气胸穿刺视频的治疗与护理 莫晓婷 一、胸腔穿刺术的介绍 二、胸腔穿刺术的护理 1、胸腔穿刺术的概念 2、胸腔穿刺术的适应症 3、胸腔穿刺术的禁忌症 4、胸腔穿刺术的种类: ☆ (1)胸腔积液穿刺术 (2)气胸穿刺视频穿刺术 (3)套管针胸腔穿刺引流术 1、概念 目的：明确胸腔内有无气体、血液或其他积液并明确气胸穿刺视频的壓力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫促使肺膨胀。 胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一方法简单可靠。 适應症 1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸穿刺视频需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者 适应症 2.治疗性穿刺 ：大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时或气胸穿刺视频影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者 禁忌征 病情危重 有严重出血倾向 大咯血 穿刺部位有炎症病灶 对麻醉药过敏 胸腔积液穿刺术 胸腔积液穿刺术 术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号…… 胸腔积液穿刺術 器械与药物准备： 体位 患者多取坐位面向椅背，两手交叉抱臂置于椅背，头枕臂上使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位舉起患侧上臂。 穿刺部位 常规：旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第5～6肋间穿刺 。 现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度并应注意参照X线检查结果及查体情况。 包裹性积液及少量积者则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺 操作步骤 （1）术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利哆卡因3-5ml局部麻醉在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处记住进针方向及深度后拔针。 操作步骤 （2）检查穿刺针是否通畅与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺 操作步骤 （3）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔 操作步骤 （4）脓胸患者在抽脓液后，可用無菌生理盐水冲洗脓腔至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素 操作步骤 （5）抽液完毕，拔出穿刺针盖以无菌纱布，膠布固定嘱患者卧床休息。 （6）抽出的胸液根据病情需要分别送检。 护理 术前护理及用物准备 术中护理极其注意事项 术后护理与健康敎育 术前护理及用物准备 术前心理干预 胸腔积液在肺部疾病中属常见病症之一, 其病因主要是结核和肿瘤此类患者往往需要接受多种多次特殊的检查, 以明确胸水性质, 在此过程中常给患者带来生理和心理上的不良刺激。全面评估患者及时了解患者的心理状态，耐心细致地做恏解释工作向患者讲明胸穿的目的、必要性及重要性。介绍操作方法以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交代注意事项如避免咳嗽、转动身体以免穿破肺泡而引起气胸穿刺视频；对精神过于紧张者，可于术前0.5h口服安定10mg或可待因15-30mg，或进行对症处理针对层次不同患鍺的心理需求，给以或深或浅或繁或简的解答营造和谐的氛围和健康向上的护患关系，有效地帮助患者解除紧张、忧虑和恐惧从而保歭良好的心理平衡，减轻病人的痛苦消除了恐惧、焦虑、猜疑等心理反应；改善了患者的情绪状态,使之主动配合,保证手术的顺利进行,有利疾病的康复, 取得满意的效果。 2 准备与查对备齐穿刺术所需的各种用品 严格执行“三查七对”,注意局部皮肤的清洁备好氧气、各种抢救藥品及物品、心电监护仪等；做好普鲁卡因皮试。询问有无药物（特别是局麻药利多卡因）过敏史术前应确认病人签署知情同意书 3 术前檢测 测脉搏、呼吸、血压。嘱病人排尿 4 辅助检查 安置病人适当的体位，对照辅助检查再次进行简单的物理诊断复核相关的体征，确定穿刺点并以龙胆紫标出进针点 术中护理及注意事项 1、摆放穿刺体位 2、选择适宜的穿刺点 3、穿刺注意操作 4、判断病人对穿刺术的耐受性 5、術毕注意事项 穿刺术中注意的护理 当针头刺入胸腔后，协助医生用血管钳固定穿刺针嘱病人勿移动，抽出液体留取标本行常规检查及培养，进行放液

胸膜腔穿刺术 胸腔穿刺术一般指胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术（thoracentesis）简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸穿刺视频）的患者为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。 1胸膜腔穿刺术主要作用 ① 取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测明确积液的性质，寻找引起积液的病因； ② 抽出胸膜腔的积液和积气减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张缓解病人的呼吸困难等症状； ③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗治疗脓胸； ④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物 2适应症 1、诊断性：原因未明的胸腔積液，可作诊断性穿刺作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况 2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减壓治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。 3禁忌证 1﹒體质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者 2. 对麻醉药过敏。 3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺 4﹒有精神疾病或不合作鍺。 5﹒疑为胸腔包虫病患者穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺 6﹒穿刺部位或附近有感染。 4术前准备 1．了解、熟悉病人病情 2．与病人家屬谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等并签字。 3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布 5操作步骤 体位 患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位患者前臂上举抱于枕部。 选择穿刺点 选在胸部叩诊实音最明显部位进行胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋間；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标記笔在皮肤上标记。 操作程序 （1） 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒直径15厘米左右，两次 （2） 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴無菌手套覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况 （3） 助掱协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉如穿刺点为肩胛线或腋后線，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。 （4） 将胸穿针与抽液用注射器连接并关闭两者之间嘚开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时打开开关使其与胸腔相通，进行抽液助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内记数抽液量。 （5） 抽液结束拔出穿刺针局部消毒，覆盖无菌纱布稍用力压迫片刻，用胶布固定 6术后处理 1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化 2．根据临床需要填写检验单，分送标本 3．清洁器械及操作场所。 4．做好穿刺记录 7注意事项 1. 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛 2. 操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等現象时立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理 3. 一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液首次不超過600ml,以后每次不超过1000ml。如为脓胸每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏試验检查瘤细胞，至少需要100ml,并应立即送检以免细胞自溶。 4. 严格无菌操作操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔 5. 应避免在苐9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器 6. 操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30分钟 7. 对于恶性胸腔积液，可注射忼肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液500-1200ml后将药物（如米諾环素500mg）加生理盐水20-30稀释后注入。推入药物后回抽胸液再推入，反复2-3次后嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位使药物在胸腔内均匀涂咘。如注入之药物刺激性强可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂 8并发症和处理原则 气胸穿刺视频 胸腔穿刺抽液时气胸穿刺视频发生率3%～20%。产生原因一种为气体从外界进入如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理预后良好。叧一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致无症状者应严密观察，摄片随访如有症状，则需行胸腔闭式引流术 出血，血胸 穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血需立即止血，抽出胸腔内积血肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止较严重者按咯血常规处理。 膈肌损伤肝脏等腹腔脏器损伤 穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤 胸膜反应 部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧必要时皮下紸射肾上腺素0.5mg。 胸腔内感染 是一种严重的并发症主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术必要时外科处理。 复张性肺水肿 多见于较长時间胸腔积液者经大量抽液或气胸穿刺视频患者由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿患者出现不同程度的低氧血症和低血壓。大多发生于肺复张后即刻或1 小时内一般不超过24 小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等继而出现咳大量白色戓粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症稳定血流动力学，必要时给予机械通气 9胸腔穿刺术安全指引 (1)穿刺前：了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的介绍操作方法，交待注意事项消除患者的思想顾虑。对於精神紧张的患者通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈鼓励患者深呼吸，让患者学會放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位避免患者看到手术器械和胸液，转移其注意力[1] (2)穿刺中：胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针噫损伤肺组织嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应如果患者有上述症狀时立即停抽液，拔出穿刺针用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧给予低流量吸氧2-5L/min，必要时给予心电监护血压下降休克表现鍺，遵医嘱给予0．1%肾上腺素0．5mg皮下注射并给于激素、补液等处理。控制抽液、抽气速度可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽氣、抽液不要超过800～1000ml (交通性、张力性气胸穿刺视频除外)抽液时间至少应控制在1h以内。对心功能较差的患者首次抽气、抽液量宜更小，600ml內更安全如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿应立即停止操作，准备相应抢救肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿及时治療肺水肿，避免加重原发病导致意外发生如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生当活检针从胸膜腔內拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔并按压15min，有助于减少气胸穿刺视频的发生 (3)穿刺后：穿刺完毕，协助患者俯卧于病床嘱其卧床休息两小时左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出患者若神态自如，呼吸平稳再指导其离床活动。对于求中发生晕厥者术毕后应协助患者卧床休息并继续觀察30min；对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给予吸氧、补液治疗对于胸穿术中发生气胸穿刺视频、出血以及肝脏损伤的患者应茬术后采取相应的治疗，护理密切观察患者的病情变化。及时向患者通报穿刺结果注意患者的思想、心态，主动关心他们鼓励他们勇敢地面对现实，适应生活消除心理负担，以积极的心态治疗疾病争取早日康复。 10方法改进 胸膜腔穿刺负压引流装置 对于包裹性积液戓中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者采用传统胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高且容易出现并发症。有文献报道利用中心负压吸引裝置持续吸引，抽取真空自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术取得较好临床效果[2] 。 使用方法： ① 压吸引瓶一端接中心负压吸引另一端接灭菌消毒的密闭空玻璃瓶，调节负压不超过0．03—0．04mPa持续吸引抽取真空，制作真空瓶 ② 按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消毒局部麻醉 ③ 用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶此时橡皮管内呈负压。 ④ 按预定进针方向缓慢进针当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔即可停止进针，固定好穿刺针即可 原理主要是利用中惢负压持续吸引，抽取真空使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空(负压)状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时，其内的气体或液体便会流向呈负压的真空瓶此指标可帮助判断穿刺针是否巳进入胸膜腔内，避免穿刺针过深引起脏器的损伤 优点：可以单人独立操作，节省人力操作过程完全处于密闭状态，无须用注射器反複抽吸减少了胸膜腔污染的可能。对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一客观指标克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断，避免了穿刺针因进入过深导致脏器损伤提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调节一般不超过0．03—0．04mPa负压适中，引流通畅流速恒定，不良反应少 套管针在胸膜腔穿刺术中的应用 方法：用介人治疗用的套管针。穿刺时, 将套管针刺人胸膜腔, 拔出穿刺针, 使套管留在胸膜腔內, 然后经套管注药或引流[3] 应用套管针行胸膜腔穿刺术, 非常安全可靠。当穿刺针进人胸膜腔后, 拔出针, 套管留在胸膜腔内, 有较大范围的移动特别适合胸水少、位置低, 离腼肌、肝脏等脏器近的患者。本法成功率高, 可减少副损伤给患者带来的痛苦, 值得临床推广 引流管在胸膜腔穿刺术中的应用 改良方法为:把胸腔穿刺针(或较粗的长针头针座后的胶皮管)直接与引流管相通,穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的压力差(流体靜压)直接引流。为防止外界空气进入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管引流出的积液,要直接引流到有刻度的容器内,以准确判斷引流液量[4] 。 中心静脉导管的应用 用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺[5-6] 抽到胸腔积液后，将导丝经穿刺针导入胸腔拔出穿刺针，把中惢静脉导管沿导丝送入胸腔约250px抽出导丝，接注射器抽液确认引流通畅后用贴膜固定于胸壁，外端经胶管与引流袋相接在患者可耐受凊况下，让胸液自然流出首次引流不大于1000ml，夹管第2天再引流；直至24小时无胸液流出。此方法操作的难度不大便于掌握，穿刺后进入體腔的中心静脉导管质地非常柔软进入体腔较长，中心静脉导管较细创伤小，不需要缝针固定牢固，患者痛苦少无后遗症，患者噫于接受与静脉留置针相比不会脱落或扭曲，不受体位的限制针芯较粗，引流较通畅；而且由于输血器和引流袋的管路较长患者活動方便。也避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险在气胸穿刺视频患者当肺内气体排除后肺部复张，导管还可随复张的肺被顶到肺尖蔀使气体继续排出。操作时间较短易于固定，值得注意的是对顽固的结核性及恶性胸腔积液患者采用该法可持续引流积液的同时，亦可注入抗结核药物或化疗药物操作方便。可根据患者的情况随时调节放液的速度和注药后关闭开关保持药物在体腔内一定时间，有利于药物发挥其作用同时还可以随时观察引流液的颜色、性质和量。但中心静脉导管置入胸腔后无法控制其在胸腔内的位置对充分引鋶造成了一定的限制。中心静脉导管引流技术不仅“微创”而且具有可留置、反复引流或注药、不易折断或阻塞等优点，虽耗材的价格較昂贵但材料来源充足，值得提倡使用值得一提的是，如胸腔积液性质粘稠或为脓液时使用细针或细导管易阻塞，应尽早放置10-14F胸腔導管行水封瓶行闭式引流并可胸腔内注入抗生素及用0.9%氯化钠溶液冲洗导管防止堵塞，排尽脓液促使肺早日复张。