我老公因病去世三年了我带着两个孩子生活女儿初三了儿子六岁了我给人家打工一个月五百我负担不起去年有了_百度知道
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去你当地查询一下，应该会有的
谢谢民政局吗
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太给力了，你的回答完美地解决了我的问题，非常感谢！
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在申请居委会或乡镇会通知旦梗测妓爻幻诧潍超璃你的，再重填个表。再找一个伴吧，一个人唱不了天官四府，为了孩子们好，也过两天舒心的日子。找临时的解决问题不扎根啊。
谢谢你是说村里当官的会通知我吗
是的，留心一点，他们一般说换证既是。
不用通过村里吗
用通过村，还得他们盖章。
哦我知道了谢谢
需要每年申请吧
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出门在外也不愁公卫执业医师考试之学校/青少年卫生学第五章 儿童少年健康监测与常见病预防
第五单元　儿童少年健康监测与常见病预防　　一、健康监测　　（一）健康监测的实施　　1.监测对象　被抽选出的监测对象应具有代表性，覆盖所在地区城乡各级学校的学生。为减少样本量，可以普通大、中、小学校不同年级的部分学生为代表。　　如小学以一、三、五年级，中学以初一、初三、高二年级，大学以一、三两个年级的学生为代表。　　每一性别-年龄组的监测人数不应少于300人。　　2.监测时间　一般规定在每年同一时间（如每年的5月至8月底）内进行。　　监测人员需事先接受严格培训，掌握统一的方法和标准。　　3.监测内容　　（1）生长发育状况：是评价儿童少年健康状况的重要标志。可从下列方面挑选指标：　　①形态指标，如身高、体重、坐高、胸围、肩宽、骨盆宽、上臂围、肱三头肌和肩胛下皮褶厚度等。　　②功能指标，如肺活量、血压、脉搏。　　③运动素质指标，如50米跑（反映速度），立定跳远（反映下肢爆发力），斜身引体、引体向上和一分钟仰卧起坐（反映肌力），立位体前屈（反映柔韧性），50米×8往返跑、 800米或1000米跑（反映耐力）等。　　条件成熟时还可采用问卷调查等方法，了解学生的个性、人际交往、社会适应等心理卫生状况。　　（2）因病缺课状况：　　包括月病假率、因病缺课率及其病因分析等。　　（3）疾病或异常：　　包括：近视、沙眼、弱视、龋齿、牙周疾病、肥胖、营养不良、脊柱弯曲、神经官能症等。可通过测定血红蛋白、检查蛔虫卵等方法，筛查贫血和肠道蠕虫感染。　　各地在完成国家、省市区下达的监测任务基础上，可根据实际需要和人力、物力资源，适当增加某些监测项目。　　为保证监测质量，应对监测全过程进行严密的质量监控。不仅需对监测对象的确定和抽样原则，监测的指标、内容、方法和过程等进行周密的设计，精心组织落实，而且应严格进行现场复测检验和数据统计前的数据逻辑检验。　　具体要求和措施详见第三章第一节。　　（二）儿童少年时期患病特点　　儿童少年期疾病具有鲜明的年龄特征，并和集体生活、学习条件密切相关。　　1.婴幼儿期　常见呼吸道疾病、消化道疾病、蛲虫病和佝偻病。　　2.学龄前期　急性呼吸道传染病和上呼吸道感染仍较多，消化道疾病有所下降，肠道寄生虫病、龋齿、沙眼等患病率有较大增加。　　3.童年期（学龄期）　呼吸道、消化道疾病仍居前列，与卫生习惯和生活条件有密切关系的蛔虫、沙眼感染最多见。近年来沙眼、蛔虫感染率在城市有较大幅度下降，龋齿患病率则略有上升。与学习生活有密切关系的近视和脊柱弯曲异常等患病率比学龄前大幅增加。结核病、意外事故等与生活环境有密切关系。　　4.青春期（中学阶段）　　沙眼和蛔虫感染率明显减少，龋患率也呈下降趋势（与乳恒牙交替有关），而与学习负担有关的近视却逐年明显增多。　　青春期少女中月经异常（包括痛经）较多见。　　风湿病、肾炎、肝炎、结核病、胃病等较前有所增多。　　中学生中慢性鼻炎、副鼻窦炎较多，是兵役体检不合格的重要原因之一。　　青春期心理行为问题较为突出，应引起高度重视。　　二、学校常见病预防　　（一）视力低下　　1.防治视力低下的核心是近视　　近视，是指眼睛辨认远方（5米以上）目标的视觉能力低于正常。主要有以下两种情况： 　　①眼轴长度正常，而晶状体屈折力过强，称屈光性近视；　　②晶状体屈折力正常，但眼球前后轴过长，称轴性近视。　　近视与视力低下的含义不同，不能混为一谈。　　通常用远视力表检查视力，凡裸眼视力低于5.0称视力低下。各种屈光不正（近视、远视、散光）、弱视和其他眼病均可造成视力低下，但大多数由近视引起。　　据调查，在视力低下中近视所占比例，小学生为50%～60%（其余多为生理性远视），中学生为70%～90%，大学生达90%以上。因此，预防近视是保护学生视力的核心。　　2.视力不良和近视的发生规律　　历次全国学生体质健康调研都证实，学生视力低下检出率（80%以上为近视）随学习年限的增加而上升。　　自小学开始，城市学生中的近视构成比一直超过乡村，女生超过男生。　　年龄越小，轻度视力不良者比率越高；随年龄增长，重度视力不良者的构成比逐步上升，达到50%～60%；而轻度者的构成比则从7岁时的70%左右逐步下降到19～22岁时的10%～15%。　　调查还发现，重点学校学生因学习负担重，视力低下率显著高于非重点学校学生。　　3.近视发生原因及影响因素　　儿童少年近视发生发展，是遗传和环境因素综合作用的结果。　　（1）环境因素：　　据山西医学院儿少卫生教研室调查，有躺着看书习惯的12～14岁学生近视率为60%，而对照组（无该习惯者）仅30%。　　对该年龄段女生的视力及其影响因素的追踪观察发现，引起学生视力下降的原因首先是睡眠时间短和视近工作时间长，其次是躺着看书。　　（2）遗传因素：　　学生近视的发生与否有家族遗传因素。　　有学者认为，我国有约占总人口2%的高度近视（一6.0D以上）患者，基本上由遗传决定，其中大多数为常染色体隐性遗传。　　上海市进行的双生子研究结果表明，近视的遗传度为65%，提示在决定近视发生的个体差异中65%受遗传因素影响，仅35%由环境因素决定。　　上海市眼病防治所通过家系调查计算出，中、低度近视的遗传度为50.5%，提示近年来学生近视率的大幅增加既与环境因素（如课业负担重，视近负荷增加）有密切关系，也有一定的遗传基础。提示父母或家族中患有近视的儿童应作为保护视力、预防近视的重点对象。　　（3）体质、营养和健康因素：　　儿童少年的体质、营养和健康状况在一定程度上可影响近视的形成和发展。　　青春期少年在生长突增的同时，眼轴出现一定程度延长，因而在学习负担加重和不良学习环境影响下，不仅易发生近视，而且其严重程度会加快发展。　　体质孱弱或患重病后抵抗力下降时，如持续用眼导致眼疲劳程度加重，也易发生近视。　　还有些研究提示，儿童少年近视与糖、蛋白质、钙的摄入量和体内缺乏某种微量元素（如铬、锌、铜、钠）等因素有关。　　4.保护视力、预防近视　　近视的发生原因和影响因素多种多样。保护视力、预防近视应兼顾各方面，采取有针对性的综合措施：　　（1）限制近距离用眼时间：预防近视眼的根本措施是限制过多的长时间近距离视近物活动。　　日本曾采取让小学生每天减少学习时间的措施。5～6年后近视眼患病人数降低一半以上。　　武汉医学院（1980）对347名学生（694只眼）的调查发现，暑假后32.85%的眼视力有所提高，其中小学生占48%。中学生占22%，小学低年级视力改善程度最明显。　　应合理安排生活制度，缩短近距离工作时间，每天保证一小时以上的课外活动，睡眠要充足。应充分利用课间10分钟休息，采用活动性休息方式。每日可3～4次向5m以外的远处眺望；远望时宜选择固定目标，如树木和房屋，每次5～10分钟，避免刺眼的强光刺激。　　（2）重视读写卫生：　　阅读、 书写时坐姿要端正，眼与书的距离保持在30～35cm左右。　　阅读时尽可能使书本平面与视线成直角，使书本上每一个字中两笔画延伸到眼所形成的视角最大，在视网膜上形成的影像最清晰。因此，在平面桌上阅读时，宜适当垫高书本上端，或使用可调式阅读架，使书本与桌面形成30°～40°夹角。　　读写持续时间应控制在一定范围内，每隔1小时左右应短时间休息，变换活动或望远，帮助消除眼疲劳。　　边走路边看书，或在震荡大的车厢里看书时，书本与眼的距离不断改变，字体不易看清，同时由于需要不断调节，眼睛极易疲劳。　　躺着看书不易保持适当的眼书距离和充足的光照度，易使眼和全身都产生疲劳。还应避免在光线过强或过弱的地方读写。　　（3）开展体育锻炼，增加室外活动：　　活动有助使眼压下降。国外专家研究表明，一次剧烈运动可使眼压平均降低6mmHg并维持1小时；自行车负荷运动试验1分钟后眼压可降低25%；这些变化都有助于预防近视眼。　　弹跳活动时全身器官进入运动状态，而且为保证身体下落时的平衡姿态，双眼的几条眼肌须相互协调配合，使物象清晰呈现在视网膜上，从而显著改善视近物活动导致的眼肌紧张状况。　　长期坚持爬山、郊游等锻炼，既锻炼体力，陶冶情操，又可在绿色世界中使眼睛得到充分的放松和调节。　　眼保健操通过对眼部周围穴位的按摩，可使眼内气血通畅，改善神经营养，达到消除睫状肌紧张痉挛的目的。实践表明，眼保健操和其他用眼卫生措施相结合，可有效控制近视眼的新发病例，起到保护视力、防治近视的作用。眼保健操的动作应准确，并持之以恒。　　（4）合理饮食，注意营养：　　合理营养是预防近视眼的综合措施之一。　　要使儿童养成良好的饮食习惯，不偏食，不挑食；保证各种营养素平衡摄入，尤其应补充足够的优良蛋白质、钙、磷、维生素，锌、铬等微量元素。　　精制糖的摄入应有一定限制。有研究证明，儿童过量吃甜食可降低巩膜弹性，导致眼轴伸长。　　（5）改善学习环境：　　教科书儿童读物的字体大小应符合儿童少年的年龄，即年龄越小，字体应越大。　　文字与纸张背景的亮度对比应大些，字迹要清晰，便于阅读。　　尽量使用色深质软的铅笔，写的字体不宜过小，以减轻眼的负担。　　学校应定期检查教室的采光、照明状况；自然采光不足的应增加人工照明；及时检修损坏灯具。　　教室墙壁要定期粉刷，黑板要定期刷黑，使其平整无反光。　　课桌椅应根据学生身高进行调整，定期轮换座位，保证正确的读写姿势。　　（6）定期检查视力：　　学校应每年两次进行视力检查，了解学生的视力变化，早期发现视力开始下降的学生，以便及时采取措施，控制近视的发生发展。　　通过视力表可检出视力不良，进一步通过串镜检查大体区分出视力不良的性质（近视、远视和其他原因），但这些工作都属于筛查，不能代替诊断。　　可疑的近视学生应前往医院眼科，通过散瞳验光明确诊断。　　（7）健康教育：　　利用多种形式，深入开展用眼卫生的健康宣教，提高广大师生、家长和社会对保护视力重要意义的认识，培养良好的读写习惯，　　在提高自我保健意识基础上采取用眼卫生措施：　　“读写姿势要端正，眼书距离保持一尺（33cm）左右”；“连续看书一小时左右要休息片刻”；“不要在直射阳光或暗弱光线下看书写字”；“不躺在床上或走路乘车时看书”。　　又如“三个一”，即：“写字时眼距书本或笔记本一尺；胸距桌近缘一拳；手指距笔尖一寸”等。　　看电视的用眼卫生要求是：　　每半到一小时应休息5～10分钟；眼与电视屏面的距离应为电视屏面对角线长的5～7倍；屏面高度略低于眼睛，画面有良好对比度，亮度适中，室内保持一定照度；看完电视后做些轻松的全身活动；或做眼保健操以缓解眼的调节紧张。　　5.近视的矫治　　对近视患者应积极矫治，主要针对调节紧张性近视。矫治措施须符合“安全、可靠、简便、易行”原则。　　常用方法有：　　（1）阿托品类制剂：　　可降低屈光度，缓解消除调节性紧张。　　使用方法：　　①0.5%或1.0%阿托品溶液点眼，单眼或两眼交替使用，避免给儿童少年的学习带来困难。用药期间需严密观察用药反应（如过敏性结膜炎、睑皮炎等），发现后及时采取措施。本溶液有一定副作用，严禁在青光眼或眼压高的学生中使用。　　②0.O1%阿托品溶液点眼，剂量低，可有效避免副作用，但长期疗效尚不肯定。　　（2）云雾法（雾视法）：　　给学生戴上凸透镜片后，观看物体时视力模糊，如处在云雾中，对缓解眼睫状肌的调节紧张有一定效果。　　做法是：课外活动时将视力不良学生组织起来，戴＋2.0～＋3.0D眼镜进行远眺或户外活动。　　选择镜片以能识别视力表4.0行视标为准，每次戴镜持续时间为半小时至1小时，6天一疗程，持续2～3周。　　（3）科学佩戴眼镜：　　轴性近视者使用调节紧张性方法是无效的，需经眼科医生验光后佩戴眼镜。　　配镜原则是：不充分矫正，以佩戴后能获得较好视力的低度凹透镜为宜。轻度近视者可戴双焦距眼镜，以减轻视近工作时的调节负担。　　目前佩戴隐形眼镜（角膜接触镜，0rthokera-tology）的青少年增多，需注意卫生要求，防止出现感染性角膜炎等并发症；一旦发现感染应抓紧治疗，以免导致不良后果。　　（4）手术治疗：　　可使用准分子激光手术矫治近视。　　目前常用放射状角膜切开术、准分子激光屈光性角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术等。这些手术对设备、技术条件要求很高，还应注意适应证。　　发育尚未成熟的儿童少年不宜使用。　　（二）沙眼　　1.流行病学　　沙眼是由沙眼衣原体引起的慢性传染性眼病，传播面广，幼儿期和学龄期患病率高。　　20世纪50年代初，我国中小学生沙眼患病率城市约40%～60%，农村约60%～80%。　　沙眼发展到晚期，常因并发症而导致视力障碍乃至失明。新中国成立前，沙眼患者中有1.2%致盲；而所有盲人中的40%因沙眼引起。　　新中国成立后多次开展全国性沙眼普查普治工作，加之生活水平提高、卫生条件改善，沙眼患病率大幅度下降。目前我国城市学生沙眼患病率已降到10%以下，北方农村接近20%。　　感染沙眼的主要原因是不良卫生习惯引起病原体传播。沙眼通过接触传染，凡是被沙眼衣原体污染的手、毛巾、脸盆、水及其他公用物品都可传播。儿童沙眼多由父母或其他家庭成员传染。资料表明，同一农村环境中，无沙眼母亲的子女沙眼患病率为37.7%；而有沙眼母亲子女患病率高达82.5%。　　2.预防措施　　预防重点是防止接触感染，主要措施有：　　（1）积极治疗现患者：是预防沙眼传播的最主动措施。在治疗儿童少年患者的同时，还应抓紧治疗保教人员和家长中的现症者。　　（2）人员培训：有计划地定期培训保教人员、保健教师和校医等，使他们掌握防治沙眼的基本知识，以及对沙眼的检查、诊断和治疗技能。　　（3）加强健康宣教：　　以电视等大众传播媒介，采用各种形象、生动的方法，以学生、家长、教师、幼儿园保育员等为重点人群，传授有关沙眼的病因和防治方法。　　注意培养儿童爱清洁、讲卫生的习惯，如勤洗手，流动水洗脸，不共用毛巾和脸盆，不用脏手、衣服或不干净的手帕擦眼睛等。用过的手帕、毛巾要经常洗晒。　　3.治疗方法　　治疗沙眼主要使用利福平、四环素族、金霉素等抗生素。　　近年来各地通过临床疗效观察证明，酞丁安滴眼液不仅对沙眼衣原体有较强抑制作用，而且能阻止衣原体的繁殖和包涵体形成。　　治疗用法： 　　外用酞丁安滴眼液，日3次，每次1～2滴，4周一疗程对轻度沙眼，有效率可达100%；中、重度沙眼适当延长疗程后，亦可取得显著疗效。　　滴眼药水应一人一支，不能混用。施治者在点眼药前须洗净双手，防止衣原体通过污染手带入眼内。　　（三）龋齿　　龋齿是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质脱矿和有机质分解，随病程发展而从色泽改变到形成实质性病损的演变过程。龋齿可继发牙髓炎和根尖周炎，甚至引起牙槽骨和颌骨炎症。它是人类中广泛流行的慢性疾病，也是学生常见病之一，流行面广、发病率高、危害大。因此，WHO将其列为全球范围需重点防治的第三位非传染性疾病。　　儿童患龋后不仅引起疼痛，而且影响食欲、咀嚼和消化功能，对生长发育造成不利影响。龋齿如不及时治疗，会因细菌的侵入而继发牙髓炎、齿槽脓肿、颌骨骨髓炎等。龋蚀的牙齿作为各种细菌的藏匿地，还可通过变态反应等方式，诱发诸如风湿性关节炎、心脏病、肾炎、心内膜炎等全身性疾患。　　1.流行特点　　（1）龋患率：　　与地区社会经济状况、生活习惯、饮食结构等密切有关。　　发达国家龋患率较高。美国12岁儿童的恒牙龋患率达90%；欧洲各国小学生龋患率高达98%。日本二次大战前小学生恒牙龋患率为40%～60%；随着战后经济发展，膳食结构变化，糖消费量大量增加，1957年龋患率上升到70%，1980年达91%～95%。　　尽管我国学生龋患率正在上升，但与发达国家比仍处于较低水平。各地儿童的龋患率存在以下特点：幼儿园儿童高于小学生，小学生高于中学生；城市高于农村，大城市高于中小城市。　　（2）龋均和患者龋均：　　 　　患者乳牙龋均1岁时已达2个，3岁达5个，7岁时达高峰为5.9个，以后逐年下降。　　恒牙龋均及患者恒牙龋均6岁时分别为0.3个和1.4个，以后逐年上升，16岁时分别为1.7个和2.9个。　　无论龋患率或龋均，乳牙龋都明显高于恒牙龋。因此，防龋工作的重点应放在幼儿园儿童和小学生人群　　（3）龋齿的度数分布：　　乳、恒龋的度数分布有显著差别。　　据北京市调查：　　乳牙龋的　浅龋（1～2度）率 占 47.2%　　　　　　　深龋（3～5度）率 占 52.3%；　　恒牙的　　浅龋率则高达85.4%，　　　　　　　深龋率仅占14.6%。　　提示：　　乳龋发展较快，应适当提高检查密度，及时矫治；恒龋发展相对慢，早期充填可取得较好疗效。　　（4）好发牙和好发部位：　　乳龋的好发牙是第一、二乳磨牙（第四、五乳牙），尤其第二乳磨牙；恒龋的好发牙是第一、二恒磨牙（第六、七恒牙），尤其第一恒磨牙（俗称“六龄齿”）。　　乳、恒龋的好发部位有相同之处，都以咬合面为主；乳磨牙、恒磨牙的咬合面分别占好发部位的60%～70%左右。因此，向儿童少年宣传刷牙的正确方法时，应强调重点刷磨牙及其咬合面。　　2.致病因素　　龋齿病因明确。　　根据凯斯（keyes）“三联因素论”，龋齿由细菌、食物和宿主（主要指牙的敏感性）等三种因素共同作用造成。　　其后纽布罗姆（Newbrum）提出，龋齿的发生、发展是相对缓慢的过程，龋病须有充分的作用时间以完成致病过程，所以在keyes理论基础上补充了一个时间因素，形成“四联因素论”。　　（1）细菌：　　细菌是龋齿发生的必不可缺因素。　　主要致龋菌是变形链球菌，能产生葡萄糖基转移酶，使蔗糖转化为高分子细胞外多糖；多糖诱发变形链球菌的特异性聚集反应，使之易黏附于牙面。变形链球菌的产酸能力强，从而导致龋病的发生。　　其次，放线菌菌株与根面龋的发生也有密切关系。　　此外，乳酸杆菌往往在深龋洞内大量存在，有相当发酵能力，其致龋作用同样不容忽视。　　应特别注意细菌、菌斑的相辅相成、共同致龋作用。　　菌斑（由黏附在牙面上的细菌和糖类食物残屑形成）是细菌在牙面上代谢和致病的生态环境；细菌在牙菌斑深处产酸，酸逐渐腐蚀牙齿，使牙齿脱钙、软化，造成组织缺损而形成龋洞。　　（2）食物：　　碳水化合物（尤其蔗糖）是主要的致龋食物，不但可酵解产酸，降低菌斑pH值，还可通过合成细胞内外多糖的过程，直接参与菌斑的形成和作用。　　儿童爱吃的带有黏性的甜、精细糕点、饼干、糖果等易黏附在牙面，或滞留在牙齿窝沟内发酵，诱发龋病。　　流行病学调查证实，蔗糖消耗量和龋齿患病率间存在高度的正相关。　　糖的种类不同，致龋能力也不一样。　　糖类的进食时间、频率、方式对龋病的发生有不同影响。儿童睡前吃糖、饮含糖饮料更易于致龋。　　（3）宿主：　　指牙齿对龋病的抵抗力或敏感性。　　对宿主的抗龋力起重要作用的影响因素有：　　①牙齿的形态结构、排列组成，如牙齿的点、隙、裂、沟处易患龋。　　②牙齿排列不整齐，拥挤重叠，易滞留食物残渣和细菌，也易患龋。　　③唾液的流量越多，流速越快，其清洁牙齿、稀释口腔内酸的能力越强，越有助于抑制龋病发生。　　④营养状况。若膳食中缺乏蛋白质、维生素和矿物质（尤其微量元素氟），将显著降低牙齿的抗龋能力。　　⑤全身性内分泌功能改变，如甲状旁腺功能减退、甲状腺功能亢进或减退等病症，都会影响牙齿的抗龋能力 　　（4）时间：　　时间对龋病发生的影响作用表现在两方面。　　①龋病的发生，即从开始形成菌斑到出现一个小的早期损害（大小刚能勾住探针），再发展为龋洞，是一个缓慢的逐步发展过程，平均需18个月。如能在其不同发展阶段及时干预，可收到良好的防治效果。流行病学研究发现，所有牙的龋齿发生都有明显的周期性曲线，一般在牙萌出后2～4年内龋患达到高峰，以后逐渐下降，提示在牙釉质表面的成熟过程中易患龋。　　②2～14岁在整个儿童少年生长过程中，都既是乳牙，也是恒牙的患龋敏感期。其中6～8岁期间龋患率的下降，是因为乳恒牙交替而出现的假象。实际上，在该年龄期前后5年左右，都是龋病发病的高峰期。了解这些特点，对学校口腔预防保健的工作安排及其科学管理有重要的参考意义。　　3.龋齿的预防措施　　应针对龋病发生的四联因素，采取以下综合措施：　　（1）加强口腔保健宣教：　　教育儿童从小认识口腔保健的重要性，懂得龋齿对健康的严重危害，培养良好卫生习惯。　　学校应和家长密切配合，督促孩子从小注意口腔清洁，养成早晚刷牙、饭后（或吃糖果后）漱口、睡前不吃零食的习惯。应强调睡前刷牙比早上刷牙更重要，目的是清除残留食物，减少或控制菌斑。　　要指导儿童采用正确的刷牙方法。　　发现横刷现象，应及时予以纠正，因为这一方法不仅不易除掉牙齿缝里的食物残屑，而且易损伤牙齿，甚至导致牙龈萎缩、牙根外露和出血。　　应采用竖刷法，即：刷上牙内外面时从上往下刷，刷下牙内外面时从下往上刷；刷咬合面时前后拉动着刷；各牙面和缝隙均应仔细刷到，尤其要注意磨牙的咬合面。为有效去除牙菌斑，每次刷牙的时间不宜少于3分钟。刷牙的最佳时间是进食后3分钟；刷牙后充分漱口。　　应根据儿童年龄选择大小适宜的保健牙刷。刷牙后应将牙刷冲洗干净，牙头向上，放通风处存放。牙刷不宜使用过久，3个月左右即应更新，以免细菌附着于牙刷，引发疾病。 　　（2）定期口腔检查：是防龋工作的重要内容，每年应至少保证有一次。定期检查有利于及早发现龋齿并采取治疗措施，防止龋蚀进一步发展。每次口腔检查后，学校应认真分析检查和治疗结果，修订预防措施，调整治疗方案。　　（3）合理营养和体育锻炼：日常饮食中应供给合理充分的营养，尤其应注意　　摄入钙、磷、维生素（尤其维生素D）；适当多补充豆类、乳、肉类、蛋等优良蛋白质，芝麻、鱼虾等富含钙的食物，富含纤维素的蔬菜等。茶叶含氟量较多，可适量饮用或用茶水漱口。要限制精制糖摄入，尤其不宜多吃黏稠甜食和黏点心。它们在牙面、窝沟的停留时间长，致龋作用大。还应加强体育锻炼和户外活动，接受足够的日光，促进身体和牙齿发育，增强抗龋能力。　　（4）药物防龋：主要使用氟化物，是世界公认的有效防龋方法，有全身加氟法和局部加氟法两种。　　全身加氟法主要是在低氟地区对饮用水进行加氟处理，使机体摄入氟化物后再转运至牙釉质。不同地区水源含氟量不同。为确保氟化饮水的安全性，各地应以氟牙症指数（反映人体摄氟量）作为饮水加氟的依据。若氟牙症指数大于0.6，不需饮水加氟。全身用氟法还可通过对食品（面粉、食盐、牛奶、饮料等）加氟、使用氟片等方法。　　局部加氟法适应范围更广。如用0.2%氟化钠溶液漱口，每周一次，每次含漱两分钟，含漱前后清水漱口。还有牙面涂氟、氟离子透析等。用含氟牙膏刷牙是最简便、易行的方法，对乳、恒牙均有良好的防龋作用。对年幼儿童，实施中应加强监督，防止大量吞人氟制剂，导致氟中毒。　　（5）窝沟封闭：是WHO推荐的另一重要防龋措施。　　牙面的窝沟，特别是磨牙的颌面窝沟和各牙间的点隙裂沟，是釉质发育的薄弱结构，易窝藏口腔细菌并在其中形成菌斑，而且极不易清洁，故最易受到龋蚀的侵害。　　C沟封闭利用合成高分子树脂材料的强大防酸蚀能力，将点隙裂沟封闭，像一道屏障，起到隔绝口腔致龋因素侵害窝沟的作用。　　正确选择适应证，对取得良好的封闭效果至关重要。应重点选择那些牙面深、窝沟窄的牙齿以及那些已患早期龋或可疑龋的点隙裂沟进行封闭。　　封闭乳磨牙宜在3～4岁、封闭第一恒磨牙宜在6～7岁、封闭双尖牙、第二恒磨牙应在12～13岁时进行。窝沟封闭的防龋效果非常明显，一般可使龋患率下降60%～99%。为防止涂料脱落，应定期检查和复涂。　　（6）其他防龋技术：　　可使用化学制剂，如0.2%洗必泰溶液漱口，或1%洗必泰牙膏刷牙。洗必泰是口腔菌斑抑制剂，应用广泛；缺点是味苦，可使牙面、舌背等处着棕褐色，停药后迅即消失。　　使用酶溶液含漱，最常用的是葡聚糖酶和变聚糖酶酶，均有控制菌斑生长的作用。　　激光防龋也很有效，使用小能量激光照射牙齿，可显著增加其抗酸防龋能力。　　学者们正在寻找糖替代品，以代替细菌致龋的重要底物――蔗糖。　　其他如免疫防龋，微量元素防龋等预防方法，目前尚处于研究阶段。　　（四）单纯性肥胖　　1.肥胖概述　　肥胖是一种常见的营养代谢性疾病。肥胖者的身体脂肪细胞增多，或细胞体积增大，或两种情况同时存在，导致体内脂肪成分显著升高，与其他体成分失去正常比例，体重则明显高出正常范围。　　肥胖症与心脑血管疾病、糖尿病等均有密切关系，对人类健康有明显危害。近年来由于生活水平提高，高热量、高脂、高糖食物大量增加，加之膳食结构不合理、体力活动量减少等原因，国际上已将肥胖症和儿童期高血压危险因素的识别和于预，作为成人期心血管疾病一级预防的主要内容。预防控制儿童肥胖症的发生，对早期预防许多成年期疾病有重要意义。　　肥胖有两种类型。　　一种是单纯性肥胖，主要因摄食量过多、“以静代动”的生活方式，缺乏运动等原因引起。　　另一种是继发性肥胖，因神经内分泌功能失调或代谢性疾病引起。　　儿童少年时期的肥胖绝大多数为单纯性肥胖；继发性肥胖者应先治愈原发性病变，再使用体育锻炼等治疗措施。　　儿童肥胖相关心血管疾病危险因素和成人肥胖症表现一致，即：血压、总胆固醇比上日常儿童高，而高密度脂蛋白、载脂蛋白A1低。若这些危险因素（统称“代谢综合征”，metabolic syndrome，MS）在儿童少年期就出现，且持续时间长久，就有可能发展为成年期原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病等。　　近年来研究还证实，体内脂肪的分布异常与心血管和代谢异常联系密切。高血糖、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化等都与腹腔内脂肪的蓄积明显相关。因此，利用腰围等指标评价内脏脂肪的蓄积程度，对筛查肥胖（尤其是腹型肥胖）很重要。　　2.流行病学　　流行病学意义上的肥胖主要指来自筛查的“肥胖状态”；真正意义上的“肥胖症”取决于临床诊断。　　欧美发达国家儿童少年的肥胖流行率一般为10%～20%左右。我国20世纪80年代肥胖检出率尚很低；90年代开始，超重、肥胖检出率迅速增加；特别自1995年以来，伴随生活水平迅速提高，城市儿童少年超重、肥胖检出率呈成倍增长趋势。部分大城市男小学生的肥胖检出率已接近15%，接近发达国家水平，是儿童少年中的肥胖高危人群。与此同时，部分发达地区乡村儿童中的肥胖率增长趋势也不容忽视。　　3.肥胖发生的影响因素　　单纯性肥胖病因复杂，大体可归纳为遗传和环境两个方面： 　　（1）遗传因素：肥胖受遗传影响，有一定的家族倾向。　　（2）环境因素：膳食营养、社会经济条件、家庭环境、体育活动等与儿童肥胖的发生有密切关系。　　这些环境因素是如何影响儿童肥胖的？　　在热能摄入的增加超过热能消耗的情况下，多余热能以甘油三酯形式储存于体内，导致肥胖。　　不良饮食习惯，如吃饭速度快、晚上进食多、爱吃甜食、边吃饭边看电视等，都易发生肥胖。　　社会经济条件对肥胖发生有很大影响。发达国家中，低阶层儿童肥胖检出率高于高阶层者数倍以上；而在发展中国家，肥胖儿主要发生在高阶层人群。　　肥胖患病率受母亲文化程度的直接影响。文化程度高的母亲较担心孩子肥胖，知道肥胖的危害，认为它是一个严重社会问题，因而更倾向于调整孩子的饮食量，鼓励他们多参加体育活动。文化程度低的母亲相反，往往鼓励孩子多食，更倾向于购买那些价廉而热量高的食物，自己吃饭也无节制，故子女肥胖患病率高。　　不爱活动的儿童容易肥胖，而那些活动量大、户外活动多的儿童少年中肥胖较少发生。　　4.肥胖易感阶段　　儿童少年发生肥胖，有四个较敏感的年龄阶段：　　①孕后期：孕期30周开始，胎儿细胞繁殖迅速，对热量增加的反应敏感。　　②婴儿期（尤其生后9个月内），细胞体积迅速增大，易积聚脂肪。　　③青春早期，无论男女，因身体需要为生长突增准备充足能源，使下丘脑对饱食中枢的抑制作用下降，食欲猛增，易因过食而导致肥胖。　　④青春后期：生长速度减慢，热量总需求下降，但青少年食欲仍很旺盛，加之某些不良饮食习惯已养成，易使膳食摄入热量超过身体热量消耗，久之引起肥胖。　　5.肥胖对儿童少年健康的影响　　（1）心理影响：肥胖对儿童心理的影响甚至比生理损害更严重。肥胖发生越早，心理压抑越大，对个性、性格、气质、情绪和社会化能力的发展都有长久的不利影响。青春期少年因对体型、体象高度敏感，对肥胖更感苦恼；女孩常因减肥心切而过分节食，影响健康，少数甚至因心理冲突激烈而产生自杀意念和行为。　　（2）健康影响：肥胖婴儿易患呼吸道感染；重度肥胖者易患疖肿、黑色棘皮症、皮肤皱褶处擦伤等。儿童少年时期的肥胖若得不到及时纠正，约60%可带入成年。肥胖既是一种独立的疾病，同时也会对诸如2型糖尿病、动脉粥样硬化、原发性高血压等成年期疾病的发生留下重大隐患。　　6.肥胖防治　　应从小养成良好的饮食习惯，纠正偏爱高糖、高脂、高热量饮食的不良习惯。家长应掌握科学的儿童营养知识，不应把进食量多少或以吃某种食物作为对儿童的奖惩手段。　　肥胖儿童应限制过量进食，摄取的热量、蛋白质和其他营养素要做到既保证生长发育充分，同时又能使储存脂肪逐渐减少。在肥胖发生高峰阶段尤应注意对体重的定期监测。　　青少年肥胖治疗开始时应限制热能为0.36MJ／（kg?d）；治疗一月后如体重下降满意，可维持热量在4.2MJ／（kg?d）左右，同时注意补充足量维生素和矿物质。加强体育锻炼与户外活动，是预防肥胖发生的最主动措施，应养成每天锻炼的好习惯。　　学校和家长应协调配合，为他们营造良好的体育运动氛围。还可以“减肥夏令营”等形式，指导肥胖少年开展科学减肥活动。慢跑、快走、爬山、游泳、有氧体操等都能通过低强度、有节奏、持续一定时间的有氧运动，消耗体内多余脂肪，达到有效减肥、促进健康的目的。　　（五）营养不良　　1.营养不良概述　　营养不良，在此专指蛋白质-热能营养不良，迄今仍是对全球儿童健康和生存的主要威胁，贫困国家尤其多见。　　据1993年WH0《全球儿童生长调查》，亚洲和非洲是营养不良儿的高发地区，总数占全球患儿的90%以上。　　我国学生人群近年来营养不良患病率显著下降，但还远未达到可高枕无忧的地步，应继续加强对营养不良的防治。　　2.营养不良原因　　小儿（尤其2岁以下）是营养不良的高发人群，其中断奶前后的婴儿最常见。　　学龄儿童少年发生营养不良的原因与之不尽相同：　　（1）膳食摄入不足：儿童生长迅速，热能与营养素需求量大，如进食量过少，热能与蛋白质供给长期不足，同时膳食维生素或铁、锌等微量元素摄入过少，可发生营养不良。　　（2）不良饮食习惯：挑食、偏食、吃零食过多，以大量饮料代替食物等都是导致营养素摄入不足或不平衡的重要原因。有些青少年追求“体型美”，不恰当地节食减肥，也可导致蛋白质-热能摄入不足，造成营养不良。　　（3）疾病：儿童少年时期的某些疾病，如胃病、慢性肠炎等影响食物的消化吸收；龋齿疼痛影响咀嚼功能；肠道蠕虫感染，因蛔虫、钩虫、鞭虫等大量消耗营养素，直接导致营养素的吸收不足。慢性消耗性疾病如结核、肝炎等，营养素消耗量大，恢复期需求殷切；若供给不足或不及时，也可导致营养不良的发生。　　3.儿童营养不良筛检标准　　主要采用身高别体重法。该标准在身高别体重标准基础上，以＜70%为重度营养不良， 70%～80%为中度营养不良， 80%～90%为轻度营养不良，90%～110%为正常。　　该法简明、直观，可排除用单项身高、体重评价的片面性。　　4.实验室检查　　以下实验室指标是诊断营养不良的重要依据，有助于早期发现营养不足及缺乏症，达到预防和早期治疗的目的：　　（1）血清总蛋白和白蛋白：对诊断营养不良有重要意义。　　蛋白质缺乏患儿的血清总蛋白、白蛋白降低；血清白蛋白降至280g／L时，可出现水肿。　　（2）血红蛋白：可参照WHO贫血诊断标准，确定有无贫血。　　血红蛋白主要由蛋白质和铁组成，可间接反映机体的营养状况。　　5.营养不良预防　　加强社区保健，开展营养指导，早期发现营养不良并及时纠正；认真防治各种急慢性疾病，合理安排生活作息制度，加强体育锻炼。　　（1）保证合理营养：　　针对婴幼儿断奶前后易发生的热量-营养素缺乏现象，及时添加辅食，提供充分的优良蛋白质、矿物质及维生素。每天须供给0.25kg牛奶、一个鸡蛋和其他动物性食品，以及豆制品、蔬菜、水果等。　　学龄儿童和青春期少年生长发育旺盛，须供给营养丰富的食物，如牛奶、鸡蛋、豆浆、豆腐、鱼、肉类、蔬菜水果等。合理安排膳食结构，实现营养素平衡摄入。保证早餐吃饱、吃好；积极创造条件，组织学校营养午餐，以每天主要营养素需要量的40%在午餐中供给为准，满足生长发育需要。　　（2）培养良好饮食习惯　应从小纠正挑食、偏食、吃零食过多等不良习惯，定时、定量进餐。发现食欲下降儿童应及时查明原因，合理调配膳食，使其尽早恢复正常的营养摄入。　　（3）以学校为单位，通过定期体检及早筛查和确诊营养不良，积极治疗肠道蠕虫感染和消化道疾病等。对处于慢性消耗性疾病康复阶段的学生，应提供专门的营养指导，配合营养治疗和体育锻炼，促其早日康复。　　（六）贫血　　1.概述和流行病学　　贫血以缺铁性贫血最常见，指周围血液中的血红蛋白浓度、红细胞数、红细胞比积低于正常。　　世界各国儿童的缺铁性贫血患病率均较高，是一种全球性营养缺乏病。　　儿少卫生领域内通常以血红蛋白浓度（g／L）作为人群中贫血的筛查指标。　　缺铁性贫血可发生于任何年龄，而以6个月～2岁患病率最高。　　我国儿童少年近年来贫血状况有显著改善，但群体患病率仍较高。　　学龄期患病率呈规律变化：低年龄小学生出现高峰，其后逐步下降；伴随青春期发育，14岁左右出现第二个高峰；患病率整体上乡村高于城市，女生高于男生。　　2.铁代谢　　正常人体含铁总量约3～5g，其中60%存在于红细胞的血红蛋白内，参与新陈代谢过程；约30%以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓等网状内皮系统，作为机体的铁储备；其余的铁贮存在肌红蛋白及多种细胞内，成为各种代谢酶的辅酶成分，组成稳定。　　红细胞寿命有限，它们在新陈代谢过程中被破坏，释放出的铁大约85%可重新被用来合成新的血红蛋白。　　3.发生原因及影响因素　　（1）机体需铁量增多：　　青春期少年生长迅速，需铁量增加。　　3～10岁儿童需铁1Omg／d，青春期则可高达15～18mg／d，比成人需求量高出近一倍。　　女孩月经来潮后若不及时补充因经血而丢失的铁，易发生贫血。　　此外，儿童少年在患病初愈后常出现赶上生长，食欲旺盛，需铁量大增，如供铁不足易发生贫血。　　（2）铁摄入量不足　主要来自两方面：　　①摄入食物中含铁量不足，是导致贫血发生的主要原因。　　瘦肉、动物肝肾和鸡鸭血汤等不仅含铁多，且小肠黏膜对其吸收率可高达20%以上，是真正的富铁食物。有些儿童因挑食、偏食等不良习惯，导致营养素摄入不全面，尤其铁摄入不足。　　②缺乏铁营养知识。　　许多谷类、蔬菜类食物含铁量不少，但这些铁主要是以高铁络合物形式存在的非血红素铁，不能被肠黏膜上皮细胞直接吸收；即使经过消化道的代谢作用，高铁变为亚铁，其吸收率仍很低，故以谷类为主要膳食来源者易患缺铁性贫血。　　有些家长误以为只要动物性食品就可提供丰富的铁。实际上动物性食品也有许多不是富铁食物。如牛奶中的铁含量很低，鸡蛋中的铁被卵黄素牢固结合，难以被吸收。应尽量为儿童提供血红素铁食物，才能保证铁的充分摄入。　　（3）长期慢性失血：　　体内存在慢性反复出血的原因，如钩虫病、胃溃疡、肠息肉、月经不调等，可因铁丢失过多，影响血红蛋白和红细胞生成，发生贫血。　　4.缺铁性贫血的危害　　即使轻度缺铁性贫血，也会对儿童少年的生长发育和健康产生不良影响，表现在以下方面：　　①影响体内几十种含铁细胞酶的活性，导致细胞呼吸障碍，阻碍生长发育进程，导致体力（尤其肌力和耐力）下降。　　②使血红蛋白合成减少，红细胞携带和输送氧的功能减弱，导致大脑及身体组织慢性缺氧，学习能力下降，甚至出现行为异常。　　③降低免疫系统功能，造成身体抵抗力下降，易罹患呼吸道、消化道疾病。　　5.缺铁性贫血防治　　儿童少年贫血发生率高，防治任务重，宜采取以下措施：　　（1）营养健康教育：以铁营养为重点，进行科学营养知识宣教；自幼培养良好饮食习惯，不挑食，不偏食。定时定量进餐，不以糕点等零食代替正餐。　　（2）合理膳食：选用补铁食物时，尽量选择含铁量和吸收率高的食物，而且应考虑其综合营养效应。例如，豆制品含铁量较高；蛋类尽管铁吸收率低，但含铁量丰富（每百克蛋黄含铁7mg）可作为铁的来源之一；蔬菜的铁吸收率很低，但在其同时含有的维生素C协助下，铁的吸收率可显著增加。　　主食可尽量选用含铁量比大米高的粗面粉；增加芝麻、绿叶蔬菜、蘑菇、木耳、虾皮、鱼、海带等含铁丰富的副食。　　（3）合理应用强化含铁食品：　　强化奶粉、强化铁饼干、猪血饼干和含铁饮料等，多含易被吸收的二价无机铁，是快速纠正缺铁性贫血的重要途径。　　但是，强化铁食品不宜过量摄入，否则会使铁的摄入量超过需要量，甚至引起铁中毒。　　（4）积极治疗贫血患者。　　定期检测学生血红蛋白浓度，以早期发现贫血患者。　　已来月经女孩要注意补充含铁及蛋白质丰富的食物；月经过多者应加服铁剂，以补充失铁后的需要。　　根据贫血的轻重程度，酌情决定是否采用铁剂治疗。　　贫血明显儿童使用铁剂治疗时首选易吸收的低价铁剂；青少年可选用硫酸亚铁片（0.3克／片。含铁元素60mg），0.1～0.3g，日三次，或30mg／（kg?d），分三次服。　　小年龄儿童宜服2.5%硫酸亚铁合剂（含铁元素5mg／ml），1.2ml／（kg?d），分三次服。服用中及时复查贫血的恢复情况。　　对疾病导致的贫血应对症治疗，在医生指导下使用铁剂，配合科学膳食制度等综合措施，才能收到较好的矫治效果。　　（七）蛔虫病　　1.概述　　蛔虫病又称蛔虫感染，是儿童期常见的肠道寄生虫病。　　我国以往儿童少年蛔虫感染率很高，城、乡分别达50%和90%左右。近年来采用集体驱蛔等综合措施，使蛔虫感染率显著下降。　　小儿2～3岁后活动范围扩大，而良好的个人卫生习惯尚未形成，故感染率急剧增加，5～9岁达最高水平，农村显著高于城市。　　一般蛔虫感染率高的地区，感染度也较重。感染度是指每克粪便含的蛔虫卵数。轻度者每克粪便含蛔虫卵≤1000个；中度者含个；重度者含个；极重度者含量≥19000个。　　我国儿童的蛔虫感染度以轻度占绝大多数，中度较少，重度以上者极少。　　2.感染方式和途径　　蛔虫感染之所以在人群中广泛流行，与蛔虫极强的繁殖力和虫卵抵抗力有密切关系。人体受感染后2～2.5月雌虫即可产卵，每天可产卵20万个。虫卵抵抗力很强，在湿润的松土里可存活1～2年，甚至4～5年之久；在粪坑中可存活0.5～1年；对化学药剂有较强的抵抗力。　　蛔虫病的流行与环境卫生有密切关系：用未经处理的人粪直接施肥，小儿随地大便等，都是污染环境的关键因素。　　地面上的蛔虫卵可黏附在鞋底、泥脚上带入室内。　　在建筑结构不合卫生要求的厕所、粪坑里，地面上的大便可通过家畜、家禽、苍蝇携带，将虫卵四处散布。　　蛔虫主要经口进人人体，故其感染和个人卫生习惯有密切关系。不经常剪指甲、饭前便后不洗手、生吃未洗净的瓜果蔬菜、喝生水、把手指放在口里吸吮等不卫生习惯，是导致蛔虫病流行的主要原因。 　　3.危害　　成虫寄生在人体小肠内，吸取肠内半消化食糜为营养。　　WHO专家估计，寄生在小肠内的蛔虫成虫.每26条每天可使人丧失4克蛋白质。　　蛔虫在体内产生的症状轻微，一般仅有轻度消化不良及神经症状，如食欲不振、瘦弱、易激惹、睡眠不安、磨牙、夜惊等。有些患儿有轻微腹痛；腹痛围绕脐部，按之无压痛、无抵抗。　　但蛔虫所致的并发症很严重，常见胆道蛔虫病、肠梗阻、阑尾炎及肠穿孔等，可危及生命。　　因此，必须高度重视对蛔虫感染的防治。　　4.防治措施　　应从预防感染和驱蛔两方面着手：　　（1）预防感染：　　蛔虫繁殖力强，传播方式多，既易交叉感染又易自身重复感染。　　应大力开展健康宣教。对象包括儿童、家长、学校教职员工和保教人员，尤其集体机构炊事员。督促他们养成良好卫生习惯，饭前便后、劳动、运动后洗手，不喝生水，勤剪指甲；生吃瓜果前先用清水洗净或去皮。教育小儿不随地大小便。　　蛔虫寿命只有一年左右，若无重复感染可自愈。　　应对儿童机构内的土壤采取保洁措施，合理处理污物，不使受粪便污染；保持教室、活动室、居室，尤其厕所的卫生。　　农村要认真做好粪便管理，推广各种无害化处理经验；做好牲畜饲养的科学管理，防止重复感染。　　（2）驱蛔：　　治疗蛔虫感染不仅可保护儿童健康，而且能降低对周围环境的污染，减少疾病传播，是积极的预防手段。　　卫生部、教育部联合颁布的《学生常见肠道蠕虫感染综合防治方案》要求：“每年为中小学生春秋驱蛔虫两次”。根据我国现状，开展集体驱蛔是较好办法、不仅可治疗受感染者，还可减少感染机会，对整个人群超预防作用。　　集体驱蛔的人群适应证是经监测发现学生蛔虫感染率在40%以上的地区、学校。若蛔虫感染率低于40%，须坚持先粪检、后投药的驱虫方针。前者针对该地区所有学生，后者只针对粪枪阳性者。　　尽量选用安全、广谱、高效、方便、价格适宜的驱虫药物，使驱蛔做到安全、有效。我国多数地区使用阿苯哒唑、甲苯哒唑、复方甲苯咪唑等。　　服药前应先进行动员，向学生、家长、教师讲解防治意义和可能出现的副作用，消除心理因素干扰。严格掌握服药的适应证，有禁忌证者严禁服药。　　集体驱蛔不要在同一时间大范围铺开。可先小范围试点，以便及时处理可能出现的个别反应，取得经验后再有计划逐步展开。　　（八）成年期疾病早期预防　　一些与生活行为因素相关的成年期疾病，其发病往往始于儿童期；致病危险因素一旦形成，又不及时干预，将持续终生。　　儿童期血压、血脂与成年期水平密切相关，作为心脑血管病病理基础之一的动脉粥样硬化，常在儿童期就有表现。　　因此，开展成年期疾病早期预防非常重要，既能保护儿童少年的健康和生长发育，又可降低成年期的发病、伤残和死亡，对提高全民健康水平有深远意义。　　心脑血管病　　主要指：高血压、动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等，是一类危害极大的常见病。　　近几十年来，其发病率、死亡率在我国一直呈上升趋势。　　流行病学专家预测，伴随生活水平提高、膳食结构改变和人口老龄化趋势，我国心脑血管病的发病与死亡的上升趋势在今后很长时间内还将持续。面对该严峻形势，加强心脑血管病的群体防治势在必行。　　美国、芬兰等发达工业国家从20世纪70年代起就开始进行心血管疾病早期预防。 　　研究显示，针对危险因素进行监测与早期干预的预防策略，已在一些发达国家的心血管病发病与死亡控制工作中初见成效 。　　1.动脉粥样硬化　　是一种动脉硬化性血管疾病，也是冠心病、脑卒中的主要病理变化基础，对成年人、老年人的生命和健康造成巨大危害。　　AS主要损伤动脉壁内膜，严重时累及中膜。典型的AS损伤有三种不同形态，即脂纹、纤维斑块和复合性病变。　　脂纹在幼年就可发生，特征是动脉壁局部有少量巨噬细胞和平滑肌细胞堆积，细胞内外均沉积有胆固醇，外观为淡黄色条纹状。脂纹不引起阻塞，也无临床症状。　　美国学者报道，动脉粥样硬化的发病始于儿童时期。3岁以上儿童的主动脉几乎百分之百出现脂纹；10～20岁期间主动脉面积的30%～50%可被脂纹逐渐覆盖。脂纹可发展成由许多吞噬脂质细胞堆积形成的动脉粥样斑块，引起冠状动脉粥样硬化性心脏病。　　有学者近年来对北京130例尸体（15～39岁）进行病理检查，中、晚期冠状动脉硬化检出率达23%。 　　纤维斑块是进行性AS的最典型病变，外现白色、隆起并向管腔内突出。　　斑块上大量堆积的巨噬细胞和过度负载胆固醇的平滑肌细胞一起，形成“泡沫细胞”，周围有脂质（主要是胆固醇和胆固醇酯）、胶原纤维、弹力纤维等充填。这些细胞和细胞外基质共同形成一个纤维盖，由大量脂质和坏死、崩解的细胞碎片混合而成，覆盖深部一些粥样黄色物质。　　纤维斑块出血、钙化和细胞坏死，可发展并形成复合性病变，钙化是其主要特征。　　预防动脉粥样硬化主要应针对其易患因素。　　这些因素来自多个方面，如高血脂、高血压、肥胖、膳食不当、情绪紧张等；受遗传、环境因素综合影响。　　需采取综合性预防措施：开展全民预防心血管疾病的知识技能教育。　　对高危儿童进行血脂筛查。高危儿童指直系亲属中有动脉粥样硬化、心肌梗死、脑血管疾病、心性猝死和高胆固醇血症者。　　膳食控制是预防血脂谱异常并对异常者进行干预的主要手段。膳食控制方案的主要内容是限制饱和脂肪酸和胆固醇摄入。应在专业营养师指导下实施，以保证控制措施的安全和有效。 　　对于在低年龄小儿膳食中是否限制脂肪摄入，目前多数学者取得一致意见，认为 在2岁以上儿童的膳食中科学限制脂肪摄入，对生长发育不会造成明显不良影响，但是，所推荐的低脂、低胆固醇食谱必须是营养丰富和平衡的。　　应采取以下措施：　　① 以营养丰富的低脂食物来替代常规食谱中的高脂食物，如以低脂奶或脱脂奶替代全脂奶；以新鲜蔬菜水果替代高脂快餐等。　　② 鼓励低脂、低糖、低胆固醇摄入，降低血脂，减少肥胖。　　③ 多吃富含维生素C的蔬菜和水果。维生素C可降低β脂蛋白、增强脂蛋白酶活性、降低甘油三酯、保护动脉管壁的完整性。　　④ 适当限制食糖量，以降低发生心肌梗死的危险。　　⑤ 食用营养丰富的低脂高蛋白食物，如燕麦片和大豆食品等，发挥其降血脂的作用。　　体育锻炼可降低血脂，适量运动可改善血液循环，提高心肺功能，减轻精神压力。　　经常锻炼的儿童血总胆固醇量平均比同年龄不锻炼者低0.26～0.52mmol／L。　　2.高血压　　高血压是一种独立的心脑血管疾病，也是冠心病、脑卒中的病理基础和危险因素之一。　　许多成年期原发性高血压起源于儿童时期，有国外研究发现，15岁以下血压偏高儿童（最小年龄3岁）追踪3～8年后，其中65%被确诊为高血压病。　　WHO在1982年日内瓦高血压预防会议上明确提出；从儿童期开始预防高血压，是对高血压进行早期预防的最有效手段。对那些在儿童少年时期血压就明显偏高者应加强监测。　　目前我国这类血压偏高的儿童少年已接近10%，且仍在持续增长；城市显著多于农村，男孩多于女孩。　　高血压的筛查诊断标准，迄今尚未统一。　　目前多使用WHO高血压与冠心病专家委员会（1959年）提出的儿童青少年血压正常值上限：　　12岁以下135mmH9／85mmHg；　　13岁以上140mmHg／90mmHg。　　也有许多学者认为，群体儿童血压随性别、年龄、地区、种族等不同而存在较大差异，很难采用一个笼统的界值来作为统一标准。　　布鲁曼托等推荐以同年龄、同性别群体的血压百分位数为基准，凡大于P95者为“血压偏高”；若连续三次在不同时间下测得的血压大于P95为“持续性血压偏高”。　　伦德等建议，按儿童性别和年龄，若血压偶尔超过P95或持续超过P90水平至少一年以上者，可诊断为高血压。 　　准确测量个体儿童血压，是对高血压进行准确诊断、提供有效干预的关键。　　在各种影响血压测量的技术要素中，以血压计袖带大小对测量结果的影响最直接。袖带过窄，测量值往往偏高；袖带过宽，测量值明显偏低。因此，须根据统一要求（即根据受测儿童的上臂长度和围度）来选择袖带。袖带所带气囊宽度应覆盖上臂长的2／3，长度包绕上臂1周，无短缺和重迭现象。　　我国目前市售的儿童少年血压测量袖带主要有7cm、9cm、12cm宽三种型号，己不能完全满足需要。　　有学者根据我国儿童上臂围和从三角肌下缘至肘关节横纹处间的长度（“袖带覆盖区”），建议采用6种规格的血压计袖带气囊。各年龄组群体分别配备2～3种规格的袖带，可基本满足血压测量的要求。　　儿童期血压偏高现象是遗传、环境、生长发育状况等多种因素的综合作用结果：　　（1）遗传因素：儿童高血压表现出明显的家庭聚集性。　　子女血压与父母血压呈较高的正相关；父母中有高血压病患者，子女发生血压偏高的可能性增大。　　有报道指出，双亲血压正常的子女，发展为高血压的可能性为3%；双亲之一患高血压，子女28%血压偏高；双亲均为高血压，子女血压偏高的可能性为45%。　　尽管血压的家庭聚集性主要受遗传影响，但并不排除其中的共同生活环境作用。　　高血压的发生属多基因遗传，方式极复杂，迄今尚未充分了解有关高血压和高血压病的分子遗传机制。多基因遗传的表型作用，取决于个体对相同环境的不同易感性。　　（2）膳食因素：膳食成分中既有降压物质，也有升压因素。　　钠、钾、钙等电解质的膳食含量对个体的血压发挥不同影响作用。　　已非常明确的是，钠盐摄入过多是高血压发生的主要危险因素之一。钾则与血压呈负相关；高钠低钾饮食可使血压升高，而高钾低钠饮食则呈相反趋势。膳食钙和血压也有一定关系，长期膳食钙缺乏可诱使血压升高。　　另有研究认为，膳食总脂肪、饱和脂肪酸的摄入量与血压呈正相关。　　为有效预防高血压，学者们建议：　　①将降低钠盐摄入作为高血压早期干预的重要措施。每人每天食盐摄入量应控制在5g以下。　　②增加蔬菜、水果和豆制品，提高膳食钾、钙含量。　　③降低膳食总脂肪、饱和脂肪酸，增加多不饱和脂肪酸摄入。　　（3）体格发育水平。　　儿童少年个体的血压水平受年龄、生长发育状况的双重影响。　　换言之，血压水平与其现时的身高、体重水平均有一定程度正相关。　　国外资料报道，成人体重每改变9.08kg，舒张压即改变4mmHg；肥胖者中高血压的检出率是正常体重者的2～6倍。　　我国历次学生体质与健康调研资料也证实：同龄学生中身材高者收缩压均值高，矮者收缩压均值低；体重越大，收缩压和舒张压水平都越高；肥胖学生中“血压偏高”检出率是正常体重者的3～4倍。伴随青春期生长突增和性发育的过程，血压有突增表现。　　应注意，青少年中的原发性高血压病程经过和“青春期一过性高血压”现象不能混淆。后者属暂时性的血压增高现象，无病理损害，只持续半年至一年，随着自主神经调节功能恢复，可较快恢复正常。　　（4）坚持参加体育锻炼，可显著提高儿童少年的心血管适应能力。　　经常锻炼者收缩压明显低于那些从不锻炼、很少锻炼的同龄者。　　体育锻炼对儿童少年血压的影响可通过增强心血管功能的直接作用，也可通过控制体重、降低血脂水平的间接作用来实现。　　长期锻炼还可降低血儿茶酚胺水平，从而对减小外周血管阻力、降低血压产生正面影响。　　（5）心理社会因素。　　持续的精神紧张、焦虑和心理压力是高血压的重要危险因素。　　考试引起的精神紧张，可使中小学生血压普遍升高。有些学生因长时间玩电子游戏机而持续处于高度的精神紧张状态，可使血压显著升高，但这些血压增高现象是否将最终导致高血压，尚需深入研究来证实。　　高血压预防应通过学校、社区健康教育来进行；广泛普及高血压病防治知识，了解早期防治高血压的意义。　　高血压预防具体措施有：　　从小培养健康的生活方式；积极参加体育锻炼，控制体重；制定合理膳食制度，平衡摄入营养素，多吃蔬菜水果；养成低盐饮食习惯，每天食盐摄入量不超过5g（钠不超过2g）；不吸烟，不喝酒，生活规律。　　早期筛查高血压儿童宜从3岁开始，每年至少测量一次血压；发现血压明显偏高者后及时查找原因、积极采取措施。　　对高血压高危儿童应全面加强监测。　　3.糖尿病　　糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，是继心血管疾病和肿瘤之后，对人类的健康和生命造成严重威胁的第三大疾病。　　世界范围内成人期糖尿病患病率为3%～5%，发达国家显著高于不发达国家。美国成年人糖尿病患病率高达6%，每年死于糖尿病并发症者超过16万。　　我国糖尿病患者在年期问以平均每5年翻一番的速度猛增，目前总数已超过2000万，糖尿病患者的绝对人数位居世界第一。　　多数患者呈慢性发病过程，故往往易被忽视；通常在医院被首次确诊为糖尿病的患者平均已有5～10年病史；另有约3／4的糖尿病患者存在于人群中未被发现。　　糖尿病不仅对成年人，而且对那些已成为糖尿病患者的儿童少年也有直接危害。因此，防治糖尿病是成年期疾病早期预防的重点　　与儿童少年关系较直接的糖尿病有两种类型：　　（1）胰岛素依赖型糖尿病（IDDM，Ⅰ型糖尿病），可发生在任何年龄，20岁以下儿童少年多见，约占患者总数的5%～10%。有明显的多食、多饮、多尿和体重减轻（“三多一少”）症状。　　口服降糖药物无效，使用胰岛素有特效。　　（2）非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，或Ⅱ型糖尿病）：　　多见于30岁以上者，约占我国糖尿病患者的85%以下。　　糖尿病并非单一疾病，而是一组内分泌代谢综合征，受遗传和环境因素的综合影响，其主要发病影响因素有：　　（1）遗传因素：约25%～50%的患者有明显家族史。　　Ⅰ型糖尿病的遗传倾向比Ⅱ型更明显。　　（2）环境因素：　　在诸多环境影响因素中，下列因素作用最直接：　　①经济水平与生活方式。糖尿病是典型的“富贵病”，与大量摄入高热量、高糖、高脂、缺乏纤维素的饮食结构直接相关。无论美国等发达国家的糖尿病高发现象，或是中国等近年来糖尿病患病率的迅速增长趋势，都为此提供了有力证据。太平洋岛国瑙鲁自20世纪60年代起因开发矿产而导致国民收入迅速增加，人均收入3万美元以上，居民主要食品是进口罐头肉、水果和甜点，人均膳食摄入热量是欧美发达国家的两倍以上。与此相对应的是该国在短短10年内糖尿病患病率从2%激增到34.4%（15～20岁）和40%（20岁以上）。 　　②肥胖是重要的影响因素。　　重度肥胖儿童10岁左右即可发展成Ⅱ型糖尿病。　　成人中等肥胖者发生糖尿病的概率为正常体重者的5倍，而重度肥胖者可增加30倍以上。　　肥胖常与血脂异常、糖耐量受损和下降、高血压、冠心病等共存并相互影响。体内脂肪增多可增加胰岛素抵抗，造成机体组织对胰岛素敏感性下降，最终导致胰岛β细胞衰竭，引发和加重糖尿病症状。　　③高血压和Ⅱ型糖尿病有共同的遗传基础，其症状及病理改变则较糖尿病更早出现。　　因此，高血压是Ⅱ型糖尿病的一个独立的危险因素。　　目前，有关糖尿病的诊断标准国内外已统一，都使用国际糖尿病专家委员会（1996年）诊断标准：　　首先应有典型的“三多一少”糖尿病症状。　　其次，可通过以下三种方法测定血糖：　　①一天内任意时间血糖≥200mg／dl（11.1mmol／L）；　　②空腹血糖≥126mg／dl（7.Ommol／L）；　　③0G-TT试验（葡萄糖耐量试验）：　　成人口服萄萄糖75g，儿童每1.75g／kg体重（总量不超过75g）糖后2小时血糖≥200mg／dl（11.1mmol／L）可诊断为糖尿病。　　应注意：　　Ⅱ型糖尿病发病过程缓慢，在较长时间内可无“三多一少”症状。为有利于早期治疗糖尿病，减少并发症，应主要依据连续多次（单独或合并采用上述三种方法）的血糖测定作出诊断。　　糖尿病的防治措施包括：　　（1）广泛开展糖尿病知识宣教。　　国际糖尿病协会调查表明，约半数以上公众对糖尿病知识一无所知；即使糖尿病患者本人也有50%～80%对糖尿病不甚了解。　　美国CDC认为，通过充分健康教育，约50%～80%的糖尿病并发症可以预防。　　糖尿病防治重点宜放在早期。　　那些有糖尿病家族史、肥胖、高血压、高血脂的儿童少年，应采取控制饮食、加强体育锻炼等重点干预措施。　　（2）医患配合，持之以恒。　　要使患者了解，尽管糖尿病目前尚无法根治，但只要树立信心，持之以恒，完全可控制病情发展。　　还应保持良好的生活质量和医生密切配合，建立良好医患关系，及时反馈病情，取得指导帮助。　　家长、家属的密切配合也很重要。　　（3）饮食治疗是最基本的治疗措施。　　应在医生或营养师指导下，制订一个适合自己病情的家用菜谱，长期严格执行。　　克服以往的不良饮食习惯，控制摄入总量，多食用绿叶蔬菜、豆类、茎块类和粗谷类食物，适量吃含糖成分低的水果等。　　应学会根据病情变化调整菜谱的方法。饮食治疗对占患者大多数的Ⅱ型患者（尤其肥胖儿童）有效，不仅有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，还能显著减少降糖药的使用剂量。　　（4）体育锻炼　　运动不仅能显著改善脂肪和糖代谢，也是防止肥胖的重要措施之一。　　根据个人的年龄、性别、病情及体力等，选择适当锻炼方法，循序渐进，长期坚持。但过度剧烈的运动反而有害。　　体育锻炼不应在饥饿时和注射胰岛素后的作用高峰阶段进行，以免发生低血糖。　　Ⅱ型糖尿病的治疗性干预宜在早期（即葡萄糖耐量下降阶段，IGT）就进行。　　此时导致儿童IGT的主要影响因素是肥胖和不良生活方式，单纯而病程短、程度轻，有一定的可逆性。　　因此，将IGT阶段作为早期预防糖尿病的重点，积极开展干预治疗，对延缓Ⅱ型糖尿病发生，减少心血管病变，提高生活质量，减轻社会经济负担有重要意义。　　（九）意外伤害　　意外伤害指无目的性的、无意识的伤害，如车祸、溺水、跌落、烧伤、烫伤、中毒、切割伤、动物咬伤、医疗事故等。　　在伤害死亡中，意外伤害导致的死亡占第一位。　　1.导致儿童青少年意外伤害的危险因素　　意外伤害虽是突发事件，但存在内部的发展规律；它是受伤者-动因-环境等诸多因素综合作用的结果。分析儿童意外伤害的危险因素，可提出更好的预防控制策略和措施。　　（1）个体因素　　不同年龄儿童青少年的生理、心理成熟水平和社会认知特点都不同。　　伤害事故在婴儿期和青春期出现两个高峰，但整个儿童青少年人群都不应疏漏预防。　　除医疗事故外，各类非故意伤害的发生率、死亡率男性都显著高于女性。男童在家里、幼儿园或学校等场所中电击伤、烫伤、跌伤、爆裂伤等的发生率是女童的2～4倍，主要与男童活动频率高、范围广，生性好动，较高的探究性、冒险性等个性与行为特征有关。　　某些儿童青少年的心理行为特征可能与另外一些儿童青少年有本质差异，而这种差异恰恰与伤害的再发倾向相关联。多动、注意力集中与分配障碍，行为冲动，情绪不稳定等心理行为特征，在意外伤害多发的儿童青少年中常见。　　左利手、视听力障碍、运动障碍及癫痫儿童，伤害发生率通常较高。　　（2）家庭因素　　家庭的稳定性、经济状况、父母文化水平和养育态度，都直接影响到对儿童青少年的关爱或忽视。　　家长严于防范可减少儿童青少年伤害，如：在睡床、窗台上加防护栏，预防坠落；封闭墙壁底部电插头，防止触电；妥当放置药品、热水瓶、剪刀、缝衣针等，防止中毒、烫伤、切割伤、穿刺伤等。　　家长提高对伤害的认知程度，在日常生活中对孩子进行安全教育可显著减少伤害发生。　　家庭关系冷淡、夫妻感情破裂，都影响对儿童少年的关注程度；单亲、重组家庭常因社会资源不足、亲子情感交流缺乏、疏于看护等原因，成为儿童青少年伤害的重要环境危险因素。　　（3）社会因素　　儿童青少年经常出入的公共设施，学校的体育设施、器材的安全，都应从设计到建造的各环节加强预防性监督。　　法律可约束儿童青少年骑自行车和开车的年龄。　　加强大众媒体在安全教育中的作用，引导儿童青少年正确理解电视、电影、图书中“英雄人物”的冒险行为，可减少伤害性行为。　　医疗保障条件如急救、急诊系统的完善，可显著降低伤害后果的严重性。　　2.意外伤害的预防控制　　预防意外伤害需要全社会的共同努力。预防控制意外伤害应有全面的对策，既应包括技术层面，也应包括教育、法律层面的内容。　　（1）安全教育和社区康复　　在预防控制儿童青少年伤害中，应着重抓三级预防的两极。　　安全教育是一级预防的关键措施之一，目标是提高父母、居民的安全意识。措施包括：改变“意外伤害属意外发生，不可预知，不能预防”等错误认知，提高对儿童青少年意外伤害的警觉性和防范伤害的自觉性；减少环境中的危险因素。　　作为另一极，社区康复是三级预防的核心措施之一。措施包括加强父母、教师的急救知识与技能教育，掌握伤害的紧急处置；教育孩子减少易导致伤害的行为；指导父母对子女的安全教育等。　　采取这些措施可显著减少残疾的发生，减轻其严重程度， 减轻家庭和社会的负担。　　（2）法律政策　　制定相应的法律法规，借助法律来消除某些可能引起意外伤害的危险因素，如美国对获准驾驶执照和饮酒的最小年龄等就有法律规定。有些国家还制定强制使用汽车安全带、骑摩托车、自行车须戴头盔等相关法规。　　（3）监测　　利用现有的疾病监测系统，对儿童青少年意外伤害的死亡率和死因构成、死因顺位、伤害的外部原因、因伤害缺课率，伤害的直接经济损失等进行监测，可为制定意外伤害的预防策略与措施提供依据，有重要的公共卫生意义。　　（4）主动和被动干预，包括：　　①主动干预，是个体自身选择一定的安全设备，或采取一定的行为方式，以达到避免伤害的目的。如：骑自行车佩戴头盔，以减少头部损伤。　　②被动干预，是通过环境因素的改变来减少伤害的风险。其中的教育干预是通过对家长和儿童的安全教育，减少环境危险因素，改变危险的行为方式，增加安全行为；技术干预则是通过设备与产品的设计与革新，使伤害风险减少。如将家具磨平棱角，给汽车配安全气囊，将药品及日用品采用儿童无法开启的包装等。　　③强制干预，通过立法手段，如禁止酒后开车，规定开车、骑摩托车的最小年龄等。　　④紧急处置，是通过完善急救系统，开通医院急救绿色通道，提高医院急诊处理和护理水平，使受伤儿童少年能在最短时间内得到最好的医疗服务，减少伤害死亡率和功能损伤。　　上述四种被动干预的方法称为“4E干预”。　　研究表明，最成功的预防意外伤害的策略是技术干预，其次是教育干预。　　技术干预中，改良产品（如汽车使用安全气囊、药瓶盖采用防开启技术等）的效果则优于环境改变（如道路设计、抽屉上锁等）。　　练习题　　一、单选题　　1.我国学生健康监测实施的时间一般为　　A.1～4月　　B.5～8月　　C.10～12月　　D.任何时候都可以　　 [答疑编号]　　『正确答案』B 　　2.关于近视，说法不正确的是　　A.眼轴长度正常而晶状体曲折力过强可引起近视　　B.晶状体曲折力正常而眼球前后轴过长可引起近视　　C.预防近视是保护学生视力的核心　　D.近视就是视力低下　　 [答疑编号]　　『正确答案』D 　　3.关于龋齿的好发牙、好发部位正确的是　　A.乳龋的好发牙是第1乳磨牙　　B.恒龋的好发牙是第1、2恒磨牙，尤其是第1恒磨牙（俗称“六龄齿”）　　C.乳龋的好发部位以咬合面为主　　D.恒龋的好发部位以牙齿窝沟为主　　 [答疑编号]　　『正确答案』B 　　4.龋齿病因明确，主要由以下哪些因素共同作用　　A.变形链球菌、糖类食物、宿主抗龋力　　B.变形链球菌、糖类食物、宿主抗龋力、时间　　C.乳酸杆菌、糖类食物、宿主抗龋力、时间长短　　D.乳酸杆菌、宿主抗龋力、时间长短　　 [答疑编号]　　『正确答案』B 　　5.关于窝沟封闭，正确的是　　A.窝淘封闭的材料是低分子树脂　　B.封闭乳磨牙最好年龄在2～3岁　　C.封闭第一恒磨牙最好年龄在6～7岁　　D.窝沟封闭是一劳永逸的好方法　　 [答疑编号]　　『正确答案』C 　　6.关于肥胖症，不正确的是　　A.高糖、高热、高脂肪饮食容易导致肥胖　　B.运动不足容易导致肥胖　　C.父母肥胖，子女发生肥胖的几率较大　　D.限制饮食是治疗肥胖的有效手段　　 [答疑编号]　　『正确答案』D 　　7.身高标准体重筛查营养不良的标准是　　A.实测体重低于身高标准体重的60%　　B.实测体重低于身高标准体重的70%　　C.实测体重低于身高标准体重的80%　　D.实测体重低于身高标准体重的90%　　 [答疑编号]　　『正确答案』D 　　8.儿童少年贫血的最主要原因是　　A.缺乏营养知识　　B.生长发育需要较多的铁质　　C.长期慢性疾病　　D.摄入食物中铁的含量不足　　 [答疑编号]　　『正确答案』D 　　9.关于儿童少年高血压的防治，不正确的是　　A.早期筛查、旱发现、早治疗　　B.有高血压家族史的个体应定期监测血压　　C.积极进行体育锻炼　　D.发现高血压，应进行药物治疗　　 [答疑编号]　　『正确答案』D
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