急性肾炎的治疗做血透以后都要继续做血透吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-01-15 14:08 标签： 急性肾炎的治疗

健康咨询描述： 您好，我父亲于8.20号开始恶心呕吐，住院医生最后诊断为急性肾衰竭，肌酐达到了450，血压最高40，请问可以做血液透析吗？成功率有多少

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　　定义：急性肾炎为多种细菌或病原微生物感染后，急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和一过性氮质血症等急性肾炎综合征为主要表现。

　　急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)，因其具有典型的血清学、组织学、免疫学和时间演变等特点而有别于其他类型的急性肾小球肾炎。

　　一、发病较急，病情轻重不一。

　　二、一般有血尿(镜下或肉眼)，蛋白尿，可有管型尿(如红细胞管型，颗粒管型等)。常见有高血压及水钠潴留症状(如水肿等)，有时有短暂的氮质血症。B超检查双肾不缩小。

　　三、部分病例有急性链球菌或其它病原微生物的感染史，多在感染后1—4周发病。

　　四、大多数预后良好，一般在数月内痊愈。

　　一、尿液化验：尿沉渣镜检可见变形红细胞，红细胞管型。此外，尚可见肾小管上皮细胞，透明管型、颗粒管型和色素管型。在有严重渗出性改变时，可见白细胞管型。

　　所有患者均有蛋白尿，约1/2病人<500mg/天，20%为肾综性蛋白尿。尿内常含大量FDP和纤维多肽。

　　二、肾功能和电解质：Scr常升高，多在正常上限内。25%Scr>2mg/dl。发病初期GFR常下降，多在四周内恢复。GFR下降者易发生高血钾、代谢性酸中毒。

　　三、血清补体：APSGN血清总补体(CH50)，C3和备解素水平均下降，C1q、C4短暂轻微下降，C3肾炎因子阳性者C3下降明显。血清补体在8周内恢复正常。

　　C3持续性下降预示为：MPGN、SLN、心内膜炎、动脉粥样硬化伴血管栓塞。

　　C3肾炎因子多低水平存在，如明显或持续降低则提示为MPGN。

　　四、病原学检查：ASO多高于200u，病后一周内升高，一个月时达高峰，数月后降至正常水平。

　　ASO先后检测2倍或2倍以上升高提示新近链球菌感染。但已应用抗生素治疗者可阴性。

　　五、其他检查：高r-球蛋白血症，高多克隆冷球蛋白血症(IgG和IgM)。在病早期可有类风湿因子阳性。

　　1、非链球菌感染后急性肾小球肾炎：其他细菌、病毒、真菌和原虫均可引起急性肾炎综合征。常为无症状性蛋白尿和血尿，潜伏期短(3—5d)，常有自愈倾向。

　　2、IgA肾病：表现为肉眼血尿相关的急性肾炎综合征。可有感染史，但潜伏期短，一般于48小时内发生，为感染同步性血尿。血补体正常，可有血清IgA升高，易反复发作。

　　3、急进性肾小球肾炎：病初多与APSGN表现类似，为急性肾炎综合征。但病情进展迅速，肾功能进行性恶化，数天至数月内发生少尿、无尿甚至尿毒症。

　　4、系膜毛细血管性肾炎(MPGN)：可呈典型的急性肾炎综合征并伴低补体血症，无自愈倾向，低补体血症持续超过八周，症状无改善，补体不恢复应考虑本病的可能。

　　5、慢性肾炎急性发作：慢性病程，以蛋白尿为主，可有贫血，持续性高血压，伴心脏及眼底改变。

　　6、HSPN：有过敏史，皮肤紫斑，可伴关节痛，腹痛，紫癜后出现血尿、蛋白尿。

　　7、SLEN：可表现为急性肾炎综合征，血清补体持续降低。肾外表现不典型时，血清抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗SM抗体阳性等可资鉴别。

　　辅助检查项目：血Rt、尿Rt，血生化与电解质、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿沉渣分析、ASO、类风湿因子、血沉 CRP、β2—MG、血ANA与ds-DNA、血补体、肾功能、肝炎系列与HIV、心、肝、肾、脾超声、胸片等。

　　治疗过程中观察项目：尿Rt，尿沉渣分析，ASO、血沉、CRP、β2—MG，血补体、肾功能、血电解质。

　　一、治疗原则：以支持治疗为主，重点控制高血压，减轻容量负荷，预防和治疗急性肾功能不全和心衰等并发症，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

　　1、一般治疗：卧床休息至肉眼血尿消失，浮肿消退。少尿期限制水、盐摄入量。

　　2、抗感染治疗：有明确的咽或皮肤感染或ASO升高者，应用青霉素或红霉素治疗7—14天。

　　3、利尿治疗：首选噻嗪类，双氢克尿噻25—50mg/次，每日2—3次，小儿2—3mg/kg·d，分2次口服。

　　肾小球滤过率低于25ml/min·1.73m2时，选用呋噻米或布美他尼(丁尿胺)。无尿时速尿可用至1000mg。

　　4、降压治疗：利尿后血压仍未控制，可选用CCB、哌唑嗪等血管扩张药。

　　为降压和改善肾小球滤过率可选用ACEI、ARB类。

　　高血压急症选用硝普钠静点：成人50mg加5%GS500ml，小儿10mg加5%GS100ml，以0.5—1.0ug/kg·min速度开始，视血压情况调整滴速，血压正常后维持12—24小时后改为口服药物治疗。

　　5、透析：急性肾衰无尿持续2d以上，大量容量扩张并发急性心衰，明显高血钾症时需透析治疗，出现自发性利尿时停止透析。

　　6、其他治疗：急性期可应用小剂量激素治疗。

　　发生急性肾衰时，实施短疗程静脉激素冲击治疗(甲基强的松龙500mg至1.0g/1.73m2，连续3—5d)。

　　重症病人在激素治疗的基础上可应用免疫抑制剂治疗。

　　①风水泛滥型：祛风清热，宣肺利水，越婢加术汤加减。

　　②湿毒浸淫型：清热解毒，化湿消肿，麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

　　③水湿浸渍型：渗湿利水，通阳消肿，五苓散合五皮饮。

　　④气阴两虚型：益气养阴，健脾化湿，清心莲子饮加减。

　　⑤肾阴不足型：益阴清热，益肾宁络，知柏地黄丸加减。

　　(2)肾康系列药的应用：可先用肾炎康、血尿康、肾益康、肾保康等。

　　(3)本院口服液，依据病情选择应用。

　　8、对症治疗：选用丹参、黄芪、川芎嗪、降纤酶等静脉用药。

　　9、治疗中应注意的问题：

　　急性肾小球肾炎在临床上表现为一组综合征，而链球菌感染后急性肾小球肾炎只是其中之一。因此，早期的鉴别诊断就显的十分重要。此型肾炎目前 给予积极而稳妥的对症治疗，期望其是所谓的“自 限性疾病”而能够得到完全恢复。因此，积极而稳妥的治疗措施和密切的病情观察是要 做到精心而细致。关于免疫抑制药物的作用有不同意见：

　　(1)肯定意见 的理由：①.AGV是免疫介导的疾病;②免疫抑制剂的新剂型,如口服悉可替代Gcs,其优点为水钠潴留,高分解代谢等副作用小;③免疫抑制药可减少慢性肾炎和肾功不全的发生率;④由于抗生素的有效性应用可减少药物致免疫力低下而致感染加重和扩散。

　　(2)否定意见的理由：①急性肾炎有自限性;②免疫抑制药可致感染加重或迁延;③水钠潴留可加重水肿、高血压、氮质血症;④急性肾炎常见病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，对Gcs不敏感。

　　在临床上，急性肾炎的表现多种多样，成年病人80%表现为急性肾炎综合证，有 自限性，而20%表现为Ns，这部分病人病情复杂，愈后大多不良。故应用免疫抑制剂降低蛋白尿、缩短病程，防止慢性化。在AGN的治疗中应权衡利弊，积极的保守治疗和中西医结合治疗是稳妥的，但病程进展和恢复有赖于临床过程的观察，在有可能慢性化的病例，尽早选择免疫抑制剂应该说是十分必要的。

　　1、年龄，儿童较成人佳。在成人APSGN中，数年后高血压及终未期肾病的发生率较高。

　　2、持续性蛋白尿或肾综预后差。

　　3、急进性肾功能不全和新月体肾炎预后不好。

　　前驱感染史，肉眼血尿程度，补体及ASO滴度与预后无关。

　　1、水肿消失、血压正常。

　　3、尿常规正常，维持一年以上。

　　上述三项指标须同时具备。

　　1、水肿消失，血压正常。

　　3、尿蛋白减少，含量在微量±(0.1—1.0g/L)和/或镜下血尿在一年内消失。

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