二尖瓣置换术后三尖瓣返流的逆转、残留或进展--《全国心脏瓣膜外科学术会议论文集》2005年
二尖瓣置换术后三尖瓣返流的逆转、残留或进展
【摘要】：目的了解二尖瓣置换术后TR的逆转、残留或进展情况,以改进TR的临床评价及治疗效果。方法从1998 年7月至2005年1月,随访分析了1998年1月至2003年12月所收治的二尖瓣置换术患者287例,其中男性86例、女性 201例,年龄15-66岁、平均41．0±11．0,二尖瓣狭窄199例(69％)、二尖瓣返流66例(23％)、二尖瓣双病变22例 (8％),心房纤颤201例(70％)、窦性心律86例(30％)。根据最大返流束面积／右房面积的比率将TR分为:轻度 (+)、轻中度(+／++)、中度(++)、中重度(++／+++)、重度(+++),无返流则以(-)表示。本组患者术前轻度TR 101例(36．7％)、轻中度TR 5例(1．8％)、中度TR 27例(9．8％)、中重度TR 2例(0．7％)、重度TR 21例 (7．6％)。是否施行三尖瓣环缩手术主要根据术中探查。术后定期门诊随访及复查超声心动图。结果本组病例随访2- 7年,平均4．0±1．6年。随访期间失访12例。手术后绝大多数患者的临床状况得到较大改善。与术前相比左房(LA)、左室(LV)缩小,差异有显著性(P0．01)。左心功能亦较术前明显进步,射血分数(EF)及缩短分数(FS)的增加, 差异有显著性(P0．05)。术后右房(RA)、右室(RV)亦较术前缩小,差异有显著性(P0．05)。但术后TR情况与术前相比差异不显著(P0．05)。术前存在TR但术中未做三尖瓣环缩的患者129例。术后TR消失54例,术后TR程度减轻12例,术后TR程度无明显变化46例,术后TR程度加重17例。结论以最大返流束面积／右房面积比率评价二尖瓣病变伴随的功能性TR的严重程度有明显的不足,术中决定是否同时施行三尖瓣环缩手术的方法值得改进,TR可能发生于二尖瓣置换术前并无TR的患者。
【作者单位】：
【分类号】：R654.2【正文快照】：
二尖瓣病变所伴随的三尖瓣返流(TricusP记卿心tation，饮)较常见。至今TR、右心衰程度及肺血 管改变之间的关系仍不清楚，因此临床评价及治疗这种功能性的TR比较困难。 二尖瓣置换术后TR的残留或进展将不利于患者术后近期的恢复及远期的存活。为改进服的临床 评价及治疗效果
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心脏瓣膜换瓣十年现出现严重全身水肿不排尿怎么办【风湿性二尖瓣狭窄更换二尖瓣修复三尖瓣】
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者今年60岁，此前患有风湿性二尖瓣狭窄，做过两次手术，现在出现腿部\腹部 胸部及全身浮肿，排不出尿，不能坐，不能行走，现在病人很痛苦，在医大二院住一个月院，病情不见好转。现在病人身体很差。很瘦，该如何治疗。曾经治疗情况和效果：病人37岁时做的二尖瓣修复术，50岁时二次手术，更换二尖瓣，修复三尖瓣，2010年病情严重，心功能IV级，血淤肝，二尖瓣B峰流速2.86，，二尖瓣口径流速0.89 ，二尖瓣机械瓣回声增强，开放关闭正常范围内，三尖瓣口径流速0.9 ，三尖瓣右房内收缩可见面积15.9AC.想得到怎样的帮助：想问医生现在病人的现在的情况该怎么办，病人很痛苦，针对目前的情况我们该怎么治疗。用过硝谱纳，凯石，白蛋白，速尿用过两年现在不起作用，布美他尼片口服药吃了半个月后就不起作用了，现在能用什么药？肯请您能回复。急盼。
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出门在外也不愁做心脏二尖瓣机械膜置换，三尖瓣修复手术在
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这是一个重定向条目，与共享了内容目录1 手术名称2 别名心脏四瓣膜置换术3 分类管/手术4 概述四瓣膜病变临床上很少见，病因以和类癌病多见，扩张性心脏病和等少见，罕见。在四瓣膜病变中，大多以二尖瓣、主瓣和三尖瓣病变为主，肺动脉瓣病变通常为和相对性，病变也往往较其他三瓣膜轻，只有少数肺动脉瓣病变严重，才需外科手术治疗。因此，在临床上需同期施行四瓣膜术者非常少见。5 适应症二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术适用于：
1.感染性心内膜炎& 同时侵犯左侧（二尖瓣与主动脉瓣）和右侧心瓣膜（三尖瓣与肺动脉瓣），而且四瓣膜受损均较重，常常伴有赘生物，不能成形或成形效果不的病人。
2.类癌或其他心脏病& 四瓣膜由于瓣叶化、卷缩明显，导致四瓣膜重度关闭不全或伴狭窄，不能成形修复或成形效果不理想的病人。6 禁忌症1.无论感染性心内膜炎或类癌心脏病，还是其他病因，病变虽侵及4个瓣膜，但其中至少有1个瓣膜（尤其是右侧心瓣膜）病损较轻或较局限，可施行成形术。
2.病人心严重减退，全身营养状况很差或合并肝肾肺等重要脏器功能衰竭，预计不能承受长时间心脏手术。7 术前准备二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术的一般常规术前准备基本与单瓣膜手术相同。但须特别强调，在术前应尽可能明确各瓣膜病变的性质及其严重程度（包括瓣口、瓣叶增厚或钙化的范围和程度等）。左室舒张末容积及室壁厚度，以便制定出一个合理的手术方案和对术中可能出现的意外情况的防范或应急措施。另外，由于二尖瓣和主动脉瓣是两个最主要的心脏瓣膜，其病变不仅会明显损害心功能，尤其是左心功能，而且还会引起以心源性为主的多脏器（如肝、肾、肺等）功能障碍。因此，对于双瓣置换手术，术前加强改善病人的心功能状态、纠正主要脏器的继发性功能障碍及水与紊乱，提高病人的自身营养状态，尤为重要。7.1 1.改善心功能、纠正水钠潴留（1）物的应用：首选物，一般从小剂量开始，给予口服，0.125mg，2次/d，然后根据临床表现、和地高辛浓度变化，逐日进行增减。对心力衰竭明显者，为避免胃功能不良，改用注射0.2mg，1～2次/d，而且术前不停用。对于较慢、易者，也可用安力农或，一般安力农50mg静脉注射2次/d，或100mg加入0.9%100ml中，以5～10μg/（kg·min）持续静滴；米力农，100μg加入0.9%生理盐水100ml中，以0.5～0.75μg/（kg·min）持续静滴。对于心力衰竭严重者，入院后可在常规强心和利尿的基础上，合并应用小剂量或2～5μg/（kg·min），持续或间断静滴，以利心功能的改善。
（2）物的应用：尽量采用保钾利尿药，但由于其利尿较弱，因此，常采用与排钾利尿药联合应用的，如25mg，2～3次/d，20mg或50mg，2或3次/d。为了纠正明显的体内水钠潴留，入院初1周内可加强利尿，必要时可加用10～20mg口服或静脉注射，1或2次/d，通常应达20～30ml/（kg·d）以上，同时限制的输入。待心功能改善、体内水钠潴留改善后，维持尿量在20ml/（kg·d）左右即可，并定期测定电解质和，电解质正常（主要是钾、镁）和体重先降后稳。若病人存在低蛋症，可间歇输入少量或，以利提高血浆，增强利尿效果。
（3）扩张剂的应用：对于以关闭不全为主的双瓣膜病人，术前可常规口服少剂量血管扩张药，如（）12.5～25mg，2或3次/d，二（）5～10mg，3次/d，有利于减轻后负荷，增加心排出量和，从而增加排尿量，减轻肺间质与。7.2 2.维持水电平衡、防治心律失常心脏瓣膜病的病人，由于长期服用利尿药，休内总钾特别是内钾浓度容易降低，低钾又易引起或洋地黄中毒。因此，术前补钾很重要。在联合应用保钾和排钾利尿药物情况下，一般每日口服3g左右即可，若每日尿量较多、排钾利尿药用量较大或病人胃纳较差，可适当增加补钾1～2g/d，或改用静脉补钾，维持血钾浓度在4mmol/L以上。另外，镁对膜、血钾和抗心律失常，以及维持细胞内许多功能酶的活性等方面都有重要作用。因此，补钾同时应补镁。通常在术前3～5d开始静滴GIK（10%250ml＋6～8U＋10%氯化钾10～15ml＋100U＋辅酸A 40mg）并加25%4～6ml。以促进心肌细胞的营养和细胞钾、镁的平衡和稳定。
对于术前有室性等心律失常者，若为偶发、无明显症状或未引起明显血流异常，可不必应用物。对有频发、成对或连续≥3个出现者，须适量应用抗心律失常药，如（mexiletine）0.1～0.15g，2或3次/d，原则上不用或慎用对功能较明显或维持时间较长的抗心律失常药物。若一般处理后仍不理想时，可在术前3～5d应用0.5～1mg/（kg·min）静滴，得到有效控制后再手术。7.3 3.改善肺功能，纠正慢性缺氧二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的病人，术前不少存在一定程度的或弥散功能异常，但大多是心源性的，程度亦较轻，一般不需特殊处理。但对于病史长、年龄大、存在明显高压表现（如肺间质水肿、）或慢性阻塞变的病人，则应给予氧疗，一般低流量（1～2L/min）吸氧60min,3次/d，在术前3～5d可改为持续吸氧。同时应用与，以改善的弥散功能，纠正机体慢性缺氧。对有者，必须静脉应用抗生素，使感染控制后1～2周才能施行手术。7.4 4.加强营养，纠正负氮平衡对于体弱、病人术前应加强营养，首先重点改善心功能，同时给予高糖、高蛋白和富含的饮食，必要时给予少量以促进和吸收功能。对于有或低蛋白血症者，可间歇少量输入新鲜或应用、补浆或人体白蛋白，使至少提高在90g/L和血浆60g/L以上才宜手术。8 麻醉和体位全身静脉复合，病人，背部垫高。一般经口插管维持呼吸，对心肺功能较差、预计术后需延长呼吸机支持时间者以经鼻气管插管为宜，以便术后延长呼吸机支持呼吸时易管理。并且麻醉后即置入Swan-Ganz管，用以术中动态血流动力学的变化。对于以主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积＜0.5～0.7cm2）或重度关闭不全为主者，麻醉诱导不宜过快过深、降压也不宜太明显和太快，否则极易诱发心跳骤停。9 手术步骤1.切口和探查、体外和心肌保护& 见。
2.一般先行二尖瓣和，再行三尖瓣置换术和肺动脉瓣置换术。四瓣膜置换可均在心脏停搏下完成，也可先在心脏停搏下完成二尖瓣和主动脉瓣置换术，在下继续完成三尖瓣置换术和肺动脉瓣置换术，后者有利于缩短主动脉时间和减轻心肌缺血再损伤。但对于右侧心瓣膜（三尖瓣或肺动脉瓣）上有赘生物者，必须先在心脏停搏下进行赘生物清除，以免赘生物脱落致。
3.二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣置换术& 详见有关内容。
4.肺动脉瓣置换术& 主要有三种瓣膜方式：原位或肺动脉内人造瓣膜置换和同种带瓣管道置换。前二种主要适用于单纯肺动脉瓣病变者，第三种主要适用于肺动脉瓣及肺动脉主干均有严重病变者。
原位人造肺动脉瓣置换即取肺动脉瓣上斜切口显露肺动脉瓣，切除病损瓣叶，测量肺动脉环内径，采用2-0无损伤带垫片缝线间断褥式缝合瓣环，植入人造瓣膜（图6.43.4-1）。右统排气后应用5-0无损伤聚线连续缝合肺动脉切口。
肺动脉内人造瓣膜置换是在肺动脉瓣上纵行切开主肺动脉，采用2-0无损伤聚丙烯线连续缝合并固定口径适当的人造瓣膜。肺动脉口径较小时，可用补片缝合切口扩大肺动脉。
同种带瓣肺动脉或主动脉或带瓣人造管道植入则切除有病变的主肺动脉及肺动脉瓣，瓣环直径较小者可在前方切开直至右心室流出道，取同种带瓣肺动脉或主动脉或同种带瓣人造管道，修剪截取合适长度，采用4-0无损伤聚丙烯线连续缝合将其远端与肺动脉远端切口对端，采用3-0无损伤聚丙烯线连续缝合将其近端与右心室流出道或肺动脉近端切口对端吻合（图6.43.4-2）。
10 术中注意要点肺动脉瓣或带瓣管道置换术的注意事项主要有以下几点：
1.人造瓣膜的选择& 多数选用同种带瓣肺动脉或主动脉、带瓣和生物瓣（包括同种和异种生物瓣、自体瓣等）。长海应用经处理的自体心包制成三叶瓣进行肺动脉瓣置换，近期效果良好。虽有报道选用机械瓣，但由于肺动脉瓣处于低压区，率和人造瓣膜性心内膜炎发生率较高，故应立诫之。相而言，同种带瓣肺动脉或主动脉、带瓣人造血管和生物瓣的血栓栓塞率和人造瓣膜性心内膜炎发生率较低，以及衰坏率也不高，适合肺动脉瓣区人造瓣膜置换。
2.肺动脉栓塞和心内膜炎复发的防治& 由于感染性心内膜炎是引起四瓣膜损害的最常见原因之一，瓣叶上常伴有赘生物，尤其是肺动脉瓣上的赘生物易脱落致肺动脉栓塞。因此，应在心脏停搏下进行肺动脉瓣上的赘生物清除，清除完毕后须用抗生素液局部和冲洗以及大量生理盐水冲洗，以防人造瓣膜置换术后心内膜炎复发。
3.加强心肌保护和体外循环管理& 由于四瓣膜病变术前大多合并严重心衰或其他心脏疾患，心功能较差，术中主动脉阻断时间长，又加重对心功能的进一步损害。因此加强围手术期心肌保护非常重要，采用冷血（28℃）心脏停搏液持续灌注（120ml/min）可获得满意效果。另外，由于血液稀释和体外循环时间长，术中易产生体内水钠潴留，导致明显的组织水肿。因此，术中应加强补充胶体（白蛋白或血浆）和常规使用，停机时将提高至0.28～0.30以上，以利于减轻组织水肿和促进术后早期心肺等重要脏器的功能恢复。11 术后处理由于四瓣膜病变患者术前病情重、手术时间长，因此术后加强心肺功能支持、肝肾功能保护和，以及防治人造瓣膜性心内膜炎至关重要。相关文献
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编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全成形术的临床对比研究--《延边大学》2011年硕士论文
风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全成形术的临床对比研究
【摘要】：目的：探讨三尖瓣人工瓣环成形术与缝线成形术相比较是否具有更好的成形效果。
方法：选择分析2008年1月至2010年7月收治的69例风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全患者的临床资料。将此69例患者分为两组,其中16例采用Kay成形术,20例采用De Vega成形术,为缝线成形组；33例行人工瓣环成形术为人工瓣环组。两组间在术前三尖瓣返流程度、心功能分级(NYHA分级)、肺动脉压力等方面均无明显差异。观察和分析两组患者术前及术后的右心房内径(RAD)、右心室前后径(RVD)、三尖瓣返流面积、心排出量(CO)。所有统计分析应用SPSS17.0软件包。计量资料采用t检验进行组内和组间数据统计分析,以P0.05为有统计学意义。
结果：在本研究中,两组病例均无手术死亡及住院死亡。两组患者组内术后1周、术后6个月右心房内径、右心室前后径、三尖瓣返流面积较术前有统计学意义(P0.05)；两组内心排出量比较早期无统计学意义(PO.05),术后6个月有统计学意义(P0.,05)；组间术后1周、术后6个月右心房内径、右心室前后径差别均无统计学意义(P0.05)；组间三尖瓣返流面积差别有统计学意义(P0.05)；组间心排出量比较早期无统计学意义(P0.05),术后6个月有统计学意义(P0.05)。术后随访6个月,缝线成形组出现4例(4/36)三尖瓣重度返流；人工瓣环组未出现三尖瓣重度返流。
结论：Kay成形术、De Vega成形术及人工瓣环成形术均是治疗风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全的有效方法；三尖瓣人工瓣环成形术成形效果优于缝线成形术；左心瓣膜手术同期行三尖瓣成形术可明显增加术后中期心排出量,改善心功能。
【关键词】：
【学位授予单位】：延边大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2011【分类号】：R654.2【目录】：
英文缩写词表6-7摘要7-9ABSTRACT9-12第一章 引言12-15 1.1 概述12-14 1.2 继发性三尖瓣关闭不全的治疗现状14-15第二章 资料与方法15-21 2.1 临床资料15-16 2.2 手术麻醉及体外循环16 2.3 外科手术方法16-20
2.3.1 缝线成形组术式16-18
2.3.1.1 Kay成形术16-17
2.3.1.2 De Vega成形术17-18
2.3.2 人工瓣环组术式18-20 2.4 观察指标20 2.5 统计学分析20-21第三章 结果21-32 附表、附图22-32第四章 讨论32-35第五章 结论及展望35-36参考文献36-40致谢40-41附录A 综述41-56 参考文献48-56附录B 攻读硕士学位期间发表的论文56
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