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新生儿窒息
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新生儿窒息新生儿窒息AsphyxiaofnewbornAsphyxiaP21.9（一）婴幼儿呼吸肌发育不健全，故呈腹膈式呼吸；随年龄增长，膈肌及腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位，逐渐转化为胸腹式呼吸。（二）Apgar评分是根据呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、喉反射五项综合进行评分，每项0～2分，Apgar评分是在新生儿出生后1分钟、5分钟进行。王玉玮主编《医师速查丛书?儿科速查》指新生儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。严重时呼吸功能障碍，氧及二氧化碳交换能力丧失，导致血氧浓度降低，二氧化碳积聚及酸中毒。生后窒息常为宫内窒息的继续。新生儿窒息的发生率为5%-6%，是围生期死亡和导致伤残的重要原因之一。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》新生儿窒息是指胎儿缺氧及娩出过程中发生了呼吸循环障碍，致使出生时无呼吸或存在呼吸抑制，另外，将出生时无窒息而数分钟后出现呼吸抑制的患儿也列为窒息。凡能影响母体和胎儿之间血液循环和气体交换的原因，或能使血氧浓度降低的任何因素均可引起窒息，其后果可导致严重的低氧血症、高碳酸血症，本病是围生儿发生死亡及致残的主要原因。新生儿窒息多见于分娩时脐带脱垂、打结、绕颈、绕体及各种难产，另外由于母亲产前患病、分娩前用药（如麻醉剂、镇静剂）和胎儿因素（胎粪吸入、早产）等引发窒息者也不少见。本病在我国的发病率约为5%，病死率占活产新生儿的3%左右。杨锡强主编《儿科学?第六版》新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。国内发病率约为5%～10%，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。杨锡强主编《儿科学?第六版》窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。（一）孕母因素：1．孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、等；2．妊娠并发症：妊娠高血压综合征；3．孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或16岁及妊娠等。（二）胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。（三）脐带因素：脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。（四）胎儿因素：1．早产儿、巨大儿等；2．先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；3．宫内感染；4．呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸人。（五）分娩因素：头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。杨锡强主编《儿科学?第六版》（一）窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻：正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的特征为：1．胎儿肺液从肺中清除；2．表面活性物质分泌；3．肺泡功能残气量建立；4．肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生几呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。肺动脉高压可进一步造组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。（二）窒息时各器官缺血缺氧改变：窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的"潜水"反射，体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量增加，及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢使进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。（三）呼吸改变：1．原发必呼吸暂停（primaryapnea）：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。2．继发性呼吸暂停（secondaryapnea）：若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。（四）血液生化和代谢改变：1．PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。2．糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。3．高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝脏酶活力，使未结合胆红素增加。4．此外，缺氧时血压降低，可激活左心房壁的压力感受器，引起抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙泵失灵钙内流可引起低钙血症。王玉玮主编《医师速查丛书?儿科速查》宫内窒息首先出现兴奋状态，如胎动增多，胎心率增快，≥160次/分；继而进入抑制状态，胎动减少甚至消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。新生儿窒息程度轻者全身青紫，呼吸表浅或不规则，肌张力增强或正常，称轻度窒息或青紫窒息，Apgar评分多为4-7分；缺氧较重的患儿皮肤苍白，四肢厥冷，呼吸微弱或无呼吸，肌张力松弛，称重度窒息或苍白窒息，Apgar评分多为0-3分。各器官受损表现：窒息缺氧缺血损伤为多器官性，但发生的频率及程度则常有差异：（一）心血管系统：表现为心原性休克、心力衰竭和持续胎儿循环；（二）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停；（三）肾脏损害：较多见，时有尿少、蛋白尿，血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞可见肉眼血尿；（四）中枢神经系统：主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血；（五）代谢方面：常见低血糖，电解质紊乱，如低钠血症和低钙血症；（六）胃肠道：应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等，缺氧导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低而使加重。高世明主编《现代医院诊疗常规》阿氏评分法仍是目前对窒息的诊断、分度及判断预后的较好指标。生后1分钟评分0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息，若生后1分钟评8-10分而5分钟时又降到≤6分者亦属重度窒息。新生儿窒息可用阿氏评分法表达，经过积极抢救多数患儿能够建立正常呼吸，肤色转红。少数重症继续呈休克状态，体温不升，皮色灰白，肢体厥冷，呼吸微弱，哭声细小，肺部偶闻湿性艋蚰矸⒁簦嫡镒且簦恍囊舳郏穆刹黄耄亩海踔列乃ァＲ部傻贾氯毖跞毖阅圆　⒙诔鲅⒓毙陨鲂」芑邓馈⒒邓佬孕〕ρ住DIC、高胆红素血症等。杨锡强主编《儿科学?第六版》（一）胎儿宫内窒息：早期有胎动增加，胎心率≥160次/分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分；羊水胎粪污染。（二）新生儿窒息诊断和分度：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。内容包括皮肤颜色（appearance）、心率（pulse）、对刺激的反应（grimace）、肌张力（activity）和呼吸（respiration）五项指标；每项0～2分，总共10分，8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低，故近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。王玉玮主编《医师速查丛书?儿科速查》（一）神经系统并发症：缺氧缺血性脑病和颅内出血。（二）肺部并发症：呼吸紊乱、羊水吸入和胎粪吸入、肺透明膜病。（三）心血管并发症：心律不齐、心力衰竭，动脉导管和卵圆孔延迟关闭而出现右向左分流，使青紫加重。（四）消化系统并发症：早产儿易并发坏死性小肠结肠炎。（五）黄疸加重。（六）肾功衰竭。（七）酸中毒和电解质紊乱。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）心血管系统：持续胎儿循环（PFC）、心力衰竭及心源性休克等。（二）呼吸系统：吸入性，包括羊水、胎粪吸入、呼吸暂停等。（三）肾脏损害：缺氧、缺血性肾损害，肾功能不全。（四）神经损害：缺氧缺血性脑病（HIE）、颅内出血（ICH）。（五）代谢紊乱：高血糖、低血糖、低血钙、低血钠。（六）消化道：早期以应激性溃疡常见，表现为呕血与便血；晚期以坏死性肠炎多见，表现为腹胀、呕吐或便血。杨锡强主编《儿科学?第六版》缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。（一）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；（二）呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；（三）心血管系统：缺氧缺血性心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；（四）泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；（五）代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；（六）消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。王玉玮主编《医师速查丛书?儿科速查》（一）血气分析：有低氧血症及混合性酸中毒，pH≤7.2提示严重缺氧。（二）血生化：可有低血糖、低血钙、低血钠、高血钾等。（三）X线胸片：可见肺不张、或肺炎。（四）头颅B超及CT检查：可查出颅内出血的部位和范围。高世明主编《现代医院诊疗常规》（一）血气分析显示有低氧血症及混合性酸中毒，pH≤7.2提示有严重缺氧。（二）血生化可发现低血糖、低血钙、低血钠、高血钾等.。（三）X线胸片可见肺不张、肺气肿或肺炎。杨锡强主编《儿科学?第六版》对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。王玉玮主编《医师速查丛书?儿科速查》新生儿窒息的诊断主要依靠Apgar评分。生后1分钟评分判断有无窒息及窒息的严重程度，用以指导复苏抢救；5分钟评分反映中枢抑制的程度，可提示复苏的效果，预测中枢神经系统的异常，与远期预后密切相关。（一）新生儿Apgar评分法：0分：皮肤颜色：青紫或苍白；心率（次/分）：无；弹足底或插：无反应；肌张力：松弛；无呼吸。1分：皮肤颜色：身体红，四肢青紫；心率（次/分）：100；弹足底或插：有些动作；肌张力：四肢略屈曲；呼吸：慢，不规则。2分：皮肤颜色：全身红；心率（次/分）：>100；弹足底或插：哭，喷嚏；肌张力：四肢活动；呼吸：正常、哭声响。（二）窒息的分度：按1分钟评分标准分为轻、重两度，0-3分为重度，4-7分为轻度，8-10分为无窒息。如1分钟评分正常，而1分钟后评分低于或等于7分亦为窒息。5分钟评分低于7分者，需在20分钟内，每5分钟评1次。早产儿用此标准评分可能偏低，最好结合血气分析考虑。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》根据分娩窒息史、临床表现及Apgar评分进行诊断。凡出生后1分钟内Apgar评分≤7分者为新生儿窒息。其中4～7分者为轻度窒息，0～3分为重度窒息。如出生1分钟的评分为8～10分，5分钟后复评降到7分及以下亦属窒息。新生儿窒息Apgar评分如下：（一）出生后1分钟内初评（0分）：心跳：0次/分；无呼吸；肌张力：松驰；吸清咽部黏液后弹足底或导管插鼻反应：无反应；皮肤颜色：青紫或苍白；（二）出生后1分钟内初评（1分）：心跳：100次/分；呼吸浅表声弱；四肢屈曲；吸清咽部黏液后弹足底或导管插鼻反应：有些动作如皱眉；皮肤颜色：躯干红四肢紫；（三）出生后1分钟内初评（2分）：心跳：>100次/分；呼吸佳哭声响；四肢活动好；吸清咽部黏液后弹足底或导管插鼻反应：反应好，哭或喷嚏；皮肤颜色：全身红；陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）颅内出血：患儿可有出生窒息史，但神经系统症状进展快，神经系统的症状呈波动式兴奋与抑制状态，头颅B超或CT可见出血病灶。（二）新生儿呼吸窘迫综合征：早产儿多见，出生后不久即出现进行性呼吸困难为其特点。死亡多发生在出生后48小时内，72小时后随着肺的成熟度增加，多数患儿能逐渐恢复。X线的特殊表现为毛玻璃样改变或出现"白肺"。羊水卵磷脂和鞘磷脂的比例（L/S）常小于1.5。王玉玮主编《医师速查丛书?儿科速查》新生儿窒息治疗的关键是立即进行正确的复苏，强调采用ABCDE的现代复苏技术。复苏后严密监测各脏器的受损情况，并采取相应防治措施，保护各脏器功能。（一）复苏的目的：建立呼吸，确保肺泡通气，提高氧张力，恢复心脏正常跳动，保证重要器官供血。（二）ABCDE复苏方案：A（airway）：清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；B（breathing）：建立呼吸，增加通气；C（circulation）：维持正常循环，保证足够的心搏出量；D（drag）：药物治疗；E（evaluation）：评价。（三）原则：按照"评估，决策，操作"的循环程序，不断按患儿的反应进行正确评估并决定下一个步骤。评估主要靠呼吸、心率、皮肤颜色3个体征，Apgar评分并不是用来确定何时开始复苏或如何进行复苏的指标，出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。（四）准备工作：新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分的准备。（五）复苏程序：1．初步复苏步骤：（1）保暖，防止失热，生后立即置于远红外线或其他方式预热的保暖台上；（2）用温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热；（3）置正确体位，肩部垫高2-3cm，仰卧，颈部微伸；（4）婴儿娩出后立即吸净口鼻咽粘液，吸引时间不宜超过10秒；（5）触觉刺激，经上述处理后仍无呼吸，可拍打足底2次，或摩擦背部以促使呼吸出现。以上5个步骤要求在20秒钟内完成。2．评估与决策：触觉刺激后，根据呼吸、心率及肤色3项体征进行评估，作出决策，并进行下一步操作。（1）呼吸评价：①有自主呼吸→评价心率（如心率>100次/分），评价肤色（青紫吸氧）。②无自主呼吸（或心率100次/分），立即用复苏器正压给氧15-30秒后，评价呼吸。（2）心率评价：①心率>100次/分，如有自主呼吸，停止通气→评价肤色。②心率80-100次/分（有增加），继续正压通气。③心率80-100次/分（不增加），或80次/分，同时加心脏按压30秒，如无好转，则给予1：10000肾上腺素O.1-0.3ml/kg，静脉或气管内滴入；如心率仍100次，分，根据病情酌情用纠酸、扩容剂。心脏按压后如好转，心率>80次/分，可停按压，继续通气至心率>100次/分，并出现自主呼吸。3．复苏用药：（1）肾上腺素：规格：1：1000；剂量：0.1-0.3ml/kg；用法：静脉注射，气管内滴入，快。（2）碳酸氢钠：规格：5%；剂量：2-3ml/kg；用法：静脉注射，慢（>5分钟），稀释1倍。（3）纳洛酮：规格：0.4mg/ml；剂量：0.1mg/kg；静脉注射，气管内滴入（有呼吸抑制，生前6小时内母有用麻醉药史）。（4）多巴胺：规格：20mg/2ml；用法：从5μg/kg.min开始，可增至20μg/kg.min静脉滴注。（5）扩容剂：规格：全血，血浆，生理盐水，5%白蛋白。剂量：10ml/kg。4．复苏技术：（1）复苏器加压给氧：复苏器的优点是快而操作简单，可避免气管插管拖延时间使窒息加重。操作时注意摆好体位，选择合适面罩，以密闭而不压及两眼和下颌为准。通气30-40次/分，吸/呼约为1：1.5，第1-2次压力应达到2.9-3.9kPa（21.75-29.3mmHg），使肺泡张开，以后只需1.9kPa（14.3mmHg）的压力。足月新生儿每次通气量为20-30ml。正压给氧时，可见胸部呼吸运动，如胸廓不运动，考虑面罩不密闭，气道阻塞或压力不足，应及时处理。需正压呼吸2分钟以上者，应插胃管。（2）胸外心脏按压：位置是在乳头连线下方（胸骨下1/3处），用拇指法较好。操作者双拇指并排，或重叠于按压部位，其他手指围绕胸廓，并托背部，压下1.5-2cm，120次/分，同时进行正压通气40次/分（3：1），每按压心脏3次，间断给正压通气1次。（3）气管插管：指征为需气管内吸引时，面罩正压给氧无效，重症窒息需长时间人工通气，或疑为者。要求20秒内完成插管及1次吸引；如需再次插管，必先进行面罩通气。吸引时间每次不宜超过10秒。如有胎粪污染羊水，头娩出后，须挤净或吸出其口鼻分泌物。如胎粪粘稠，应立即进行气管插管吸引，边吸边拔出，注意不刺激患儿，以免患儿大哭或深吸气导致胎粪被吸入气管。（六）复苏后处理：窒息缺氧对新生儿各系统造成不同程度的损伤，复苏后应密切观察、监护，及时诊断、处理各系统合并症，减少或避免继发性缺氧损伤，对减少和减轻并发症，改善预后非常重要。1．保温。2．心肺监护。3．临床观察。包括皮肤颜色、脉搏强弱、周围循环、神经系统症状（如肌张力、前囟张力、反射、眼神、瞳孔反应、抖动、哭声等）。4．呼吸建立并有规律后可用头罩吸氧。可疑肺部合并症者应拍胸片。5．通气良好，皮肤仍苍白而血压正常或偏高，可先耸氧，保暖，纠正酸中毒。如血压低应做血红蛋白或血球压积检验，有贫血者给5-10ml/kg新鲜血输入；无贫血者输白蛋白5-10ml/kg，并用多巴胺，从2-5ml/kg.min开始，对调节血压及肾血流有帮助。6．重症窒息者，禁食2-3天，输液量按胎龄、体重计算。第1天一般按50-60ml/kg计算，逐渐加至80-100ml/kg（第3天）。全天液量24小时内均匀输入，给予5%-10%葡萄糖，头24小时内除纠正酸中毒外，一般不用电解质。7．记录首次排尿时间及尿量，查尿常规、比重等。注意胃肠道症状，如呕吐、腹胀，观察大便性质，化验潜血。8．纠正代谢紊乱。（1）做血气分析，改善通气后BE仍低（-7）者，按公式计算，用碳酸氢钠纠正；（2）监测血糖，维持血糖水平在2.2-4.96mmol/L（40-90mg/dl）；（3）急性肾功能衰竭时，限制入量，仅补给不显性丢失加尿量。监测体重、血压、电解质、尿素氮及酸碱平衡，供给足够热量，必要时用中性脂肪。9．抗惊厥，纠正脑水肿。对出现肌张力高、易激惹、抖动的患儿，应用苯巴比妥预防惊厥发生，疑有脑水肿者，应及早给予脱水剂。高世明主编《现代医院诊疗常规》（一）初步复苏处理：保暖，防止失热。室温维持在27℃-31℃，相对湿度50%-60%。新生儿娩出后放置在远红外线辐射式保暖台，揩干羊水与血迹。摆好体位，吸净口咽鼻粘液，触觉刺激，使其开始呼吸。观察心率、呼吸和皮色。如经上述处理，未能达到正常情况，立即开始按ABCDE方案进行复苏。（二）ABCDE方案：前三项最为重要，A是根本，如解决好，一般BC均可相应解决。1．通畅呼吸道（airway）：如经初步复苏，未建立正常呼吸，皮肤青紫；或娩出时为重度窒息；或羊水有胎粪污染，可疑有吸入者；均应立即喉镜下吸净气管内羊水、粘液。吸引负压不能过大，应在60-100mmHg，每次吸引时间勿超过10秒。2．建立呼吸（breathing）：如呼吸道通畅后仍未建立正常呼吸者，应立即用气囊面罩复苏器人工加压呼吸。氧浓度可调范围为40%-100%，压力为15-40cmH2O，手控呼吸频率为每分钟40次，以助建立呼吸。气管插管是建立呼吸的重要手段，应用指征：（1）应用气囊面罩复苏器人工呼吸无效；（2）重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；（3）羊水胎粪污染，气管内有吸入者；（4）需要气管内给药；（5）疑诊为先天性膈疝患儿。3．建立正常循环（circulation）：用人工加压呼吸15-30秒后心率仍低于60次或介于60-80次无增快趋势者，或出生时已无心跳者，应行胸外按压心脏。采用拇指手掌法为宜，将拇指并排或重叠于胸骨体中下1/3交界处，其他手指围绕胸廓托在背后，按压频率为每分钟120次（每3次按压，予以加压给氧1次）。压下深度为1-2cm。每按压30秒钟，监测心率1次（监测时间6秒），如心率恢复到>80次/分可停止按压，但仍需加压给氧，直到心率恢复到100次/分以上；如仍80次/分或降到0，则继续按压，同时采用药物治疗。4．药物治疗（drug）：多数窒息儿经ABC处理后都能复苏，少数重度窒息儿在气管插管加压给氧和胸外按压心脏30秒后仍无反应或出生时已无心跳者应立即用药。首选1：10000肾上腺素，每次0.1-0.3ml/kg，快速静注或气管内滴入。30秒后监测心率应恢复到100次以上，如仍小于100次，必要时每5分钟重复给药一次，剂量加倍，最大量每次不超过1ml/kg。亦可同时用碳酸氢钠纠正酸中毒和静滴多巴胺或多巴酚丁胺。母亲分娩前4小时内用过麻醉药所致新生儿严重呼吸抑制者，可用盐酸纳洛酮0.1mg/kg肌注或静注或气管内滴入。5．复苏后监护（evaluation）：（1）保暖：皮温36.5-37℃，观察有无硬肿发生。（2）观察呼吸：头罩给氧，待呼吸平稳1-2小时后X线胸片检查无异常者可停止给氧。有反复呼吸暂停者可给予氨茶碱治疗。（3）观察循环系统症状：注意皮肤颜色、末梢循环、脉搏、心率强弱、心律、心脏杂音。必要时查心电图、心肌酶谱、超声心动图，了解有无心肌损害。（4）观察神经系统症状：注意有无颅内压增高症状，如肌张力、原始反射、意识状态、兴奋、激惹或抑制等。临床疑似或CT扫描确诊HIE或颅内出血应及早处理。（5）监测肾功能：记录首次排尿时间及尿量，必要时查尿素氮及肌酐。（6）重症窒息者应连续监测大便潜血试验3天，延迟开奶时间，注意有无呕吐、、腹胀和便血情况，必要时做X线腹部平片，了解有无并发坏死性小肠炎。喂养困难者静脉输液，持续3天仍不能喂哺者，可静脉高营养以保证热量摄入。（7）疑有感染可能，曾行气管插管手术者，均应选用广谱抗生素预防感染。（8）窒息后易发生低血糖、低血钙及低血钠等代谢和电解质紊乱，应予以监测并给予相应治疗。监测血胆红素、血红蛋白、红细胞比容，以早期诊断高胆红素血症、红细胞增多症并及时处理。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）窒息复苏原则：必须分秒必争地重建有效呼吸，复苏可按A、B、C、D、E顺序进行：A（airway），清理气道；B（breathing），建立呼吸，增加通气；C（circulation），维持有效循环；D（drug），药物治疗；E（evaluation），评价。（二）新生儿窒息复苏程序。（三）窒息复苏基本方法：1．尽量吸尽呼吸道黏液。2．增加通气，保证供氧。3．保证有足够的心输出量。4．纠正酸中毒。5．注意保暖，减少氧耗。6．有呼吸机设备的单位，宜在缺氧和酸中毒对组织和器官产生损害前早期应用呼吸机，尚有自主呼吸的患儿可用持续正压呼吸（CPAP）。若无自主呼吸则用间歇正压呼吸（IPPV）。（四）窒息复苏常用药物：1．碳酸氢钠：剂量及用法：5%，3-5ml/kg稀释1倍以上静脉滴注；应用指征：代谢性酸中毒；2．肾上腺素：剂量及用法：1：1-1ml脐静脉或心内注射；应用指征：心跳停搏或严重心动过缓；3．异丙肾上腺素：剂量及用法：1-2mg加入5%葡萄糖100ml中静脉滴注，调整滴速，经维持一定的心率；应用指征：心动过缓，低血压，低心输出量；4．多巴胺：剂量及用法：1ml（含10mg）加入5%葡萄糖100ml静脉滴注，每分钟滴速5-10μg/kg；应用指征：低心搏出量，低血压；5．阿托品：剂量及用法：0.01-0.03mg静脉滴注；应用指征：心动过缓（迷走神经原性）；6．纳洛酮：剂量及用法：0.01mg/kg，静脉滴注；应用指征：镇静剂等致呼吸抑制；杨锡强主编《儿科学?第六版》生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生共同协作进行。（一）复苏方案：采用国际公认的ABCDE复苏方案。1．A（airway）清理呼吸道；2．B（breathing）建立呼吸；3．C（circulation）维持正常循环；4．D（drugs）药物治疗；5．E（evaluation）评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估→决策→措施→再评估→再决策→再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。（二）复苏步骤和程序：1．最初复苏步骤（要求在生后15～20秒内完成）：（1）保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5℃；（2）减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身；（3）摆好体位：肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰；（4）清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔的粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪；（5）触觉刺激：经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底1～2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。2．建立呼吸：（1）触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率>100次/分，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。（2）如无规律呼吸或心率100次/分，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气。通气频率40～60次/分，吸呼比1：2，压力20～30cmH2O（2.0～3.0kPa），以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。（3）15～30秒后，再评估心率，如心率>100次/分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察；（4）如无规律性呼吸或心率100次/分，需进行气管插管正压通气。3．维持正常循环：如气管插管正压通气30秒后，心率60次/分或心率在60～80次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下1/3处，频率为100～120次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为2～3cm，或胸廓前后径的一半。4．药物治疗：（1）肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍80次/分或心率为0，应立即给予1：10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，静推或气管内注入，5分钟后可重复一次。（2）扩容剂：给药30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等，剂量为每次10ml/kg，于5～10分钟以上静脉输注。（3）碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（>5～10分钟）。（4）多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，剂量为5～20μg/（kg?min），静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量（5μg/（kg?min）有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。中剂量（5～10μg/（kg?min）轻微影响血管肌肉的收缩，增加心搏出量。大剂量（10～20μg/（kg?min）使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20μg/（kg?min）。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。（5）纳洛酮（na10xone）：用于其母产前4～6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入，间隔0.5～1小时可重复1～2次。（三）复苏后监护与转运：复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》重度窒息患儿发生智能异常者约为4.1%，而轻度窒息者发生智能异常为2.6%。窒息经抢救于5～20分钟好转者有5.7%发生智能异常，而于20分钟好转者则有36.4%发生智能异常。用新生儿行为神经测定（NBNA）及窒息预后评估较为实用。杨锡强主编《儿科学?第六版》（一）预防：1．加强围产期保健，及时处理高危妊娠。2．加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧。3．推广ABCDE复苏技术，培训产、儿科医护人员。4．各级医院产房内需配备复苏设备。5．每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。（二）预后：窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》窒息经复苏后须再评分2～3次，如果评分>7分，已重建自主呼吸，肌张力和神态正常、拥抱反射恢复、神经症状消失、无抽搐，则显示治疗效果良好。1．王玉玮主编《医师速查丛书?儿科速查》，山东科技出版社，2001，P232．高世明主编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P7883．陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》，江苏科学技术出版社，2003，P194．杨锡强主编《儿科学?第六版》，人民卫生出版社，2004，P118
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