胫骨平台骨折的诊断和治疗进展（综述）
日09:54来源：中国骨与关节损伤杂志
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作者：天津港口医院骨科 张国强
膝关节是下肢重要的负重关节，胫骨平台骨折影响膝关节的稳定性及其功能。骨折类型不同，其合并损伤、潜在的并发症、骨折的预后都有很大的不同。近年来胫骨平台骨折的诊治水平有很大的提高，笔者就胫骨平台骨折的诊疗进展作一综述。
解剖学研究进展
胫骨平台内侧髁较大，关节面凹陷，简称为大、低、凹，比外侧平台坚固。胫骨平台外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为小、高、凸；膝关节解剖轴线有7°外翻角，故外侧平台容易骨折。胫骨结节在关节面下约75px处；胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着。胫骨关节面有10°~15°的后倾角，但是内外侧略有不同，胫骨外侧髁平台后倾角（10．2±42．5）°（1°~18°），胫骨内侧髁平台后倾角（11．6±3．3）°（3°~20°），故外后髁骨折的发生率明显多于后内髁骨折。
屈膝时，外髁向后移位比内髁多（内髁移位5~6mm，外髁移位10~12mm），同时股骨外旋，左右移位前后2点的连线形成20°角；故屈膝时，外后髁劈裂骨块小，后内髁劈裂骨块大，外后髁以压缩为主，内后髁以劈裂为主，很少发生内髁压缩。有研究表明胫骨平台后倾角与前交叉韧带重建后膝关节向前稳定性呈正相关，增大的后倾角是术后内固定物失败的高危因素，内侧和外侧的阈值分别为5.6°和3.8°。
骨折分型进展
目前，临床上关于胫骨平台骨折的分型方法比较多，其中Schatzker分型和AO/OTA分型应用最为广泛。前者综合考虑骨折的形态及部位，从内侧髁、外侧髁这2个解剖部位结合劈裂、塌陷2种骨折病理形态相结合进行分型，易于记忆；后者以关节内和干骺端2个部位结合简单与复杂2个因素进行分型，骨折的形态描述更为详细。这2种分型方法均是建立在膝关节X线片的基础上，因而对胫骨平台后侧骨折无具体描述。
随着CT影像学技术水平不断提高，对于胫骨平台后侧骨折的认识水平也明显提高。罗从风等提出了基于二维CT成像水平截面的胫骨平台骨折的三柱分型，将胫骨平台在腓骨头顶点水平截面上分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，能帮助骨科医师更好地理解骨折类型，指导术者选择恰当的手术入路及内固定方法，是胫骨平台骨折较有价值的分型方法，但其对于涉及后柱的后侧骨折分型无具体详细描述。
而陈红卫等提出基于CT三维重建的胫骨平台后侧骨折的分型：将骨折分为5个类型：Ⅰ、Ⅱ型为劈裂骨折，其中Ⅰ型为内后髁劈裂，Ⅱ型为外后髁劈裂，Ⅲ型为后外侧髁塌陷骨折，Ⅳ型为后外髁劈裂骨折合并塌陷骨折，Ⅴ型为后内髁劈裂骨折合并后外髁塌陷骨折。该分型有助于骨科医师有针对性地选择手术入路和固定方式，提高修复质量和术后康复效果。
治疗理念进展
胫骨平台骨折以良好复位、坚强可靠内固定和能够安全进行早期功能锻炼为治疗原则。对于骨折塌陷&3mm或移位&5mm者，可选择非手术治疗如石膏托等外固定；对于骨折移位较大的骨折，即塌陷&3mm和或移位&5mm者，则应该选择切开复位内固定。根据骨折部位及类型结合骨折的受伤机制采用不同的手术固定方式已成为公认的原则，强调压力侧的有力支撑对骨折稳定性的重要作用。
目前，膝关节前内、前外侧入路是最常用的手术入路，能解决绝大多数的胫骨平台骨折的内固定手术，可应用于SchatzkerⅠ～Ⅴ型骨折，操作简单，显露充分。但对于胫骨平台后髁骨折，前内或前外侧入路由于解剖学原因显露较差且剥离范围广，内侧可能损伤内侧副韧带，外侧因腓骨头或腓总神经的存在使显露更加困难；且对冠状位骨折难以固定，同时内固定物置入前内侧或前外侧也不符合AO固定原则，螺钉很难垂直通过冠状位骨折线产生足够的加压固定作用。Schatzker认为治疗胫骨后缘的骨折应在直视下复位从后向前固定，但是有实验研究表明胫骨平台后外侧骨折经后侧入路行由后向前固定组和经前外侧入路由前向后固定组在生理负荷下稳定性差异无统计学意义。
手术入路进展
对于没有冠状位骨折线的胫骨平台内外髁骨折类型，标准的前内、前外侧入路能很好地显露骨折并进行复位固定，争议不多。对于后侧骨折，目前手术入路的选择文献中有不同倾向。Trickey介绍了腘窝部中线S形切口，此切口显露充分，但需要大范围解剖腘窝的神经血管束，易造成腘血管及坐骨神经及分支的损伤。Carlson设计了后侧入路，用后内、后外2个切口分别显露胫骨平台后内、后外侧骨折块。
Tao等采用改良倒L形切口，经腓肠肌内外侧头、腘肌和比目鱼之间显露胫骨平台后内及后外侧，由于需要显露和牵拉胭血管神经束而存在一定风险。Carlson后外侧入路易损伤腓总神经、腓肠神经及胫动脉向胫前动脉的分叉处，造成严重后果。尽管外侧平台干骺端有大约45°的倾斜，而骨折劈裂通常&4cm（胫骨平台关节水平以下约5cm为胫动脉向胫前动脉的分叉），似乎并不影响骨块的显露与固定，但还是应尽量避免过度向远端牵拉血管造成损伤。俞光荣等为避免胫前动脉分叉处损伤而采取部分切开骨间膜的措施，同时予以常规显露。对于后内侧骨折手术入路的争议不多，但是胫骨平台后外侧骨折因其解剖结构比较复杂，所以在手术入路的选择上分歧较大。
禹宝庆等采用切除腓骨小头（全部或部分）入路，增加了显露范围；但是腓骨小头有众多韧带附着如外侧副韧带、股二头肌肌腱与弓状韧带等，对腓骨有支撑作用，如果切除会使腓骨部分失稳。
Lobenhoffer等介绍了经腓骨颈截骨入路，切断胫腓联合韧带，将腓骨头连同半月板、胫骨韧带一起翻向上方，切开关节囊于关节内显露胫骨平台后外侧，骨折固定后再将腓骨小头原位回植固定。临床效果满意；但采用该入路不仅需解剖移位腓总神经，且需腓骨颈处截骨，创伤较大。同时也有学者认为，完好无损的腓骨小头并不影响Carlson后外侧入路对骨折部位的显露及对骨折的复位，不必行腓骨小头截骨。罗从风等采用后内侧倒L形入路来治疗后外侧骨折，取得了满意的复位和固定，并认为该方法是治疗胫骨后侧骨折的有效途径，但由于腓肠肌内侧头的阻挡，对有些患者仍需部分切断腓肠肌内侧头才能显露后外侧，不利于患者的康复。
俞光荣等在Carlson后外侧入路的基础上进行了重新设计：①将切口设计为纵形切口且内移至腓骨头内侧1～2cm，在大部分情况下避开了腓总神经主干，且平行于腓肠外侧皮神经的走形方向，大大减少了这2束神经损伤的风险。②偏内侧的手术切口受腓骨头遮挡影响小，方便显露位置偏后内侧的骨折块，同时可以显露后交叉韧带胫骨止点，对于合并后交叉韧带止点损伤可以同时显露并修复。③切口内移后仅需8～10cm长的切口即可充分显露胫骨平台后外侧髁，减小了手术创伤。
在深层显露方式上，选择将比目鱼肌沿其腓骨近端起点进行部分切断，这样可以获得更加方便、充分的显露。对于偏外侧的骨折，只需纵行截除腓骨头的内侧突起就可以获得足够的显露，同时截下的骨块还可以作为自体植骨的材料；而单纯的腓骨头内侧突截骨不累及外侧副韧带和弓状韧带的止点，不影响术后膝关节的稳定性。因此，该入路和Carlson后外侧入路相比有着安全、损伤小、显露充分的优点，更加适用于胫骨平台单纯后外侧骨折的治疗。但是，此入路远端显露范围有限，取出内固定等再次手术风险较初次手术更大，更容易伤及血管神经。
陈红卫等报道了改良前外侧入路，该入路于外侧切开关节囊和板胫韧带即可显露整个外侧平台；术中不涉及重要的血管神经，软组织干扰少，无需切断腓骨头，可直视下手术，操作空间充足；平卧位便于同时取用内侧切口完成内侧髁的固定。但是此入路对于后外侧粉碎性骨折及显露和复位后内侧骨块时操作困难。
内固定物的选择原则
胫骨平台后方不规则的解剖轮廓、干骺端移行区较大弯曲弧度使钢板难以精确贴附骨折，之前亦无专门设计的符合该解剖特点的钢板。因此，T形钢板、有限接触加压接骨板、重建钢板等均有应用，通过适度预弯后进行支撑固定，均取得满意的固定效果。
俞光荣等认为单纯的拉力螺钉无法承受由于在膝关节屈曲时产生的巨大的集中应力，主张采用支撑钢板内固定，以达到更强的力学强度。但张金利等研究认为采用螺钉固定，无论从后向前、还是从前向后固定，均可取得满意的固定效果，术后未发生骨折再移位，并认为双侧皮质固定是螺钉固定有效的关键。虽然后方钢板或从后向前的螺钉固定可靠，但二期拆除创伤大，采用从前向后的螺钉固定虽然不及后方钢板固定牢固，但操作简单、拆除方便。
对于双髁骨折及多髁骨折采用单钢板还是多钢板固定存在很大的争议。随着新型钢板的研制，现有更加接近解剖形态的钢板，特别是锁定钢板的出现，钢板有越放越多的趋势，在增加稳定性的同时也带来了许多新的问题。有研究表明多钢板固定皮肤坏死率、切口感染率大大上升。Weaver等认为，就绝大多数胫骨平台双髁骨折来说，单纯外侧锁定钢板固定已经足够。
但内侧髁合并冠状位骨折（冠状位上的骨折指内侧髁主要骨折线与股骨后髁轴线之间夹角在30°~45°者）的患者以单纯外侧锁定钢板固定后骨折复位丢失的发生率较高，特别是内后侧骨折块较小而无法得到有效固定者。这类患者加用后内侧、后外侧固定或内侧钢板以支撑后内侧和后外侧骨折块成为必要，前提是软组织条件要好，否则易出现皮肤坏死、切口感染，后果更为严重。
合并损伤的治疗原则
胫骨平台骨折合并韧带、半月板损伤
胫骨平台骨折合并韧带损伤的治疗原则是先恢复骨性结构。基于胫骨平台骨折合并韧带、半月板损伤均为高能量损伤，同期修补对软组织条件要求更高、且韧带修复过程中的操作及张力的判断受到一定的影响，多数学者主张一期修复骨折的正常解剖形态，待骨折愈合后二期修复韧带、半月板损伤。
胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折
目前对于胫骨平台骨折后髁的骨折认识水平不断提高，但对于合并胫骨结节骨折等前侧结构的损伤往往认识不足。有研究表明双髁胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折会明显影响膝关节伸膝功能，术前计划和术中处理需特别注意保护和修复已损伤的膝关节软组织及伸膝装置；约20%的双髁胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折单独使用螺钉或钢板螺钉固定胫骨结节骨折恢复伸膝装置有利于早期恢复膝关节伸屈功能。
来源：中国骨与关节损伤杂志2014年10月第29卷第10期膝盖骨平台骨折塌陷必须要做手术吗_膝盖平台骨折_好大夫在线网上咨询
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膝盖骨平台骨折塌陷必须要做手术吗
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顺义区医院 骨科
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陈日新,康明非
-《中国针灸》
摘要： 阐述有关艾灸疗法临床要领的一种新观点。通过以腧穴热敏化现象为切入点，以腧穴热敏化规律为新灸法创立依据，以临床灸疗疗效为检验标准，探讨艾灸能否像针刺一样激发经脉感传及艾灸是否必须激发经脉感传才能提高临床疗效。结果表明艾灸确能像针刺一样高效激发经脉感传；艾灸必须激发经脉感传才能提高疗效。说明灸之要，仍然是气至而有效。
引用量：134
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陈哲,杨思思,燕政寰,...
-《中国比较医学杂志》
目的通过比较不同饮食对胶原诱 导关节炎(collagen-induced arthritis，CIA)大鼠关节的影响，明确高脂饲料对关节炎的作用。方法选用Wistar大鼠建立关节炎模型，给予普通和高脂饲料，观察不同饮食 条件下大鼠关节炎指数积分、滑膜HE染色以及检测血清中血脂和炎症因子的浓度。结果与普通饲料CIA大鼠组比较，高脂饲料的CIA大鼠关节炎指数积分增加 且持续加重，病理切片的滑膜增生层次、血管翳形成和炎性细胞浸润均明显增高，高脂饲料CIA组血清中TC、LDL-C水平明显升高(P0.01)，而 HDL-C则明显降低(P0.05)，前炎症因子TNF-α、IL-1β和IL-17的浓度也明显升高(P0.05)。结论高脂饲料可能通过增强滑膜增生 和促进炎症因子来促进CIA关节炎的进展。
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李淑玲,刘旭林,孙庆举,...
-《中华放射学杂志》
目的 探讨膝关节脂血症和血症的X线平片、CT、MRI、超声的影像表现及其诊断价值.方法 对经手术(27例)或穿刺(3例)证实的关节血症(12例)及脂血症(18例)的仰卧位水平摄影X线平片(16例)、CT(30例)、MRI(30例)、 超声(24例)4种影像检查方法和结果进行研究.结果 (1)X线平片：9例脂血症中8例见脂-液平面，1例脂血症和7例血症见髌上囊密度增高，与肌肉近似.正确诊断骨折13例.(2)CT：18例脂血症中双 液-液平面11例，单液·液平面7例.12例血症中3例见单液-液平面.9例呈中等密度，4例见卵圆形稍高密度血凝块.30例均正确诊断骨折. (3)MRI：18例脂血症中12例呈双液-液平面，上层呈短T1、长T2高信号及压脂像低信号，中层呈长T1、长T2信号及压脂像高信号，下层呈中等 T1、T2信号及压脂像较高信号;6例呈单液-液平面.12例关节血症仅见上述的中、下2层.4例见边缘光滑的血凝块，在T1WI呈中等信号或中等信号伴 高信号环，压脂像呈高信号，T2WI及压脂像呈中等或稍高信号伴低信号环.30例均正确诊断骨折.(4)超声：14例脂血症中双液.液平面10例，上层呈 中等回声，中层无回声，下层呈云雾状回声;单液-液平面4例.10例关节血症中3例见单液-液平面，即仅见上述的中、下2层;7例呈云雾状回声并见漂浮状 物.3例血凝块呈低-等回声类实性团块.均未见骨折线.结论 CT能很好地显示骨折线及关节脂血症和血症，可以替代X线平片.MRI是该病的最佳影像检查方法.超声可诊断关节脂血症和血症，但不能显示骨折.
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赵英杰,李振龙,吕超伟,...
-《中华放射学杂志》
目的分析创伤性关节积脂血征的CT及MRI表现特点，探讨CT及MRI对创伤性关节积脂血征的诊断价值.方法回顾性分析50例创伤性关节积脂血征患者的 CT及MRI的影像学特征.其中膝关节36例、髋关节8例、肘关节4例及肩关节2例.所有患者均于受伤后1 h至4 d内行CT及MRI检查.结果 50例创伤性关节积脂血征患者均存在关节内骨折，创伤性关节积脂血征的CT及MRI表现为在关节囊内特征性的单液-液平面或双液-液平面积液征象.其中 22例表现为单液-液平面积液征象，28例表现为双液-液平面积液征象.构成单液-液平面上、下2层液体和双液-液平面的上、中、下3层液体有明显不同的 CT值和所有扫描序列中MRI信号强度.结论创伤性关节积脂血征的CT及MRI检查均有特征性表现，CT及MRI检查可明确诊断创伤性关节积脂血征，创伤 性关节积脂血征与关节内骨折并存，可以作为关节内骨折的可靠的间接征象.
引用量：22
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-《四川中医》
摘 要： 目的：观察疏肝行气法治疗高脂血症的疗效。方法：将58例高脂血症患者用随机单盲法分为两组。治疗组31人，用疏肝行气法治疗;对照组28人，口服辛伐他汀分散片。两组均以治疗2个月为1疗程，观察治疗前后TC、TG、HDL、LDL的变化并比较疗效。结果：治疗组治疗后血脂各项指标有明显改善（P〈0.01），且血脂各项指标与对照组比较有显著性差异（P〈0.05）;临床疗效比较，治疗组疗效优于对照组，差异有显著性（P〈0.01）。结论：疏肝行气法治疗高脂血症，有明显的降脂作用，且药效持久，无明显毒副反应，充分体现中医中药治疗的优势。
来源：维普
刘云鹤,于建春
-《中医杂志》
摘 要： 三焦针法源自三焦气化失司一衰老相关论。主要从取穴和针刺手法两个方面探讨了三焦针法的调气观，说明三焦针法在取穴上通调上中下三焦之气、培护先后天之气、注重调气机、气化；针刺手法上能补虚泄实，疾徐并用，从而取得调气的效果。
来源：道客巴巴
-《中国针灸》
受腹针等针灸新技术临床实践的启发，通过对气至不同认知产生气至针下或气至病所的分析思考，重新解读"气至而有效"提出与一般针感相对应的隐性针感的概 念，以临床有效性作为评价得气的标准，为针灸临床向无痛化的方向发展做一些理论上的探讨.
来源：万方
田继云,陈亚峰,谢金昆,...
-《中国中西医结合外科杂志》
目的：探讨山楂承气汤对高脂血症急性坏死性胰腺炎（HANP）的防治作用及对连接黏附分子C（JAM-C）的影响。方法：雄性Sprague- Dawley大鼠90只，随机分为高脂血症组、HANP组、山楂承气汤组，制模后6 h、12 h、24 h时间点处死，检测血清淀粉酶、JAM-C、三酰甘油、游离脂肪酸的含量，免疫组化检测JAM-C在胰腺组织的表达。结果：山楂承气汤组淀粉酶水平低于 HANP组（P＜0.05），血清TG、FFA含量在各时间点均显著低于HANP组（P＜0.01），胰腺组织严重度计分HANP组高于山楂承气汤组 （P＜0.05），山楂承气汤组大鼠胰腺组织毛细血管通透性则明显低于HANP组（P＜0.05），山楂承气汤组胰腺组织JAM-C表达低于HANP组 （P＜0.05）。结论：山楂承气汤可以明显上调连接黏附分子C在高脂血症急性坏死性胰腺炎中的表达，降低组织毛细血管渗漏。
来源：道客巴巴
-《中国医师进修杂志》
目的 探讨基质金属蛋白酶3(MMP-3)和脂联素在膝关节骨关节炎(OA)病变过程中的作用及临床价值.方法 选择90例膝关节OA患者作为OA组，另选择40例单纯膝关节半月板损伤患者作为对照组.膝关节OA患者按Kellgren-Lawrence (KL)标准分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级21例，Ⅱ级27例，Ⅲ级23例，Ⅳ级19例.采用酶联免疫吸附法检测两组患者关节滑液中MMP-3和脂联素水平并进行比 较.结果 OA组关节滑液中MMP-3和脂联素水平分别为(27.57±16.53)、(144.04±48.01) ng/L，均高于对照组的(11.27±3.76)、(86.05±28.52) ng/L，差异有统计学意义(t=6.153、8.638，P＜ 0.05).Ⅰ～Ⅳ级膝关节OA患者关节滑液中MMP-3和脂联素水平与对照组比较均上升，Ⅰ、Ⅱ级MMP-3和脂联素水平与对照组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；Ⅲ、Ⅳ级MMP-3和脂联素水平与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅳ级MMP-3和脂联素水平与Ⅲ级比较差异有统计学意 义(P＜0.05).膝关节OA患者关节滑液中MMP-3水平和脂联素水平呈正相关(r=0.506，P＜0.05).结论 MMP-3和脂联素在膝关节OA患者关节滑液中呈高表达，并且与膝关节OA的病变和进展有关.
来源：道客巴巴
孙骏,吴晶涛,陈文新,...
-《中国临床医学影像杂志》
摘 要： 目的：探讨创伤性膝关节脂血症的CT及MRI影像学特点及其诊断价值。方法：回顾性分析45 例创伤性膝关节脂血症的CT及MRI影像学表现，患者均于伤后2h～4d接受CT及MRI检查。结果：创伤性膝关节脂血症的CT及MRI表现为关节囊内特 征性的液-液平面，26例表现为单液-液平面，19例表现为双液-液平面，且上层均表现为脂肪密度或信号。45例均存在关节内骨折。结论：创伤性膝关节脂 血症在CT和MRI上具有特征性的影像学表现，可作为关节内骨折的可靠征象。
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