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膈上食管憩室的并发症
摘要：很少引起临床症状或发生并发症，其症状多与憩室的大小有直接关系。较大的憩室多能引起临床症状，而且其症状还与并存的食管裂孔疝或食管神经肌肉运动功能紊乱有关。
临床表现：
膈上食管憩室很少引起临床症状或发生并发症，其症状多与憩室的大小有直接关系。较大的憩室多能引起临床症状，而且其症状还与并存的食管裂孔疝或食管神经肌肉运动功能紊乱有关而非憩室本身所致。
很多膈上食管憩室病人无症状，另有一些病人只有轻度的吞咽困难，病人往往自行采用仔细的咀嚼食物或进食合适的流质食物而使吞咽困难症状得以缓解而且这种方法简单有效。
有的作者认为膈上食管憩室所引起的临床症状可分为2类：
①由潜在的(如、贲门失弛缓症，食管运动功能失调等)引起的临床症状，比如进食吞咽困难或不畅，胃食管反流，呕吐及误吸等；
②由憩室内食物潴留并腐败引起的临床症状，如病人有、味觉差、胃食管反流等有些病人有局部胸痛。然而由这些原因引起的症状容易忽略，二者之间也难以鉴别。
膈上食管憩室病人最常见的临床症状为吞咽困难、胃食管反流和呕吐。胃食管反流往往鶒是自发的，症状出现之前无恶心，多出现在病人取平卧位的时候。病人在睡眠中从胃食管反流的食物及其他成分可以误吸到呼吸道内，病人因窒息和咳嗽而从睡眠中清醒。其他症状有胸骨后和上腹部疼痛、食欲减退及体重下降，憩室出血则十分罕见有时，憩室较大者可闻及胸内发出“咕咕”声火罐网。
Be1acci等(1993)发现，大多数膈上食管憩室是病人由于其他原因做上消化道钡餐造影检查时偶然发现健康搜索的火罐网。一小部分病人常常有进行性的食管功能障碍的症状，其中以严重的吞咽困难、胸痛、食管内食物滞留、胃食管反流与误吸为常见症状。
膈上食管憩室病人在术前进行X线钡餐造景检查者、内镜检查以及食管测压检查时，可能发现下列合并症：
1.食管运动功能紊乱。
2.弥漫性。
3.贲门失弛缓症。
4.食管下段括约肌过度收缩
5.非特异性食管运动功能障碍。
6.食管裂孔疝。
病人有胃食管反流、、味觉差等表现，怀疑患有膈上食管憩室时健康搜索，应行X线钡餐造影检查可明确诊断。
鉴别诊断：
需和喷门失驰缓症及食管裂孔疝相鉴别。
关键词: &&
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致力于肺癌、食管癌等胸部肿瘤以外科为主的多学科综合治疗。擅长胸腔镜、纵隔镜等胸部微创外科手术，擅长氩...
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食管中段憩室(diverticulum of the esophageal midtpiece)主要是牵引型，偶有先天性憩室和因某处先有狭窄而导致的膨出型憩室(图1)。
(一)发病原因
中段的牵引型多因或淋巴结结核的收缩和牵引所致，少数是因或波及食管而引起。
(二)发病机制
多发生于左右分叉后方的食管侧壁，约2/3的病例憩室向食管左侧和前侧发展，向后方发展者极少，因这种憩室壁是由食管壁的各层组织构成，故属于真性憩室。只向外膨出而不下垂，故一般不积存食物，不易引起，也不易发生食管腔的梗阻。但由于的粘连固定，可影响食管的。有时憩室可发生炎症、，形成或破入纵隔等。由于憩室周围为瘢痕组织，故极少发生急性。也有憩室破溃入主造成大出血，或穿入而形成的报告，还有憩室破入支气管动脉而发生非致死性出血的报告，这可能是由于质地较脆的破碎，或的组织腐蚀支气管动脉所致。Dukes和Maclarty等指出，纵隔累及食管的情况并不多见，但有时可压迫食管，造成食管窄狭、形成憩室或，以及形成食管气管瘘。
中段牵引型虽可发生出血、瘘以及等，但在无并发症时一般无症状，多在作时偶然发现。这种憩室有完整的，保证了憩室的排空，不易诱发。如合并，病人可感到和吞咽阻挡感，胸或，胸内饱满感或少量等临床症状。若病人平卧，有时食物可从憩室内到，这些症状还可能与或狭窄有关，有的病人可并发局限性。
根据，结合食管钡餐造影和食管内查可明确诊断。
1.　大多数为球状外形及窄颈的膨出型少数呈牵拉型憩室的处型，由于这些憩室开口较大，立位检查时，钡剂很易流出，憩室不易显影，若将病人置，或采取俯卧位或左侧卧位，憩室就较易显示。钡餐检查时应观察运动(如排空延滞等情况)及并存的食管疾患。怀疑合并时做X检查更易发现病变。憩室腔内有恶变时X线征象是：①或囊壁不规则，至憩室完全消失，代之以充盈缺损;②憩室开口处或邻近处食管不规则，甚至有僵硬现象;③附近管壁功能改变，收缩变弱，甚至消失，致使停留。有时与憩室内不易鉴别，须进一步行内查。
2.检查　可发现食管有无运动功能异常，诸如食管弥漫性、失弛缓症等。
3.内镜检查　对疑有憩室恶变及的病人，有助于发现瘘口。嘱病人口服溶液，若在中或咳出的发现亚甲蓝，即可以确定有。
4.检查　以除外其他较严重的。如果病人有慢性肺症的，肺CT扫描可明确肺部病变的范围。
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多见的是后与壁相粘连，可以因或淋巴结进入形成瘘管，小瘘管穿入可不发生，瘘管扩大在流质时可引起发作，亦能发生的。瘘管进入支气管动脉或食管造成较少见。胡荣华曾报道(1962)1例破至，心包穿破至胸腹壁积食和。。
多数体积小、无症状的食管中段憩室不需要治疗。中段牵引型的手术治疗方法有：，憩室翻入埋缝术，缝扎、修补术以及食管部分切除、等。憩室并发或不能逆转的狭窄，应行食管部分切除或较为彻底的憩室切除。
1.食管中段憩室
(1)适应证：①憩室较大，排空不畅，食物和分泌物导致严重的或的者，为防止发生、等严重，应予以手术治疗。②憩室逐渐增大，经或，怀疑有恶变者。③牵引型憩室合并有、或等，应首先治疗并存的疾病，并仔细观察，不宜急于施行憩室切除术。
(2)：除一般食管外科常规准备之外，要注意以下问题。
①估计手术效果：术前应充分考虑术后可能发生的各种并发症，并制定预防措施。
②明确食管、憩室情况：术前进行详尽的，明确憩室的位置、大小和类型，确诊有否食管弥漫性，明确者术中加。
③扩张狭窄的食管。
④憩室冲洗：每晚睡前作及饮水冲洗食管和憩室。必要时可利用食管镜清洗憩室囊腔。
⑤置入：术前放置胃管，便于术中游离食管及分离、切除憩室。
(3)手术步骤(图2)：
①切口：宜选择右胸后，经第6肋床进胸。部分病例可选择左胸后外侧切口
②在后方、切断厅，以利食管和憩室和显露。沿食管床剪开，确认食管。
③在憩室部位的近、远侧游离食管，分离憩室周围的粘连，显露并解剖出憩室。如遇有瘘管应先予以闭合。有些病例由于憩室周围有和粘连，憩室的较为困难，必要时可采用腔内注气法，即压迫或用橡皮带暂时食管下段，并经胃管向食管腔内注射气体、便可促使憩室膨出，有利于憩室的显露和解剖。小的憩室在游离后，膨出的即可自行缩回而勿须切除，仅将食管肌层加固即可。
④用钝性分离法分开食管肌层，牵出憩室和黏膜，在其基底部用缝线做成切除憩室黏膜之标志，并平行食管纵轴切除憩室。在切除憩室时，必须在其切断，如有部分残留，术后容易复发。
⑤用细丝线间断黏膜切口，线结留于食管腔内。
⑥食管肌层，以包埋黏膜切口，并利用附近合适的带蒂片覆盖，加固缝合口。缝合时要注意避免造成食管腔之狭窄。
术后处理同其它。
2.食管支气管瘘修补术
(1)适应证：食管中段憩室因淋巴结侵蚀邻近和食管，而致或食管支气管瘘者。手术需要经胸切口显露食管和气管，确定瘘的部位，分别关闭瘘口，并用健康的带蒂胸膜片或覆盖固定，以降低瘘复发的机会。同时应将已经损毁而不可逆转的病肺一并切除。
有些作者建议，为预防术后口缝线崩裂以致瘘复发，以及术后早期进行腔内冲洗，术中可行造瘘术。如果术中发现之关闭不满意，可行颈段食管转流和，待病人恢复后，再考虑食管的重建手术。
(2)与体位：应选择(双)，静脉复合。病人取左侧卧位。
(3)手术步骤(图3)：
①切口：经右胸后外侧切口，切除第6肋进胸。
②显露瘘管：如胸内有膜状或束带状粘连，予以分离。将牵向前上方，剪开食管中段部位的纵隔胸膜，在食管右侧、之下缘进行解剖，便可解剖出位于食管和之间的瘘管。
③彻底切除瘘管周围的和瘢痕组织，并切除炎性或。结扎并切断瘘管，一部分瘘管可予以切除。瘘管两端用细丝线间断缝合，之后用邻近的纵隔胸膜片分别覆盖于食管和支气管瘘之两断端并缝合固定。
术后处理和并发症同其他食管切开术。
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