妇科炎症的原因的病例

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-01-21 16:49 标签： 妇科炎症的原因
妇科方面 护理病历_中华文本库
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妇科护理病历
一、病人基本情况
科别：妇科
姓名：刘志玲
年龄：45岁
婚姻：已婚
职业：干部
文化程度：大专
入院日期：
收集资料日期：
医疗诊断：异位妊娠
既往身体状况：
1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。
心理社会状况：
1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，
与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾
病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；
③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。
5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。
6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查
体温：36.8℃
心率：92次/分
血压：135/80mmhg
身高：1.56m
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病历书写规范
妇科病历书写要点
（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。
（3）：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
（5）白带：量、性质、持续时间。
结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。
应较为详细地记录。
胎次、产次、情况、末次妊娠时间。
（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
（2）妇科检查：
外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。
阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。
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