及神经阻滞合剂　　适应证适用于三叉神经第2支痛者　　(三)后上齿槽神经阻滞术　　1.后上齿槽孔的解剖上颌骨的后侧即颞下面的最突出部分是上颌结节后上齿槽孔即位于此结节上该孔是后上齿槽神经进入上颌骨而达臼齿的通道多为单孔少数为2～3个个别亦可缺如　　2.穿刺操作方法患者取坐位或仰卧位头转向健侧穿刺点在颧骨下缘与齿槽嵴成角处即相当于过眼眶外缘的垂线与颧骨下缘相交点局部消毒后先用手指将附近皮肤向下前方拉紧(有利于下一步针尖朝内侧倾斜)继之以4～5cm长针头自穿刺点稍向后、上、内方刺入直达齿槽嵴的后侧骨面然后紧贴骨面缓慢深入2～2.5cm即达后上齿槽孔附近一般很少出现电击感回抽试验无血先注入2%普鲁卡因2ml待臼齿出现麻木感后再注射95%乙醇或无水乙醇1ml或神经阻滞合剂　　后上齿槽神经阻滞还可经口腔入路进行患者取坐位或仰卧位局部消毒后用10cm长、中部弯曲成大约150°角的针头在第2～3臼齿间隙上的黏膜襞处作45°角向后上方刺入并紧贴骨面深入至2.5～3cm即达上颌结节有人认为此法较容易发生感染在采用乙醇进行阻滞时应注意　　3.适应证适用于三叉神经第2支痛患者　　4.并发症乙醇阻滞后常发生局部肿胀、轻微血肿可自行消退　　(四)上颌神经阻滞术　　1．上颌神经的解剖和定位上颌神经主干经圆孔穿出颅腔而至翼腭窝并在此处开始分支由于穿刺圆孔非常困难而且易发生严重并发症故上颌神经阻滞通常在翼腭窝处进针翼腭窝位于颅底下面眼眶之后颞下窝的内侧内有上颌神经、蝶腭神经节、上颌内动静脉以及填充的脂肪组织此窝是一个宽0.3～0.4cm、深大约为lcm的裂隙呈漏斗状尖端朝下其前壁由上颌骨后面的内缘与腭骨眶突构成经此处的眶下裂向前通眼眶；后壁为蝶骨翼突及大翼上端有圆孔向后通颅腔另有翼管通破裂孔；内壁是腭骨垂直板借上面的蝶腭孔向内通鼻腔；外侧为空隙即翼上颌裂经此处向外与颞下窝相通；顶盖是蝶骨体和大翼根部；而翼腭窝的下端则缩窄成翼腭管向下经腭大孔和腭凶通口腔上颌神经位于翼腭窝的上部深处蝶腭神经节在神经干下方大约为2mm处　　翼颌裂又称镰状裂或翼腭窝外侧的开口上宽下窄长大约为1.5cm最宽处大约为0.5cm此裂距离额弓的颧颞缝(相当于颧弓中点)下缘大约为4cm左右　　腭大孔位于硬腭后部上颌骨齿槽突与腭骨之间在最后一个臼齿的内侧即生有第3臼齿者在该齿内侧否则在第二臼齿内侧该孔距硬腭的后缘大约为0.5cm距腭正中缝和上臼齿齿槽缘大约相等由腭大孔经翼腭管至圆孔的距离大约为3cm翼腭管的长度多在0.8～2cm之间最窄处横径仅为1.5～3mm其轴向几乎在矢状面上与上臼齿咬颌面(管铀向后上方)成角大约为135°　　2．穿刺操作方法常用方法有以下3种　　(1)侧路穿刺法：患者取仰卧位头转向健侧穿刺点在颧弓下缘中点的乙状切迹处大约为眼眶外缘与外耳道间连线的中点下方以22号长8cm的针头自该点垂直刺入深大约为4cm左右即可触及蝶骨翼突外侧板的骨面为记清进针的深度将事先装在针头上的小橡皮片移至离皮肤表面0.5cm处然后退针2cm稍改变方向向前方重新刺入直至针尖滑过翼外板前缘再继续深入0.5cm即进入翼腭窝内切忌过深以免刺入鼻腔或眶下裂若出现上颌部放射痛立即固定针头并使针斜面朝上回抽无血注入2%普鲁卡因1ml待上颌部麻木又无眼肌麻痹后再注入95%乙醇或无水乙醇0.5～1ml或神经阻滞合剂1～2ml经此途径穿刺有时可因翼突的骨嵴过高而不能进入翼腭窝可改用其他穿刺入路　　(2)前侧穿刺法：患者的体位同上穿刺点取颧骨下缘最低点即相当于经眼眶外缘的垂线与颧骨下缘相交处以22号长8cm的针头自该点皮肤向后、上、内方刺入穿刺的角度很重要从侧面看针头宜对着颧弓下缘中点的方向前进并且应紧贴上颌骨的骨面逐渐向内方深入进针大约为2cm先到达上颌结节然后继续沿骨面推进大约至4cm后即可突然感到落空而滑入翼腭窝有时也可因进针的角度偏外而触至翼突外板基底部受阻这时需要退针少许并使针尖稍偏内侧重新刺入直至滑过翼突前缘然后再深入0.5cm即可刺中神经而出现触电感由此处至皮肤的距离一般不超过5cm注药步骤和剂量与侧路穿刺法相同采用此法时穿刺针不可刺入过深以免刺入眼眶内引起眼外肌的麻痹甚至影响视神经以致失明　　(3)经口腔腭大孔穿刺法：患者取坐位头向后仰张大口穿刺点在腭大孔的稍前方腭大孔位于最后一个臼齿(第3或第2)的内侧硬腭上如自该臼齿舌面向腭正中缝虚拟一垂线其中、外1/3交界处即为腭大孔若上臼齿已脱落则可借硬腭的后缘确定腭大孔的前后位置该孔应在硬腭后缘前方0.5cm处口腔黏膜消毒和局部麻醉后采用长细针头(事先在距离针尖4cm处弯成大约为135°的钝角)自腭大孔的稍前方由前下向后上方刺入若遇骨面受阻则用针头在附近刺探直至针尖经腭大孔滑入翼腭管内在翼腭管内继续进针缓慢深入大约为2.5～3cm有触电感出现即表明已到达翼腭窝并刺中上颌神经注药步骤和剂量同侧路穿刺法　　采用此法时遇有翼腭管弯曲或异常可导致穿刺操作失败此外尚可因局部感染导致硬腭黏膜溃疡应注意无菌操作操作后3d内口服抗生素以预防感染　　(五)颏神经阻滞　　操作方法患者取仰卧位头转向健侧按上述标志找出颏孔的位置皮肤消毒和局部麻醉后由标志点的后上方并与皮肤成45°角向前下方刺入直达骨面多可立即刺入颏孔并出现触电感否则可退针少许用针尖在附近骨面探刺直至进入颏孔内针尖可进入颏孔内0.5～1cm回吸无血先注入2%普鲁卡因1ml数分钟后观察下唇和颏部的皮肤感觉减退后缓慢注射95%乙醇或无水乙醇0.5～1ml或神经阻滞合剂1～2ml注射药物时应用手指压紧颊孔周围软组织以防止乙醇流到孔外引起疼痛或残留神经炎　　适应证适用于原发性三叉神经第3支痛特别是其主要痛区及触发点位于颊部、下唇及其附近黏膜者　　(六)下齿糟神经阻滞　　操作方法　≮外侧穿刺法：患者取仰卧位肩下垫薄枕头向后仰并转向健侧穿刺点在下颌骨下缘稍下而偏内下颌角前方1.5～2cm处(相当于下颌孔与下颌支后缘之间的距离再加上软组织厚度)左手食指紧贴下颌骨后缘(右侧指尖朝上左侧则朝下)以指示进针的方向右手持注射器由穿刺点刺入皮肤达下颌骨内侧面与左手食指平行的方向沿骨面向上缓慢深入3.5～4cm遇有触电感出现则表示已达下颌孔回吸无血即可注药1～2ml或先注入2%利多卡因1～2ml待下颌部麻木后再注入95%乙醇或无水乙醇0.5～1ml　…口腔穿刺法：患者取坐位头后仰并尽量张口在臼齿的后方可见一尖端朝上、面向前内方的臼齿后三角其外斜线乃下颌前缘较锐利位于第三臼齿外侧；其斜线则是下颌支另一骨缘较圆钝在臼齿之后由此缘向后即为较平坦的下颌支内侧面穿刺点仁齿咬牙合面之上lcm的内斜线处(如为脱牙者则可选上、下齿槽缘间中点水平的内斜线处)自穿刺点黏膜由前内向后外方刺入而直达骨膜如不能遇到骨质则表示针头已过分偏于内侧这是初学者最常犯的错误最后使针头紧贴下颌支的内侧骨面、与下臼齿咬牙合面平行的方向缓慢深入1.5～2cm待出现颏部放射痛即表示已刺中下齿槽神经注药步骤及剂量同上　　3.适应证　　(1)适用于原发性三叉神经第3支痛其主要痛区和触发点位于下臼齿、颊部、及其附近黏膜或经颏神经阻滞失败或无效者　　(2)三叉神经第3支分布区的继发性疼痛如癌痛、带状疱疹后遗痛等　　(3)下颌部口腔科操作的局部麻醉　　4.并发症偶尔可见反射性下颌挛缩常不需特殊处理而自行缓解　　(七)下颌神经阻滞术　　在颅底卵圆孔附近处阻滞下颌神经可使该神经司理的局部感觉丧失针尖不进入卵圆孔内但有时乙醇在神经支内向上扩散进入半月神经节也可获得半月神经节阻滞的长期镇痛效果　　1.卵圆孔的解剖和定位卵圆孔位于蝶骨大翼的后部大多数在蝶骨翼突外板后缘的后侧或后内侧少数在其后外侧在一组1284个国人颅骨卵圆孔及其周围结构的观察与测量结果表明卵圆孔的长径最小者为4mm最大者为13mm(左侧平均为6.4mm右侧为6.6mm)6～8mm者占80%卵圆孔的短径最小为1mm最大为7.5mm平均为3.2mm3～4mm者占86%小于2mm者占2.8%卵圆孔为圆形或近圆形者占6.8%卵圆孔与翼突外板后缘根部延长线一致者占48.4%卵圆孔外口向前外倾斜占94.2%向后内倾斜占5.8%(穿刺不易成功)卵圆孔与棘孔相合为一者占1.8%与颞岩裂相合为一者1.9%三者相合为一者有6例　　卵圆孔的后外侧为棘孔硬脑膜中动脉即经此孔进入颅腔其内侧有咽鼓管及破裂孔后者乃颈内动脉进颅腔的通道　　2.操作方法单纯在卵圆孔处阻滞下颌神经时皮肤穿刺点一般取颧弓下缘中点即相当于眼眶外缘与外耳道间距离的中点患者取仰卧位头转向健侧以22号长8～10cm有刻度的穿刺针(无刻度的穿刺针可预先套上小橡皮片用于标志进针的深度)自穿刺点垂直方向刺入皮肤并徐徐推进大约4cm(切勿超过5cm)即可触及翼突外板根部的骨面此深度相当于由穿刺点至卵圆孔的距离应将橡皮片移至皮肤表面以标记然后退针尖至皮下使针尖向后(向耳侧)作15°～20°角并略微向上重新刺入同样的深度或稍深遇有向下颌或舌部放射痛即表明已达卵圆孔并刺中下颌神经　　3.适应证　　(1)三叉神经第3支痛特别是痛区较广泛或颏神经及下齿槽神经阻滞失效者　　(2)三叉神经第3支分布区的癌痛、带状疱疹后遗痛等　　(3)下颌部口腔科操作的局部麻醉处理特别是患有冠心病心绞痛的老年患者阻滞后可无痛拔牙避免拔牙时因疼痛诱发心绞痛　　三、半月神经节阻滞疗法　　(一)概述　　采用半月神经节阻滞治疗三叉神经痛目前己在国内外广泛使用注射的药物包括乙醇、甘油、苯酚甘油、多柔比星、链霉素等多种药物多年来这一注射疗法已被证明是有效的它的确能恒久地治愈三叉神经痛但因其注射技术较难掌握而且治疗效果随着各人的技术不同而大有出入国外文献报道治愈率有低于40%者也有高于98%者国内有人报道镇痛期超过1年以上者为87%　　(二)穿刺入路的选择　　半月神经节阻滞的穿刺途径有侧面入路法和前侧面入路法侧面入路法的重要标志为下颌切迹此切迹之后方为下颌骨髁状突前方为下颌骨喙突刺入点是在喙突后方当半张开口时髁状突大约向下移位1cm此位置有时可使侧面入路法易于成功前侧面入路法的主要标志为正视位的瞳孔及颧弓中点颧弓中点相当于颞骨的颧结节的前方刺入点是在喙突前方正对第2臼齿处操作者必须熟悉这些解剖位置　　　　(三)术前准备　　1.注射前需要向家属详细的交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症等问题取得合作履行神经毁损术知情同意书的签字手续或投保医疗保险　　2.治疗前患者要清洗头面部、理发、剃胡须　　3.全面查体注意眼、耳情况、血压、心电图、出血时间和凝血时间记录有关情况　　4.事先预约要安排有足够的治疗时间(一般大约为2h)不得慌忙从事　　5.备好各种用具及药品包括5ml及1ml注射器无菌手套2.5%碘酒酒精棉球无菌巾与纱布长10～14cm的7号(或23号)穿刺针各一支带有针芯2%普鲁卡因或利多卡因等有关治疗用药及无水乙醇7号肌内注射针3支以及检查急救药品和相关设备是否齐全、有效　　(四)穿刺操作方法　　1．半月神经节侧面入路法患者仰卧面转向健侧操作者坐于患者的头方或立于患侧先确认颧弓中点及下颌切迹的位置常规消毒后盖好无菌巾采用2%普鲁卡因在颧弓中点下方1～1.5cm处作一局部麻醉药皮丘(相当于耳垂与鼻翼下缘的连线上大约在耳垂前方3cm处)并浸润较深部组织皮丘要比下颌切迹上缘略低用长8cm的穿刺针自此皮丘刺入先触到下颌切迹再使针头微向上斜以便紧靠下颌切迹上缘刺入颅底下方的软组织内针尖的穿刺方向按前后(冠状)平面要正对颧弓中点(使针蒂、穿刺点与颧弓中点处于同一冠状平面内)按上下面来说针头要微向上偏斜与颅底平面成15°～30°角针尖越过下颌切迹后照上述方向再推进大约3cm则可触及颅底卵圆孔附近部分患者因穿刺针触到或刺到下颌神经而述下唇和舌内有闪电样急痛或述针尖深处急痛有时针尖触及下颌神经的耳颞支而诉耳痛可将针再慢慢推入卵圆孔若针被骨质挡住不能前进则需轻轻改变针尖的位置寻找卵圆孔用针尖寻找卵圆孔时不应使针与颅底平面相平行以免针尖进入咽腔内自皮肤穿刺点到咽腔大约深5cm　　找到卵圆孔后慢慢将针再推入大约0.2cm则针头已刺入半月神经节内临床实践证实阻滞的范围大小和刺入卵圆孔内的深度具有直接关系如需阻滞三叉神经第2、3支深入0.3cm即可若进入卵圆孔内0.5cm阻滞范围可扩大到第1支刺入卵圆孔的动作不可以过猛过深一般认为不应超过lcm亦有人认为不应超过1.2cm刺入卵圆孔过深有损伤血管形成颅内血肿的危险　　在穿刺针进入卵圆孔后应随时回吸若有血可将穿刺针轻轻推入0.2cm或退出少许直到吸不出血来回吸无血后开始注入2%普鲁卡因0.1ml作定位试验若感觉丧失的范围符合要求则在10min(局部麻醉药被吸收后)注射所备药物或缓慢注入需要量的无水乙醇如果普鲁卡因试验结果显示针尖尚未进入半月神经节则每次将针推进0.2cm并分次作普鲁卡因定位注射直至痛区感觉丧失　　2．半月神经节前侧面入路法患者取仰卧位面向上或转向健侧常规消毒在口角外方2～3cm处即相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘先用普鲁卡因浸润皮肤及较深组织操作者先把食指尖置于颧骨下缘以下摸清下颌喙突的前缘与上颌结节间的间隙用长12～14cm的23号穿刺针刺入皮肤并直接刺入此间隙向后、上、内方缓慢穿刺从正面看针尖方向应正对同侧正视的瞳孔从侧面观则针尖方向应正对同侧的颧弓中点进针的角度非常重要刺入深度大约为5～6cm针尖到达颅底卵圆孔前方较平坦的骨面有时针尖触到自卵圆孔出颅的下颌神经患者则述下唇部疼痛可凭感觉沿骨面继续试探针尖滑入卵圆孔并刺中下颌神经患者可有下颌部的放射痛最后将针尖再推进0.3～0.5cm上颌部出现剧痛即表明进入半月神经节内试验定位及注药同侧面入路法　　(五)适应证　　1．本注射疗法适用于一切较严重而顽固的三叉神经痛患者尤其是具有开颅手术禁忌的老弱及慢性病患者　　2．三叉神经痛同时累及第2、3支1、2支或全部3支并经各周围支阻滞无效者　　3．面部的晚期癌痛　　4．顽固的面部带状疱疹后遗神经痛　　(七)并发症　　半月神经节阻滞可能引起多种并发症而且有时是很严重的大多是由于穿刺方向不准或进针过深损伤附近的血管、脑神经和组织或乙醇剂量较大并流入蛛网膜下隙引起损害并发症的发生率是非常低的半月神经节阻滞的并发症经过努力大多可以避免　　1.阻滞范围内感觉丧失或异场　大约2%～5%患者在治疗后可出现感觉异常和不同程度的麻木性痛苦并常伴有其他并发症大多为乙醇过量引起有些患者在治疗后可出现麻、针刺、冰冷、虫爬、奇痒等异常痛苦的感觉这些患者若还有触觉和感觉可再次作半月神经节乙醇注射使感觉完全丧失　　2.眩晕综合征是比较常见的并发症大约占半月神经节阻滞患者的25%多在注射普鲁卡因或乙醇后0.5～1min内出现在0.5h内消失严重者可持续数日一般不需作特殊处理　　3.咀嚼困难这是三叉神经运动根受侵犯引起的患者表现为同侧咀嚼无力牙齿咬牙合不紧有些患者易发生颞下颌关节脱位另有些患者可出现张口困难经数日或数月后恢复　　4.脑神经损害药物侵犯第Ⅶ脑神经引起同侧面神经麻痹第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受累时出现上睑下垂、复视及瞳孔散大等　　5.同侧失明及角膜蹭失明是本治疗方法最严重的并发症尚有少数人在治疗后发生角膜炎和角膜溃疡主要是由于操作不慎针尖进入卵圆孔过深或乙醇剂量较大损伤邻近的视神经造成　　四、射频热凝疗法　　(一)概述　　射频热凝疗法是一种微创伤性神经毁损疗法其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位使其蛋白质凝固变性从而阻断神经冲动的传导目前射频热凝疗法在临床疼痛治疗领域发展很快不仅已广泛应用于治疗三叉神经痛而且已发展到几乎治疗所有的神经痛与三叉神经半月神经节乙醇阻滞术相比热凝术的治疗效果良好并发症少特别是对于年老体弱及多病的患者可以耐受目前尚无死亡的病例报道虽然复发率较高由于操作方便可重复实施最终达到镇痛的目的　　(二)选择射频热凝治疗的一般原则　　1．经非创伤性常规方法治疗无效的患者　　2．对麻醉性镇痛药、镇静药和乙醇阻滞治疗等已产生依赖而需停止使用的患者(但对癌痛患者不必停用)　　3．疼痛较重并已产生心理异常如焦虑、抑郁、愤怒已实施行为治疗者　　4．有较强的治疗愿望并对射频热凝治疗的现实水平及可能发生的风险有充分理解的患者　　(三)操作方法　　1.穿刺卵圆孔患者取仰卧或半坐位局部消毒并在穿刺点局部进行浸润麻醉先将中性电极(无关电极)刺入患侧颞部帽状腱膜下用特制的长大约为10～12cm、直径1mm、外有绝缘套的射频穿刺针进行穿刺直至到达卵圆孔(见图)穿刺方法可用前侧入路法或侧入路法穿刺步骤可参见半月神经节阻滞术有条件的医院可在放射科进行操作使用配备有C型臂荧光屏的X光机或CT引导下进行穿刺　　　　2.电刺激确认射频穿刺针针尖的位置根据临床征象穿刺到达卵圆孔后需用脉冲电刺激判断射频穿刺针针尖的位置是否准确先将测温针插入已刺入的射频治疗针内然后施以0.1～0.5V的方波电刺激如果穿刺针尖的位置合适则患侧面部的患支分布区可有电击样的各种不适反应和感受如果刺入部位不准确须反复变动进针深度和方向再给予方波电刺激直到患侧面部出现相应的反应和感受一般方波电刺激的电压从0.lV开始如无反应再逐渐加大所需的电压越低说明穿刺针尖的位置越准确治疗效果越好如果超过0.5V仍无相应反应说明穿刺针的针尖不在神经组织内应重新调整穿刺针针尖的位置(见图)　　3.温控热凝经方波电刺激校对穿刺针的位置准确无误后可开始加热原则上应从短时间低热开始逐步缓慢加温以减轻患者的痛苦温度在60℃以下不容易使神经纤维发生蛋白变性达不到治疗目的而温度超过85℃以上时可损伤神经周围组织而产生严重的并发症可先加热到60℃维持1min然后再酌情加热至70℃、80℃和85℃为防止并发症温度最高不超过90℃每次升温后维持大约为0.5～1min同时不断用针刺及棉絮擦拭皮肤测试患支分布区的痛觉和触觉直至痛觉消失同时保留触觉为止一般患者的最终加热温度在70～80℃之间最终加热温度持续为2min左右(见图)　　　　(四)适应证　　1．三叉神经第1、3支痛患者　　2．面部晚期癌痛患者　　(五)不良反应及并发症　　1.操作中疼痛本方法需取得患者配合治疗前应讲清楚在局部麻醉下施行此种治疗具有一定的痛苦必须取得患者的理解和配合并注意从60℃开始缓慢加热可减少突然高温所带来的痛苦　　2.手术后反应有些患者治疗后可出现恶心、呕吐数小时后可消失；有的患者在治疗结束后1～2周内患区有串跳感有的可持续很长时间；或在治疗后l～2周内仍有疼痛但较原发疼痛程度低可自愈不要急于再次行热凝术　　3.颅内出血半月神经节内侧邻近海绵窦和颈内动脉穿刺不慎或进入卵圆孔过深易损伤而出血严重者可形成颅内血肿　　4.脑神经损害如面部轻瘫等　　5.颅内感染严格无菌操作可防止颅内继发感染特别需要注意防止穿刺针穿破颊黏膜将细菌带入颅内　　6.带状疱疹可在手术后数日出现在患区其机理尚不清楚局部可涂甲紫或可的松软膏数日即可愈合　　7.角膜炎半月神经节热凝术的一个较为严重的并发症即是角膜反射消失严重者可引起麻痹性角膜炎最终可导致患者失明操作过程中要注意控制加热的温度和时间并随时查看角膜反射的变化已发生角膜反射丧失者要嘱患者带眼镜使用眼膏保护角膜防止角膜炎有的角膜反射消失后需数个月才逐渐恢复　　8.面部感觉障碍大多数患者治疗后可有不同程度的面部感觉障碍在Menzel总结的315例中治疗后大约93.1%患者面部有不同程度的麻木感或烧灼感在孟广远报道的325例中治疗后面部均有轻度的麻木感个别患者有蚁走感经过一段时间均可明显减轻在治疗前应耐心向患者及家属说明治疗的目的、方法和可能产生的副作用　　五、手术治疗三叉神经痛　　(一)周围神经撕脱术　　李剑农教授等研究发现患者三叉神经远心端的蹭比近心端更为严重近心端蹭以纤维肿胀、增粗及髓鞘疏松改变为主；而远心端蹭则主要表现为神经纤维严重而广泛的空泡变性、纤维松解、断裂和脱髓鞘改变神经周围纤维组织增生压迫神经以及血管蹭等研究认为由于三叉神经痛多发生在中老年他们供养三叉神经的动脉已发生硬化、缺血以致神经纤维营养代谢紊乱而发生变性远心端神经周围纤维组织增生对血管的压迫使血供进一步减少加重神经变性导致神经纤维脱髓鞘而发生短路串电现象这一新发现不仅找到了三叉神经痛手术后复发的原因而且为采用周围神经撕脱术治疗三叉神经痛提供了理论依据在临床上进行该手术时应旧能多地向近心端撕脱至正常段以防止手术后三叉神经痛复发　　(二)半月神经节球囊压迫法　　球囊压迫法是国际上近年来用于治疗三叉神经痛的新技术我国杨德荣于2000年末在国内首先开展了这一治疗方法　　患者采用全身麻醉气管插管以控制呼吸由于穿刺操作者的熟练程度不同麻醉时间在20～160min而一旦穿刺成功球囊充盈压迫几分钟治疗即结束所以要求麻醉随时终止患者眷清醒在X线屏幕下进行半月神经节穿刺术将有针芯的14号穿刺针经面部皮肤穿刺穿刺针停在卵圆孔拔出针芯经穿刺针将Fogarty球囊放入半月神经节用注射器接球囊外的导管接头注入1～2ml液体使球囊胀大形成大约为1×1.5cm的梨形囊(X线屏幕下所见)并维持数分钟在压迫结束后抽出液体胀大的球囊复原把球囊与穿刺针一起拔出压迫穿刺点5min止血整个操作过程均在X线屏幕下进行在他治疗的120例患者中女78例男42例手术后即刻成功率为93%1例手术后成功但半年后复发再次治疗有效远期效果待观察　　(三)三叉神经根微血管减压术　　自从Dy1934年首先提出血管压迫三叉神经根能导致三叉神经痛的论点以后众多临床资料表明血管压迫三叉神经是原发性三叉神经痛的原因之一神经血管减压术治疗三叉神经痛已被越来越多的学者所采用我国自1979年首届耳神经外科学习班以来不少省市医院相继开展了耳神经外科手术并对三叉神经痛的病因和发病机理进行了许多详细的研究肯定了Dy论点的意义临床实践证明神经血管减压术治疗原发性三叉神经痛的效果是肯定的　　1、常用方法　　目前治疗三叉神经痛常用的开颅手术有：经颅中窝三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊束切断术、三叉神经根解压术和颅后窝三叉神经根微血管解压术　　2、手术操作技术　　患者平卧位头略抬高并偏向健侧常规消毒采用2%利多卡因作耳后标记线内浸润麻醉或全麻沿标记线作切口切开皮肤、皮下组织、肌肉及骨膜彻底止血后用骨膜剥离子沿骨壁依次剥离将皮瓣翻向乙状窦方向并固定于耳后消毒巾上用颅骨钻紧靠乙状窦后缘钻开一直径大约为2cm大的骨窗(将骨屑收集备用)在开颅的同时静脉快速滴入20%甘露醇250ml加地塞米松10mg与皮肤同方向C形切开硬脑膜并翻向前悬吊于耳后皮瓣上在手术显微镜下将小脑向后上方轻轻牵开沿小脑天幕向前在岩静脉与第Ⅶ、Ⅷ脑神经间剪开桥池蛛网膜用2～3mm宽带吸引管的微型脑压板由此放入达三叉神经根部自神经出脑桥处向远端探查血管压迫及其他病灶情况　　为了更好地了解三叉神经上方及前方有无血管压迫情况可采用一略弯曲的微型剥离子将岩静脉及三叉神经向一旁轻轻牵开将压迫在三叉神经根部的血管用显微剥离子轻轻分开并在神经与血管之间夹放一块自体小肌片若在不同的方向及部位有多条血管压迫时应分别夹放数块小肌片或取一块较大肌片将该段受血管压迫的神经包绕起来与血管隔开此时嘱患者自己用手撞击扳机点及做平时易诱发疼痛的某些动作若无疼痛则达到减压目的仔细观察确无活动性出血后缝合硬脑膜在硬脑膜外覆盖一大块明胶海绵将开颅时收集的骨屑填充于骨窗中逐层缝合关闭切口　　3、影响手术效果主观满意度的因素　　三叉神经痛行显微血管减压治疗虽长期疗效各报道不一但仍为众多的神经外科单位作为一种可行方法应用以往远期疗效随访多偏重客观因素缺乏了解患者对治疗效果的主观满意度而后者对于从整体判断三叉神经显微血管减压效果也是重要的影响主观满意度的一些因素包括：　　(1)三叉神经痛是一个给患者带来极大痛苦而各种治疗方法又均无十分理想效果的疾患因而随访中发现尽管客观上患者手术后疼痛未彻底消失留有轻微疼痛或疼痛复发但疼痛程度轻又改变了手术前疼痛不能为药物所控制的状况或只伴有轻度并发症者主观上患者仍对本手术的效果表示满意对于这种客观和主观上不一致性患者自我对比手术前那种难以忍受的疼痛与手术后的情况得出正确的选择是可以理解的这也为采用显微血管减压术治疗三叉神经痛增强了信心随访中患者较高的满意度表明此手术仍不失为三叉神经痛治疗的较好方法　　(2)手术后早期治愈率并不可靠随访中发现手术后疼痛未缓解或未完全缓解者大多数表示不满意这些患者均为开展显微血管减压手术早期的病例近年来由于注重了受累血管的识别尤其是那些无名小动脉与三叉神经相交叉或在脑干处相接触或多根侵犯血管存在或动脉环隐蔽的情况对静脉压迫电凝切断术也采用完全切开神经周围增厚的蛛网膜的方法以伸直三叉神经根皆获得了满意的效果
妇产科医生