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心电图概要
&&关于心电图的一些基本知识
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心电图学整理版.
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《心电图学笔记》
心脏在每次机械收缩前，心肌细胞先要产生兴奋，兴奋时，细胞膜表面的电荷发生流动，产生心脏生物电流叫心电。
用心电图机在人体表面，将心脏活动是产生的生物电流记录成规律变化的连续性活动曲线这就是心电图ElectroCardioGram,ECG。
心电图组成：
P波：一个心动周期中，最早出现的一个小波,代表心房除极。
QRS波群：P波后由不同方向连续的波幅组成,有不同形态，代表心室除极。
T波：QRS后一向上波或向下波，代表心室复极.
U波：T后一小波，代表心肌激动后电位。
P—R间期：P起点至QRS起点之间距，代表窦房结传导引起心房兴奋后传至心室兴奋所需时间。
S—T段：QRS波后至T波前一水平线，代表心室除极至复极所需时间。
心电图机的使用和维护
心电图机简介（基本组成）
一、电极板及圆形电极头
电极板：将放于体表，把人体心电导入心电图机银质合金板，为安放于人体肢体的电极。
圆形电极头：放于胸壁上，把胸壁表面的心电导入心电图机绝缘性橡皮球，利用负压吸附于胸壁上。
二、导联线：将电极板或头的心电连入心电图机的导线。
组成：由红、黄、绿、黑、白五种颜色导线组成，除白线为6根外，余均为一根接肢体电极板。
连接方式：黄—左手，红—右手，绿—左脚，黑—右脚，白—胸前
三、导联变换器：交换各导线连接板通电流的结构。
常用琴键式，每键上标有导联代号。
四、放大装置：把导入心电图机的心电电流放大后，以波幅形式放出来，形成ECG图形。
因心电很微弱，约1uA，电压约1~2mV，需放大6000倍以上，才能形成肉眼可见的ECG图形。
五、标准电压部分
用稳定的电源，取出1mV的标准电压，加大心电图机的输入端，经放大，输出端将描记出10mm高的心电图波形。即心电电压。
六、电流计
用通电线圈在固定磁场间的转动力量，直接推动记录笔来描记心电图。
七、走纸装置
用电容分相电动机作为动力、带动齿轮、使心电图纸保持恒定的速度向前推进。
常用速度为25mm/秒，每小格代表0.04秒。
心电图机的校验
一、放大器的校验
1、放大倍数的校验
将心电图机增益旋钮调到最大限度，输1mV标准电压，如心电图机描记笔描记方形波在15mm以上，则放大倍数才算正常。
2、对称性试验
将记录笔处于心电图纸中间，校好标准电压（1mv=10mm）后，开动记录纸开关，随即按下标准电压按钮，出现10mm向上波，按钮压下后不立即松手，当记录笔回到原基线时再松开按钮，这时有一个向下反方向波幅，如也是10mm，则为对称校验正常。
苦对称性校验不正常，会使R波增高，S波加深。
二、频率校验
校验时，开始走纸开关，给1mV标准电压，使描笔向上偏动10mV，不要立即松手，使描笔下移，当曲线回到基线即可。
分析：由标准电压波起点上三分之一处（A）与基线作一平行线与曲线相交，该平行线的起点与曲线交点的时间应＞1.2S，时间越长，示低频响应好，＜1.2S示低频响应差。
三、走纸速度
心电图纸横座标上每小格为0.04S，每5小格为0.2S（中格）每5个中格为一大格，等于1秒。
校验时，将心电图机预热后，将增益调至最小，把导联变换器转导I导处，用左手捏住红或黄线，把增益放大，使干扰波放大到5~10mm时，开动走纸开关，将干扰波记下，如每秒有50个干扰波，示走纸正常。
四、阻尼校验
阻尼：记录器在工作时，本身产生振荡，必须加上控制力消灭振荡，控制记录器本身振荡动作的作用力叫阻尼。
用标准电压记录时，如记录的方形波专折角成直角示阻尼正常。
若上升或降落波均有突出的尖波，示阻不足。
若上升或下降波角均呈圆钝，示阻过度。
阻尼过度使心电波变低，ST呈弧形上、下移。
阻尼不足，使R波增高，S波加深。
心电图的描记方法和一般故障排除
（一）病人于检查前准备
1、描记前让病人静卧15分钟以上，减少紧张、肌肉颤动干扰。
2、消除病人紧张心理。
3、病人卧于木板床上，与周围应绝缘，以免心电干扰。
4、在病人四肢及胸前安放电极部位，涂上导电液。
（二）心电图机的操作
1、按规定位置放好电极板，接好相应导线。
2、心电图机应先接好地线。
3、定好标准电压，加1mV电压，波高10mm为准。
4、变换导联交换器，描记各导联心电图。
5、记录完毕，关上开关，在记录纸上标姓名、性别、年龄、测定日期、导联。
（三）心电图机的维护（自学）
(四) 某些导联可记录，某些导联不能记录，常为导联线折断所致。
黄线折断：Ⅰ、Ⅲ导联不能记录，Ⅱ导可记录
红线折断：Ⅰ、Ⅱ导联不能记录，Ⅲ导可记录
绿线折断：Ⅱ、Ⅲ导联不能记录，Ⅰ导可记录
白线折断：V导不可记录，肢导可记录
黑线折断：记录任何导联均可出现干扰
（五）各导联波形及幅度一致
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阵发性心动过速的心电图诊断思路
来源： 作者：刘肆仁
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摘要: 1 窄QRS动过速的心电图诊断（narrow QRS complex tachyˉcardia）1。1 定义 QRS120ms，频率在140～250次/min之间的阵发性室上速。1 短R-P’心动过速:P’在RR间期的前50%。2 长R-P’心动过速:P’在RR间期的后50%，包括P’落在RR间期的50%的点上，即中点。...
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1 窄QRS动过速的心电图诊断（narrow QRS complex tachyˉcardia）
1.1 定义 QRS&120ms，频率在140～250次/min之间的阵发性室上速。
1.2 分类 两种分类方法。
1.2.1 根据P’（逆P）与R波的关系来分:即常将RR间期分成两等分，前一半称为RR间期前50%，后一半称为RR间期后50%。
1.2.1.1 短R-P’心动过速:P’在RR间期的前50%。
1.2.1.2 长R-P’心动过速:P’在RR间期的后50%，包括P’落在RR间期的50%的点上，即中点。
1.2.2 根据旁道（AP）传导时间来分:普通Ap的传导时间30～50ms，而慢旁道传导时间&110ms ［1］ ，所以如果R-P’&110ms时的心动过速，为短R-P’心动过速;如果R-P’≥110ms时的心动过速，为长R-P’心动过速。
1.3 ECG上寻找P’
1.3.1 方法 由于窄QRS心动过速经房室结激动心室的路径与窦性心律激动心室一样，所以心动过速时的心室除极复极与窦性心律的心室除极复极一样，即心动过速QRS-T的形态与窦性心律QRS-T完全相同。故寻找P’的方法是将窦性心律心电图与心动过速发作时的ECG图形相减（QRS SN -QRS PSVT ，T SN -T PSVT ），相减后余下的部分为P’。 然后测量QRS波起点与P’起点的距离，即为R-P’间期。
1.3.2 结果 有三种情况 ［1］ （如图所示）。
1.3.2.1 R-P’≤70ms，在心动过速心电图上可出现:在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现假s波或假q波，V 1 导联出现假r（r’），那么假s波或假q波或假r波就是P’（图1）。
1.3.2.2 R-P’≥70ms，≤100ms（图2）。
1.3.2.3 R-P’&110ms（图3）。
1.4 短R-P’心动过速 如果R-P’≤70ms时，在多数患者心动过速发作时心电图上的Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁导联出现假s波，V 1 导联出现假r波，其发生率80%;或在少数情况下，于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现假q波，其发生率为4%;或通过图形相减后12导联心电图未发现P’，其发生率16%。综上所述，心动过速发生机制考虑为慢-快型房室结折返型心动过速（SF-AVNRT），即为典型的或常见的AVNRT。
目前认为，该心动过速的发病原因是房室结内存在双径路或多径路，即快径（β通道），特点是传导速度快，不应期长;慢径（α通道），特点是传导速度慢，不应期短。一个适时的早搏使房室结内的双径路或多路径形成折返，从而引起AVNRT，业已证明在这个折返环路中，心房、心室和His束均不是折返的必需成分。激动从房室结同时向上―心房或向下―心室传导，心室与心室几乎同时激动，其心房及心室除极波几乎重叠在一起，心房与心室没有传导与被传导关系，V-A的传导时间为-40ms～+70ms。因此心电图上R-P’（约为V-A间期）≤70ms，考虑SF-AVNRT。
如果R-P’≥70ms，&110ms。一般来说，旁道的传导时间为30～50ms，因为心房与心室为心动过速的必需参与成分，心动过速时R-P′间期&70ms，此时我们认为心动过速为房室折返性心动过速（AVRT），是旁道参与的心动过速。如果心动过速终止后，窦律下可见δ波、P-R间期短&120ms，诊断显性预激。根据V 1 导联的QRS图形，可判断是A型还是B型预激综合征，即V 1 导联的QRS主波向上，呈类完全性右束支阻滞图形，称为A型-WPW。旁道（AP）位于二尖瓣环上。V 1 导联QRS主波向下，呈类完全性左束支阻滞图形，称为B型-WPW，AP位于三尖瓣环上。V 1，2 导联QRS呈QS或rS，V 3 呈Rs型，旁道位于间隔部位，至于左侧间隔还是右侧间隔只有心内电生理来证实。如果心动过速终止后，窦律下ECG为正常心电图，诊断为隐匿性预激。传统认为隐匿性预激的旁道只有逆转，没有前传。目前认为隐匿性预激可能有前传，只不过其前传很微弱而已。对于隐匿性预激的体表心电图定位是通过心动过速发作时的心电图来判断的。根据上述寻找P’的方法找到P’。我们知道V 1 导联反应右心的电活动，V 5 反应左心的电活动。 如果RP’ V1 &RP’ V5，说明P’在V 5 导联上更靠近R波，Ap则位于左侧;如果RP’ V1 &RP’ V5 ，说明P’在V 1 导联上更靠近R波，AP位于右侧。简单地讲，仅观察V 1 导联即可，如果RP’ V1 &70ms，但P’波距R起点又不很远，推测为右侧旁道，如果RP’ V1 &70ms，P’波距R起点较远，推测为左侧旁道（图4）。
图4 旁道参与的AVRT。RP’&70ms，但P’波距R起点较远，推测为左侧旁道
1.5 长R-P’心动过速;RP’间期≥110ms或P’位于RR间期的后50%，包括P’位于RR间期的中点。称为长R-P’心动过速 ［2］ 。
1.5.1 如果P’在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈直立或倒置或双相，且振幅低，有时呈文氏传导或2∶1下传多考虑为房性心动过速、Ⅰ、aVL导联P’为倒置或双相，则为左房房速;Ⅰ、aVL导联P’为直立，则为右房房速。多见于老年人和小儿。
1.5.2 如果P’形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈宽而深倒;且窦律下反复发作心动过速，多呈无休止状态，多见于儿童。基于此多考虑持续性交界区性反复性心动过速（PJRT）。
1.5.3 如果P’无上述特点:有以下几种可能性:
1.5.3.1 快―慢型（FS）AVNRT ［4］ ;
1.5.3.2 房室1∶1下传的房性心动过速（AT）;
1.5.3.3 慢旁道参与的AVRT;
1.5.3.4 不良性窦性心动过速;多见于男性，夜间及白天心率均快，轻度活动心率增加很快，有温醒及冷却现象，常呈无休止状态，往往引起心动过速性心肌病。
1.5.3.5 窦房折返性心动过速;多见于老年男性，P’与窦性P相同;心动过速的频率比一般阵发性心动过速的频率要慢，平均130次/min。心动过速开始时心律常不规整，心动过速持续时间较短，几秒至几十秒，常自行终止。
1.5.4 P’在RR间期的50%时心动过速 P’位于RR间期的中点，这类长R-P’心动过速较为特殊。有二类心动过速的可能性大，一类是2∶1下传的心房扑动 ［3］ ，即心房率为300次/min，心室率为150次/min，其中一个F波的与QRS波融合，形成QRS波群的一部分。另一个F波位于RR间 期的中点。此种心动过速并不少见，遇到这类心动过速一定要仔细去观察和分析（图5）。另一类是慢-慢型（SS）AVNRT ［4］（图6）。
1.6 窄QRS心动过速同时合并宽QRS心动过速 这种情况一般以一元论解释，其机制一定是阵发性室上性心动过速，可以过通Comel定律和Keer定律来确定心动过速的发生机制和定位诊断 ［1］ 。
Comel定律:如果发生束支阻滞的心动过速频率减慢，即宽QRS心动过速的RR间期与窄QRS心动过速的RR间期相差35ms以上，则为束支阻滞同侧的游离壁旁道，如果发生束支阻滞前后的心动过速的周长未变，则为束支阻滞对侧旁道或AVNRT。
Keer定律:间隔房道参与的心动过速发生束支阻滞时，心动过速间期延长5～25ms。
1.7 Holter’s test 动态心电图可发现自发的双径路、间歇性预激、心动过速突发突止、单次折返和蝉联现象等等。
2 宽QRS心动过速的心电图诊断（wide QRS complex tachycardia）
2.1 定义 QRS波群时限&120ms的心动过速为宽QRS心动过速。
2.2.1 室性心动过速（VT） VT是宽QRS心动过速最常见的原因，占宽QRS心动过速的发生率80%左右。
2.2.2 室上性心动过速合并器质性束支传导阻滞 如果在窦性心律时已经存在完全性右束支或左束支传导阻滞，那么在阵发性室上性心动过速发作后，就会出现典型的左右束支传导阻滞图形的宽QRS心动过速。
2.2.3 室上性心动过速合并功能性束支传导阻滞 由于右束支的有效不应期较左束支长，所以较快的室上速可能合并功能性右束支传导阻滞，常见有蝉联现象。
2.2.4 Mahaim’s fiber参与的心动过速 由于Mahaim’s fiber只有前传而无逆传，所以心动过速发作时经旁道前传、房室结逆传组成的折返环，表现为宽QRS心动过速。当病人心电图出现Ⅰ°房室传导阻滞+完全性左束支传导阻滞，又有心动过速发作史，我们需考虑到Mahaim’s预激综合征的可能 ［4］ 。
2.2.5 逆钟向房室折返性心动过速
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