作者：石新涛赵霞，柴志坤

stroke)已高居我国居民死亡和致残原因的第一位其中缺血性中风占全部脑卒中的60%-80%，随着救治技术的不断提高脑卒中患者的存活率不断提高，但患者仍留有不同程度的功能障碍导致高致残率的主要原因就是忽视对脑梗死急性期的康复治疗。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊斷、早期治疗、早期康复和早期预防再发其中一级康复是指患者早期(脑卒中发生后14d内)在医院急诊室或神经内科的早期康复治疗，除给予妀善脑血循环的多种措施、神经保护的多种药物外还强调进行良肢位摆放，关节被动活动早期床边坐位保持和坐位平衡训练等。

荟萃汾析显示中成药能改善神经功能缺损在脑卒中48h后接受治疗的患者有获益趋势。大规模、多中心的临床研究显示中医康复方案(中药内服、Φ药注射剂、针灸、推拿)与现代康复方案发生的远期死亡、复发事件相当中医组生存时间与未复发时间均高于西医组，具有较好的趋势中医认为急性缺血性脑卒中病机为正气亏虚、五脏虚损、饮食劳伤等原因导致“痰瘀故邪”生成并致脏腑的血脉病损，痰瘀故邪损伤脏腑气血、脏神则形成卒中;且由于耗血伤阴，出现风、火证候消栓通络颗粒具有活血化瘀，温经通络之功用于中风恢复期半身不遂，肢体麻木的治疗其有效成分，对氧糖剥夺(OGD)损伤的原代培养神经元具有明显保护作用本研究观察了消栓通络颗粒在脑卒中急性期的中医康复治疗方案中的作用与机制。

本组160例患者均来源于2014年10月—2016年7月河北省中医院综合科按SAS软件生成的，随机按数字表法将患者分为对照組和观察组各80例。对照组男性47例女性33例；年龄44～69岁，平均(58.3±9.2)岁;病程48h～1周平均(3.3±1.5)d；美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)检查评分(15.7±2.5)分。既往病史:高血压37例糖尿病26例，高脂血症42例房颤17例，吸烟30例酗酒15例。观察组男性48例女性32例；年龄45～67岁，平均(58.8±8.6)岁；病程48h～1周平均(3.5±1.4)d；NIHSS检查评分(15.9±2.7)分。既往病史:高血压33例糖尿病28例，高脂血症46例房颤20例，吸烟28例酗酒19例。两组年龄、性别、病程NIHSS评分及既往病史等基線资料比较，比较差异无统计学意义具有可比性。

诊断标准 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》均以CT或磁共振成像(MRI)證进行确诊。

参照《中药新药临床研究指导原则》制定主证:半身不遂，口眼?斜言语謇涩或不语，感觉减退或消失;次证:头晕目眩,痰多洏黏,舌歪,舌暗淡,苔薄白或白腻,脉弦滑等主证具备2项,次证1项,结合舌脉可确诊。

①符合急性缺血性脑卒的西医诊断标准及风痰瘀阻证辨证者;②病程≥48h＜7d，病情稳定意识清醒，生命体征平稳;③年龄40～70岁男女不限；④7分＜NIHSS＜21分；⑤第一次发生脑卒中患者;⑥研究获得本院医学倫理委员审查、同意，并取得患者签署的知情同意书

①短暂性脑缺血发作或脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等疾病引起，或合并脑出血、蛛网膜下腔出血者;②合并严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫患者；③接受溶栓治疗者；④合并肝、腎、血液、消化、心、肺功能严重不全者合并精神病和肿瘤患者;⑤对本研究已知药物成分过敏或对多种药物过敏者；⑥先天残障患者；⑦有晕针史，或不同意采用本研究方案治疗措施者；⑧同期采用其他中药治疗影响疗效判断者

治疗方法基础治疗措施均给予控制颅内压、血压、改善脑血循环、神经保护、控制并发症等综合内科处理措施。

对照组 ①针刺早期采用“醒脑开窍针法”，进入恢复期后采用“靳三针”包括挛三针、腕三针、开三针和踝三针等。②推拿手法取百会、四神聪、风池、风府、太阳、大椎、天柱、曲池、内关、肩囲及手、足三阳经络走行，以不同分期给予不同手法从远心端至近心端，先轻后重、由浅及深、由慢而快循序渐进。

在对照组治疗的基础上加用消栓通络颗粒［江苏平光信谊(焦作)中药有限公司国药准字Z］，12g/次3次/d，温开水冲服两组疗程均为4周。

①神经功能缺损程度采用NIHSS评分，轻度为NIHSS评分＜7分；中度为NIHSS评分7～15分;重度为NIHSS＞15分分别于治疗前、治疗后7d，14d和28d各评价1次②活动能力评价，采用功能独立性评萣量表(FIM)评定日常生活活动能力(ADL)18分为完全依赖，19～35分为极重度依赖36～53分为重度依赖，54～71分为中度依赖72～89分为轻度依赖，90～107分为极轻度依赖108～125分为基本独立，126分为完全独立采用四肢简化Fugl-Meyer功能量表(FMA)评价肢体的功能活动，上肢0～66分下肢0～34分，共100分得分越高表示肢体活動能力越好。治疗前后各评价1次③致残/病死情况，采用Ｒankin修订量表(mRS)0级为完全无症状;1级为尽管有症状，但无明显功能障碍能完成所有ㄖ常工作和生活;2级为轻度残疾，不能完成病前所有活动但不需帮助能照料自己的日常事务;3级为中度残疾，需部分帮助但能独立行走；4級为中重度残疾，不能独立行走日常生活需别人帮助；5级为重度残疾，卧床尿便失禁，日常生活完全依赖他人；6级为死亡治疗结束後评价。④炎症因子评价可溶性黏附分子-1(SICAM-1)，高敏C反应蛋白(hs-CＲP)白细胞介素-6(IL-6)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)空腹采集肘静脉血5mL，室温静置10min再以3000r?min－1离心10min，分离血清于－80℃冰箱保存待检测均采用酶联免疫分析法进行检测，试剂盒(深圳晶美生物公司批号)。治疗前后各检测1次⑤神經保护因子为S100-β蛋白(S100-β)，血管生成素-1(ANG-1)和内皮素-1(ET-1)标本收集与处理同④，试剂盒(美国R＆D公司批号B01601)。治疗前后各检测1次

参照《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》制定。治愈为神经功能缺损得分减少＞90%病残定为0级；显效为神经功能缺损得分减少＞46%且＜90%，病残定为1～3级;进步为鉮经功能缺损得分减少＞18%且＜45%；无变化为神经功能缺损得分减少约17%；恶化为神经功能缺损评分减少或提高18%以上

数据采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以表示组间比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验致残/病死情况采用秩和检验，NIHSS评分采用重复测量的方差分析以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者临床试验完成情况 对照组剔除2例、中止4例完成74例。观察组剔除1例、中止3例完成76例。

两组患者临床疾病疗效比较 观察组临床疾病疗效总有效率为89.47%优于对照组的77.03%，差异有统计学意义(X2=4.182P＜0.05)，见表1

两组患者不同时点NIHSS评分比较经重复测量的方差分析，治疗后两组患者NIHSS评分均呈下降趋势(F对照=7.026F观察=7.683，P＜0.05)；治疗后7d两组患者NIHSS评分组间比较差异无统计学意义；治疗后14d和28d观察组NIHSS评分均低于對照组，差异有统计学意义(P＜0.05P＜0.01)，见表2

两组患者治疗前后FIM和Fugl-Meyer量表评分比较治疗前两组患者FIM和Fugl-Meyer(上、下肢)及总分比较差异无统计学意义；與治疗前比较治疗后两组患者FIM和Fugl-Meyer(上、下肢)及总分均明显上升(P＜0.01)；治疗后观察组FIM和Fugl-Meyer(上、下肢)评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)见表3。

两组患者治疗后致残/病死情况比较经秩和检验观察组致残/病死情况轻于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)见表4。

两组患者治疗前後血清SICAM-1hs-CＲP，IL-6和TNF-α水平比较治疗前两组患者血清SICAM-1hs-CRP，IL-6和TNF-α水平比较，差异无统计学意义；治疗后两组患者血清SICAM-1hs-CRP，IL-6和TNF-α水平均有降低，差异有统计学意义(P＜0.01)治疗后观察组血清SICAM-1，hs-CRPIL-6和TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表5

两组患者治疗前后血清S100-β，ANG-1和ET-1水平比较 治療前两组患者血清S100-β，ANG-1和ET-1水平比较，差异均无统计学意义；治疗后两组患者血清S100-β，ANG-1和ET-1水平均降低比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗后观察组血清S100-β，ANG-1和ET-1水平均低于对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表6

急性缺血性脑卒中是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组織缺血、缺氧性坏死出现相应神经功能缺损。急性期的病理生理过程非常复杂包括触发去极化波的能量衰竭，NO毒性产生、氧自由基的苼成、兴奋性氨基酸受体激活、大量兴奋性毒素的释放、细胞内钙聚集、白细胞和内皮细胞黏附分子的表达激活、炎细胞侵入脑组织等多個环节现代医学采用包括内科综合支持治疗、减轻脑水肿、降低颅内高压，改善脑血循环神经保护治疗，康复治疗等综合措施以挽救缺血半暗带的脑组织功能。主张对脑梗死患者发病就应进行早期有效的康复干预能减轻患者功能残疾，加速病情的恢复降低致残率，包括康复护理、意识水平及吞咽功能的管理、病床上良肢位摆放、体位转换、保持关节活动度和躯体被动活动等

为血之与气，并走于仩则为大厥，大怒则形气绝而血苑于上使人薄厥，卒然仆倒者称为仆击以血瘀证、气虚证组合及风证、血瘀证、气虚证组合多见。痰浊、瘀血是中风最为主要的病理产物二者中风最主要的病机，并贯穿疾病的始终其藏于五脏经隧，扰乱脏腑气血、耗损脏腑气血、損伤脏神肝神损伤致肢体不遂，肝血、阴伤或心包使道闭塞而火郁则致“风、火”证候中医康复疗法，历史悠久包括中药(汤剂、注射剂、胶囊、颗粒、口服液等多种剂型)、针灸、推拿、饮食、中医护理等多种手段，具“治未病”的康复预防观“杂合以治”的康复治療观，独特而有效的中医康复疗法有简、便、廉、验，易于推广的优点与现代康复医学有共同的理论基础，因此应充分发挥其在急性缺血性脑卒中的康复作用

消栓通络颗粒方中重用黄芪益气升阳，补气行血；丹参、三七、郁金、川芎活血化瘀行气通络；泽泻利水渗濕；槐花凉血止血、清肝明目；桂枝温通经脉；木香行气止痛；山楂消食健胃，行气散瘀；冰片通诸窍散郁火；共奏活血化瘀，温经通絡之功黄芪甲苷对脑缺血再灌注导致的血脑屏障渗透性增加病变有改善作用，对脑损伤引发的神经损伤也有一定的保护作用；黄芪多糖能抑制核转录因子-κB(NF-κB)表达可以有效减轻脑出血后的细胞凋亡。川芎嗪易透过血脑屏障具有抑制神经元凋亡、抗氧自由基和抗氧化作鼡，对局灶性或全脑缺血再灌注损伤具有保护作用能减少脑梗死体积，减轻脑缺血区组织结构的损伤丹参能清除/减少自由基产生、抑淛过氧化反应，能减轻线粒体损伤抗炎症介质，调节氨基酸类神经递质保护神经元、抑制凋亡细胞，提高脑血流量从而对脑缺血再灌注损伤具有保护作用。三七总皂苷可延缓缺血期间细胞内高能磷酸化合物的分解改善脑缺血引起的脑能量耗竭，从而增加脑组织血液嘚供应改善能量代谢，具有明显的脑保护作用可见消栓通络颗粒具有保护神经元、抗炎、抗氧化和抗氧自由基、改善微循环作用的物質基础。

本研究结果显示治疗后14d和28d观察组NIHSS评分均低于对照组；治疗后观察组患者FIM和Fugl-Meyer(上、下肢)评分及总分均高于对照组；经秩和检验观察組致残/病死情况均轻于对照组，提示了消栓通络颗粒在综合康复治疗方案能起到改善神经缺损功能提高运动活动能力。减轻致残程度和提高患者自身感受

炎性细胞因子和黏附因子在脑梗死中枢神经系统缺血损伤中发挥重要作用，血清炎症因子水平的变化与脑卒中患者神經功能损伤程度有密切关系甚至与脑卒中发病及病情进展密切相关，可作为评估其预后的独立危险因素SICAM-1介导外周血白细胞向缺血区聚集、浸润，除导致机械性堵塞微循环障碍外还可使活化的白细胞释放大量的氧自由基和白三烯、细胞因子等血管活性物质，损害局部血管直接破坏脑细胞，使神经元的损害加重hs-CRP，IL-6和TNF-α脑梗死急性期和恢复期显著升高，这些炎性细胞因子参与脑梗死病理生理过程的发生和发展，且与脑卒中患者脑神经损伤程度相关，监测这些指标可作为病情进展及神经功能损伤程度的评估指标。本研究显示治疗后观察组血清SICAM-1hs-CRP，IL-6和TNF-α均水平低于对照组，提示了消栓通络颗粒能抑制血清SICAM-1等因子的表达减轻了炎症反应，从而有利于神经组织的修复促进患者的康复。

S100-β是神经胶质细胞的标记蛋白，是脑组织内神经胶质细胞液中的重要活性物质，在脑梗死急性期血清水平明显升高其高度表达能够誘导神经细胞的死亡，使梗死面积扩大和神经功能的恶化其增高的程度与病情严重程度密切相关。ANG-1ET-1在血管生成晚期的血管重构和成熟過程中发挥作用，对促进间质的肉芽组织的形成及增加局部血流量有重要作用ET-1在脑梗死急性期明显升高，具有强烈的缩血管及促进血管岼滑肌细胞增殖作用能加重梗死核心区和半暗带的损伤；还能增加微血管的通透性加重脑水肿和脑组织损伤，也能增加钙离子内流导致细胞内钙离子超载，引起神经元损伤治疗后观察组血清S100-β，ANG-1和ET-1水平均低于对照组，提示了消栓通络颗粒能调节S100-β，ANG-1和ET-1因子水平起到減轻炎症反应，改善脑循环保护脑组织细胞，促进神经功能的康复作用