卫生部18个抗菌药物监测指标里，统计“清洁手术的人均预防用药天数”似乎不严谨
首先我们应先明确一个概念，什么是“围手术期”？
围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手 ...
赞同老师的说法，楼上下的都是在照原话说，仍是不能理解。因为我目前在调整围术期的监测指标，清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数如果包括术前术后的话总算不成，这个数值跟小于24小时相差很大。也跟清洁手术术前0.5-2小时内给药百分率越大越好相矛盾。如果就算术后结果还过得去。
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、暴露后首先应做什么？
我们应该尽可能地避免HIV职业暴露，但事实表明，工作有时也会有意外的情况出现。如果不幸发生HIV职业暴露，首先应立即进行局部紧急处理，包括轻挤血液，清洗、消毒局部等。并立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。
局部处理完成后，要及时向有关专家咨询并请专家进行风险评估，必要时服用抗病毒药物进行预防性治疗，同时做好事故记录和向主管领导报告，如因职业暴露导致心理问题，可向心理医生寻求支持。
、如何进行局部处理？
（1）&&&&&&
如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；
（2）&&&&&&
如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗；
（3）&&&&&&
如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面。
、暴露发生后处理程序是什么？
&、职业暴露后应遵循哪些处理原则？
由于艾滋病的特殊性，在HIV职业暴露发生后，通常应遵循如下四条原则：
（1）&&&&&&
及时处理原则
（2）&&&&&&
（3）&&&&&&
（4）& 知情同意原则
、什么是及时处理原则？
意外暴露一旦发生，应尽快按上述方法对暴露部位就近冲洗和消毒，这样可以及时去除部分暴露局部的HIV，减少其经血液向全身传播。如需要服用抗病毒药物，服药时限是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果最好。
、什么是报告原则？
职业暴露发生后要立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。报告的目的是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障。
报告时要查找事故原因，并对事故过程和处理情况进行详细记录。包括事故的发生时间、地点及经过、暴露方式、损伤的具体部位、损伤的程度、接触物的种类和含有HIV的情况、处理方法和处理经过（包括现场专家和领导的活动）、详细记录用药情况及首次用药时间、药物的毒副作用情况及用药的依从性。
各事故处理单位在每年的7月5日和次年的1月31日前将上、下半年填写的艾滋病职业暴露人员个案登记表报至本省疾病预防控制中心。每年的7月5日和次年的1月10日省疾病预防控制中心填写本省的“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表”，报至本省（市、区）卫生厅（局）。抄报中国疾病预防控制中心。但在报告时须注意保密。
、什么是保密原则？
由于目前社会人群对艾滋病认识的偏差，导致HIV感染者面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好仅向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人不能向外界和无关人员泄露当事人的感染情况。
、什么是知情同意原则？
目前针对HIV暴露后使用的预防HIV感染的抗病毒药物，对第一次用药时间尽可能要早，第一次服药时间超过24小时，药物的有效性则不能保证；同时，所有用于暴露后预防的药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生概率。因此，如需服用抗病毒药物预防HIV感染，有关人员应先告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的的基础上自愿选择是否使用。
、如何对职业暴露进行评估处理？
暴露后应在对暴露情况和暴露源进行正确评估的基础上，决定是否进行抗逆转录病毒预防性治疗和选择合适的治疗方案，并对暴露者给予咨询和指导。对HIV职业暴露的评估包括以下3步：
（1）&&&&&&
确定暴露级别
（2）&&&&&&
确定暴露源级别
（3）&&&&&&
推荐用药方案
第一步——确定暴露级
第三步——推荐用药方案
医务人员被含有HIV的血液或其他体液污染后，除了伤口的消毒和处理外，可以根据情况选择服用药物预防HIV感染的发生。药物预防已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染的发生，所以职业暴露后是有药可以预防的。
评估和处理应该由经过专门培训的、有相关经验的艾滋病专家来做。
、暴露后预防用药推荐方案是什么？
暴露后预防性用药的推荐方案是至少两种药物。如果伤害程度严重，应使用AZT+3TC，再加一个蛋白酶抑制剂（PI），这样的组合具有更强的抗病毒活性，并可防止因污染源中的病毒对AZT或和3TC耐药而发生的治疗失败。在我国因获准的药物品种有限，目前可采用的基本用药程序是单用双汰芝，强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用佳息患（PI）。
、暴露后预防药物有哪些？
目前用于暴露后预防的药物是基于目前的三类抗逆转录病毒的药物。
核苷类有：
（1）&&&&&&
（2）&&&&&&
3TC(拉米夫啶)
（3）&&&&&&
（4）&&&&&&
ddI(商品名：惠妥滋)
（5）&&&&&&
d4T(商品名：赛瑞特)
非核苷类有：
（1）&&&&&&
EFV(商品名：施多宁)
（2）&&&&&&
NVP(商品名：维乐命)
蛋白酶抑制剂有：
（1）&&&&&&
IDV(商品名：佳息患)
（2）&&&&&&
NFV和Kaletra(两个蛋白酶抑制剂的组合)。
、暴露后基本用药方案是什么？
HIV暴露后预防用药的基本方案是发生HIV职业暴露后供选择的一线用药，它由两个核苷类药物组合，主要用以下3种组合：
˜&&&&&&&&
AZT+3TC（商品名：双汰芝）；
˜&&&&&&&&
˜&&&&&&&&
以上药物的用量和用法同鸡尾酒中的用量和用法。如果使用双汰芝（AZT与3TC联合制剂），1片/次，每日2次；如果选用ddI和d4T，用法分别是200mg,空腹，每日2次；40mg,每日2次。用药时间为连续服用28天。
基本用药方案主要用于不太严重的职业暴露或在职业暴露情况不明时使用。
、暴露后强化用药方案是什么？
暴露后强化用药方案是指在基本用药方案的基础上，再增加一个蛋白酶抑制剂或逆转录酶抑制剂的用药方案，如加佳息患或利托那韦或Kaletra。当职业暴露情况严重时，为达到有效的预防HIV感染发生的目的，可以选择强化方案，三药的联合具有更强大的抗病毒活性，并可防止因暴露源病毒对某一类药物耐药而发生的预防失败。但是应该注意的是尽量不与EFV、NVP或ABC联合，因为这三种药物发生严重反应的机会相对较多，且最容易发生在用药的第一个月。
、暴露后什么情况下考虑用药预防？
由于HIV职业暴露预防性用药存在一定的风险，例如药物对肝、肾、胰腺、骨髓等脏器有一定的毒副作用，某些人可能反应很大，此外，还有个体是否耐受、能否坚持服药28天、药物预防效果不可能达到百分之百等，所以决定是否预防用药应持慎重态度。如果感染HIV的危险性很小，例如完整的皮肤接触到污染的血液（血液中病毒载量较低，专家评估暴露与暴露源的级别均是1级）时，一般不建议使用预防药物，因为用药结果很可能会是弊大于利。而在暴露面积较大，较深，即使暴露源的病毒载量较低，也要考虑采用基本用药方案（2种预防用药）。当暴露情况严重，暴露源的病毒载量较高，专家评估暴露与暴露源的级别均是2级时，可能需要强化用药（3种预防用药）。因此，临床实践中决定是否预防用药，是用2种还是用3种抗病毒药物等，应由有经验的医生与被暴露者共同分析讨论包括暴露与暴露源级别、感染的危险度以及用药利弊等，最后由被暴露者根据自己的情况（例如有的被暴露者是孕妇或处于哺乳期等），做出是否用药的选择和决定。
下面是根据不同的职业暴露情况进行预防性用药的推荐方案*。
暴露源级别
推荐用药方案
基本或强化用药
上表的HIV职业暴露后预防用药方案供参考，是否使用预防药物和使用何种用药程序由职业暴露者本人根据利弊比较做出决定。
、暴露源感染状态不明如何预防？
如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。如果分析表明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，那么就应该开始实施基本用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后，如果暴露源被证实为HIV阴性，应终止预防服药；如果暴露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。
、哪些情况暴露不会导致HIV感染
由于职业暴露而导致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次职业暴露都会导致HIV感染的发生，许多情况下可以不必过度紧张担心，如：
（1）&&&&&&
经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性；
（2）&&&&&&
完整无损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液；
（3）&&&&&&
完整无破损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液且及时冲洗消毒后；
（4）&&&&&&
完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度（如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升）HIV阳性血液或感染性体液；
（5）&&&&&&
接触HIV感染者或艾滋病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便。
类似上述情况的HIV暴露是不会导致感染的。
、暴露后哪些情况感染风险较低？
医务人员在工作中发生以下几种职业暴露情况，如能及时局部冲洗消毒处理，受到HIV感染的可能性较小：
（1）&&&&&&
完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、感染性体液；
（2）&&&&&&
浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤；
（3）&&&&&&
HIV污染的实心针（如手术缝合针等）刺伤表皮且无出血；
（4）&&&&&&
皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、血浆HIV病毒载量低者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、感染性体液，或离体时间很长（如&24小时）的HIV阳性血液、体液。
、暴露后哪些情况感染风险较高？
医务人员在工作中发生以下几种职业暴露情况，则受到HIV感染的风险较大，应予以高度重视：
（1）&&&&&&
医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等，接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性体液；
（2）&&&&&&
含HIV血液或感染性体液的空心针具（如注射器、穿刺针等）深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤；
（3）&&&&&&
皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大；
（4）&&&&&&
HIV阳性血液或感染性体液体内直接注入医务人员体内等。
、什么是暴露后HIV监测和随访？
为了减低HIV职业暴露的危害，保证身心健康，凡是HIV职业暴露的人员都应定期接受HIV血清学监测、随访和咨询。
HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第6周、3个月、6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断。
除监测HIV外，为了及时了解职业暴露者的健康状况，尽早采取相应的治疗措施，降低HIV职业暴露的危害，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；另外，通过随访还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。
随访对于选择了HIV暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。
、暴露后如何知道自已是否感染？
要判断职业暴露后是否发生HIV感染必须进行HIV检测。目前HIV实验室检测包括核酸分析、P24抗原、病毒培养和HIV抗体检测等，其中最常用为HIV抗体检测。
HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，事故发生3个月后HIV抗体检测仍未阳转，提示职业暴露性HIV感染发生的可能性非常低，但应继续观察至12个月；若12月后未出现阳转，可排除职业暴露后HIV感染。
、为何对暴露后预防用药进行监测？
由于暴露后预防用药有一定毒副作用，包括对肝、肾、胰腺重要脏器及骨髓功能有影响。因此，HIV职业暴露后，如果选择预防用药，就应该由具有艾滋病相关治疗经验的医生对暴露者服药后情况进行监测，主要监测药物的毒副反应。最基本的监测是血常规、肾功能和肝功能。在开始服用药物前，最好做一次包括全血细胞计数、血小板计数、肾功、肝功、尿常规、血生化指标、肌酐等相关指标的基线检查。如果服用的是ddI和d4T，还应该监测血淀粉酶；如果服用的是IDV，应该监测血糖、尿常规。一般在服药2周后开始监测，以后每隔一周进行一次监测。如果监测结果出现停药或换药的指征，应即停药或换药。
鉴于所有抗病毒治疗药物均有潜在的毒性，所以对于那些传播危险性低的暴露应用药物是不适当的。暴露者在选择是否用药时，必须仔细分析感染的危险性与药物潜在毒性之间的关系，权衡利弊，做出决定。
、为何暴露后用药可预防感染？
急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在24～48小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。
、什么是暴露后预防用药最佳时间？
暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后24～36小时开始服药将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。
、暴露后预防用药疗程多长？
职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少3～10天药物，其保护作用将会减低和不完全。
、暴露后药物预防效果如何？
虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。
、影响暴露后用药失败原因有哪些？
影响暴露后用药失败的原因有：
（1）&&&&&&
HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败；
（2）&&&&&&
在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；
（3）&&&&&&
从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。
（4）&&&&&&
因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。
、如果暴露者是孕妇怎么办？
如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。有些药物应该避免在孕妇中使用，在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红素的可能，因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药；如果选择预防用药还要考虑药物对胎儿的影响。
、暴露后用药有哪些不良反应？
有资料显示，几乎50%的职业暴露者服药后有些不良反应如：恶心、不适、头痛、食欲减退等；约有33%的人因为不良反应而停止用药。在三联方案中，副反应的发生率和中断治疗者比两联方案更常见。
HIV职业暴露后预防用药最严重的副作用有肾结石、肝炎、全血细胞减少症等。已有1例因用维乐命（NVP）发生暴发性肝衰竭而进行了肝移植。从1997年～2000年，美国FDA已经接到22例在HIV职业暴露后预防用药时服用维乐命而发生严重不良反应的报道。
有时开始服用抗HIV药物前几天可能产生诸如头痛、胃肠道综合征（恶心、呕吐、腹泻和消化不良）等较轻的副作用。一般情况下，比较严重的副作用（例如使用AZT抑制骨髓生长所导致的贫血和全血细胞减少症，在健康人身上是很少见的）不会在开始服药的4周内发生，通常这些严重副作用出现在长期用药之后。医生一般要求被暴露者在服药期间大量喝水，每日喝水不得少于1.5升，以防止肾脏结石。
具体各种药物的不良反应有：
（1）&&&&&
主要由AZT引起的，常见的副作用是头痛，疲劳，胃肠反应，失眠，精神不振；骨髓抑制造成贫血或/和粒细胞减少。当血色素&
7.5g/dL或粒细胞&
2000/mm3应该换用其他药物，而不应该停止抗逆转录病毒药物的应用。
（2）&&&&&
常见的有虚弱/疲劳，头疼，恶心、呕吐，腹痛、腹部不适，腹泻，口唇和皮肤干燥，失眠，嗅觉异常，药疹。其次是肾结石，故应该在服药期间大量饮水，每天饮用至少1.5升水；约10%～15%病人间接胆红素升高，很少伴有ALT，AST的升高。
（3）&&&&&
主要的毒副作用是皮疹，发生率约17%，通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢。多数在服药后的第1个月发生，注意渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson）综合症的发生；其它的副作用包括，发热、恶心、头疼；另一个为肝炎，轻重不一。
（4）&&&&&
主要的毒副作用是中枢神经毒性，发生率约40%。有头晕、失眠等。建议睡前服药。通常用药两周后缓解，其它还有皮疹，严重皮疹在5%之内。
（5）&&&&&
外周神经炎，发生率1%～12%；胰腺炎，发生率1%～9%。为了减少其发生率，在服药期间少吃肉类或富含脂肪的食品，禁止饮酒。当血淀粉酶﹥1.5～2倍正常上限时，应换药；胃肠反应，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
（6）&&&&&
外周神经炎，发生率15%～21%；胰腺炎、肝炎等。
（7）&&&&&
最严重、最主要的不良反应是过敏反应，约2%～3%的病人可能发生严重的过敏反应。临床特征有：发热、皮疹、疲劳、不适、胃肠症状和关节痛。发热通常39℃～40℃，皮疹非特征性，斑丘疹或荨麻疹，部分病人无皮疹。上述反应通常发生在治疗后6周内。过敏后再次服药可能是致命的。如果病人出现皮疹加发热，典型的胃肠道症状或全身症状，应停药且不能再用该药。其它的副作用有，恶心、呕吐，不适，头疼，腹泻，厌食等。
（8）&&&&&
它是lopinavir(133mg)和ritonavir(33mg)的联合制剂，不良反应有消化道的不耐受；肝炎；虚弱等。
但就总的情况看，使用目前的药物方案预防职业暴露后HIV感染，其耐受性是可接受的。
、预防用药在哪儿可以得到？
目前我国在全国设立了7个艾滋病安全药品储备库（点）其中4个是区域性药品储备库和3个是药品储备点。4个储备库分别设在北京、上海、四川和广东（表1），除本省需要外，还负责重点支持贫困地区和尚未建立储备点的省份；3个储备点分别设在云南、新疆和河南，负责本省的职业暴露预防用药问题。每个药品储备库（点）所在单位由能够担负起这一责任的有经验的专家负责这项工作。每个储备库（点）需要常规储备2～3种药物，这些药物包括两种逆转录酶抑制剂（ZDV和3TC，或用双汰芝）和一种蛋白酶抑制剂（茚地那韦，IDV或佳息患）。按每个储备库（点）可应急处理2～5次事故的用药量储备。这些地区都有方便的运输条件，而且处在所覆盖地区的中心位置，便于对事故提供快速反应。如果不幸发生职业暴露可向上述机构求助。
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