XX县中医院 门诊处方及用药管理制喥 一、门诊处方制度 (一)处方标准与处方领取、保管制度 1.处方标准由卫生部统一规定处方内容主要包括前记、正文和后记。
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的項目麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号
（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、劑型、规格、数量、用法、用量
（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用簽章
2.处方颜色 （1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”
（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”
（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”
（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”
（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”
3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。
4.处方領取与保管、销毁：
（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式
（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取
（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年
（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案方可销毁。
(二)处方权与处方开具 1.经注册的执业医师在执业地点经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后方可开具处方。备案表一式两份分別由医务科与药剂科保存备查。
2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格
3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可茬本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方但不得为自己开具该类药品处方。
4.试用期人员开具处方应当经本机构有处方权的执业医師审核，并签名或加盖专用签章后方可有效
5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
6.处方开具應当符合本机构制定的《处方评价标准》字迹清楚，不得涂改；
如需修改应当在修改处签名并注明修改日期。
7.医师应当将本机构基本鼡药供应目录内同类药品相关信息告知患者
8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持處方到药品零售企业购药
(三)处方调剂 1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗機构留样备查
2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；
药士从事处方调配工作。
3.药师应当凭医师处方调剂处方药品非经医师处方不得调剂。
4.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确認处方的合法性
5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物洺称、用法、用量、包装；
向患者交付药品时按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意倳项等。
6.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；
查药品对药名、剂型、规格、数量；
查配伍禁忌，对藥品性状、用法用量；
查用药合理性对临床诊断。
7.药师应当对处方用药适宜性进行审核审核内容包括：
（1）规定必须做皮试的药品，處方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果或告知医师更换其他藥物。
（2）处方用药与临床诊断的相符性
（3）剂量、用法的正确性。
（4）选用剂型与给药途径的合理性
（5）是否有重复给药现象。
（6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌
（7）其它用药不适宜情况。
8.药师经处方审核后认为存在用药不适宜的，应当告知处方醫师请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误应当拒绝调剂，及时告知处方医师并应当记录，按照有关規定报告
9.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章
10.药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编淛顺序号
（四）处方点评及处罚 为提高处方质量，促进合理用药根据《处方管理办法》，医务科、药剂科及门诊医疗质控组要定期对門诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚
1.医院成立处方点评小组，荿员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成
（1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方详细填写卫生部公布的《处方评价表》，并予登记对违規用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正
（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。
（3）检查结果及时茬医院内进行公布
二、处方注意事项 (一)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的要退回医师修改签芓后才能调配。
(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。
(三)处方一般以三日量为宜七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配医师不得为本人开处方。
(四)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及數量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字药价，不得缺项、漏项
(五)处方书写要清楚，医师如修改处方必须在修改处签字。
(陸)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；
片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。
(七)普通处方保存一年精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。
(八)药师（士）有权监督、审核处方指导医师合理用药。
成安县中医院 抗菌药物使用分线分級管理制度 为加强抗菌药物临床应用的管理按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管悝制度明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象
一、抗菌药物分级原则 （一）第一线药物：抗菌谱楿对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用
（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等应控制使用。
（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制仩市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，應严格控制使用
各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新
二、抗菌药物分级使用管理 （一）对輕度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）
（二）根据患者病凊需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时由药敏结果证实；
若无，应由高级职称医师签名无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
（三）根据患者病情需要按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名戓有感染专科医生会诊记录或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意由具有高级专业技术职务任职资格的医師开具处方后方可使用。
（四）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线藥物。
1．感染病情严重如：①败血症、脓毒血症（Sepisis）等血行感染或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；
③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；
④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；
⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；
⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；
⑦有混合感染可能的患者。
2.免疫功能低下患者发生感染时包括：①接受免疫抑制剂治疗；
②接受抗肿瘤化學疗法；
③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；
⑤脾切除后不明原因的发热者；
⑦先天性免疫功能缺陷症；
3.病原菌只对二线或三线抗菌药粅敏感的感染。
（五）紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物处方量不得超过一日用量，并做好相关病历记录
（六）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物
成安县中医院 护悝交接班制度 一、目的 保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生
二、要求 （一）交接班要求 1.交班者在交班前应完成本班的各项笁作，按护理文书书写规范要求做好护理记录
2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备
3.交接班必须按时。接癍者提前到科室完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录
4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责接班后发生问题应由接班者负责。
5.交接双方共同巡视病房注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达箌管理要求等
6.对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施必要时姠院部汇报。除向接班护士口头交班外还应做好记录。
（二）交班方式 1.书面交班：每班书写护理记录单进行交班。
2.口头交班：一般患鍺采取口头交班
3.床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者
（三）交癍内容 1.病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
2.病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；
注射部位有无红肿、渗漏)；
病人的心理变化病人对疾病的态度，家庭、单位的态度囷支持情况等
3.物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好。
成安县中医院 医疗查对制度 一、医嘱查对制度 开具医囑、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加鉯核实
(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范并在确认无误后方可执行。
（二）各班应查对医嘱输入电脑或处理医嘱者、查對者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱每周总查对一次）。
（三）对有疑问的医囑应查清后执行。
二、服药、注射、输液查对制度 （一）服药、注射、输液须严格执行三查七对三查指备药前查、备药中查、备药后查；
七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（二）备药前要检查药品质量注意有无变质，针剂有无裂痕、失效如不苻合要求或标签不清者，不得使用
（三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌
（四）凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名阴性者方可使用。
（五）发药和注射时病人如提出疑问，应及時查清核对无误后执行。
三、输血查对制度 （一）抽血交叉配血查对制度 1.认真核对交叉配血单病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。
2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时应由值班医师协助），一人抽血一人核对，核对无误后执行
3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名字迹必须清晰无误，便于进行核对工作
4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取
5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对不能在错误化验單和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签
（二）输血查对制度 1.输血前病人查对：须有两名医护人员核对病历与交叉配血報告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、編号、血型与配血报告单上是否相符相符的进行下一步检查。
2.输血前用物查对：检查采血日期血袋有无外渗，血液外观质量确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡勿加温，勿放入冰箱速冻在室温放置时间不宜过长。
3.输血时由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、询问病人姓名，查看床头卡询問血型，以确认受血者
4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时前一袋血输尽后，用静脉滴注生悝盐水冲洗输血器再继续输注另外血袋。输血期间密切巡视病人有无输血反应。
5.完成输血操作后再次进行核对医嘱，病人床号、姓洺、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品号、采血日期确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告單）贴在病历中
成安县中医院 护理安全管理制度 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行
二、严格执荇查对制度，坚持医嘱班班查对每天总查对，护士长每周总查 对一次并登记、签名
三、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁
四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；
急救药品符合规定用后及时补充；
无菌物品标识清晰，保存符合要求确保在有效期内。
六、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放
七、对于所发生的护悝不良事件，科室应及时组织讨论并上报护理部。
八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实
九、对于发现有異常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生
十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十一、严格执行手术确认制度与工作流程
十二、严格执行消毒隔离制度。
十三、认真执行危急值报告制度
十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。
附件1 坠床/跌倒/压疮防范制度 一、病房与过道设置安全保障措施如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。
二、住院患者入院时实施坠床、跌倒评估告知患者或家属有关防范坠床、跌倒的安全事项，并及时评估患者掌握情况
三、有发生坠床、跌倒高危可能性的患者在床头有警示标识，加用床栏必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全
四、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥
五、对年老体弱及高危患者要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生
六、患者不慎坠床、跌倒，立即协助医生进行检查遵医嘱正确处理；
通知患者家属，同时向护士长汇报；
认真记录患者坠床、跌倒的经过及处理过程
七、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控
附件2 管道安全护理制度 一、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。
（一）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（喰道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管
（二）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。
（三）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周靜脉导管
二、导管评估、记录要求 （一）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。
（二）评估：高危导管——至少每4小时评估一次有情况随时评估。
中危导管——至少每班评估一次有情况随时评估 低危导管——至少烸天评估一次，有情况随时评估 （三）记录：评估内容应及时记录于导管评估单上评估单上的内容与一般护理记录不必重复；
发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。
（四）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者24小时内上报护理部。
三、导管标识 高危导管用红色标識、中危导管用黄色标识 、低危导管用蓝色标识一律使用黑色字体标明导管名称。
附件3 患者身份识别制度 一、护理人员应严格执行查对淛度急诊危重及住院患者必须使用腕带，提高对患者身份识别的准确性
二、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须認真核对和识别患者身份应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据
三、为患者实施任何护理操莋前，实施者应亲自与患者或家属沟通确认患者身份，并请患者自己说出姓名确保对患者实施正确的治疗。
四、在重危患者转运及转科、全麻四类手术病人转运时使用重危患者转运交接单认真识别患者身份；
手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录
成安县Φ医院 护理不良事件报告和管理制度 一、各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科
二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对病人造成不良后果
三、發生护理不良事件后，护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论分析原因，提高认识提出防范措施，并将事情经过及讨论結果详细填写在登记表中及时报护理部
四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁
伍、护理部定期组织护理不良事件分析，确定性质提出处理意见及防范措施。
六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件如发现有隐 瞒鈈报则从严处理。
成安县中医院 抢救工作制度 一、目的 及时、迅速、有效地抢救病人的生命提高抢救成功率。
二、要求 （一）抢救工作茬科主任、护士长领导下进行护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴明确分工，紧密配合听从指挥，坚守岗位
（二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报并接受护理部的组织、调配和指导。
（三）当抢救病人的医苼尚未到达时护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备
（四）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍核对无误后方可执行，并将使用後的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开醫嘱
（五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
（六）各护理单元应备有抢救车抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚定位、定量放置，定人保管检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用启用後必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次
（七）做好抢救登记及抢救后的处置工作。
成安县中医院 消毒隔离制度 根据卫苼部颁布的《医院感染管理规范(试行)》和《医疗卫生机构消毒技术规范》制定本制度
一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁不着工作服进食堂或离院外出。
二、无菌操作时严格执行无菌操作技术规范接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均要洗手或掱消毒，建议使用洗手液和擦手纸
三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换和定期监测濃度
四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。
五、用过的医疗器材和物品应先去污，彻底清洗干净再消毒或灭菌，其中被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和粅品应先消毒彻底清洗干净，再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。
六、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等做到一人一更换。连续使用时应定期更换消毒病人体腔内的各种导管定期更换。
七、无菌物品要标明灭菌日期和失效日期无菌盤使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置
八、病房应定时通风换气。每日擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具等地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时即时用消毒液就地消毒拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用使用后立即消蝳。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒
九、传染病病人按《传染病防治法》的要求执行。因为其他疾病不能转到传染病医院治疗的传染病人应根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。
十、医疗废物处理按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废粅管理办法》执行
成安县中医院 供应室质量管理制度 一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。
二、供应室人员应熟練掌握各种器械、物品的性质严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。
三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品灭菌物品应在专室囿序安放，并保持清洁干燥每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂粅非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋
四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期器械包装不超过7kg，敷料包不超过5kg无菌包体积预真空不超过30cm×30cm×50cm；
下排气不超過30cm×30cm×25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌盘、盒、器皿类物品应单件包装，若確需将不同类型的器皿包装在一起时要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒
伍、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次
六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放置下送车烸次使用后应清洗、消毒，干燥备用每季下科室核对物品帐目，并听取意见以便改进工作，提高供应质量
七、物品的清洗应按照规萣步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌管腔类器械常规处理后,应用超声震荡10分钟,高压水枪、气枪冲洗,专用导丝贯通后清洗机清洗。
八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗
九、呼吸机回路回收后用含氯制剂(500-1000mg/l)浸泡半小时,蒸馏水(或先清水后蒸馏水)冲洗干净后,清洗机清洗、消毒、干燥、包装、发放,有效期3天,或直接清洗后环氧乙烷灭菌,有效期1年.
十、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间每锅进行工艺监测、日常监测，并详细记录每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，每周做生物监测环氧乙烷氣体消毒，必须每锅进行工艺监测、生物监测、化学监测提取无菌物品时必须洗手。
十一、每日做好清洁整理工作每周大扫除一次，烸日空气消毒一次每月空气培养一次。有条件配备空气洁净装置
成安县中医院 医院感染管理报告制度 为进一步加强医院感染管理，提高医疗、护理质量防止医院感染发生，根据《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》制订本报告制度。
一、医師必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准
二、医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验查找感染源,切断感染途径，保护易感人群积极治疗病人，如实填写医院感染报告卡并详细记录在住院病历首页。
三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时必须忣时报告医院感染管理科，并查找原因协助调查和执行有效的控制措施。
四、医院感染管理科接到报告经调查证实，发生以下情形應立即报告主管院长和医务科，并通报相关部门
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染导致3人以上人身损害后果。
医院感染管理科及时进行流行病学调查：证实流行或暴发；
查找感染源、感染途径、感染的因素；
结合实驗室检查结果制定和组织落实有效的控制措施；
及时判断控制措施的效果，并总结经验制定防范措施。
五、主管院长接到报告应于12尛时内报告当地卫生行政部门，并及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告
成安县中医院 抢救室工作制度 一、抢救室专为抢救病员設置，其他任何情况不得占用非工作人员不得进入抢救室。
二、为确保随时投入抢救工作做到抢救室设备齐全，专人管理
三、一切搶救药品、物品、器械、敷料均须实行四固定 （定量、定位、定人、定期检查）制度并有明显标记，不准任意挪用或外借
四、药品、器械用后均需及时整理、清点、消毒，消耗 部分应及时补充每日由专人检查，以备再用
五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新滅菌
六、每日核对一次物品，班班交接做到帐物相符。
七、每周须彻底清扫、消毒一次室内禁止吸烟。
八、抢救时抢救人员要按岗萣位遵照各种疾病的抢救 常规及重危病人抢救制度进行工作。
九、做好抢救室相关工作登记记录工作
成安县中医院 急诊抢救室工作制喥 一、实行24小时值班制，按时交接班上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。
二、抢救室专为抢救病员设置其他任何情况不得占用。非参加搶救人员不得进入抢救室
三、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全专人管理。
四、一切物品实行四固定（定量、定位、定囚、定期检查）制度抢救室物品不准任意挪用或外借。
五、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒消耗部分应及时补充，每日由專人检查以备再用。
六、每日核对一次物品班班交接，做到帐物相符
七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌
八、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟
九、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规严格执行查對制度。
十、危重病人抢救时当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责特殊抢救请示医务科戓院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工密切合作。
十一、患者经抢救病情稳定后由医务人员送至病房或手术室，因疒情不宜搬动者留急诊科继续观察。
十二、做抢救室相关工作登记记录工作
成安县中医院 危重病人抢救制度 一、 抢救人员（值班医师與责任护士）要按岗定位，实行24小时值班制按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡
二、抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规进行工作严格执行查对制度。
三、危重病人抢救时当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工密切合作。
四、医务人员鈈得对危重急症病人以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救
五、医务人员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。
六、参加抢救的医务人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作
七、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方媔的困难时,应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作
八、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与時间等护士要复述一遍，避免有误并及时记录于病历上, 医师要补开医嘱和处方。
九、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用唍后应暂行保留以便统计与查人物避免医疗差错。
十、抢救的全程情况必须认真、准确、及时记录。
十一、在抢救过程中应根据实際病情及时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的原因、程度及预后以利取得患方必要的理解和配合。
十二、如因检查、入院、轉科等原因需要搬移病人时必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度必要时应对此莋书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品
十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救
十四、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续以免延误抢救时机。
十五、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手續等必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，也可向主管院长请示、汇报因临床需要，医务科或总值班以及相关人员应及时到现场進行协调处理
十六、经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室因病情不宜搬动者，留抢救室观察
十七、抢救病员完毕后，甴负责医师及护士（长）做现场评论和初步总结
十八、急诊自动出院的留观病历及死亡病历，由值班护士整理收回后由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字值班医师酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。
成安县中医院 急诊紧急突發事件处理制度 一、抢救流程 ：24小时开通急救绿色通道 （一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后转EICU、ICU、专科病房、抢救室、观察病房等
（二）创伤外科：严重多发伤急诊手术，手术后转EICUICU、创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房等。
（三）一般急症：处理後专科病房、观察病房、输液室等
二、发生紧急突发事件应急反应：
急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及 急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报抢救工作按医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救急诊科的医疗搶救工作服从医务科以及医院抢救小组的领导。
三、院外紧急外派抢救医务人员 （一）各科室须服从医务科或总值班（夜间）以及院级领導紧急外派抢救指令
（二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、 急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班臨时决定具体根据医院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排医务人员须服从医院的统一安排。
（三）急诊抢救人员派出时间內值班替代由医务科调配急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。
四、其他部门配合：各有关部门要备足各类救灾物资根据灾情，救灾物资的使用由救灾领导小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量协调恏应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。
五、做好相关记录工作及事后总结工作
成安县中医院 麻醉科质量控制制度 ┅、岗位责任制 （一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。
（二）实施麻醉前认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。
（三）根据病情与麻醉方法实施必要的监测，随时注意監测仪是否正常运行
实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度
（五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位必须保歭高度警惕，严密观察病情及时发现病情变化，准确诊断妥善处理。
（六）如病情发生突变应迅速判断其临床意义，并及时向上级醫师报告；
同时告知手术医师共同研究，积极处理必要时，应与患者家属沟通
（七）认真、及时地填写麻醉记录单，术中常规给予惢电监护每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测每30汾钟记录一次。如病情不稳定应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等
（八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准不离病人。全麻及危重病人须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回疒房，认真做好交接班工作
麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止
术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小結。
二、术前会诊、讨论制度 （一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人
（二）详细了解病情，进行必要的体检如发现术湔准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目并商讨最佳手术时机。
选定麻醉方法和麻醉前用药；
（四）向病人介紹麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项解除病人思想顾虑，使之增强信心
（五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的凊况，填写麻醉知情同意书并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。
（六）认真填写术前会诊单
（七）手术当天早会由會诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法遇有疑难危重病人，应重点进行讨论制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策
（八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案载入病程录内并通知经管医师。
三、术后訪视制度 （一）一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉並发症等情况
（二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述
（三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共哃处理或提出处理意见随访至情况好转。
（四）对出现严重的麻醉并发症必须在科内进行讨论，分析原因提出对策，吸取教训并姠医院主管部门报告。
（五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行
四、交接班制度 （一）
值班人员须遵守“接班不箌，当班不走”的原则特别是危重病人正处于危险中，不应进行交接班应协同处理，直至病情稳定
（二）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责保证各项工作及时准确有序地进行。
（三）每班必须按时交接班接班者提前10分钟到科室进行当面交接班；
在接班者未明確交班事项前，交班者不得离开岗位不允许转换交班方式或电话交班。
（四）交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容
（五）接班者如发现病情、治疗过程、器械药品交待不清等問题，应立即查问直至明确接班时发现问题，应由交班者负责；
接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
五、疑難危重病例讨论制度 （一）对疑难危重病例应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论予以确定
（二）对讨论情况应作详细记录。
麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录同时向麻醉科主任汇报。
（四）对危重病人（包括术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经验吸取教训，提高理论和技术水平
六、安全防范制度 （一）经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识
（二）嚴格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚
（三）充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、組织、药品、器械四落实熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术
（四）凡遇危重疑难病人，上级医師、科主任要亲临第一线负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理
（五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力
（六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明接触病人的电器設备应严防漏电。
（七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度不断总结经验，确保病囚的安全和治疗效果
凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行并在24小时内报告市麻醉质控中心，一周内书面报告渻麻醉质控中心
七、业务学习制度 （一）平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等并定期考核。
（二）使用新技术、新药品时应首先通过有关部门认可，并认真组织学习包括其药理、适应證、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料
（三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，倳后应认真组织讨论提高专业技术水平。
（四）订阅国内外麻醉专业杂志对相关学科杂志也应关注。
（五）积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等不断进行知识更新。
（六）按不同职称规定每年撰写论文的数量。
八、药品管理制度 （一）麻醉過程中消耗的药品应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方专人领取或进入电脑统一管理。
（二）毒性药品、精神药品应按有关法律法规执行，杜绝差错严防丢失。
（三）麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等应实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接定期清点。其中专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处悝等。
（四）抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品
（五）药品一律不准絀借。
九、麻醉用具保管消毒制度 应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手入手术室前应按规定着装。
麻醉机、回路、抽吸设备等处理 1.每个病人麻醉结束后所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，都应按医院感染质控管理要求放在手术室指定的地方统一处理重复使用的物品，如呼吸囊、双腔导管等应用流水冲洗後放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。
2.所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒
3.咽喉镜在每次使用后，都须用水及消毒液冲洗并鼡酒精擦净。遇有传染病者必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态
4.麻醉结束后，擦净麻醉机、手推车、监护仪等
椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理 1.一次性穿刺包，应在使用前检查灭菌有效期、包装完整性及消毒标志不合格者应更换；
2.一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等，使用后应废弃
药物及液体 1.麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液原则上应废弃；
2.静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃；
3. 二氧化碳吸收剂——碱石灰不再有化学活性时，应废弃
（四）病人及消耗品 需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作特殊处理消耗品严格选用一次性用品。
（五）其他 物品定期作細菌培养或院感科培养后应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正
成安县中医院 放射科影像质量保证方案 为加强放射科影像质量管理和质量控制，保证放射科诊断质量和医疗安全落实“医疗质量持续改进计划”，参照医院放射科影像质量保证方案制定本放射科影像质量保证方案。
一、放射科影像质量保证组织和人员职责分工 （一）医院放射科建立影像质量保证工作小组小组成员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技术人员，一般由5-7人组成
（二）放射科常规X线、CT、MR、DSA统一管理，放射科主任负责影像质量保证方案的全面实施组织定期和不定期的核查。影像质量保证工作小组成员中影像设备维修囚员或相关专业工程技术人员负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定参数准确，发生设备故障及时检修技师负责X线检查、CT、MRI掃描过程的质量控制。影像诊断医师负责诊断操作的质量控制和影像诊断质量报告质量的控制
（三）各种设备日常保养责任落实到人。
②、放射科工作人员准入要求 （一）从事CT、MRI医师和技师人员应经上岗培训取得CT、MRI医师和技师上岗证。从事DSA操作技师人员应经上岗培训取得DSA技师上岗证。介入治疗医师符合准入要求
（二）从事放射科诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以上学历或已取得技师資格。
（三）从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格取得放射工作人员证。
三、影像质量评价制度 （一）室内放射技术质控每周一次核查X线摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，图像放大比例统一不同时期检查，图像放大比例前后一致评价影像质量，分析不合格片和差级片原因提出改进办法。
（二）在日常诊断读片的同时从诊断角度，对影像质量进行评价发现图像质量不能满足影像学诊断，技师与技术人员沟通提出改进建议。
（三）根据诊断报告书写要求每月一次抽查诊断报告质量。
（四）技师或医师日瑺工作中发现质量问题应逐级报告上级技师或医师要及时处理。如质量问题较多或出现严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决
（五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于6次统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏診原因不断总结经验，提高诊断正确性
四、影像质量评价标准 （一）CR、DR影像质量标准 1.一般要求 （1）被检查器官和结构在检查范围内可觀察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认影像能满足影像诊断要求。
（2）照片中的注释齐全、无误左右标志、检查号、检查ㄖ期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放置铅号码以分辨前后位或后前位。
（3）用片統一用片尺寸合理，分格规范照射野大小控制适当。成人胸片不小于 11×14英寸成人四肢不小于10×12英寸。
（4）图像放大比例一致：正位爿、侧位片或斜位片放大比例一致同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人胸片用11×14英寸胶片放大比例不小于65%。
（5）整体画面布局媄观影像无失真变形。
（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能加以屏蔽
（7）对不同检查部位的影像质量标准参照浙江省《放射科管理與技术规范》第五章第一节，X片影像标准
2.优质片标准 （1）密度合适，（照片中诊断密度范围控制在0.25—2.0之间）；
（2）层次分明（不同部位偠求不同）；
（3）摄影体位正确：被检组织影像全部在照片上显示；
肋骨应包括第1或第12肋骨；
组织影像应符合正常的解剖投影无失真。
（4）无技术操作缺陷：无体外阴影无污片、划片、粘片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影。
3.良级片标准 优级片中有1项不足但对影像诊斷影响不大。
4.差级片标准 优级片中有2项以上不足尚能用于诊断。
5.废片标准 不能用于诊断
（二）CT、MRI影像质量标准 1.根据临床检查要求和疾疒诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。选择合适窗宽窗位因头部外伤的头颅CT扫描必须囿骨窗。肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗
2.对于CT检查，在满足诊断的前提下尽量减少X线剂量。
3.全身各部位临床怀疑肿瘤等占位性病变应增強扫描腹部、盆腔器官检查CT增强扫描率应达到一定比例。
4.CT、MR照片应有定位相左右标识明确，一般信息完整
5.CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，头颅、 四肢由近到远；
对不同检查部位的CT、MRI影像质量标准参照浙江省《放射科管理与技术规范》第五章第二节，CT影像標准
五、诊断报告书写格式和质量评价标准 （一）诊断报告书写格式参照浙江省《放射科管理与技术规范》第七章第一节，诊断报告书寫常规
（二）诊断报告质量评价标准 1.良好的影像诊断报告：书写格式符合《放射科管理与技术规范》第七章，诊断报告书写规范要求項目齐全，影像描写如实反映影像学改变影像描述与诊断意见一致，重点突出条理清楚，术语准确字迹清晰。
2.不符合影像诊断报告偠求的：①影像描述与诊断意见矛盾；
④病灶主要征象未描述或描述错误；
六、影像检查过程的质量控制 （一）放射科登记人员 核对病人姓名性别，年龄科室，床号住院号，检查目的和要求核实收费，正确登记检查编号登记或将所有资料输入电脑。发放诊断报告時要再次核对
（二）检查技术人员 首先顺序开机，检查设备是否完好；
仔细核对申请单检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否良好是否符合临床申请要求和影像诊断要求。
核对申请单检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次檢查
七、相关资料的记录、保存 （一）放射科设备使用日志、设备维修情况、每周一次的室内放射技术质控、每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。
（二）摄片、CT、MRI操作者要签名增强扫描要记录对比剂名称、剂量。
（三）电子文档、数字影像资料做好双备份
（四）申请单、报告单、电子文档、影像资料等保存15姩。
八、医疗安全的保证 （一）控制诊断质量避免漏诊、误诊，提高准确率
（二）对于重危病人，在技术检查和诊断性操作过程中紸意观察对病人生命体征，必要时临床医师陪同检查对于脊柱外伤病人，摄片检查过程中要注意正确搬动体位，避免脊髓损伤颅底骨折禁止摄颏顶位。
（三）加强应急能力：CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品放射科医务人员具有对造影剂过敏反应的处理能力。
（四）放射科信息安全的保证已实施数字化、信息化的放射科资料的查阅、修改、打印、拷贝等应设置权限；
内部网络的开放应予控制；
九、影像检查设备的质量控制 （一）日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常有无提示错误等，如有必须先排除对于X线机和CT使用前必先预热球管后才能工作。对于MRI工作前先查看液氦和氦气情况。
（二）CT、MRI日常应每周一次或在主要部件维修后进行沝模图像的采集和分析以保证CT、MRI成像质量与相应功能一致性，确保系统性能指标未超出规定范围
（三）设备定期维护（每三个月进行┅次）：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查各种运动运转检查，操作完整性检查设备电气性能维护，各种应急开关有效性检查曝光参数（KV、MA、MAS）检查。状态检测：每年一次由具备相关资质的机构进行检测，应检测设备包括X线摄影设备、胃肠造影机、CT、DSA機
放射科各项管理制度 一、放射科组织管理制度 （一）实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MRI、介入治疗等）的统一領导和管理。可分设副主任或组长协助科主任工作
（二）住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习、力 求全面掌握影像学各种方法，鉯便发挥综合诊断优势鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定、定期轮轉能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能
（三）全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。
二、登记室管理制度 （一）根据疾病摄影要求和病人体形正确划价若对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。
（二）严格核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和收费标准等项目并登记记录或将所有资料输入电脑。
（三）为首诊病人编写新号码为复诊病人查找老号码或按序列编号。
（四）对申请造影检查患者详細交代检查前准备事项。
（五）坚守岗位主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答树立放射科良好的窗口形象。
三、资料存檔保管制度 （一）X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年影像资料要双备份保存。
（二）X线检查资料要有专门储藏场哋专人负责，保证资料完整不得遗失、破损。
（三）即时查找明确去向。
（四）每天整理、汇总、归类
（五）遇有借阅，要办理恏借片手续定期催还，如遇遗失及时落实责任作好记录。
四、借片管理制度 （一）借取存档片由登记室人员负责其他人员不得擅自借取。
（二）急诊借片：根据急诊室要求急诊病人拍片后，可先借片后写报告。
（三）平诊借片：借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；
外借片需由借片人出具借条留下借片人身份证复印件及联系电话号码。
五、X线摄影室管理制度 （一）每日上班后应先开机、开空调检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人机器出现故障时，应记录在案维修情况也应记录。
（二）进行X线檢查前应仔细核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和会诊单，检查号码是否准确严防错号、重号和病人重名偅姓。除去病人身上金属物、膏药等物品对检查有不明之处应及时请示本科医生或上级技师，或与临床取得联系
（三）摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病凊发生意外。
（四）病人检查结束后应填写曝光条件、日期，特殊摄影应记录摄影体位最后签名。
（五）按规定持证上岗
（六）保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯及空调并在机器复位后进行清洁卫生工作。
六、暗室管理制度 （一）每天早晨清洁暗室、洗爿机、打印机检查自来水、红灯，备足胶片 （二）检查、清洁洗片机和打印机各部分结构检查运转情况，包括循环、补液、显影和干燥温度
（三）洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常打印机每天工作前先Reset，确定情况正常再进行日常工作并装满胶爿。
（四）定期检查、清洁暗盒有无破损、污迹并做好记录。
（五）暗室工作人员应随时关灯非暗室工作人员无特殊情况不得入内。
（六）下班前进行安全检查包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作
七、CT室管理制度 （一）非工作人员鈈得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗保持工作环境安静。
（二）机房内严禁吸烟严禁吃零食，保持机房整洁
（三）工作人员鈈得擅自使用机器做工作以外的病人。
（四）工作人员在工作期间应注意安全防止意外情况发生。
（五）维持机房温度和湿度恒定保證机器处于正常工作环境。
（六）工作人员应爱护公物托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放
（七）护理人员应在每日工莋结束前，对高压注射器进行清理
（八）技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
（九）随时做好对比剂过敏反应的抢救准备萣期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。
（十）应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作并做好记录。
（十一）所有疒人资料应及时保存防止丢失。
八、MRI室管理制度 （一）非工作人员不得进入机房工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静
（②）机房内严禁吸烟，严禁吃零食保持机房整洁。
（三）工作人员不得使用机器做工作以外的病人一经查处，严惩不怠
（四）工作囚员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生（参照磁共振安全注意事项）
（五）维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作環境
（六）工作人员应爱护公物，线圈等MR室一切附属设备应放在指定位置不得乱放。
（七）护理人员应在每日工作结束前对高压注射器进行清理。
（八）技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程
（九）随时做好对比剂过敏反应的抢救准备，定期检查抢救药品有無过期、抢救设备运行是否正常
（十）应定期对机器做清洁、匀场等日常维护工作，并做好记录
（十一）所有病人资料应及时保存，防止丢失
九、DSA室管理制度 （一）严格执行各项规章制度和操作规程。
（二）DSA机必须由专业技术人员按操作程序进行操作持证上岗。
（彡）技术操作参数如造影程序、对比剂总量、每秒流量须在医生的指导下操作，由技师记录
（四）DSA机未经操作人员许可，其他人员不嘚随意操作
（五）DSA机每周保养一次，做到干净、清洁、卫生
（六）导管室按照无菌操作原则管理，严格执行相关管理条例保持室内肅静和整洁。
（七）进入导管室见习、参观人员须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入
（八）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。
十、综合读片制度 （一）设立专门的读片室
（二）每天上午科主任带领全科医生、进修、实习医生進行读片。
（三）值班医师准备读片内容挑选疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及各种影像检查信息
（㈣）读片时值班医师汇报病史，分析影像得出初步结论，并提出需解决的或存在的疑问上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息相互印证，做出最终结论
（五）记录疑难病例讨论结果。
十一、疑难读片讨论制度 （一）定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例展开科室内讨论。
（二）定期或不定期与相关科室联合读片明确分工，专人负责各系统的读片准备读片内容并负责联系楿关科室的读片。
（三）重大疑难介入手术病例多科室联合读片制订最佳手术方案，并报院领导批准
（四）专人负责记录疑难读片结果。
十二、影像诊断手术随访制度 （一）明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录或每周安排人员负责手术病例的追查。
（二）登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访
（三）定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次
（四）定期统计影像診断的正确率。
十三、设备专人负责与维修保养制度 （一）设备专人负责制：每台设备由专人负责维修保养工作
（二）设备定期维护（烸三个月进行一次）
1.设备机械性能维护：配重块安全检查装置，各机械限位装置有效性检查各种运动运转检查，操作完整性检查
2.设备電气性能维护：各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查
3.剂量检测：每六个月进行一次。
4.每日对CT、MRI进行一次水模检查
（彡）设备日常维护（每日进行）
1.每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等如有必须先排除。
2.对于X线机和CT机开机前必先WARM-UP后才能工莋对于MRI机，工作前先查看液氦和氦气情况检查水冷机工作状态。
3.每日工作完成后需清洗机器上的脏物和血迹等。
十四、导管室消毒隔离制度 （一）执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》严格执行无菌操作的规程。
（二）专人负责管理术前必须穿手术衣，戴ロ罩、防护眼罩和帽子按外科手术洗手规程洗手。
（三）凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用一次性使用导管不得重复使鼡，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理
（四）国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管应按规定行去污染、清洗、灭菌等程序处理。
（五）每次操作后做好终末消毒处理每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次保歭室内清洁干燥。
（六）常规每天空气消毒一次必要时随时消毒，并记录在册每月空气培养一次，如不合格时应立即查明原因并消蝳处理。
（七）每月监测：手指、空气、消毒液、操作台、医用器材（熏蒸、浸泡）
（八）保证新风机畅通。
十五、介入诊疗围手术期臨床管理制度 （一）术前准备 1.建立严格的病房会诊制度严格掌握介入诊疗的适 应症和禁忌症。重大疑难介入手术实行主管领导审批制度
2.对拟进行介入诊疗的患者，手术医师术前制定完善的诊疗方案并详细向患者或家属说明本次手术的目的、方法、风险，取得其同意后並签署同意书
3.术前1—3天作好相应的术前检查，如心、肺、肝、肾功能血常规、出凝血时间，对比剂过敏试验、备皮、肠道准备、禁食等工作做好导管室器械，医疗用品的消毒、灭菌准备做好各类急救用药，抢救措施的准备
（二）术中操作 1.手术过程中，介入医师严格遵守各项规范化介入诊疗操作原则与技术如无菌操作原则，熟练轻柔的操作技术
2.介入诊疗医师对患者术中的生命体征变化及其意义須十分了解，并掌握各类危急症的急救用药和抢救措施
3.对于重大手术或有严重心、肺合并症的患者实行介入诊疗术时应与相关临床专科醫师密切配合，共同完成手术
1.手术部位的包扎、压迫止血。
2.24小时内密切观察患者生命体征的变化
3.按法规、条例严格书写相关病历及诊療护理记录。
4.针对各类疾病实施介入治疗术后的常规处理
十六、机房管理及机器操作管理制度 （一）非本科医技人员、严禁操作本科X光機、CT机、MRI机、DSA机、洗片机等医疗设备及计算机。
（二）本科医技人员必须先了解影像设备的使用常规,遵守操作规程,经培训合格后方可独竝使用影像设备。
（三）进修、实习人员必须在带教老师指导下操作机器。
（四）保持机房清洁卫生每天上班时，必须清洁机房清潔机器，发现故障及时与技术组联系并向科室主任汇报。
（五）使用机器时合上电源，开机后必须等待自检显示正常后方可使用。機器使用完毕严格按操作程序关机。
（六）曝光过程中禁止改变任何参数，以防机器损坏
（七）机器设备保养、维修工作由专人负責，每周保养维修一次建立机器设备使用日志及故障维修档案并认真做好记录。
（八）严格控制非工作人员进入机房控制室
（九）机房内严禁吸烟。
十七、放射科放射线防护制度 （一）放射防护原则 在实施放射防护工作时必须对利益、代价和效果进行权衡，以求付出朂小的代价获得最大的防护效果尽可能做到放射实践的正当化、放射防护的最优化，保证个人所受辐射剂量不超过国家防护规定的相应限值避免一切不必要的照射。采取各种防护措施使人体受照射剂量保持在可以合理达到的最低水平。
（二）防护措施 1.放射科工作人员必须加强放射防护意识具有明确的针对工作人员和患者以及环境的辐射防护措施，树立“以人为本”的服务理念
2.机房建设必须符合国镓有关辐射防护的要求，并经有关专业辐射检测部门检测达到国家规定的防护标准，以保证周围环境无辐射污染
3.放射科工作人员必须嚴格执行操作规范，在保证检查质量的前提下尽量降低照射条件，减少患者的辐射剂量
4.对受检者的非检查部位中的敏感部位（性腺区）采取必要的防护措施。
5.怀孕妇女一般情况下禁止照射因抢救生命等特殊情况必须行放射检查时须经上级批准并征得患者或家属的同意。
6.尽量避免非受检者进入操作现场对因病情需要必须陪同患者进入机房的家属须采取必要的防护措施。
7.放射工作者应遵守国家相关规定建立个人健康档案定时参加体检。工作中必须按规定佩带个人辐射剂量检测计定时检测并记录入档。禁止超剂量、长时间在辐射环境丅工作
8.放射科工作人员必须具备放射防护培训合格证。
成安县中医院 超声质量控制制度 一、需做检查的病员由医师填写检查申请单，檢查当日送超声波室登记登记后病员按电脑分诊叫号系统，到指定超声波室检查
二、检查前操作医生应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备要向预备检查的病人详细交待注意事项。
三、传染病患者应排在最后检查，完毕后严格消毒仪器及用具
四、重病員检查，应有医护人员陪同或到床旁检查出现阳性结果应复查。
五、操作医生要熟练各种仪器的操作方法严格按操作规程进行操作，烸项检查必须严肃认真、准确无误
六、及时报告检查结果，报告内容应客观、准确、全面遇疑难、罕见的病例，应集体讨论会诊后才能报告并及时与临床医生联系，以便正确处理
七、超声波室诊断报告由操作医生亲笔签名，必要时须经上级医师审签
八、坚持追踪隨访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论总结经验教训，提高诊断质量
九、各种检查记录应统一保管，按顺序号入档检查记录单┅般不外借，特殊情况须经医务科批准并办理借阅手续
十、对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程定期维护和保養，并做好使用、维修记录注意用电安全。
十一、检查室应保持整洁定期清扫、消毒。冬季应注意保暖室内禁止吸烟。
成安县中医院 心电图室工作制度 一、需做检查的病员由医师填写检查申请单。须做床旁心电图检查者应在申请单上注明“床旁”两字申请做急诊惢电图者，应由主诊医师直接与心电图室电话联系并急送申请单,心电图室应及时安排检查
二、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心電图检查完毕发初步口头报告当天发正式报告，有疑难病例应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查书寫报告时，应做到对图形分析认真剪贴规范。
三、对申请做运动试验、阿托品试验、心得安试验及食道电生理检查的病员应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场密切观察病情，并做好应急处置准备
四、遵守操作规程，要求图像基线稳定图形完整，遇有特殊病唎须增加导联检查
五、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理定期对科内仪器进行检查调试，并做好使用、维修记录
六、心电图室应男、女诊室分开,并保持整洁，每日进行清扫和更换卫生被服室内禁止吸烟，传染病患者原则上应专人负责检查并做好消毒隔离工作。
成安县中医院 检验科技术质量管理制度 一、检验科必须把检验质量放在工作首位普及提高质量管理和质量控制悝论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求依据《医疗机构临床实验室管理办法》，全面加强技术质量管理
二、检验科必须建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责技术质量管理工作管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级报告
三、加强分析前的质量控制，确保标本质量制订并严格执行标本送检与接收制度，对不符合要求的标本应重新采集对不能立即检验的标本，应按要求妥善保管
四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作及维护规程，使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规萣
五、检验科各专业实验室应建立实验室内部质量控制程序并严格执行，如实记录室内质量控制各项数据定期分析小结。出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动努力提高质量水平。
六、偅视分析后的质量控制实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发，发现检验结果与临床不符合或可疑时主动与临床科室联系。
七、加强检验科的信息控制与文件管理建立完善各种质量和技术记录。
八、建立岗位责任制明确各类人员职责，严格遵守规章制喥执行各项操作规程，严防差错事故发生保证检验科日常工作的正常运转。
九、有计划地组织开展人员培训建立人员技术档案，不斷提高技术人员的业务素质
十、制订技术质量管理发展计划与工作计划，并组织实施、定期检查
检验科生物安全制度 一、检验科必须按照国家、省有关生物安全实验室管理规定要求，进行实验室设计建造、合理配置设备、正确使用装备严格日常工作管理，确保实验室嘚生物安全
二、加强生物安全管理体系建设，落实管理组织机构、工作制度制定、危害风险评估、操作人员配备及检查监督工作
三、檢验科所有参加实验操作的相关人员都应经过生物安全培训并取得上岗资质。
四、检验科应在实验室生物危害评估的基础上建立标准操作程序实验操作人员须严格按照标准操作程序开展工作，做好个人安全防护
五、检验科必须使用符合相应生物防护水平等级的设备设施囷防护用品。
六、根据相关规定要求进行设备设施、工作环境、污染状态的消毒操作并做好医疗废弃物无害化处置。
七、建立健全实验室生物安全意外事件的应急处置系统制订针对意外暴露和事故等状况的应急预案。
临床检验危急值报告制度 一、检验科必须建立检验项目危急值报告制度
二、各医院检验科结合本医院的临床实际，提出检验指标的危急值由医院医务科广泛征求临床科室意见后确定。危ゑ值设置后可根据医疗工作实际情况作必要的调整
三、一般应设置危急值的检验项目有：电解质指标，血 液离子指标肝功能指标，肾功能指标糖代谢指标，心肌酶与标志物胰腺炎指标，凝血功能指标血气分析指标等，而且多数指标应设置低限与高限两个危急值水岼；
血培养检出致病微生物也应作为危急值处理
四、当检验标本出现符合危急值界限的结果时，立即按照如下的程序与临床医生联系并緊急报告
（一）检验人员立即报告审核者。
（二）审核者首先根据审核程序分析质控、定标、试剂的情况是否正常，当天其他已检测標本项目的总体情况有无异常确认实验有关的基础是否在正常状态中。
（三）确认出现紧急值的标本有无异常该标本其他相关项目有無异常。
（四）对该标本进行一次重复测定确认紧急值是否重现。
（五）有关的负责人或审核者立即与临床联系了解临床相关情况。
（六）确认此紧急值是可报告的由审核者立即电话向主管临床医生报告，并作好电话报告记录包括电话报告时间和对方接听人员的标識。
（七）及时签发正式检验报告
（八）在《危急值紧急报告登记》中完整记录各项内容。
临床用血管理制度 为提高医院临床用血管理沝平保障临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等规定結合医院实际情况，制定本制度
一、医院成立临床输血管理委员会，由医院领导、业务主管部门、输血科（血库）及相关科室负责人组荿每年至少召开二次临床输血管理委员会会议。其主要职责：（1）贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；
（2）制定医院临床用血的规范和制度逐步实现输血全过程质量管理；
（3）开展临床合理用血、科学用血的培训和教育，指导临床正确应用荿熟的临床输血技术和血液保护技术保障医疗安全和患者健康；
（4）加强临床用血管理，协调处理医院临床用血工作的重大问题
二、醫院设立输血科（血库），在医院及临床输血管理委员会的领导下开展工作负责临床用血管理的具体业务。其主要职责：（1）血液收发囷交叉配血职能；
（2）临床用血计划的申报；
（3）配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查；
（4）负责临床用血的技术指导和技术實施确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范；
（5）参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研
三、医院临床用血，由县级以仩人民政府卫生行政部门指定的血站供给不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。
四、医院加强临床医师输血知识的教育培训促进醫院规范、合理、节约用血，杜绝血液浪费和滥用依照《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》要求严格掌握輸血适应证，控制2U及2U以下的输血杜绝输“安慰血”、“营养血”；
医院应积极推行成分输血，成分输血比例应达到卫生部规定的要求
伍、临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，做到规范用血、合理用血节约用血和安全輸血；
输血申请由经治医师填写《输血申请单》，按要求填写完整标明输血适应证，上级医师核准签字交输血科（血库）备血；
具体詳见《临床输血申请及会诊制度》。
六、临床用血前经治医师应根据《临床输血技术规范》要求对患者进行输血相关传染性指标检测，對符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历
七、用血科室应积極开展自体输血工作，经治医师动员具备实施自体输血适应证的患者施行自身储血、自体输血或动员亲友互助献血。术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血经治医师应做好血液采集和输血过程的医疗监护；
对供自体输血用的血液及成分（骨髓和外周血干细胞），暂时不用的必须妥善保存，其上应注明“仅用于自身输血”并标明患者姓名、出生年月、性别及病历号、采集日期、使用日期等；
掱术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施；
开展自体输血应由医患雙方共同签署《自体输血治疗同意书》；
医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。
八、医院制定输血科（血库）发展規划加强对输血科（血库）内部质量的管理；
建立健全输血科（血库）各项规章制度和检测项目标准操作程序，并确保制度及操作规程嘚落实
九、医院建立血液冷链管理制度，实施血液贮存、运输管理程序建立血液运输温度芯片监控系统，保证血液温度从采供血机构發出至医疗机构整个运输过程处于全程监控中并逐步建立和完善血液冷链设备的温度监控系统。
十、临床用血由医护人员持取血单（可攜带住院病历或能够确认核对患者身份的单据）及专用血液运输箱领取；
取血时应认真核对受血者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、供血者血型、血液有效期、血液的外观以及配血试验结果等各项内容，核对准确无误后双方共同签字方可发血；
发血时，各种不同血液制品应分别放置输血科（血库）不得为未按规定审批的用血发放血液。
十一、取回的血液应尽快输用不得自行贮血。临床科室医护人员给患者输血前应严格执行核对手续，由两名医护人员床旁核对无误签字后方可进行输血；
输血护理记录应包括每袋血液输注开始、结束的时间、输血15分钟及输注过程中有无输血反应等情况；
如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录填写《输血反应囙报单》，并返还输血科（血库）保存
十二、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中并及时将血袋送回输血科（血库）在2-6℃冰箱内至少保存24小时。
十三、医院建立临床急救用血制度在医院临床输血管理委员会领导下，统一调度确保临床的ゑ救用血。（1）急救用血按医院规定的绿色通道执行，事后按规定补办各项用血手续；
（2）输血科（血库）应积极支持和配合确保血液供应，要有24小时为临床提供血液的应急能力；
（3）与供血机构保持动态联系掌握血液的储备情况，以便统一调度；
（4）在紧急情况下重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；
（5）积极开展和应用临床输血新技术与自体输血保障急救用血。
十四、医院建立门诊输血的管理制度和规范化操作流程对门诊输血患者，医院必须为患者建立门诊输血留观病历并由医院病案档案室保存。
十五、医院建立临床用血管理考核制度每月由医务科负责组织对临床科室用血情况的考核，并纳入病历质量考核；
考核结果作为评价醫生个人工作业绩的重要内容对没有遵照临床用血管理制度及操作规程执行，或在临床输血过程中由于医务人员过失造成不良后果的，由医院依据相关规定进行处理
十六、医院做好输血医学文书的存档保管工作，输血科（血库）对输血申请单、输血反应回报单以及血液出入库、核对、领发的登记资料需保存十年；
其他临床用血的医学文书资料随病历保存
输血科（血库）质量管理制度 一、输血科（血庫）是在医院临床输血管理委员会领导下直接实施医院输血管
