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踝关节韧带损伤--不容忽视
转自北京大学第三医院焦晨，佛山市中医院邹运璇作部分修改添加一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。表1.&各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。二、解剖（一）内侧副韧带& 内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。（二）外侧副韧带& 外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。1．距腓前韧带& 起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。2．跟腓韧带& 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。3．距腓后韧带& 起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝关节韧带急性损伤[5][6]踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。（一）外侧副韧带急性损伤1．损伤机制& 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。2．损伤病理& 由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。3．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。（2）体征：①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3．合并损伤& 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线以及跟骰等。4．辅助检查& 包括踝关节X线、关节造影和MRI（核磁共振）。（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节、韧带止点的撕脱，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。（2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。（3）MRI： 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。5．鉴别诊断& 注意与外踝、距骨骨软骨损伤、跟骨前突、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。6．治疗& 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。（1）保守治疗& 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。（2）手术治疗& 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89％。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行探查，取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。（二三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。1．损伤机制& 外翻或旋前损伤是其损伤机制。2．损伤病理& 单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。3．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。（2）体征①压痛：内踝尖下方压痛最明显。②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作。（3）辅助检查& 包括踝关节X线、关节造影和MRI①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。③MRI：踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。（4）鉴别诊断& 注意是否合并外踝、距骨后突、下胫腓分离等损伤。4．治疗&（1）保守治疗& 单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。（2）手术治疗& 如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。（一）踝关节外侧慢性不稳1．病因& 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。2．诊断与鉴别诊断（1）症状& 踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。（2）体征&①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。（3）辅助检查& 包括踝关节X线和MRI。①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。（4）鉴别诊断& 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。3．治疗（1）保守治疗& 主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。（2）手术治疗& 保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种，可分为3大类。①韧带短缩：例如改良Brostr洀法，在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠短缩缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。②韧带止点前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点，将韧带附着点连同骨膜切下，向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣，在韧带原止点的后侧和近侧钻孔，将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。③肌腱移植重建韧带：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法。（二）踝关节内侧慢性不稳1．病因& 由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。2．诊断与鉴别诊断（1）症状& 踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。（2）体征&①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。&②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。（3）辅助检查& 包括踝关节X线和MRI。①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度，即可诊断踝内侧不稳定。②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。（4）鉴别诊断& 单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中，只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨。3．治疗&（1）保守治疗& 以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。（2）手术治疗& 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开，再将其重叠缝合，达到紧缩韧带的目的，方法简单，效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。
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足踝外科好评科室
足踝外科分类问答→ 脚踝韧带撕裂半年后遗症
脚踝韧带撕裂半年后遗症
健康咨询描述：
脚踝韧带撕裂已经半年，前几日高强度运动后，当时没事，早上醒来下床突然有疼痛感，而且很强烈，我确信当时没有蹩到脚，然后慢走几步后稍微好一点，一天下来不疼了，但现在不敢发力。&我想咨询下医生，我这个是什么情况，能不能去做个足疗看看。:
想得到的帮助：
脚踝韧带撕裂恢复期能不能做足疗
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医生回复区
李医生医师
擅长: 擅长治疗各种阴道炎、盆腔炎、宫颈炎(糜烂)、非淋菌
帮助网友：73501称赞：471
&&&&&&病情分析：&&&&&&你的情况，一般的考虑是韧带拉伤引起的症状，及时的调理，可以改善症状的。&&&&&&指导意见：&&&&&&首先需要注意个人的调理，局部可以用乳房按摩的方法，口服伸筋活络丸、独活寄生丸水蜜丸之类的药物，对症治疗。
邴医生医生会员
帮助网友：33645称赞：157
&&&&&&病情分析：&&&&&&考虑到是有脚踝韧带损伤后的恢复休养情况&&&&&&指导意见：&&&&&&您好，根据您的情况积极地进行针对性的ct检查，明确一下具体情况多加保护处理以免二次伤害祝健康
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脚踝以前韧带撕裂，现在经常受伤，还总是无...
脚踝以前韧带撕裂，现在经常受伤，还总是无缘无故疼，怎么办？？？
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：主治医师
专长：外科
&&已帮助用户：82438
问题分析：您好。结合你所描述的症状及外伤的病史。考虑可能是损伤部位的无菌性炎症所导致的症状。意见建议：建议您去复查看看。做个关节部位磁共振检查。平时局部可以涂擦点活血的药物比如红花油按揉治疗。另外可以服用点比如骨筋丸等治疗。
问脚踝韧带受伤
职称：医师
专长：阑尾炎,甲状腺次全切除术,甲状腺肿瘤,腹壁疝,损伤性休克,蜂窝织炎,腹股沟斜疝,切口疝,腹壁挫伤,腹股沟疝
&&已帮助用户：43193
问题分析：您好。根据您的描述，您是脚踝部韧带受伤，现在疼痛明显，这个要进行及时治疗，不然影响愈合的。意见建议：建议您可在受伤24小时内应用冰块或冷水毛巾进行冷敷，减少出血和肿痛，24小时后应用热毛巾进行热敷，促进瘀血吸收和消散，加速康复的，平时适当抬高患肢，促进血液回流，减轻肿痛。短时间内不要进行剧烈活动及踝关节过度受力，防止加重损伤，影响恢复的。
问脚踝韧带受伤怎么办
专长：红斑狼疮、内科其它
&&已帮助用户：143479
你好你说的情况是有脚踝韧带受伤两个多月的情况这个情况是建议在医生的指导下服用药物做调节治疗同时注意好休养为宜现在的情况是建议在医生的指导下服用伤科跌打片 骨折挫伤胶囊做调节治疗为宜同时注意避免受凉避免过多的活动这样的话就会逐渐恢复正常的
问脚踝韧带撕裂
职称：医生会员
专长：偏瘫，截瘫后遗症
&&已帮助用户：38346
你好，根据你所说你这个情况是需要休息一段时间以后再去医院做一个复查，如果痊愈了，工作以后就不会再出血红肿疼痛等症状
问右脚踝韧带撕裂导致肿胀
职称：医学会员
专长：糖尿病 高血压
&&已帮助用户：65983
问题分析：你好，韧带撕裂恢复起来很慢，伤筋动骨一百天，慢慢来。意见建议：可以继续用云南白药，口服扶他林。也可以抹上点治伤软膏，再贴点膏药，最重要的是最近一段时间一定要少活动，多休息。要不然恢复起来更慢。在没有完全恢复之前肯定会痛的。至少少要一个半月才能做恢复性训练。祝早日康复。
问脚踝韧带撕裂怎么办
专长：性早熟、小儿肥胖症小儿厌食症
&&已帮助用户：221345
用接韧带的野生草药可以治愈只要确定韧带断裂用药就可以把断裂的韧带都接上以外敷为主治疗有20天左右可以痊愈用药的第三天以后就感觉到韧带接上后感觉到的紧绷感韧带接好并且牢固后还有不能过度锻炼关节以免局部更肿适量活动即可韧带接上后再用恢复韧带功能的药后就可以恢复正常的弯曲功能这点请你不用担心不会影响今后活动的
问左脚脚踝韧带撕裂
职称：主治医师
专长：外科、尤其擅长骨折
&&已帮助用户：58164
问题分析：这种情况如果是踝关节的韧带严重撕裂损伤可以引起关节的不稳定的，石膏固定应该是效果可靠的。石膏固定后引起肌肉萎缩应该是固定后没有结石的收缩肌腱肌肉活动导致的。意见建议：建议尽量做肌肉肌腱的收缩活动，局部做热敷，理疗按摩改善循环促使萎缩好转恢复，应该不需要再固定了。长期固定肯定会影响功能的恢复的。
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您好，您的这种情况为腰椎的退行性改变，需要减少腰部活动
好，建议避免颈部受凉、长时间低头，平时要有正确的坐姿
上肢疼痛无力是因为受椎间压迫神经根引起，可同时引起躯体两侧
膝盖疼痛是每一个人都会遇到这样的情况，尤其是对于一些老年人，
颈椎疼痛脖子不舒服，手麻都是颈椎病的常见表现；是颈椎发生退变
腱鞘炎属于是劳累型的情况，只要是每天还在上班，工作，腱鞘炎很难
骨关节炎又称为退行性关节炎病或者骨质增生，主要累及的
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【求助】踝关节韧带断裂时会不会有声音？
昨天打球，落地时踩别人脚上，足内翻位。感觉好像听到外侧脚踝处听到轻微的"叭”的一声，当时有点痛，半分钟后就没事了。回来后用冰袋敷，感觉里面“筋”收缩抽起来很痛，只好作罢，用弹力绷带包了一晚上。今天感觉有点怪怪的，反正足不敢内翻，被动内翻时稍稍外侧有点痛。好像外踝部稍稍有点肿。问题是，如果韧带断裂，会不会症状就像我现在这么轻？有可能是韧带撕裂伤，内翻位X-ray.有可能韧带撕裂，但也不排除关节滑膜受伤。建议做X光检查。建议你以后打球买个护踝带上吧，可以有效防止关节内翻，专业点的护具推荐美国慕乐一般X-片是不能显示韧带撕裂的（是看骨骼有无问题），要做MRI才能清楚，另外如果骨骼没问题的话，一天之后开始局部消肿和功能恢复，热敷，关节活动度训练（感觉微痛即可），改善之后再进行稳定性和踝周围力量训练，防治之后的再次受伤。扭伤都是韧带的部分撕裂，程度有轻重而已。韧带断是会听到声音的，不过不一定。最好去医院诊断明确再处理，否则一旦外侧支持带损伤而又没有正确处理就比较麻烦，会导致踝关节不稳，反复损伤的。X线当然可以用于诊断外侧支持带的损伤，只是不是直接证据罢了。当距腓前、距腓后和/或跟腓韧带损伤时，踝关节内翻就明显增加，所以X线是可以看到的。
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