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淋巴瘤病理报告为什么要专家会诊
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淋巴瘤病理报告为什么要专家会诊 大家晚上好！很高兴再次来到CPN进行淋巴瘤的讲课。实际上淋巴瘤这些内容可能有不少人已经都听过了，这一次由于不小心掉到了白雪的防区里边去,被她逮住了,她请来了蒙古歌手,一边唱一边灌,把我灌的半醉,然后在我半醒状态签下了合约让我要讲课.所以,这次就把淋巴瘤的内容给大家做一个相对比较系统的介绍.经过这么5,6年的时间我们慢慢对淋巴瘤的认识逐渐成熟,很多内容也充实进去了，再加上白雪说还有好多同行、同道，特别是好多边远的、基层好多同行没有听过，让我从这些最基础的开始讲起，所以我这次把淋巴瘤的内容传给了白雪，一共有190多张幻灯片,包括了T细胞淋巴瘤\B细胞淋巴瘤和一些良恶性诊断,,如果加上霍奇金淋巴瘤,还有一些涉及具体的良恶性鉴别诊断,总共至少可能有6次讲课,今天大概用一个多小时的时间介绍第一部分内容,如果每次时间太长、内容太多了,大家也没法消化,留一点时间咱们可以讨论一下，互动、沟通一下。 下面我就进入这个幻灯了，现在是第一个幻灯，讲课的内容是淋巴瘤临床病理诊断的基础及进展，这些内容实际上一方面是讲给病理医生听的，还有一部分是讲给临床―就是血液科医生和肿瘤科医生听的，这就包括了临床病理的一些内 容，我们看第2个图片。 我们看第二张图片 我们在开始介绍以前，先简单介绍一下淋巴瘤的情况，大家都知道淋巴瘤是所有临床病理诊断中最困难的领域，几乎我们每一个从事病理工作的人，只要接触过淋巴方面的人，有几年的工作经验的话，可能都犯过错误，很难幸免。所以说，大家都感到很困惑，淋巴瘤困难的原因当然是很多了，我想，最主要的原因是淋巴瘤的认识过程或者认识规律与其
正在加载中，请稍后...周剑锋主任告诉你：完整规范的淋巴瘤检查
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评论: |原作者: 孔雀河
当做淋巴结活检的时候，我推荐病友们要尽量做全检查，因为细胞切下来后生存的时间很短，后面没法再获取。
第十九期 《专家说》
当做淋巴结活检的时候，我推荐病友们要尽量做全检查，因为细胞切下来后生存的时间很短，后面没法再获取。第十九期 《专家说》
视频无法自动加载的，本期主题：淋巴瘤分子诊断
Q1:淋巴瘤概述& & 淋巴瘤，我觉得不但是对病人，实际上对很多医生来讲，相对比较偏门一点。因为淋巴瘤，它实际上是一个五六十种亚型的一个总称。它总的概念，就是发生在淋巴系统的恶性肿瘤。那么淋巴系统是一个非常庞大的概念。那我们身体的淋巴器官有哪些？包括骨髓，因为T细胞、B细胞就产生在这个地方，还有其他类型的淋巴细胞也产生在这个地方。另外还有其他的，比如胸腺，胸腺是T细胞发育成熟的器官。还有脾脏，也是B和T淋巴细胞在的地方。此外还有很多外周的淋巴结，还有淋巴管，或者是由于炎症产生的一些，比如说在胃，这些本来不应该有淋巴组织的，因为有炎症产生了一些淋巴组织。那么所有这些地方都有可能发恶变，最后变成一个淋巴瘤。所以听起来是非常复杂的，在临床诊断可能也有一定的困难性。名字叫起来也是五花八门，所以大家理解起来可能确实是比较困难的。
Q2:B细胞与T细胞淋巴瘤& & B细胞是从骨髓里产生，在骨髓里面发育成熟，然后到全身的各个地方的淋巴结，包括脾脏。它的主要功能，就是当它接受到抗原的刺激信号后，它主要是释放抗体，通过抗体来清除异常的这些感染的细胞。包括一些感染的病原体，综合这些病原体，主要是产生这些。如果这些B细胞比如说活跃过度了，我们大家都熟悉的一种病，叫结缔组织病，自身免疫性病，就是自己的抗体产生过多了。所以产生在B细胞的淋巴瘤就叫B细胞淋巴瘤。当然这是一个大的概念了，包括了很多很多的亚型。& & T细胞一般是从骨髓里边产生，最后它会迁移到胸腺。胸腺的第一个英文字母叫T。第一个英文字母首写叫T，所以命名叫T细胞。T细胞的作用，很多T细胞直接介导细胞免疫。细胞免疫，它通过细胞和细胞之间接触，它可以直接消灭外来的抗原，包括肿瘤。& & 无论是B还是T，都是人体正常抵御外界感染的两种不同的免疫细胞的主要的元件细胞。这个细胞在某些原因，比如说基因突变这些原因以后发生癌变了，最后这个发生癌变的细胞无限的扩大，已经有别于正常的免疫系统。这个细胞，这个时候就形成了淋巴瘤。所以根据它来源，如果来源于B，就叫B细胞淋巴瘤。来源于T，就叫T细胞淋巴瘤。
Q3:淋巴瘤分子诊断进展 & & 淋巴瘤的发现实际上有很长的历史。早期的检测技术非常的低，我们病理学家就是按照细胞的形态去区分。这是最早的诊断淋巴瘤（的方法）。所以那个时候淋巴瘤的分类是非常粗糙的。最后导致的结果是什么呢？治疗方法可能很单一，所有的淋巴瘤可能只有一种方法去治疗，这显然是不妥的。那么随着时间的发展，发现这些淋巴细胞，比如说B细胞、T细胞，它可能是不一样的，它的治疗不一样的。B细胞和T细胞怎么区分呢？B细胞和T细胞表面上会表达不同的标志，这就是为什么我们要去做免疫组化，要把它区分出来是B还是T。那我们用什么方法？用显微镜，用人的眼睛显然是分辨不出来的。它的大小、个头都差不多。用免疫组化的方法就可以把它有效的区分出来。在B细胞里面或者是T细胞里面又有很多的亚型。这些亚型就像我们一个大的家族里面很多亲戚姑姑啊舅舅啊。那到底是姑姑还是舅舅，我们怎么样去区分呢？病理学家，就会有不同的免疫组化的抗体去识别它是B细胞或是T细胞中间的哪一种。这样识别有什么意义呢？非常重要。只有把它区分清楚了，我们才能对它进行正确的治疗。所以这个免疫组化是非常非常重要的。这是最早期的还是用病理的概念我们诊断淋巴瘤。我们需要这个病理，大家都知道。切了这个活检，比如说切了淋巴结，然后我们的病理医生要去看它的形态，然后做免疫组化去确定它的来源和亚型。那么这些是不是就够了呢？这些显然是不够的。为什么呢？除了确定它的亚型，我们还有很多的原因。就是有的淋巴瘤非常好治，有的淋巴瘤非常不好治。所以我们就需要对这个淋巴瘤继续进行一些更精细的检查。这些更精细检查的目的，实际上为了更好的治疗。比如说有的病人，你用一个非常简单的方法去治疗，很快就获得痊愈。有的病人，你早期用这些方法反复去治，到最后病人没有机会了。所以我们需要在早期就能够获得这些信息，让医生知道怎么样选择正确和最恰当的治疗方式。那么除了我们刚才讲的免疫组化，这些病理的形态之外，我们还需要做一些，比如说染色体检查，FISH荧光原位杂交。我们去看看有没有一些特殊的染色体的异常的信号。有的信号就是非常不好的。比如说C-myc阳性基因，双打击的淋巴瘤。这些淋巴瘤从开始就意味着这种病人对这个医生来讲，我早期就需要采取一些特别的方法去对待它。实际上这种区分的方式也是区别于一个医生水平高低，区别于一个医院水平高低的一个不同的非常重要的一种手段。& & 再往前，我们需要做一些基因突变检测，基因突变检测也是基于相同目的。因为现在随着时间的推移，我们发现不同的基因突变，可能会有不同的药物去对付它。所以总体说来，淋巴瘤检测最早期在十年二十年前是非常简单的。现在做的是比较复杂的，但是这种复杂是非常重要的。因为这是病人初始的最重要的信息。它可以让医生非常清楚地了解到这个病人是属于哪一种亚型，将来的结果怎么样，我需要用什么样的策略来对付它。你需不需要做移植，还需不需要做进一步强化的治疗。如果这种类型现在还没有解决，那么就是医生和医生科学家们需要进一步去努力的事情了。凡是碰到这样的病人，就是我们未来努力的方向，我们需要去发明一些更好的方法去对付它。规避病人花很多钱，结果问题还没有解决，实际上采用的都是些不适当的治疗。所以早期这些检查，看起来比较多，花的钱也比较多。但是它做到了诊断准确，做到了分型明确，让诊断更精细。在医生整个疾病控制，这个体系里，它是占了举足轻重的地位，非常重要的。
Q4:淋巴瘤完整的分子诊断检查& & 如果是淋巴瘤，因为你在开始初始的时候，就是说从开始手术切下来的时候，你很难确定它究竟是什么。所以你没有办法，去在短时间内做判断。所以建议，因为这个也是以后的趋势。在早期获得这些标本以后，尽量把检查做全，我们叫MIMC。那么一个M，就是形态，就是形态学。形态学就是病理学家干的事情。I就是免疫分型。在我们医院，基本上所有病人，我觉得这也是全世界的一个趋势，所有病人要做流式细胞仪。做流式细胞仪在某些特别难以鉴别诊断的亚型里面，可能起到非常重要的帮助。实际花费大概就是一千多块钱，但是这一千块钱让你少走很多弯路。这个是I。那还有一个M的意思是分子生物学，就是我们基因检测。这种基因检测实际上是非常非常关键的。当你知道某些基因突变存在的时候，医生可能就会有相应的一些，至少诊断非常的明确，让医生坚定这个信心。还有就是可能会有些特定的药物来对付它。那么还有一个C，就是遗传学。遗传学是非常重要的。现在在美国，这个基本上从去年开始已经写进了常规。国内现在很多单位也在做。我觉得从我个人的角度上来讲，我觉得每一个病人，当他做了这个淋巴结活检的时候，我建议推荐他们，要尽量做全这些检查。因为好多信息是没有办法回过头来再获取的。因为细胞切下来，那细胞生存的时间就那么短，就那么一两天的一个时间窗，后面就没法再获取了。
Q5:流式细胞检查& & 流式细胞仪。病理医生做的事情是，淋巴结固定以后所有的组织形态都保存着，但是这张片子是白的。然后在这个基础上，需要用单克隆抗体去识别细胞表面的标记，这是个原位的概念，就是在组织上做染色。但是流式是一个什么呢？流式是一个自动的机器。我把这个地方淋巴结切下来，把所有的细胞分散了以后，让一万个十万个细胞同时通过一个激光，然后这个激光自动就把它分了类。这个流式现在非常强大。流式最多的颜色可以达到十八个颜色，那理论上就是讲，它有十八只眼睛。所以所有的病原来源，包括一些非常罕见的淋巴瘤是可以区分清楚的。我们也在临床上有很多这样的例子。开始以为是那种亚型，但是经过这个流式的这种自动机器这样去分选去跑，又高速又是自动化的，可以避免了我们有时候病理上的一些不足。病理仍然是金标准，但是流式现在必不可少。现在两者之间是一个互补的关系。
Q6:淋巴瘤骨髓侵犯检查& & 骨髓在正常的时候，它是有很多淋巴细胞的。这个比例在20%到40%。如果你去做通常的骨穿，它会有这种正常淋巴细胞。所谓淋巴瘤的骨髓侵犯，就是指淋巴瘤出现在骨髓。那我怎么去鉴定它呢？那首先第一个我们看骨髓片的这些我们病理医生，他会发现有一些形态比较异常的，不同于正常淋巴结的这些细胞，但是这个是非常主观的一种判断方式。那我客观的判断方式是什么呢？我们有免疫组化，就跟那个病理切片是一样的；我们有流式，我们还有受体基因重排。受体基因重排这些特殊的分子生物学的检测方法，我们可以在骨髓里去发现这些异常细胞。最后从一群细胞里面把这些细胞给标出来，我们就可以去区别发现这种异常淋巴细胞。在这个地方，我需要谈一点，就是经常有淋巴瘤病人诊断以后，他会问我们医生，我这个淋巴瘤是不是到了晚期，是不是到了骨髓就没法挽救。实际上这是两个概念。淋巴瘤的骨髓侵犯，在某些亚型里面是非常非常多见的。它并不是一个决定性的因素。可能会在某些类型里面可能是一点不利的因素，但是它的决定意义没有实体瘤，像肺癌、肝癌那么具有决定性。因为它本身的这种淋巴瘤的性质，它就是机动性比较强，迁移性比较强。骨髓侵犯还是比较容易见到的。但是即使是骨髓侵犯，它的治愈率也还是比较高的。所以一定要有这个概念，骨髓侵犯只不过说他肿瘤复合可能比较大，不意味着不能治愈。
Q7:如何判读骨髓侵犯诊断报告& & 病人看这个报告的时候，我觉得他需要去看他是怎么样得到这个结论的。我们经常会看到这样的骨髓报告，上面写的发现淋巴瘤细胞。我觉得这个非常不客观。因为病理医生的眼睛，他可能会觉得那个细胞有异常，但是究竟是不是，光靠形态判断是不准确的。所以如果你拿到这样的报告，我觉得不要慌，首先你需要再去做几个检查。第一个检查免疫组化，做个活检，做个骨髓的免疫组化。可以做受体基因重排，可以做流式细胞仪。我觉得这些是非常准确的。如果非常准确，判断的是骨髓侵犯，就是骨髓侵犯的。不是单凭眼睛这一个证据就可以确定的。因为我发现在临床上有很多病人就拿着这张报告，上面就直接这么写的，这个是非常非常主观的一种写法。而且有的病理医生胆子比较大，有的病理医生胆子比较小，所以这个判断偏差是非常大的。周剑锋 教授 主任医师 博导华中科技大学附属同济医院 血液科主任专长：血液系统恶性疾病的分子诊断和临床治疗湖北省重点实验室同济医院肿瘤生物医学中心副主任，武汉市血液学会委员；任国家重点基础研究发展规划“973”项目子项目项目负责人，国家重大科技专项“863”项目第二负责人，承担多项国家自然科学基金课题负责人；获中国专利3项、美国发明专利申请2项。
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