甲状腺乳头状癌患者术后感染的危险因素分析--《中华医院感染学杂志》2014年11期
甲状腺乳头状癌患者术后感染的危险因素分析
【摘要】：目的探讨甲状腺乳头状癌患者术后发生感染的相关高危因素,并对其提出预防措施。方法回顾性分析163例甲状腺乳头状癌患者临床资料,所有患者均行手术切除治疗,分析其感染情况,并对感染发生的高危因素进行分析。结果 163例甲状腺乳头状癌患者术后发生感染10例、15例次,感染率6.1%、例次感染率9.2%;其中以呼吸道感染为主8例次,占53.3%;血糖异常、留置橡胶引流管、引流管天数≥3d的患者感染率分别为12.0%、7.4%、12.0%,与其他组比较,差异有统计学意义(P0.05),以上是甲状腺乳头状癌患者发生感染的高危因素。结论甲状腺乳头状癌切除术后感染发生的高危因素与血糖异常、留置橡胶引流管、引流天数较长存在密切的相关性,在临床工作中尽量缩短患者的引流天数,尽早发现和控制感染,提高患者的临床疗效。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R736.1【正文快照】：
流行病学研究发现,甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌,约占全部甲状腺癌60%~70%,男女均可发病,女性约为男性发病的2~3倍,其恶性度为甲状腺癌中最轻,年轻患者较为多见,但年老者恶性程度相对较高[1]。目前临床上手术治疗是甲状腺乳头状癌最为直接有效的治疗方法,其可以快速的切
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　　(暨南大学附属第一医院& 510630)
　　【摘要】甲状腺乳头状癌是一种进展缓慢、预后良好的高分化腺癌，较少侵犯气管、食道等腺体周围组织。然而，一旦发生侵犯，常是术后局部复发及死亡的主要原因。本文报道一例患者，因甲状腺乳头状癌术后局部复发并侵犯气管行甲状腺癌联合气管袖状切除及端端吻合术，患者术后4周行放射性碘131治疗，术后1年复查未见局部复发。结合这一病例，本文就高分化甲状腺癌侵犯气管的外科治疗进行文献复习。
　　【关键词】甲状腺癌& 气管侵犯& 气管袖状切除& 气管端端吻合
　　【中图分类号】R730.5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（3-03
　　分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌及滤泡状癌，是甲状腺癌的常见病理类型，约占全部甲状腺癌的90%。甲状腺乳头状癌通常预后良好，10年生存率达到90%。然而，少数情况下，甲状腺乳头状癌可侵犯喉、气管、食管、颈动脉、颈内静脉、喉返神经等周围器官及组织，在这些腺体外侵犯当中以气管侵犯较为常见，可引起呼吸道出血及呼吸困难，是甲状腺癌主要的死亡原因。对于这种情况，手术切除仍是首选的治疗方法，而具体的手术方式及切除范围仍存在一定的争议。本文报道一例甲状腺乳头状癌术后复发并侵犯气管的案例，患者在我院接受了甲状腺癌联合气管切除及端端吻合手术，取得了满意的近期效果，结合这一案例复习相关文献，探讨甲状腺癌侵犯气管的外科治疗。
　　1、临床资料
　　患者，男，63岁，主诉&甲状腺癌术后2年余，发现左侧颈前肿物1天&。患者于2009年3月因&左侧甲状腺肿物&在我院行&左侧甲状腺叶全切除＋峡部切除术&，术中见甲状腺上极一小结节与环状软骨粘连明显，质硬，用刀尖逐步刮除粘连结节，术后病理结果提示：左侧甲状腺符合甲状腺乳头状癌，免疫组化：CK19（＋），Ki-67.5%(+)，P53（－）,SMA、部分肌上皮细胞缺失，Tg(+),c-erbB-2(+)，IV胶原、小灶状基底膜缺失。患者术后口服左甲状腺素钠行抑制治疗，定期门诊复查。2012年12月因彩超发现&左侧颈部颈动脉与气管之间实性低回声团&入院，无伴声音嘶哑，无咯血、气促、喘鸣，无呼吸困难及吞咽哽噎等不适。入院查体示：颈部淋巴结未扪及肿大，气管稍右偏，气管左侧可扪及一质硬肿物，大小约3cm&2cm，边界不清，可随吞咽上下移动，无压痛及搏动感，右侧甲状腺未扪及肿大及肿物。
　　颈部及胸部CT平扫+增强（图1及图2）显示：左侧甲状腺软组织密度影，密度不均匀，邻近气管受侵，气管局部稍变窄，肿块累及气管范围约3.5cm，肿块上缘距离声带下缘约1.5cm，声门至气管隆突间距离约13cm。纤维支气管镜检查（图3）提示：声门下2cm左侧气管近膜部见肿物隆起，表面血管丰富，行穿刺活检考虑甲状腺癌气道侵犯。患者肺功能检查及全身骨扫描未见异常。考虑有气道出血及梗阻的可能，我们决定行甲状腺癌联合气管的根治性切除。
　　患者于日经口气管插管全麻下行&左侧甲状腺癌切除+气管节段切除、端端吻合+左侧颈中央区淋巴结清扫+右侧甲状腺叶全切除+双侧喉返神经探查术&。术前在患者清醒状态下顺利插入气管导管，术中先行右侧甲状腺叶切除并送术中冰冻病理检查，排除右叶甲状腺癌；探查左叶甲状腺肿瘤大小约2.5cm&2cm&1.5cm，与表面颈前肌群紧密粘连，上缘平甲状软骨水平，并与咽下缩肌紧密粘连，下缘近第三软骨环；在气管食管沟入胸廓上口处解剖出喉返神经，沿肿瘤背侧外缘向上解剖喉返神经行程（图4），见其兜绕肿瘤外后缘并被肿瘤组织托起；将喉返神经剥离、游离至入喉处，拨开入喉处的咽下缩肌见其分成3支，两前支分支在入喉处被肿瘤侵犯；从环状软骨下缘气管右侧璧向左侧剪开气管璧至气管膜部，从第二软骨环下缘气管右侧璧斜向左下剪开气管至第四软骨后上缘，楔形切除被肿瘤侵犯的气管段，移去肿瘤及被侵犯的气管，见左喉返神经入喉处仅剩余1后支；气管导管气囊位于第4软骨环下方约3cm，环状软骨与气管远断端用0/3可吸收线行间断缝合（图5），切除及吻合气管壁时无需拔出气管插管。患者术后声音低钝，无饮水呛咳、手足抽搐，无气促、呼吸困难等不适，病理检查结果示（图6）：左侧甲状腺滤泡型乳头状癌侵及气管璧全层，TTF-1（+），TG（+），CK20(-)，CK19(+)；右侧甲状腺结节性甲状腺肿伴局灶囊性变，部分滤泡上皮乳头状增生活跃。患者术后4周行放射性碘131治疗，术后半年声音低钝明显改善，术后1年复查未见局部复发及远处转移。
　　2、讨论
　　分化型甲状腺癌侵犯气管相对少见，其发病率各文献报道差异较大，主要与疾病严重程度、气管侵犯的诊断及病理学检查有关。Honings J回顾分析20个相关报道，统计10251例行手术治疗的甲状腺癌患者，其中气管受侵犯的比例为5.8%[1]。这一比例在非专科化的基层医院还会更低。
　　甲状腺癌侵犯气管主要通过腺体内原发癌灶突破包膜或者气管旁转移的淋巴结浸润所致。Shin等[2]的临床病理学研究表明，气管软骨膜与甲状腺背侧包膜之间只有大概0.5mm厚的疏松结缔组织，另外气管外膜与气管软骨环之间的致密纤维组织相连续，进入气管腔内的血管垂直穿过这些纤维组织，形成潜在的薄弱的线状间隙，肿瘤细胞可通过机械性剪力浸入气管粘膜下或管腔内。
　　根据肿瘤浸润气管的深度，Shin把甲状腺乳头状癌侵犯气管分成五级[2](图7)：0级为肿瘤局限于甲状腺腺体内；Ⅰ级为肿瘤突破甲状腺包膜，但未侵犯气管软骨膜；Ⅱ级为肿瘤侵犯气管软骨膜但未突破气管软骨环或软骨环之间纤维组织；Ⅲ级为肿瘤侵入气管黏膜固有层或粘膜下层；Ⅳ级为肿瘤侵犯气管壁全层，可在纤维支气管镜下看到腔内结节状或溃疡状肿物。
　　当甲状腺癌侵犯气管仅限于气管软骨膜时（Shin Ⅱ级），术前诊断较为困难，主要通过术中探查发现。当肿瘤侵犯背侧包膜并与气管紧密粘连时，应考虑肿瘤侵犯气管。当肿瘤侵犯气管至黏膜下层甚至突入管腔时（Shin Ⅲ级～Ⅳ级），可引起咯血、喘鸣、甚至呼吸困难等临床症状，术前应结合彩色多普勒超声、CT（或MRI）及支气管镜检查排除气管侵犯。其中CT和支气管镜检查对甲状腺癌侵犯气管的诊断价值较大。
　　CT增强对比扫描可了解气管受压或狭窄程度，有无食管及血管浸润，有无纵膈或淋巴结转移。多个研究表明，当CT显示甲状腺肿瘤包绕气管管周超过90&或180&时可以诊断气管侵犯，其诊断的特异性和准确率达91.4%和83.2%，但敏感性相对较低（59.1%）[3]。另外，CT三维重建可从冠状面显示从声门至气管分叉的情况，对判断气管切除的范围及能否气管重建有重要的参考价值。
　　甲状腺癌侵犯气管在纤维支气管镜下主要表现为壁外压迫、黏膜充血、黏膜溃疡、腔内肿物等，根据这些表现可以分成以下五种类型（图8）：Ⅰ型为气管腔内肿物；Ⅱ型为气管腔外压迫伴黏膜改变；Ⅲ型为仅有气管腔外压迫；Ⅳ型为仅有气管黏膜改变；Ⅴ型为没有阳性发现。文献报道纤维支气管镜检查诊断甲状腺癌侵犯气管的准确率可达85%[4]。纤维支气管镜除了可以了解肿瘤侵犯气管的范围及程度外，对手术方式的选择及气管切除范围的确定也有重要的作用。超声纤维支气管镜可早期发现甲状腺癌侵犯气管并了解肿瘤浸润的深度。
　　分化型甲状腺癌侵犯气管需行气管外科处理的临床情况可归纳为以下四组，各组有不同的预后和治疗目标。
　　1.在首次甲状腺叶切除术中意外发现的腺体与气管紧密粘连；
　　2.首次手术未能完整切除肿瘤，行早期的二次手术；
　　3.气管全层侵犯伴气道梗阻或出血而首次手术治疗；
　　4.甲状腺切除术后肿瘤局部复发并伴有气道梗阻。
　　1至3组的患者可通过外科根治切除而达到临床治愈目的，而第4组则以临床缓解为主要治疗目标。尽管分化型甲状腺癌侵犯气管是肿瘤侵袭性较强及肿瘤细胞去分化的标志，相比肿瘤局限于腺体内的患者其局部复发率明显增高。但研究表明完整切除肿瘤（R0或R1）相对不完整切除（R2）能明显提高患者的生存率[5]。因此，完整切除肿瘤仍是外科医生处理有局部侵犯的分化型甲状腺癌的的共同目标，但是在具体的手术方式及切除范围方面仍存在某些争议。主要的争论集中在当肿瘤看似仅与气管壁表面粘连时，是行气管壁削除术还是行气管壁的全层切除。
　　目前处理甲状腺癌侵犯气管的外科手术方式包括：削除术、全层窗式切除术以及气管袖状切除加端端吻合术。削除术是指用手术刀将肉眼所见的肿瘤从气管壁上锐性分离切除的手术方法。它的优点在于手术方法相对简单，手术风险低，保留自然气道，不需气管重建。因此，当肿瘤浸润仅限于气管外膜时（Shin Ⅱ级），削除术相比气管壁全层切除的手术方式而言，患者有更高的术后生活质量，而且局部控制良好，复发率与行气管壁全切除的患者没有明显的差异。McCarty报道行削除术的患者随访7年后局部复发率在17%[6]；Tsukahara报道削除术的局部控制率为95%[7]。但当肿瘤浸润更深的层次时（Shin Ⅲ级～Ⅳ级），削除术的治疗效果就明显低于其他扩大切除的手术方式。Park等报道削除术的局部复发率达63%[8]。Ozaki等[9]的对甲状腺癌侵犯气管的病理学研究发现，当肿瘤浸润至气管粘膜下层时，肿瘤细胞会沿粘膜下向管周环形生长。因此仔细的纤维支气管镜检查排除气管粘膜及粘膜下侵犯是判断是否可行削除术的关键条件。
　　当肿瘤浸润至气管粘膜下层甚至突入气管腔时应行气管壁全层切除，其中包括气管壁窗式切除和气管袖状节段切除。为维持气管的稳定性，窗式切除一般仅适用于气管前壁或侧壁且受肿瘤侵犯不超过气管周径1/3的患者[10]。当合并下列情况时亦应考虑行气管窗式切除及气管造瘘术[11]：（1）双侧喉返神经切除；（2）需行双侧的颈清扫术；（3）需切除超过6个以上气管软骨环，考虑吻合口张力较大时；（4）一般情况较差的老年患者。当行气管壁窗式切除时，较小的气管壁缺损可直接缝合，前壁的缺损可直接经缺损处行术后气管造瘘；较大的气管壁缺损可用局部的肌皮瓣或肌骨膜瓣修复[12]。正如上述Ozaki的病理学研究显示，一旦甲状腺癌侵犯气管软骨环后，肿瘤倾向于沿粘膜下环形浸润，因此气管壁窗式切除与削除术同样存在切缘肿瘤残留的可能。据此有学者认为从气管重建技术及肿瘤治疗原则考虑，气管袖状切除比窗式切除更具合理性。
　　甲状腺癌行气管袖状切除术包括甲状腺叶切除、受累气管壁环形切除及气管端端吻合重建，最早由Ishihara于1978年报道[13]。它具有以下优点：可完整切除肿瘤，并可准确判断肿瘤侵犯气管的深度及切缘情况，提供更全面的预后信息；术中重建气道，较少需要行气管造瘘。术中意外发现的甲状腺癌侵犯气管多局限于2～3个气管软骨环，行气管袖状切除并不会明显增加手术时间及手术风险。但文献报道的手术病例多为术后复发者，特别是颈廓清术后或颈部大剂量放射治疗后的患者，手术难度较大。Honings报道69例气管袖状切除术患者，死亡率为1.4%，需暂时气管造瘘者18.8%，需长期气管插管者4.3%[1]。Gaissert统计截至2007年的气管袖状切除病例，死亡率仅为1.2%，而并发症发生率近30年以来从44%降至26%[14]。因此，甲状腺癌侵犯气管行气管袖状切除既能保留发音、呼吸及吞咽功能又不会增加明显增加手术的风险及并发症发生率。
　　文献报道当甲状腺癌侵犯气管并合并远处转移时，行积极手术切除五年生存率仍可达68%[5]，远高于其他实体恶性肿瘤，特别那些转移灶较小的年轻患者，术后长期生存的几率更高。因此对那些合并远处转移的病人，即使转移灶较大，也可以考虑包括气管袖状切除在内的积极外科手术治疗，以避免引呼吸道梗阻引起的过早死亡。
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本文导读：甲状腺乳头状癌很常见，但是甲状腺乳头状微小癌却容易被忽视，很难被诊断出来。
　甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中的最常见的类型，约占成人甲状腺癌的60%左右和儿童甲状腺癌的全部。诊断甲状腺乳头状癌一般情况下不难，但微小乳头癌有时却容易被忽视。甲状腺乳头状微小癌是指瘤体最大直径&1，0 cm的甲状腺乳头状癌的特殊亚型。
　　此类肿瘤不一定必然发展成为具有危害性。即使有区域淋巴结转移，仍缺乏高危险性因素，对病人的生命不足以构成绝对威胁。所以本综述对于如何区分此肿瘤组织学特性与生物学行为以及制定相应的原则予以进一步探讨。
　　1　概述　　甲状腺乳头状微小癌fPapillary thyroid micro，carcinoma PTMCl是指瘤体最大直径&1.0 cm的甲状腺乳头状癌的特殊亚型。有的学者把&1.5 cm的乳头状癌划为PTMC，大多数学者与WHO坚持把瘤体最大直径&1.0 cm的甲状腺乳头状癌定义为PTMC。术前诊断为良性甲状腺疾病但是在术后病理中发现的PTMC被称为&偶发癌&。
　　同样。当PTMC在临床检查中未发现，但主要表现为颈部淋巴结转移或远处转移且经手术证实的PTMC被称作&隐匿癌&。然而，因为&隐匿癌&这一术语并不能完全概括PTMC的病理及临床，&隐匿&二词已经变得无意义。
　　目前，甲状腺微小癌在其体积标准上已经被严格界定，按照1988年WHO提出的：瘤体最大直径&1cm的甲状腺癌称为微小癌。甲状腺微小癌约占全部甲状腺癌的6%～35%，其中以PTMC占大多数。随着医疗检查设备的不断发展和优化，对于PTMC的诊断率已大大提高。
　　2　诊断　　甲状腺微小乳头状癌好发生于青壮年，明显多于，儿童少见。该瘤生长缓慢，病程较长，临床表现无特殊，有咽部异物感及吞咽不适等压迫症状时，多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致，部分患者以局部肿大淋巴结而就诊。由于PTMC具有隐匿性和无症状性的特点，临床病例术前难以明确诊断。但是辅助检查仍然在PTMC的诊断中占有重要地位。
　　2.1 　　高频超声检查　　对甲状腺疾病的敏感性在97%以上。超声能够观察到直径2 mm左右的结节，但是对声像图不典型的病灶，尤其是直径《0.5 cm的微小癌的诊断仍存在一定的困难，甲状腺微小乳头状癌的超声图像一般特征表现为：（1）病灶形态不规整，可出现蟹足样向周围浸润。
　　（2）瘤体内部以低回声为主，均质或不均质，常可见沙粒状或斑点状的强回声钙化灶伴后方声影。（3）少数发生囊性变，范围也较小。（4）包膜完整或不完整，边界模糊。
　　（5）瘤体后方可有回声衰减现象。（6）部分患者可发现同侧颈淋巴结转移。（7）彩超提示肿瘤内部或周边血流丰富。以上特征中若以出现&2 min的砂粒样微钙化为PTMC的特异性影像，尤其当孤立钙化时应该高度怀疑PTMC可能。
　　2.2 CT扫描 可以发现1 mm以下的甲状腺微小结节，但是对判断结节的良恶性无特异性，它对甲状腺癌的诊断作用主要为评估癌肿的侵犯程度及有无淋巴结转移。磁共振成像（MRI）能够较好的提示小病灶及判断肿瘤侵犯范围。
　　但是对于直径较小、还未侵犯甲状腺周边组织及未出现颈淋巴结转移的甲状腺肿瘤，MRI在定性诊断方面仍存在较大困难。MRI对钙化的检出不如超声和CT敏感。
　　2.3　细针针吸细胞学检查　　国外对甲状腺微小结节实行超声引导下细针针吸细胞学检查（FNAC），在术前明确其性质再拟定治疗方案，取得了良好的效果。PTMC瘤体较小。因此在标本采集及病理诊断方面要求医师具备良好的认知及判断力。尽管超声引导下甲状腺微小结节的FNAC在国内屡有报道，但在许多尚未开展。
　　PTMC的病理特点：（1）表现为突向滤泡腔及囊腔的乳头状突起，乳头可长可短。形态多样。乳头具有纤维血管的轴心真乳头，大多伴有滤泡成分，少数为全乳头结构。乳头表面核大，且呈杆状、卵圆状。细胞异型性大，排列紊乱，极性消失，核分裂较少。
　　（2）可出现毛玻璃核、核沟及核内包涵体。大多数PTMC可出现毛玻璃核。（3）间质纤维化，瘤体内或瘤体旁间质明显纤维化是PTMC的突出特点。
　　2，4　放射性核素显像检查　　常用的方法为发射计算体层扫描，由于PTMC病灶较小，易被甲状腺正常组织所覆盖，使核素检查常出现假阴性。国外报道，由于甲状腺乳头状微小癌生长缓慢，正电子发射计算体层扫描/CT与超声及强化CT相比较在诊断PTMC及其转移灶时无明显的优势。
　　所以术前超声若发现甲状腺微小结节有上述特点，如无成熟的FNAC技术，可采取手术治疗，且行术中冰冻病理检查，大多可获得定性诊断。此检查是目前国内常用的方法。冰冻病检准确率为74.5%，假阴性原因主要与标本选材和切片取材部位有关。
　　3　治疗　　3，1 　　手术治疗　随访发现一般PTMC可在一定时间内呈潜伏状态。所以，有不少学者对PTMC的治疗持保守态度。Ito等对162例FNAC确诊为甲状腺微小癌患者进行带瘤随访。
　　发现70%的患者在随访的5～8年之间肿瘤并没有明显增大，部分患者甚至终生没有相关症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但是对生存率的影响也没有统计学意义，表明微小癌患者可以长期带瘤生存，因此认为对于无转移及无症状的PTMC只需长期观察随访，若原发灶发展成大于1cm、出现明显临床症状或出现颈淋巴结转移，可积极手术治疗，做到防患于未然。
　　3.1.1 　　甲状腺次全切除术　Lin等对227例甲状腺乳头状微小癌患者进行回顾性分析后，提倡对甲状腺乳头状微小癌患者行甲状腺次全切除术，主要原因为：（1）缩小手术范围的同时，不影响患者的生存率。（2）即使复发后再手术，生存率也相当高。（3）降低手术的并发症。
　　3，1，2甲状腺全切术PTMC体积小，具有隐匿性特点，但是生物学行为却是一种成熟的癌，部分PTMC生物学行为差，可表现为颈淋巴结转移，甚至远处转移。
　　随着对PTMC研究的深入，国外已把全甲状腺切除术作为PTMC的常规治疗方式，认为全甲状腺切除术有以下优点：（1）36%～85%的甲状腺乳头状癌有多原发癌灶的特点。至今仍然不清楚这些多发癌灶是通过腺体内淋巴转移而成还是独立的肿瘤，全甲状腺切除术可以最大限度的保证原发灶切除的彻底性。
　　（2）术后若需放射性碘治疗转移病灶，就需要切除尽可能多的甲状腺腺体。（3）全甲状腺切除后就能通过甲状腺肿瘤特异性标记物的血清的水平来对患者进行术后随访。
　　3.1.3　淋巴结清扫术的选择　颈部淋巴结占全身淋巴结的1/3，总数在150～350个之间。甲状腺乳头状微小癌有一定比例的颈部淋巴结转移率。
　　对于一些术前体格检查及B超未发现肿大淋巴结的患者，术中同样可以发现颈部转移的淋巴结。最易发生转移的部位是头颈部的淋巴结，其主要淋巴结引　　流区域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区。对于术前未触及颈部可疑淋巴结的甲状腺乳头状微小癌患者，是否需要行择区性淋巴结清扫术，一直是医学界争论的焦点。
　　Wada等对259例甲状腺乳头状微小癌平均随访61.6个月后发现，行治疗性颈淋巴结切除组的淋巴结复发率为16.70%，明显高于性切除组（0.43%），但预防性切除组与颈淋巴结未切除组的复发率之间差异无统计学意义，因此存在可疑淋巴结的情况下，应进行同侧择区性颈部淋巴结清扫术。对无可疑淋巴结者没有必要进行此手术。
　　Chow等通过对203例甲状腺乳头状微小癌患者的随访观察，发现10年后有5%的肿瘤复发率以及2.5%的远处转移率，认为甲状腺微小癌的治疗与一般甲状腺癌无明显特殊异常，应行患侧甲状腺腺叶全切除及同侧颈部淋巴结清扫术。近年来，对Ⅵ区淋巴结的转移逐渐受到重视，甚至有学者将其称为前哨淋巴结。
（责任编辑：实习钟雅静）
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