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一级护理一天几次护理记录单
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&&&&&&指导意见：&&&&&&级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔1小时巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指（趾）甲等。
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陈艳-护理记录单的书写及规范
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你可能喜欢护理记录单书写要求；一、书写的方法及具体要求；（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一；1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者；2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单；3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级；4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重；（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名；（三）时间的书
护理记录单书写要求
一、书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。
3.二级护理至少三天记录一次。
4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。
5.三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
首次护理记录的内容包括：
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、简要病史，与本次发病有关的过去史；
4、生命体征；
5、护理查体获得的阳性体征；
6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
7、护理级别；
8、医嘱饮食要求；
9、治疗、护理措施实施情况及效果；
10、重要的告知项目、效果。（本项内容也为入院当日交班报告书写内容）
（参照样例）
首次护理记录规范样例：
按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：
例1于9：00由家属陪伴步入病房，诊断胆结石，主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，神志清楚，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白。2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入院宣教已做，患者及家属表示了解。
例2于19：00由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。神志清楚，精神差，面色微黄，舌淡红、苔薄白。入院后给予二级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
例3于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律，律齐。入院后给予特级护理，禁食禁饮。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。
首次记录中如何书写现病史：
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等。 住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 住院过程记录样例
按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：21：00（脉搏/呼吸/血压，发热病人体温）患者自诉头晕头痛，通知值班医生×××查看病人后，遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。
21：30自诉头痛头晕减轻，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。 住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：神志清楚合作，双侧瞳孔等大正圆3mm，对光反射灵敏，则以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。 手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。 手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。
手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例
患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁食禁饮，吸氧3L/min，心电监护6小时，（测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，表格内填写）切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例
例1于12：00由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
例2于14：00由门诊转入我科，担架抬入病房，由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，（T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg，表格内填写）
转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的医院名称。转出护理记录样例
例1（T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg表格内填写）。神志清楚合作，言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往×××院，携带氧气袋，护送前往。
例2（T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，表格内填写）。
遵医嘱转至×××院，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
输血护理记录
记录输血前生命体征，血型，输血量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完毕时间。样例：患者血常规回报：RBC 2.5 ，Hb 85 ，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于15：20输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于16：20输血完毕，患者无特殊不适。
出院护理记录
出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；
特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例患者XXX，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术中顺利，术后各项护理措施得当，伤口恢复好，遵医嘱今日出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，保持心情舒畅，门诊随访。患者及家属表示了解。
七、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等。
（五）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15―30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
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