高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路
&中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 顼志敏
一、高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？
（一）明确诊断
在明确高血压诊断后，首先就要考虑评估。
首先对病情的危险程度进行评估。高血压病人分为高危、中危、低危，根据指南说明，对于心血管病，脑血管病，和动脉粥样硬化的生长疾病，是否伴有蛋白尿，是否合并高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等等，如果是合并这些心脑肾损害，就是高危人群，如果合并其中的一两项因素，或者发现早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中危或者是中高危人群，只要是中高危人群就应该尽早强化治疗。
2. 对效 / 险和效 / 价比值进行评估 。
效险比值的评估是指你所用的药物和治疗手段能达到多大的效益，对病人产生多少副作用，有多少风险，但是还要注意疾病风险是多少，应该注意尽量减少副作用的风险，降低疾病风险。效价比值的评估是指少花钱多办事，这个价格能达到一定的效果，并不是药价越便宜越好，因为有的药物过度便宜可能保护效果不是很好，有些低危人群也用便宜的药物，目前我们国家医药改革还没进入一个完全成功的阶段，好多药物的风险也是比较大的，好多药物的质量还不是很清楚。
根据指南指导病人如何配合好治疗，尤其是我们根据指南的精神，根据指南治好病人，并且还要病人的依从性，病人和你配合的双重性才能提高治疗效果。要说服病人给他做正确的科学指导、进行健康教育，病人才会接受符合他的合理治疗。
最后制定实施合理的临床决策，再进行一些检查。检查临床下的处方是否合理、各方面对高血压的控制、对心血管病的预防、药物副作用比较少、医疗费是否符合病人的承受能力等等，所以在诊断出高血压后必须进行一系列的评估。
（二）制定个性化治疗方案
综合评估上述信息后，就要制定个性化治疗方案，比如说高危、中危、低危都要用不同的治疗，对于高危的高血压患者，一定要强化治疗，血压降的特别严格的，尽可能达到合理的水平，对低危的病人一定要把握治疗强度。个性化治疗也是以后未来各种临床实践指南的精神。
（三）掌握有证据的心血管药物群特点
现在行政医学的发展，心血管病一定要强调证据。比如降血脂的药：
贝特类、对于降血压的药：普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。一定要注意药物的种类效应 ,
个药效应。高血压主要是两大类，一个是地平类，比如：非洛地平、安洛地平等，这是拮抗剂的一种；另一类 RAS
拮抗剂是沙坦类和普利类的，这两类大同小异。一定要掌握他的药理学的特点，才能配一个合理的处方，才能选择合适的药物及用法。
（四）注意将指南与经验相结合
光有指南不行，光有指南没方向，达不到个性化治疗，要想掌握病人的个性化原则必须和自己的临床经验相结合。所以要达标，还要高质量的达标，多尽早用
≥ 2 种降压药；我们 70% 的患者在临床上是 2 级以上的高血压，所以说药物牵扯到一个配比的问题，尽量有一个 RAS 拮抗剂（
ACEI/ARB ）和 / 或钙拮抗剂（ CCB ）作为主药，这两个主要药物合用是一个方向， RAS 拮抗剂是两个亚类，
ACEI/ARB 这两种之间选一个就可以了，因为这两种药不能同时选用。利尿剂和 / 或 β
阻滞剂作为辅药，利尿剂和上面两个药物结合，尤其对 RAS
拮抗剂的辅助效果非常好，可以增加上述药物的功效，尤其增加效价比也好，价格又便宜；至于 β 阻滞剂好多指南有很多分歧，比如说英国指南说
β 阻滞剂降压幅度不大，如果没有强烈适应证不用他作为一线高血压辅药，欧洲和中国以及美国还是作为一线药物用药，我个人经验认为， β
阻滞剂要看场合，如果他具有这个 β 阻滞剂强适应证比如说冠心病，心率快的高血压，还有心力衰竭， β
阻滞剂是主要药物，但是他主要是在预防心脑血管病的发生和发展，不是控制血压，控制心血更好，对于顽固性高血压可试用更多药物合用，更要强调个性化的原则。
（五）正确测量与评估血压的变化
目前在测量血压方面技术上存在很多问题，在教科书指南上面对如何正确测量血压有明确的规定。但是评估血压的变化是非常重要的，正常人都有一个血压变化范围，但是对于高血压的病人血压的变化表异性更大，超出他的生理范围，所以要观察他的生理变化，就要到医院看病
血压，效果不是太好。教会病人在家里测血压，这是我国最新版的高血指南最强调的问题，教会病人在家里观测血压，教会他们甄选方法，应该用毫米汞柱这样的血压计量，少用电子血压计，在上臂的电子血压计经过矫正也是可以的，要经常校对，并且还要测几次血压，比如说吃药前、吃药高峰，白天、晚上观察一周，只要你观测的好，拿这一周的表给大夫提供信息，才能知道你降血压的质量。
二、高血压合理选药的基本原则？
（一）落实指南，把握方向，具体病人具体分析
在掌握大方向的基础上要结合细化，全面评估病情及危险因素、选择合理的用药后，科学决策、制定合理用药方案。那么用合适的方案以后还要不停的观察病情，根据病情变化随时调整，好的方案要长期坚持之。避免来回无理由的换药，有些高血压患者和有些大夫的盲区很大，如果你没有任何理由、没有禁忌证又是符合他治疗的药物我们就不要换来换去，换的话他的血压就没法保证，导致血压波动大。
（二）治疗程度与病情轻重相匹配
高危的高血压患者，用点好药，控制危险性，还要降低危险因素，如并冠心病等危症：包括冠心病、脑卒中和糖尿病，血压要求非常严格的，必须
&130/80mm Hg ，并且有些中期的病人 &111/120 ，或者小于 70-80
都是可以的，如果是二级以上的高血压，若 &160/100 mmHg ，一个药物肯定达不到这样的水平，必须 ≥ 2
种药物小剂量合用，比一个药用足了效果好，尽快达标，摸索维持方案。
（三）特定人群勿将血压降至过低（ &120/70 mmHg ）
不是血压越低越好，特定人群勿将血压降至过低（ &120/70 mmHg ）：比如说年龄 80
岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全 ，严重颈动脉
/ 颅内动脉狭窄合并脑缺血者，脑梗后伴有严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者等等。晚期的病人血压 可以 适当的高 一些 ，高血压指南显示
140-150 ，当然尽量往好的方面，因为病人好多血压很低，改善供给提供更多。
（四）提高达标率，合用小剂量利尿剂
光运用两个主力药物是不够的，一定要合用小剂量利尿剂。尤其是高危高血压，小剂量利尿剂优先推荐，比较好的有神效利尿剂，也可以用潘利尿剂，都是很重要的药物。
（五）保持 24 小时血压平稳理想水平
中国发布的教科书第 10 版的高血压指南中显示，不但要使血压水平持久平稳达标，只有保持 24 小时平稳持久达标，才能 24
小时有效保护心、脑、肾。
（六）合理配伍
合理配伍的作用是取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。
（七）全面控制心脑血管病的多重危险因素
这是非常重要的，因为降血压的目标就是为了控制危险因素，减少心脑血管病的发病死亡。
（八）牢记高血压治疗的 4 个目标
1. 血压水平平稳达标。
2. 高效保护心脑肾重要靶器官。
3. 最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿。
4. 减少不良反应，提高生活质量。
三、如何选择合适的药物种类及品种的思路？
1. 是在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，我们要掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。
甚至有些说明书要认真阅读一下，常需 ≥ 2 种合适药物合用。
2. 配伍原则
疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、血脂血糖综合全面达标、戒烟戒酒，减轻体重；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地达标。
3. 客观评价高、中、低危险性
客观评价病人的危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配， 避免 “ 忽左忽右 ”
的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。
4. 了解药品循证证据，按最新指南选药
要了解药品的特点，每类药物都是有不同的特点，有共性也有特性，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不能排除合用有证据老药。要新老药物搭配、互动防治。
5. 个性化用药、针对性应强
个性化用药的原则主要是为了针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的
类药物，不仅降血压，而且一举多得，不仅降血压，并且医药多效，改善左心室肥厚、对冠心病二级预防，不但能降血压还综合保护靶器官，治疗原则是治疗效率应该最大化。
6. 单用 RAS 拮抗剂 ACEII/ARB 不如复降片效果好
比如说单用 RAS 拮抗剂 ACEII/ARB
不如复降片效果好，原因是不合用利尿剂等所致。其实一个降压药肯定不如多个药物，因为老用复方降压药，多则 7 种药物，少则也要 4
种药物，所以他是一个复方制剂，我们也应该根据最新的医学知识，配比一个合理的处方。比如说 RAS
拮抗剂配利尿剂效果最好，最好自己配制最适合具体病情的以 ACEI/ARB 为基础的合理的新的复方。
7. 新降压药 ACEI/ARB 或长效 CCB ，半衰期较长
新降压药 ACEI/ARB 或长效 CCB ，为什么强调这两个合用好呢，他们是强强联合，而且半衰期比较长，大部分能维持 24
小时，一定要避免长效药物刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；以至于下结论说这个药物效果不好，还要避免不合理配伍。
四、怎样把握：在选药方向正确的基础上体现出个性化用药要点？
最好的模式就是在合适情况，选择合适药物，用于合适病人；临床实践并不适合一二三线选药，因为好多国内国际指南都废弃这种选药方法，太接近刻板，所以这三种选药在时间选择、药物选择、病人选择上都体现了个性化的原则，所以要因时、因药、以及因病而宜，不光注意用药的品种，还要注意时长，病人的特点，病人病情特点的个性化。
( 一 ) 要掌握合适的时程个性化
高危病人应该尽早用药，尽快达标，为了是尽早保护并且要平稳保护；低危病人不要乱用药物，要用温和药物，和谐用药。
（二）掌握各类、个药的个性化特点
要努力学习掌握各类、个药的个性化特点，根据品种、剂量、用法、时程、什么时候用药、和哪些药物配伍有优势等互补强强联合来选择合适的药物。要同时兼顾其降压作用（
85-90% ）和降压外作用（ 15-10% ），作为一个高水平的大夫须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：
1. 长效钙通道阻滞剂
这种药的特点是没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐（
&3-4mg/dl ）和血钾较高（ &5.5mg/dl ）严重肾功能不全患者。
2.ACEI 优先适应证
这种药的保护作用非常突出，对于心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿 /
微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等效果非常好。
3.ARB 优先适应证
有强烈的心脑肾保护作用和二级预防作用， 适合用于老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。
4. 利尿剂是最佳配角，他可增加 RAS 拮抗剂 30-50%
的降压幅度，还能加快达标。利尿剂不推荐和长效拮抗剂搭配，他主要是增加 RAS
拮抗剂效率更好，当然对老年人是可以的，不推荐适用于中青年人。
5.Beta 阻滞剂
单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。
（三）掌握各种疾病的个性化特点
不但要掌握药物的个性化，还要掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。
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高血压药物治疗的原则
全网发布： 13:29
病的药物治疗原则是什么
（1）将血压控制到一个适当的水平，消除带来的种种不适感，保证患者的生活质量。（2）尽量减少对心、脑、肾等重要器官的损害，争取逐渐逆转已经形成的损害。（3）在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和等。（4）方案应尽量简便，能够长期坚持。（5）坚持个体化，针对每个病人的具体情况作出方案。（6）提倡有病早治，无病早防，强调病人与医院、家庭要密切配合。（7）低剂量开始，如血压未能达到控制目标，应根据服药情况增加该药的剂量。（8）如第一种药物无效，应进行合理的联合用药，通常是加用小剂量的第二种降压药物，而不是加大第一种药物的剂量。有效的五类联合用药组合是：利尿剂+β－受体阻滞剂；利尿剂+ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂+β—受体阻滞剂；钙拮抗剂+ACE抑制剂；α—受体阻滞剂+β—受体阻滞剂。（9）如果第一种药物疗效很差或不能耐受，可换另一类降压药物，而不是加大第一种药物的剂量或加用第二个药物。
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在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。 疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。请专家。
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高血压患者服用降压用药的原则
&&& 治疗和控制一般有两种方法，即药物疗法和非药物疗法。在治疗过程中，主要应该采用非药物疗法，像饮食疗法，只有病情比较严重时才采用药物疗法。
&&& 如果已经得了高血压，而且不得已要使用药物，你不必担心药物会使你变为，除非你的药物不合适或过量。药品的名称和剂量一定要遵医嘱。一般用药物降压，血压一定能降下去，如果降不下去，可能是药用的不合适。
&&& 理想的药物应是：能很好的控制血压，不良副作用最小，生化副作用最小，能维持重要脏器适度的血流量，逆转因高血压所致的心血管损伤，改变自然病程，减少并发症的发生率和死亡率。
&&& 高血压吃什么药好?目前，高血压治疗用药应遵循以下原则：
&&& 1、个体化原则：用药因人而异，为病人选择适宜的药物应根据各人的血压水平;血压升高程度和急、缓;病人有无心血管危险因素;有无靶器官损伤、有无临床心血管病、肾脏病、糖尿病等合并症;有无伴随疾病影响某种抗高血压药物的使用;注意来年和用药的相互作用，避免使用影响降压效果的药物;药物降心血管危险的证据有多少;患者长期治疗的经济承担能力。
&&& 2、应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药，因此，宜选用降压作用温和，缓慢，持久，副作用少，病人易于掌握而使用方便的降压药。
&&& 3、用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。
&&& 4、高血压的病根主要原因是：血液、血管、人体基因受损，对于受损的器官来说，需要的是，活血化瘀、调节血脂，软化血管，恢复调控血压的机制，修复人体基因缺陷，中药的辩证治疗在这一方面取得了不错的疗效。
&&& 5、对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、等可能。发生或时要采用紧急降压措施。
&&& 6、如第一种药物耐受性差，可换用另一种降压药，而不是加大第一种药物的剂量或加用第二种药物。
&&& 7、尽量避免长期服用西药，否者肝脏都会伤害到。
&&& 高血压吃什么药好的问题只适用于较严重的患者，对高血压进行药物治疗，目的是控制并存的危险因素，特别是降低总的心血管疾病的危险性，因为后者是高血压病的主要死亡原因。严重的高血压通过药物降压可有效的降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、、心力衰竭和肾病的发生和发展。
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