来自于一线的500医生的经验教训总结【四】
&300：请大家关注结核性脑膜炎,&请大家注意混合颅内感染。
46岁男性，突发头痛、高热、精神障碍。脑膜刺激征阳性。腰穿脑压&300
mm水柱，细菌培养阳性，根据药敏结果用药，正规治疗十天，患者症状、体征仍没缓解，再次腰穿检菌阴性，氯化物低，请结核会诊，考虑结核性脑膜炎。抗结核治疗好转，所以请大家注意混合颅内感染。
301:&左股动脉栓塞。看来查体很重要！头颅CT示脑多发转移灶。
有一老年男性，有肾癌术史，后双肺、脑转移转移。有反复冠心病心衰史。一日患者以左下肢疼，无力就诊。查体：左下肢肌力差。病理征阳性。头颅CT示脑多发转移灶。以肾癌脑转移收入院。后查体发现：患者左下肢皮温低，过、足背动脉搏动消失。查：下肢动脉彩超示左股动脉栓塞。看来查体很重要！
302:&头颅CT：做基底节脑梗。前几次均按脑血管病治疗，输用包括甘露醇等药好转出院。最后查眼压，确诊为青光眼。
毕业后不久，病房收入一例反复以头疼、恶心、呕吐住院的老年女性患者。患者有高血压，脑梗塞史，遗左肢无力。查体：血压180/90mmHg，除右结膜充血，右瞳孔增大光反射消失，右肢无力，右侧病理征阳性外，无其他阳性体征。头颅CT：做基底节脑梗。前几次均按脑血管病治疗，输用包括甘露醇等药好转出院。最后查眼压，确诊为青光眼。
303:反复发热、头痛、恶心,发现鼻咽部占位。。。误诊防不胜防啊。教训：详细询问病史，仔细体检，不放过每一个疑点。。。
一男性，32岁，因反复发热、头痛、恶心2周如入院，头颅MRI显示未见明显异常，脑脊液见少数白细胞，生化基本正常，按病毒脑脱水抗病毒等治疗1周，症状似乎好转，但反复头痛，并有咽部不适，检查发现咽颚弓饱满，表面似乎有脓胎苔，再次给予鼻咽部增强MRI，发现鼻咽部占位。。。
304:&教训：1、对抑郁症患者的诊断，一定要仔细排外器质性疾病。2、CT正常的患者，如症状不缓解，及时行MRI检查。
女，40岁，有抑郁症病史，长期服用百忧解。“头晕、头胀、恶心20天”入院。头颅CT
未见异常。入院后请心理科会诊，心理疏导，一直无效。入院4天后mri四脑室占位，室管膜瘤？
305:&“烦躁不安2天”入院。体温38度。主任查房后一查体：尿潴留。教训：老年人，痛觉不敏感，不能正确描述症状，需仔细查体！！！
80岁，男性，“烦躁不安2天”入院。体温38度。脑CT：未见异常。神经查体未见阳性体征。与家属谈话考虑脑炎可能，予以抗炎治疗，准备腰穿。主任查房后一查体：尿潴留。
306:教训:就算病情轻的,有其他心脏病等重要脏器疾患的，也要留院观察。
值班那晚，来了个老大爷，被摩托车撞了下，头部和膝部有挫伤痕，无昏迷史，平时有高血压，当时血压170/100,血压半小时量后160/90,觉得病情轻,只给他配了点药就回去了,一小时后被家属送来,昏迷,口唇紫绀,窒息.后来打官司,虽然后来做CT头颅未见异常,还是被家属告了未让病人留院观察,让我挥之不去的阴影.
307:经验教训：1&不管是熟人还是领导介绍的该做的检查一定要做 2&老年男性很容易合并前列腺癌&要查前列腺B超 3&不能太相信患者家属对某种症状的诊断，要拿出实质的证据
男性，87岁，主因“头昏四肢乏力1周”入院。此病人是我科老病人脑梗死、皮质下动脉硬化性脑病，经常来我科住院打针，此病人入院时另诉后腰骶部及又下肢疼痛，因为家属一再强调是骨质疏松。又是老病人也是教授的熟人他不想做检查，只想打针，当时入院后就是给予改善循环营养神经治疗以及补钙，就没有做相关检查。按脑梗死及骨质疏松治疗。打针半个多月，头昏乏力的症状消失，但是疼痛一直没有减轻而且有加重的趋势，但是建议患者拍片但是患者怕有射线拒做，最好做工作同意做ECT，ECT提示骨转移瘤，赶紧向家属交代病情，请肿瘤科会诊后查PSA和FPSA都显著增高，前列腺B超提示占位，怀疑前列腺癌骨转移，后来去泌外门诊做了前列腺穿刺活检，结果提示前列腺癌。泌外科不能手术，肿瘤科建议放疗，但家属考虑患者年龄大了放弃治疗。
308:经验教训：病人的每一个主诉也不能放过，要多动脑，想想什么原因引起的，如果本科疾病不能解释，要多想想内科系统疾病，防止误诊漏诊。
一次夜班，刚接班时一个病人家属告诉我说患者不想吃饭（这个病人不是我管的），我想不吃就不吃也没有多想，没有做特殊处理。这个病人是以单个肢体麻木收入院的，脑CT提示腔梗，看病人神志清楚一般情况还好就没有在意。晚上一点左右患者家属又叫醒我说
患者恶心，我追问病史，患者这几天一直进食很少，我想给他查个电解质，这时正好上级医生去会诊路过，我告诉她情况，她说一起把肾功能查了吧，这个病人入院三周了准备出院，还没复查这些。二个小时后结果回示K5.5，BUN26，肌酐667，赶紧联系肾内科，让他转肾内透析去了，后来追问这个病人既往有肾结石及肾积水病史。
309:教训：1.见到病人，脑子里一定要有鉴别诊断,切忌想当然2.低血糖症临床表现千奇百怪,要注意.
上个月值班，急诊送上来一个病人，老年女性，主诉：突发言语不清伴左侧肢体无力8小时。
查体：左中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，左巴氏征（+），头CT示陈旧腔隙灶，我当时想当然的以为是脑梗死，查电解质，血糖，凝血，血常规（这是我们科入院常规的血四项急查）
结果化验示 血糖2.0
低血糖症！予高糖静推后症状完全缓解。家属非常满意，连连称谢！说没想到恢复的这么好！想想真是惭愧啊....
310:呵呵,有点故事会的感觉哦!讲讲我在神经外科轮转时的故事吧
311:&教训:不是瞳孔散大就是脑疝,仔细查体,多思考!&外伤后动眼神经损伤!
记得一天晚上值夜班,ICU叫会诊,说我们一个术后的病人脑疝了,让神经外科的大夫过去看看.我当时硬着头皮去了,手电照了一下,一侧瞳孔散大,光反应消失,诊断脑疝,考虑术后出血,遂请示上级医师,上级医师查体:患者意识状态,肢体肌力同术前无变化,病理征阴性,一翻病历,晕了!
312:教训:1还好患者没转院,要不脸丢大了.2.如果没复查电解质,可能不只是丢脸了?
一中年男性患者,外伤致脑挫裂伤,患者入院后一直有精神症状,遂予 鲁米那 0.2 肌注
Q12h,后患者精神症状消失,不折腾了,天天嗜睡,家属不干了,说越治越厉害了,还不如原来了呢,主管大夫和主任告知家属:是镇静药物的作用,正常现象,天天睡觉总比精神症状天天折腾强啊,过一段时间就好了.但是家属不满意,要求转院治疗,当时觉得患者家属不可理喻,同意转院.后来家属方面可能因为经济原因,又决定不转院了,那就继续目前治疗吧.
第二天无意间复查电解质,血Na101mmol,纠正低钠血症后患者意识转清.
313:&根本不是脑胶质瘤，就是个右侧大脑中动脉脑栓塞。想吃啥就吃啥，回去等着去吧。经过这个病人，我现在不会轻易迷信上级医院，除非他的理由能说服我，还有各种影像学的片子，自己要懂一些，就是因为这个病人，有些检查技术在还没普及前，自己要先了解了解，免得到时摸不着头脑。
刚上临床时间不久，来一病人，50多岁，男性，既往病史不详。同事说是在下班洗澡的时候，突然倒地，短暂意识不清，10来分钟醒来，烦躁，对外界沟通障碍，左侧肢体瘫痪。那时医院没CT,大家意见不统一，有人说出血，有人说梗死。反正稀里糊涂治了几天平稳了，就到上级医院做CT，说是脑胶质瘤，他们说不行了，叫想吃啥就吃啥，回去等着去吧。病人家属很无助，就拉回去了。
过了大概6年吧，那个病人居然又来看病了，很奇怪，让家属把以前做的那张片子拿来和现在的做的作对比，现在才明白了，根本不是脑胶质瘤，就是个右侧大脑中动脉脑栓塞。
314:对无骨折脱位型颈髓损伤认识不足。忽略了老年人容易发生颈髓损伤的可能性。&让自己感觉知识不扎实的一病例。
患者，男，62岁，因“突然跌倒后左侧肢体活动不利2小时”入院。患者2小时前突然跌倒后出现左侧肢体活动不利，左上肢不能活动，左下肢抬起困难，无言语不清、吞咽困难，无头痛、头晕、恶心及呕吐，无肢体感觉障碍。为明确诊治来院就诊，查颅脑CT未见异常，急诊以“脑梗死”收入院。既往有高血压病30年，发病时前有饮酒史。查体：血压160/90mmHg，一般内科系统检查见右侧额部有一皮下血肿。神经系统查体：双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力4级，肌张力适中，腱反射对称存在，双侧感觉未见明显异常，吸吮反射（-）、掌颏反射（-）左侧霍夫曼征（+），巴氏征（-），脑膜刺激征（-）。颅脑CT未见异常。入院后首先考虑脑梗死，给予抗血小板、抗凝、活血化瘀、脑保护等治疗，左侧肢体较前有力，第3天患者诉左上肢呈持续性疼痛，考虑颈椎病，给予消炎镇痛药效果欠佳，复查颈椎MRI示C5/6、C6/7椎间盘突出MR表现、颈髓损伤MR表现。遂请骨外科会诊考虑无骨折脱位型颈髓损伤，给予颈部牵引、脱水、激素、营养神经等药物保守治疗后好转出院。
误诊原因&对无骨折脱位型颈髓损伤认识不足。以往只有患者在明确外伤史下，出现截瘫、尿失禁等完全性脊髓损伤的情况时，才考虑有脊髓损伤，对其的认识停留在陈旧的、不全面的基础上，从而使部分不完全脊髓损伤的患者未得到及时的诊断和治疗。另外，当患者出现颈肩痛等神经根症状时，诊断思路有停留在神经根型颈椎病上，认为脑梗死与颈椎病两种病同时存在，忽略了诊断思路的一元论原则，造成了误诊。即使患者诉有轻度外伤史时，没有考虑到颈髓损伤的病理基础，忽略了老年人容易发生颈髓损伤的可能性。
315:&眼科测眼压得到证实。
上周去呼吸科会诊，一老年病人，既往有慢支病史，本次入院咳嗽，发热，头痛，右眼眶周围及右颞部疼痛明显，右眼流泪，间断呕吐，经过抗炎及降温治疗，体温正常，仍诉头痛，间断呕吐。请神经科会诊，查体发现右眼球结膜充血，右眼瞳孔明显大于左侧，右眼视物模糊，考虑右眼青光眼，请眼科测眼压得到证实。详细询问病史及查体很重要。
316:“脑血管病”收入,&回报结果令人吃惊，是高位颈髓损伤。头部未见异常。&&&&&&&&
男性 ，50岁 ，晨起后出现右侧肢体活动障碍，急诊查头部CT后以“脑血管病”收入院。患者既往又高血压3年，间断口服降压药。查体：意识清
，呼吸平稳，但有酒味，面纹对称，伸舌居中，吞咽无呛咳，偏身感觉障碍不恒定，右侧上下肢肌力4级，右侧下肢腱反射减弱，左侧下肢腱反射减弱，双下肢Babinski征阳性。
因其头部CT未见明确缺血性病灶，以为发病时间短，病灶未显影。但其体征不完全偏瘫改变，且感觉障碍不恒定，建议检查头部MRI
,同时检查颈部MRI。
回报结果令人吃惊，是高位颈髓损伤。头部未见异常。&&&&&&
后追问病史，患者晚饭时与他人共同饮酒大约有8两，然后自己回房间睡觉，夜间上卫生间时摔倒，其他人发现时患者头部顶在墙边，遂将其扶起送回房间，继续睡觉。因患者入院时仍未完全醒酒。因其呈醉酒状态，未能够提供摔倒病史。险些贻误病情。后来将患者颈托固定，转送至上级医院手术治疗。
317：教训:碰到低血糖病人,不能只是对症处理,要找到低血糖原因,对因治疗.&胰腺坏死.2天后患者死于多脏器衰竭.
一男性患者,75岁,"脑梗死"病史.以"昏迷1小时余"为主诉入院.入院查头CT未见异常.神经系统查体未见新增阳性体征.急测血糖1.8mmol/l,给予高渗糖后,5%葡萄糖维持.血糖反复降低.后患者出现血压下降,急查血淀粉酶升高,急查腹部CT&示胰腺坏死.2天后患者死于多脏器衰竭.
318：既往无糖尿病，但血糖检查仍然很重要。血糖，接近40mmol/L
门诊一老年男性，因左上肢不自主抖动就诊，行头颅CT检查，腔隙性脑梗塞，回当地医院按脑梗塞治疗。第二天，急诊科喊会诊，一看是昨天的病人，已经昏迷了。家人说先出现肢体抽搐，随后昏迷。考虑症状性癫痫，收住入院。病房一查血糖，接近40mmol/L，是糖尿病引起的抽搐、昏迷。
319：教训：脑梗塞。疾病变化多端，真是让人汗颜！！！开始治疗原则错误。更改诊断为右颈2-4带状疱疹。
一男性中年患者，既往健康，无诱因出现右侧头颈部痛，较剧烈，呈持续性，伴恶心，未吐，略头晕。无肢体活动障碍。查体：Bp:150/100mmHg
心肺听诊无异常，四肢无感觉对称，四肢肌力正常，病理反射未引出。头部CT：提示左侧基底节区腔隙性脑梗塞。追问病史近一年有间断头晕感，未测血压。
临床诊断为腔隙性脑梗塞，高血压病2级，高血压脑病？。给予降颅压，降血压，改善脑循环，对症治疗。
3天后，患者右侧颈部出现呈簇红色疱疹，更改诊断为右颈2-4带状疱疹。给予抗病毒治疗。
320：现在我一般碰见喝醉酒叫不醒的病人都去做头部CT扫描，家属不同意就签字，另外就查淀粉酶。
我曾经有次上晚夜班，凌晨两三点从另外一个医院转来一个病人，理由是那个医院停电了，所以把病人转到我们医院。病人神志不清，身边的朋友说是喝醉酒啦，没有转来之前是按酒精中毒治疗的，用了纳洛酮病人还是没有醒过来，其他的情况比如有没有跌倒摔倒都不清楚，检查也没有发现头部有外伤，但是两个瞳孔感觉还是有点不等大，（不是很明显，毕竟凌晨两点多，被护士叫醒，自己都有点迷糊），但是还是和陪人谈话，要做头部CT扫描，不同意就签字。经过劝说陪人，还是同意扫描，我也陪着去，扫描结果是硬膜外血肿，直接收到神经外科，手术忙到第二天上午九点多，神经外科医生说病人再晚点可能就难救啦。幸好我做了扫描，如果就按酒精中毒治疗，凌晨开完医嘱就去睡觉，病人死了真难推脱责任呀，后来再去问了一下，病人刚升职，请同事喝酒，还去唱歌啦，后来在唱歌的地方叫不醒就送到医院啦，如果那医院没有停电，医生就按酒精中毒治疗，病人说不定在那个医院也会死掉。
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看到这个病例有同感：多年以前值急诊班，上半夜来了个酒精中毒老年男性病人，家人称患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查体时发现患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，双侧瞳孔光反应也差，故给予纳洛酮静滴后嘱做CT检查，约10分钟后患者做完CT回来，发现呈叹息样呼吸，还没等CT报告出来呼吸就停了，于是一阵儿手忙脚乱的抢救。家属很激动，说医院耽误治疗。病人死了，CT片和报告也出来了，结果都大吃一惊，为大量出血（忘了是硬膜外还是硬膜下）。这时家属才承认，患者酒后撒酒疯，与家人打架，被其儿子抓住头发反复往墙上撞击。撞击后患者就老实了，渐渐睡去！
321：总结教训：及时追各项检查结果，仔细查看各种检查指标，不能只看箭头异常，不然会出大错，（要把每个病人当成有医疗纠纷来看待，仔细、仔细再仔细）。
老年女性，主因
心悸、胸闷、气短1个月入院，追问病史消瘦、周身乏力1年余，发现血糖增高病史1年，神经科查体未见阳性体征，请大内科会诊不除外反应性低血糖，不典型心绞痛，恶性肿瘤，甲状腺疾病，我院化验检查指标异常都会有标记，无独有偶，血甲状腺系列指标未标，本人疏忽大意，没有及时发现异常，结果甲亢未发现，病人临床体征无好转，碰巧被科主任发现后狠批了一顿。
322：提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。慢性硬膜下血肿
有一次接诊一个患者，反复后枕部头痛多年，加重一个月，多次做头ct没见异常，神经科查体无阳性体征，患者不想做头ct就没做，对症治疗。第二天管床医生做头ct提示慢性硬膜下血肿，追问也没脑外伤病史。通过此例病例提示我们及时复查头ct有时是非常必要的。
323：按脑梗塞处理，查了个颈椎MRI吓了一跳，颈髓严重受压
有一次收了一个门诊怀疑“蛛血”的病人，中年男性，无基础疾病，急性起病，颈部疼痛，右侧偏身无力、麻木，头颅CT未见异常，先按脑梗塞处理，第二天颈部疼痛、肢体无力、麻木明显减轻，复查头颅MRI未见异常，查了个颈椎MRI吓了一跳，颈髓严重受压，赶紧戴颈托、转骨科；后来病人说住院当晚自己因为颈部不适，使劲活动颈部，想想真后怕，真整出个高位截瘫可就说不清了
324：提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。
老年男性，神志清楚，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无恶心呕吐，无头痛头晕，门诊大夫考虑脑梗，常规查个CT示右侧尾状核区出血。
325：头痛伴随视力下降，记得及时请眼科会诊，除外青光眼，以免延误治疗时机。
患者，女，73岁，入院前12小时突然出现左侧头痛伴左眼视力下降，恶心，呕吐3次，为胃内容物，无语言和肢体功能障碍，无二便失禁，无意识障碍，次日晨就诊，测血压180/90
mmHg，头颅CT：腔隙性脑梗塞。既往冠心病病史10年，否认高血压病史，半年前曾经有类似发作，表现为突发右眼失明，约过半小时后自行缓解。入院查Bp180/90mmHg，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，右眼视力粗测正常，左眼视力指数15cm，心肺查体未见异常，余神经系统查体未见异常。初步诊断：腔隙性脑梗塞。治疗2天后，患者自述头痛减轻，左眼仍痛，经眼科会诊诊断为原发性青光眼，给予降眼压、抗炎及对症处理后，患者症状缓解，眼压恢复正常，视力左眼4.5，右眼5.0。后转外院眼科手术治疗。
326：得出经验是1、抽搐病人，注意患者身体有无潮湿，警惕低血糖可能，2、不要过分轻信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。
曾遇到一老年女性外地走亲戚患者，突发四肢抽搐，口吐白沫急诊入院，反复问病史，陪伴否认有其他病史，查体时发现身上潮湿，追问病史有无糖尿病，再次否认，但我仍考虑低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，补糖治疗后很快缓解。
327：脑室出血的病人作腰穿，要慎重！
上次给一个脑室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），边吹牛，边放脑脊液，突然监护室的阿姨说，病人咋不说话啦，结果一看瞳孔，双侧都散大了，马上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg静脉注射后，病人逐渐清醒，完全恢复如常。这件事把我吓惨了，幸好是在监护室，家属还不知道。最后这个病人在几天后还是在监护室外死了，脑室出血原因还是不清。
328：谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。
遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。因为病人不能提供病史（无法医患沟通）。且住老人院，子女不在身边。门诊以“老年性痴呆”收治。后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。且发病后从未脑CT。让其赶紧做CT。结果是慢性硬膜下血肿。脑外手术了。
329：考虑急性脊髓炎，一个月后查MRI：颈髓血管瘤，不想惹麻烦都给病人提个MRI的要求（不过又有点太无奈，这不是过度检查吗……可是我不做，这不是在谋杀自己吗。
突发双下肢乏力，继而双上肢乏力，伴感觉减退，考虑急性脊髓炎
当晚病人呼吸困难，停止。接上呼吸机。一个月后查MRI：颈髓血管瘤，永远依靠呼吸机……太痛苦了，听说后来找医院打官司了，听说医院最后还是没赔钱。这例是外院病例，个人感觉也没什么医疗问题，不过还是要提个醒，不想惹麻烦都给病人提个MRI的要求（不过又有点太无奈，这不是过度检查吗……可是我不做，这不是在谋杀自己吗。中国的医疗体制，中国的法律……中国的舆论……无语……）
330：教训:怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种
今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常（除动脉瘤），隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框置动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。
331：术后突然心跳和呼吸都停止，头部CT扫描，最后是SAH
曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。
332：警惕运动元神经病和颈椎病共病！
门诊一患者，外院各种MRI都做过主要问题患者反应双手无力，变细，麻木颈椎MRI C3-6椎间盘明显突出
，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显查体有明显的上肢感觉减退，豪不犹豫的交给外科开刀去
后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细查体发现下肢也有肌力的减退
和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的
多节段（包括胸锁）结果MND，要是开了刀 打官司吧（所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体）
333：前一阵碰上几个癫痫持续状态的，搞得现在如果急诊叫有癫痫的会诊心里就发毛。经过这，我深切的明白：癫痫持续状态的治疗要用一切手段尽快中止发作，不行就先肌松。
成功的一例：20岁年轻男性，头痛发热2天，神志不清伴发作性抽搐半天，拟诊病毒性脑炎，病人当晚一阵阵的强直，呼吸节律不好，上了丙戊酸钠注射液、鲁米那，效果不好，看着呼吸不好，很犹豫要不要用安定，因为怕接下来得插管，上呼吸机，再气切等等，年轻病人，家属不下10人围在边上，压力太大了！最后咬咬牙，决定用氯硝西泮（书上说效果比安定强5倍呢），半夜没有备药，还动用了总值班让药房人员从家中赶到医院借了药，俺准备恶战一夜，所以借了20支，谁料第一次推了1mg，很快发作就停了，接下就小量维持，居然也不抽了。又一个难题是高热，40.3度，手脚冰冷，躯干热，典型的中枢性高热，俺也上了冬眠合剂，冰敷，效果不佳，折腾到凌晨俺终于发现病人盖的大棉被看着很不顺（那天还挺凉，所以之前对这个棉被没有警惕），予撤下，在腹部盖一薄被单，过了几个小时体温慢慢下来了。唉，看来这物理降温还是很重要的。
失败的一例：30岁女性，意识不清、频繁抽搐半天，收到病房时是中午，我当班，已经用安定、丙戊酸钠、丙泊酚，上了呼吸机，还是不停地抽，我请示上级，想是否要更激进的措施，结果领导说先这样吧，药物起效也要一阵子。下午本组医生继续处理，夜里我接班时仍在频繁抽搐，我再请示上级用一些肌松药吧，同意，遂万可松用上，后抽搐减轻不少，第二天，病人尿呈茶色，我当时就想是横纹肌溶解，肌红蛋白尿，一定要保证入量，积极利尿，结果其他领导说这个血尿要查查有没有其他系统的问题，说脑水肿厉害，入量要限制。结果是第三天少尿，肾功能急剧恶化，做了一次血滤，效果不好，家属经济受不了，自动出院。
现在想起来还是有些难过，如果自己再果断一些，也许不会这样的结果，可是如果不请示，出了事情责任就得自己担。经过这，我深切的明白：癫痫持续状态的治疗要用一切手段尽快中止发作，不行就先肌松。
334：以SAH入院，传染病检查梅毒阳性活动期。结论：问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因：中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心（从他们朋友判断），被传染了不值。
43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像(Fish1)，给予常规的处理。患者为昏迷，考虑有其它原因。详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。一个小时后血液检查结果汇报：血糖2.3，给予高糖。第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查：全脑缺血表现。传染病检查梅毒阳性活动期。
335：头痛，老人说用做CT吗？结果是少量蛛网膜下腔出血
半年前，下午轮上出门诊。中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。心想给点药算了，老人说用做CT吗？我迟疑了一下说做一个。结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！
336：是心源性晕厥
有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。原来病人是心源性晕厥。
337：对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了
去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。类似这样的很多，
338：经验和教训：1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了
某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机
339：转到呼吸科了，左枕部血肿44ML。。。自己检讨了几天。。。
昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT
临时报告找我会诊，天呢，左枕部血肿44ML。。。自己检讨了几天。。。
340：教训：昏迷病人需注意药物中毒（特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况）
曾遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。
341：有机磷农药中毒的病人，CT扫描颅内血肿
曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人（不是我的病人）。在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。
342：TIA，最后诊断,低血糖反应.&我的教训是:凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.
曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.
343：脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题
大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。
344：教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题
收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院
345：教训：对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了
今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！！神外会诊后建议
急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！！
346：主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼
347：CT MRI显示脑多发性梗塞，球麻痹，结果支持按MG危象
曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CT
MRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。
348：有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG
另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。果然又是的……所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）
349：考虑颅内感染正准备收入院，后来确诊艾滋病。遇到打工的青年人要查HIV。
病例一：一次去急诊科会诊，患者女，20岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征（+），简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。还是收进来了，第二天查性病全套HIV强（+），结核抗体（+），乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。后来确诊艾滋病。
病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV（+）让她赶紧转院了。这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。所以遇到打工的青年人要查HIV。
350：鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。
曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。
351：确实CT是神经内外利器，可有点宁可错杀一千也决不放走一个。&看过的大家的经验教训，我现在出门诊，只要有症状都要求病人查CT，如果不查，必须签字。
神经内科的病人头部CT现在肯定是常规啦，上了年纪的病人心脑血管病都常见多发病，所以心电图也是常规经常，有一部分头晕的病人其实是心脏疾病引起的，除了脑血管病不要忘记心血管疾病，当然血管性疾病现在比如肺栓塞，肠系膜血管缺血性疾病也不少见
门诊急诊值班时，也有一个中年军官，也是喝酒后出现昏睡中，到急诊后，家属都说喝多了，准备收内科，后来家属提了一句，下午喝酒前患者说有点头痛。立即做了一个头颅CT，结果是脑出血
CT永远正确，昏迷病人心脑常见，原发脑室出血排除动脉瘤才可腰穿。
深刻的教训。患者女，47，以“头昏头痛伴后颈部僵硬5天”入院，入院查体：神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征（-），余查体无明显阳性体征。这个病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。入院诊断：头昏头痛待查：椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。教训：以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。后来这个病人转脑外还没来得及手术就出现昏迷瞳孔不等大，后来死了
，没来得及手术。好歹这个病人是农村来的不太懂，没有闹事。所以以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊
我也来强调一下头颅CT检查的必要性：
1、教训一：几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。急查头颅CT就是硬膜下血肿。看到CT片后吓了一身冷汗。因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。我差点就把处方提前给了家属。
2、教训二：有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患者症状无加重，不然后果不堪设想。所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。
352：做腰穿后第二天患者就全瘫了。腰椎MR考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤
以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全瘫了。后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！就惨了！还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。
352：不能单纯的相信患者及其家属的话。五规矩不成方圆&不按规矩来&漏的就多
我曾经遇到过一个精神病患者 抽搐入院，家里一致认为是精神病发作 ，多次询问是否有服药的可能
坚决否认，对症观察了两个小时后呼吸循环衰竭。 时候自己认为这个患者还是有服药 药物中毒的可能，患者家属不满 ，
这个患者很闹心，是个教训。 不能单纯的相信患者及其家属的话。
353：双侧病理征阳性，诊断脑干梗塞，，是低血糖
前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！
354：想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。
上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。
355：阅读后长了很多知识，在接诊病人时一定要按规程办，一样都不能少，尤其是急诊。卒中的诊断头CT或MRI是必不可少，同时也能够排除其他疾病，如硬膜外或下血肿。对于昏迷的患者血糖，离子肾功能，心电图等检查是常规。
356：经验教训;老年人单位时间内液体量一定要控制。否则极易发生心衰。
我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。
357：希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。&向你隆重推荐神内医生的"吉祥三宝"-----血糖检测&心电检查&脑CT扫描.用好它:一保患者平安---生命为大;&二保自身平安---不至陷入不必要的医疗纠纷;&三保医院平安---不给领导添麻烦.
我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率 140次/分，血压
180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，
358：没有原因啊！两次Ct都没有发现问题。神经外科医生一定不要轻易说病人没事。病情变化又是出奇得快。同道谨记。
女性。过马路时被车撞伤，当时有短暂的昏迷时，几分钟。颅脑CT未见明显异常。门诊收入院治疗。第二天查房，病人神智清楚，但是语言理解困难，查体无异常。但是以为语言不通，没在意。但是还是复查颅脑CT，仍然未见异常。第三天下午，护士通知患者昏迷了，并且双瞳孔不等大。当时就急了。没有原因啊！两次Ct都没有发现问题。马上静电250ml甘露醇，静推40mg速尿。复查CT，结果到了CT室，病人意识就好转，CT结果没有发现出血，但是近颅底处肿胀明显。大脑半球肿胀，三脑室及环池基本消失。马上转至监护病房。回病房时患者瞳孔已经恢复。那就脱水，激素治疗。当天夜里患者又出现一次瞳孔不等大，脱水后好转。治疗半月稳定。期间又出现几次。通过此例，神经外科医生一定不要轻易说病人没事。病情变化又是出奇得快。同道谨记。
359：教训：不是本科的病例，最好及时请相关专科会诊，以免若火上身。。
出门诊，轮椅推进来一位50岁女性患者，诉阵发性中腹部疼痛，双下肢无力，麻木1
年。有糖尿病史10年。当时查体：颅神经阴性，双上肢未见异常，无感觉平面，双下肢肌力2-3级，痛觉轻度减退，病理征阴性。外院胸椎X片正常。当时考虑先收进病房查一查再说。
诊断：双下肢无力待查：血卟啉病？脊髓病变？周围神经病？
请普外科会诊，未见异常，尿液阳光暴晒2小时颜色未改变。敲一敲背部，T9-10
轻叩痛，看看外院X片不是很清楚，就再拍了一张胸椎片，回报T9
椎体结核，部分压迫脊髓。立马转骨科。后听说患者血糖始终控制不好，加之心肺功能不佳，手术没做。10天后，完全瘫痪了自动出院。想想如果在我科瘫掉了以后才诊断出来就麻烦了
360：神经系统肿瘤误诊为脱髓鞘病或颅内局灶性炎症，或把后者误诊为前者的情况，其实只要掌握一个原则就不难区分二者：脱髓鞘病特点一般是多部位发病，而原发性肿瘤多部位的少.也不知道这句话说的对不对哦
临床静注安定时一定要慎重。小心不要把简单的疾病搞复杂了。
前几天接诊一个女患者55岁，10年之内反复脑出血4次。这一次以为突发眩晕、恶心、呕吐；当地做头CT检查显示小脑出血，破入脑室。在当地给予脱水降颅压治疗，病人出现躁动，并消化道出血，给予安定静注后，病人出现意识不清。当地认为系出血破入脑室，脑脊液循环受阻，导致脑积水引发昏迷（二次复查脑CT确实发现脑室较上一次有轻度扩张）。要给患者做侧脑室引流手术，家属没有同意。
转来我院，当时常规给予对症治疗后，病人下午转醒了（估计是安定代谢掉了），避免了一场导致危机的手术，再次复查CT，出血量并没有增加，脑积水也没有加重。治疗10天后好转出院。
361：双侧颈动脉彩超：左侧狭窄95％，右侧75％，病人家属有意见，以后熟人，自费的一定要作检查，当症状体征与客观检查不符合时，一定不能考虑病人的经济问题，该做的检查一定要做．
上个星期收一个病人，主任的熟人，言语减少，智能减低五天入院，外院（县中医院MRI头颅示：双侧基底节区脑梗塞），自费病人，主任让考虑考虑，结果其他检查没有作，治疗五天后症状加重，后来作双侧颈动脉彩超：左侧狭窄95％，右侧75％，病人家属有意见．
362：虑为TIA、发作性晕厥。心内科会诊考虑快慢综合症，心源性晕厥。对于老年人一定不要局限于本专科的病，尤其心脏问题必须重视。本例病人仅仅心率在下限，听诊律齐无杂音，却查出了大问题。
前几天一个住院病人:老年男性,75岁,以反复晕厥三次入院.既往高血压病史十余年慢性支气管炎40余年.查体桶状胸，肺部听诊可，心率60次左右，余无明显阳性体征.头颅CT示基底节区腔隙性脑梗塞，门诊心电图为余未见明显异常。考虑为TIA发作性晕厥。给与相应处理。患者入院后发作两次，一次在夜间小便时，一次在上午输完液体后。上级医师指示查24小时心电图。结果回来吓了一跳：
发作性房颤，心率最快220次，最慢夜间25次。心内科会诊考虑快慢综合症，心源性晕厥。建议安装双腔起搏器。患者儿子拒绝。签字后住了没有几天就出院了。
363：这个故事告诉我们，对待任何一个病人都不能马虎，不管任何时候，该查的还是要查。另外，和急诊科一定要沟通、交班，病人在下面做了什么检查心里要有数。
我第一次值夜班的时候运气不太好，第一个病人是阵发性室上速，弄了半天心率才降下来。第二个是上消化道出血，又搞了半天，已经是一身疲惫了，这时急诊科又送来一个病人，自诉下午砍柴时突感头昏，无视物旋转、瘫痪、意识障碍，有高血压病史，来时血压160/80mmHg左右，无明显阳性体征，给人感觉像是高血压引起的头昏，也没有叫病人去照CT，正准备用点降压和活血化瘀的药，这时急诊科打电话来说，在下面已经照了CT结果刚出来，是小脑大量出血，好险！！！马上转脑外科，结果手术后第二天死亡。真不敢想象，要是急诊科的医生没照CT，我又一时麻痹大意，那么后果不堪设想，肯定要扯皮。看来真的是要“如履薄冰”啊！
364：予硝普钠降压，500ml，变成了50 ml，浓度加大10倍
有一次收了一个高血压病人，血压230mmHg左右，予硝普钠降压，开的是50mg+糖水500ml，每小时7ml的样子，没过多久突然护士来说收缩压已经80mmHg了，赶紧去看，才发现护士用的是50ml水！马上停用后血压逐渐回升。还好家属没发现这个问题，要不然又是个扯皮的事情。
365：神内科大主任查房经验总结：
（一）：急性后循环卒中多伴随有呼吸障碍包括：呼吸频率，节律，粗大，甚至不规则，归纳病因：1、球麻痹：咽喉肌瘫痪，上呼吸道堵塞。2、中枢性呼吸衰竭，延髓呼吸中枢受累，3、急性神经源性肺水肿，频繁呕吐，咳大量泡沫样痰，3、周围性呼吸衰竭，如：吸入性肺炎，肺感染等。判断病情缓急后：急诊气管插管，观察病情转归，一般会有逐步改善，如仍有呼吸节律改变如：鼾式呼吸，立即上呼吸机，解决极重问题。
（二）：危急中病人交代病情：1、应该客观。2、可能存在潜在危险。3、目前病人处在什么情况下4、“目前病情危重，我们会积极抢救，会有一些希望。”也要让家属看到希望及大夫积极救治。
366：症状体征不符合要及时复查
在急诊看了一个1小时前外院CT检查右侧小脑出血的病人，CT上出血量不大，仅仅5-8ml吧，可是检查病人发现，病人神志模糊，两侧瞳孔不等大，右侧肌力仅I—II级，颈抵抗明显。赶紧找家属谈话需要复查CT，家属不相信，还不同意复查，说刚刚做过，怎么还做。经过耐心劝说，还是做了CT复查，出来结果吓一跳:两侧小脑都出血，脑干也有出血，就转上级医院去了。还好复查了一下，否则又是一个医疗纠纷。
367：末梢血糖不可信呀
我一昏迷老年病人，急诊末梢血糖6.3，考虑脑梗，入院后忙1.5小时，交代病情，危重，结果静脉血血糖1.6，补糖后迅速好转，病人多花了不少钱，还好没溶栓，末梢血糖不可信呀
368：神经内科还是得注意心脏问题。
前些日来了一个六十五女性患者，高血压头痛，头麻，颈麻，咽痛，查心电v2-v5t波倒置，给予硝酸甘油静点，结果半夜还是猝死了，神经内科还是得注意心脏问题。咽痛是心梗表现。
发作性头晕的病人，若有条件，即刻心电图检查，排除心源性头晕
一个病人，急诊收上来，头晕查因当时正是在交班时间，主任去看了，让实习生做心电图，心梗。即刻转心内科，推到心内门口，呼吸心跳骤停。
369：后颅凹急性病变，检查过程中可能会出现“猝死”，尤其是高龄患者，要慎重考虑，安全第一！
刻骨铭心的教训：几天前，收治一位79岁高龄患者，考虑基底动脉主干闭塞，给予抗凝治疗后患者四肢活动可，无病理征，意识清楚，但声音嘶哑等延髓麻痹症状明显，去行头颅MRI检查，由于还有别的危重病人需要处理，只有一个护士陪同，在将患者抬到扫描床上之后，磁共振扫描医生发现患者没了呼吸，急忙送到抢救室进行插管，患者还是因呼吸心跳停止死亡，家属不能理解，经过耐心解释，总算没有投诉，真是上帝保佑，在目前这个医疗环境中，不赔钱是咱们的幸运。
370：否认有外伤史，结果枕骨骨折，复查CT，小脑出血。
男，45岁。因外耳到持续出血3小时于凌晨2点钟步行入院。入院时否认有外伤史，当时一刚毕业的医生接诊，建议到五官科就诊，因五官科晚上无人值班，才把我从值班室拉起来，我当时也不太重视，准备让他早上在来，但是后来我发现病人枕骨处有一皮肤挫伤，但病人仍然否认有外伤史，处于安全做个CT，结果枕骨骨折，自己倒吸了一口凉气。收入院。入院后由于自己受到惊吓把病情说的很重，但病人自己跟家属不相信，18时左右病人突然喷射性呕吐一次，我刚好又在科室，立即甘露醇125静滴，复查CT，小脑出血。刚回科室病人没呼吸了，立即抢救，急诊开颅手术减压。术后全身冒冷汗。
371：考虑为简单的脑血管病后癫痫，血糖结果1.8mmol/l
有一次刚好路过干部病房，突然有一外科术后2天患者发生肢体抽搐，意识不清，值班医生立即让我顺便看一下，介绍说患者既往脑梗塞病史，术前就有一侧轻瘫，给了地西泮静推了2支患者抽搐停止，回办公室写急会诊单时还考虑为简单的脑血管病后癫痫，正好赶上护士测血糖时间，我随口说给那个病人也测一下，结果1.8mmol/l，暗自庆幸还没动笔，呵呵，惭愧。。。
372：考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。经验：体重下降快应注意肿瘤；病情变化查体应仔细；前列腺增生的病人常规查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要闹啊。
还有一个病人中年男性，腰腿痛1月，双侧下胸壁痛10天入院。入院时已无腰腿痛，双下胸部胀痛，平躺时加重，行走时减轻。夜间无法入睡。查体神经系统无明显阳性体征。直腿抬高试验(--)。
既往无高血压、糖尿病史。1月来体重下降20斤
胸片正常，腹部B超前列腺长大，血常规中度贫血，大小便常规正常，生化全套无明显异常。腰椎间盘CT椎间盘膨出。经止痛、改善睡眠等对症治疗患者病情缓解不明显，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者双下肢水肿，双下肢无力，3级肌力，尿潴留。当时复查小便，肾功，电解质，肝功正常。尿潴留考虑前列腺增生引起，给与导尿。给于补钾利尿治疗第13天患者下肢无力加重，仔细查题上肢肌力正常，下肢2级，腹壁提睾下肢健反射消失，有深感觉障碍，感觉查体不确切，病理征（--）。考虑脊髓病变，行MRI胸789椎体，椎管脊髓改变，考虑转移性肿瘤。
后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀释。尿本周蛋白（--）。患者自动出院了，原发病灶未找到。考虑是否有前列腺癌？，骨髓瘤？
373：神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。
男患，50多岁，在家干农活时发生抽搐，呈间歇性，于当地查头CT未见异常。来院时，患者神情，诉一周来一直有张口费力，且逐渐加重，四肢活动尚可，肌张力增高，腱反射亢进，刺激后躯干挺直，呈角弓反张，值班医生请示上级医师以癫痫收入院，本人是神经外科医生，觉得该患者可能是破伤风，向值班医生建议请普外科会诊，追问病史，曾经被铁钉刺伤，伤口未流血未在意，后来以破伤风收入普外了。本人认为，神经内科是很多科室的分诊台，神经内科医生也是半个外科医生。
一次下午值急诊，来了一位75岁的老年男性，既往有脑梗塞病史，遗留失语。这次来医院是因为患者不停地呻吟“哎呦，哎呦。。。”，老伴怀疑又梗塞了，所以来神经内科就诊。神经系统查体，没有阳性发现，作了头CT没有出血，本想输些活血药，观察一下。突然想到应该查个心电图看看，做完心电图，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心内科接走了。据说，放了支架，好了。
374：眩晕，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。
一次晚上值急诊，45岁女性，反复呕吐，眩晕既往有颈椎病，头部体位稍微动就吐，向淡然颈椎病发作
，因是院长熟人，保险起见，查个CT.小脑出血，汗，赶紧收住。
375：“发酒疯”？哪里是癫痫！
前几天在SICU值班，凌晨3点，急诊收了一个“意识障碍伴肢体抽搐3小时”，诊断为“癫痫持续状态”，准备抢救！！！50岁男患，农民，紧急让病人上床后，接上监护仪：生命体征平稳，查体示意识模糊，双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，病理征（-），头颅CT：头窗、骨窗未见异常，急诊查的血糖、电解质、淀粉酶、血象未见异常；不像持续状态？？我回过头问家属，以前发生过多少次癫痫，家属说有十多年了，每次都是这样发作形式，2年前被摩托车撞过，多次检查后没有发现问题；正在询问病史，又开始“发作”了，头颈后伸，双眼紧闭，口大张，呼吸略急，双手不断抓胸，下肢乱蹬，监护仪示SpO2
100%，查体：双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，四肢可动，肌张力不高，病理征（-），颈软；家属说每次“发作”都是这样，住过好多医院，脑电图、CT不知道查过多少，折磨死认了，还把以前用手机拍的发作时的照片——根本就没有典型的强直-阵挛；问吃过抗癫痫药吗？家属说把病人的药盒子也带过来了，打开只有些保健品，没发现抗癫痫药，也没类似“羊粪蛋”样式的中药；护士告诉我一股子酒味儿，正好我有点感冒，平时还有过敏性鼻炎，嗅觉就差些儿；仔细一闻，确实白酒味儿很浓，接着问家属：平时酗酒否？家属说：每次都是喝完酒发作“癫痫”！！这次患者独自在乡下做完农事，这次又喝酒了！！郁闷！“发酒疯”？哪里是癫痫！家属也很气愤，这么多年折腾死我们了，浪费了多少钱，还以为他得病了，由着他胡来！
打电话给急诊医生，把病人用送回急诊观察室观察！随诊！第二天酒醒走人！！
哎！半夜3点，白折腾半个小时，一点睡意没了！郁闷！
376：怕担“推诿病人”的罪名！癫痫，50mg安定加入500ml盐水中维持，死亡后经院内会诊确诊为肾上腺危象，如果没有用那么多安定，也许......
我们医院没有急诊会诊制度，由各科派医生出急诊，夜里急诊由出急诊的医生判断分诊，直接送进病房，病房夜班医生很少把病人送回急诊，怕担“推诿病人”的罪名！也可能是自己也诊断不清吧！
有一次见到一个上午九点左右突发癫痫的患者，请神经内科会诊建议做头CT，建议予安定10mg静脉推注后，50mg安定加入500ml盐水中维持，头CT未见异常，晚上六点左右突发心跳呼吸暂停，经抢救无效死亡。死亡后经院内会诊确诊为肾上腺危象，如果没有用那么多安定，也许......
377：每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐.&常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+
门诊有个22岁的男性患者,非常胖.因为恶心头晕看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常规白细胞稍高.给予护胃制酸输液2天无效,后请神经内科门诊会诊,头颅CT无异常,询问病史,稍有视物旋转感,查体未见神经系统阳性定位体征.予甘露醇\碳酸氢钠以及丁咯地尔等治疗.仍无好转,看我门诊的时候刚好到下班时间,患者头晕有点描述不清,呼吸稍急促,考虑不是普通眩晕,但说不上来,就建议住院,还好患者挺配合.结果入院常规血糖检查30多,PH6.9,尿酮体4+，好险,后来追问患者,经常口渴有一年多,每次渴了以喝可乐居多,最近也一直在喝可乐.消化科补液用的还都是糖.要是这个患者继续在门诊看,那天回家还喝可乐,估计就昏迷了.
378：小脑岀血量虽少，症状不严重，但是要是岀血增加或者水肿严重起来可以变化很快，很快就可以呼吸心跳停止。
曾经遇见这样一个病人,男性,75岁,有冠心病、房颤病史.没有高血压病史.以突发言语不清,右侧肢体活动失灵30分钟入院的.入院时BP130/80mmhg右侧肢体0级.因为是晚上入院的,我们医院晚上CT是要加钱的.病人的儿子和我医院的很多人熟悉,坚持要求第二天白天做CT.当时就是感觉病人就是个栓塞.但是权衡了以下还是只给用了甘露醇和速尿,以及奥美拉唑什么的.当天晚上他的家里人就一直抱怨,为什么不给用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左侧基底节区脑出血,当时就吓了一跳.幸好当时坚持住原则了
379：我觉得很受用，TIA和小量基底节出血，醉酒后意识不清和硬膜下血肿的鉴别，看出辅助检查的重要性了，有时候是想为患者省钱&，结果却可能导致自己判断失误，若是那样太可怕了，我以后也得借鉴这样的经验。
380：患者躺在担架上，没有认真体格检查，后来护士告诉我病人骶尾部有个褥疮，惭愧呀!
昨天急诊上班，下面医院转来的病人，中风的病人，发病有两个多月了，在下面也住了两个医院啦，要求来进一步诊断及治疗。
381：眩晕伴呕吐5小时.&复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应:眩晕,呕吐!惭愧!&经过这个教训,再有类似的病人都仔细询问服药史,又发现了好几例药物不良反应的,如卡马西平,氟桂利嗪等等
男性,65岁,主诉:眩晕伴呕吐5小时.无耳鸣及听力下降.既往高血压,慢性咳喘病史,神经系统查体未见异常体征,头CT未见异常,颈部彩超提示一侧椎动脉走行迂曲,当时很自信,诊断:椎-基底动脉供血不足,予改善脑循环,抗组胺药应用后症状缓解,自以为诊断明确,后来才知道:患者最近吃了一种治喘的药:复方妥因麻黄碱(苯妥英钠和麻黄碱的复合制剂),看了一下说明书,不良反应:眩晕,呕吐!惭愧!
382：郁闷了很久，也被领导训话了&。大家在门诊都接诊不少头晕的病人吧。是不是都检查了头颅CT？郁闷，如果头晕都查CT，还真是过渡医疗，但漏诊了，每人同情你。请教各位战友怎么做才好。
一例70岁女性患者，诉头晕两周，查体未见异常，TCD提示基底动脉供血不足，给以对症治疗。一周后复诊诉未见好转，查查CT，竟然是枕叶出血。
383：所以不要太相信化验室，有疑问一定要复查。差点死了。我救了他一命！昏迷、晕厥、癫痫病人一定要查血糖，如果发现低血糖还必须追查病因，如药物、代谢、肿瘤等因素！！
门诊有个意识不清的病人，做CT发现桥脑，基底节腔隙性梗塞，收到我们神内，值班的是个年轻医生，按脑梗塞治疗，第二天查血糖39.8！，给予胰岛素治疗，我接班时，患者已经昏迷，瞳孔固定，对光反射迟钝，急查血糖1.1！惊出一身冷汗，给予高糖后，竟然清醒了，现在痊愈了，后来分析，发病就是低血糖，第一次化验室，小数点点错了!应该是3.98!。
自己很喜欢神经内科，但是是学内分泌的！上面有很多经验值得借鉴。尤其是熟人看病，一定要按常规治疗，公事公办，在这上面也曾经经历过，回想起后悔不已！！切记。
384：如果没有酒，如果开始仔细体检，就不会失去最佳治疗时机
我同事遇见的：39岁男性，晚上喝完酒去K歌，突然吐词不清，急诊头CT未见异常，以为是喝高了，让病人回家了，还是自己走回去的，第二天早，右肢全瘫，再CT，大片梗死，栽啊！
385：每天说话说着说着声音就嘶哑了，新斯的明实验，阳性！
青年女性，每天说话说着说着声音就嘶哑了，看了好几家医院，按咽炎治着，没效，结果啊，我们做了个新斯的明实验，阳性！
386：TIA，复查CT,蛛网膜下腔出血。
那是我白班即将下班接的一个患者，老年女性，主诉就是行走时间断出新，双下肢无力，每次持续数秒钟，症状出现家属就送来了，糖尿病史，来时查体无阳性体征，头CT未见明显异常，就按TIA治的，来接班的大夫比我大一级，考虑跌倒发作，同意该治疗方案，但回家我还是很郁闷感觉那患者跟我以前看的TIA不一样，看的不大明白但又说不出哪错了.....一周后老板查房，患者入院第二天开始头痛，并且无缓解，颈强、克氏征均阴性，主任详细问病史，患者回忆，发病前三天在家搬白菜，用力后出现头痛，觉得与病情无关就没说，老板立马对主管大夫说，马上腰穿，结果脑脊液为血性，复查CT,蛛网膜下腔出血。
387：我却总结了一点，能想到的相关鉴别，以后问病史一定要问，在一分钟岗位，就得做好每一分钟的事。下一个事例是很好的说明：
又是这个患者，因为神经科两层楼一起值夜班，这个患者在楼上，我平时在楼下上班。那个夜班我一宿没睡，一个头晕的，一直晕，一个胸闷的，一个心慌的，半夜来了个重患，随时可能过去.....到了早上四点，我连可爱的值班室门都没摸到，楼上护士说，这个患者肚子疼，就去看，查体后腹痛部位不明确，右侧腹部，按肚子时患者没有很明显的痛苦表情，问哪疼，患者自己在那拿手上下摸摸，说这吧，（右侧中上腹），说实话，看她那表情感觉像是没病逗人玩，虽然最近几天出现了间断发热，38度左右，但我觉得像是中性的，管床大夫也没复查血常规，但有了上次的教训，虽然我已经被可耐的患者们折腾的就要倒下，但还是找了消化科会诊，建议性肝胆脾彩超或腹部CT，回来的结果我是第二天听说的，胆囊炎还是胆管炎我忘了，马上转至普外，据参加手术的同事说，即将穿孔，就剩一层薄薄的壁了.....
388：神经科医师的思维不能太局限，形成思维定势，一看到病人首先就往自己专业的疾病上想。
一次急诊当班，内科要求会诊，说一个病人上消化道出血，既往曾脑出血后遗偏瘫，因为有脑出血史所以要会诊。我去看了病人，除了后遗症外没有其他新的神经科症状。因为会诊病人，怕遗漏东西，还是让病人做了CT，结果是脑出血。
当住院医师的时候，有一次收了一个头痛病人，考虑丛集性头痛，但是治疗效果不好。请眼科会诊，结果是青光眼。汗。
前2天收了一个头晕、恶心、呕吐的病人，伴右颞部头痛及视物模糊，为突然起病，持续不缓解，于当地行头CT未见明显异常密度影，当地给予静点活血化瘀药物治疗，后症状持续加重，于入院前一天突然出现枕部疼痛，行头MRI：小脑幕上缘高信号，可疑蛛网膜下腔出血。查体：双眼红，诉睡眠不好引起。颈软，无抵抗，双下肢病理征（+）。住院当日行腰穿未见异常。未予特殊治疗。患者入院后诉双眼疼痛，请眼科会诊查双眼眼压高，双侧视野缺损明显，考虑青光眼，急转眼科治疗。
经验是：首先脑子里有这个病，其次因为青光眼的表现不一，有的患者主诉无头痛和视力问题，要学会查体，体征有结膜充血、水肿、瞳孔中等散大、常呈竖椭圆形，光反射消失。最后我们不是眼科医生要及时请眼科会诊，否则患者失明了，咱就要负责了。
389：CT蛛网膜下腔出血不典型，下胸段脊髓血管畸形。再后来神内急诊医生也有了经验，不明原因的蛛网膜下腔出血，做颈胸段核磁，排除脊髓血管病，类似病人又送给神外2例。
男性，50岁，头颈部痛数小时，查体神清，颈强。CT蛛网膜下腔出血不典型，腰穿血性脑脊液，头部CTA未见异常。
追问病史，头痛前1天，劳累后有腰背部疼痛不适，于是急诊全脊髓核磁，发现下胸段脊髓血管畸形。于是收入神外，脊髓血管造影，开刀手术后康复出院。
现在想想这个病人蛮幸运，首次出血没有瘫痪，及时接受了手术。要是漏诊了，万一第2次出血瘫痪后才诊断出脊髓血管畸形，恐怕病人本人和我都要后悔了。
390：遇到这样的病人一定要想的多一点，查体一定要仔细。 16岁，按“癫痫”随查尿妊娠试验显示阳性，
曾收治一病人，女性，16岁，既往体健。因突发“意识丧失、四肢抽搐”按“癫痫”入院，查体见：昏睡状（因急诊科已经用过安定）双瞳孔等大，光反应正常，口腔满是血迹，舌前1/4处有咬伤裂口。乳房变大，乳头颜色变深，下腹膨隆，追问病史既往无类似发作。但是由于患者年纪太小，不敢进一步向家属追问，随查尿妊娠试验显示阳性，请妇科会诊发现患者已经妊娠7个月，抽搐是“子痫”发作。随转妇科行引产手术，随访以后未再发作。
391：临床诊断脑出血合并酒精戒断综合症。由此提醒同行们在临床工作中要注意很多脑出血患者多有类似情况，注意区分。
前几天值班医生收一个男性 63岁
急性左侧顶枕叶脑出血患者，头颅CT提示出血量大约10ml,临床起病以言语障碍（命名困难）为主要症状。否认高血压和糖尿病史。入院时血压正常，其他生命体征稳定，如愿第一天病情平稳，次日，无诱因出现烦躁，不安，言语有攻击性，骂家人和朋友，不愿输液，自己拔取输液针，复查CT病灶未扩大，无其他病灶，血压、血糖、电解质以及心电图正常，给予鲁米那对症处理，症状短时缓解很快再度不安烦躁，故而再次询问病史，得知患者平时喝酒每日大于半斤，饮酒20余年，分析患者临床症状与酒精戒断有关，予以纳洛酮2mg静脉滴注，症状逐步缓解，维持一周，同时补充维生素B1治疗，未再有相似症状，故临床诊断脑出血合并酒精戒断综合症。由此提醒同行们在临床工作中要注意很多脑出血患者多有类似情况，注意区分。
392：结果是：左锁骨下动脉盗血综合症。其实每个病人的有些特征非常明显，但是就是因为常态思维，老是在别人的老路上走，造成了误诊。每个病人就诊，尽量先不要看他的之前的病历，自己问，自己查体，往往能得到意外的收获。
主任一个老病人，男性，75岁，反复左手麻木，无力已半年，加重2周，多次在普内科，骨科，神经内科，诊断为颈椎病，理疗，药物治疗均无明显改善。本人坐普内科门诊，觉得我这里空让我开药，闲谈中，问了他的病情，一个非常特征性的临床表现左手脉搏微弱。我强烈建议其做了左锁骨下的动脉造影（本院B超技术差），结果是：左锁骨下动脉盗血综合症。
393：以后我们每个低钾的血钾只要低过3.0MMOL/l全都上心监,每2-5小时复查心电图和血钾
低钾血症原来我们都是查个心电图和血钾,持续补钾就行,3年前在我科死了个血钾2.4MMOL/l,该死,当时他正和家人说话,说了句"我不舒服,这药有问题"就死了,因为没什么病史又年轻,家人打官司说我们用错药,又怀疑补钾浓度不对,医院私下陪了20万
394：病情不稳定，随时有加重可能，一定建议住院。
曾在外地学习时见一患者，急诊见一表现单肢轻度麻木，其余无异常，急查头颅CT腔隙性脑梗死，既往有“2型糖尿病”，诊断脑梗死，糖尿病，给予抗血小板聚集及活血化瘀治疗后，患者自行回家。后下午病情加重，虽经积极治疗但当日下午死亡。后患者家属告未建议住院。对于此类患者，病情不稳定，随时有加重可能，一定建议住院。
395：一氧化碳中度所致深昏迷，确诊为：蛛网膜下腔出血伴弥漫性脑水肿；经验教训：1、习惯性思维作怪：冬天用液化气洗澡时所致昏迷，导向一氧化碳中毒性脑病的诊断，导致误诊；2、深昏迷病人：脑膜刺激征及病理征均可为阴性，不要惯性思维认为蛛网膜下腔出血就有脑膜刺激征，反之就可排除；3、昏迷病人一定要行头颅CT或MRI检查，可以为诊断提供依据或能排除某些诊断！
4、特别是年轻的病人，突然出现昏迷，诊断一定要慎重，多考虑几种诊断，不要为某些诱因或原因所误导，特别是治疗后，症状仍逐步加重的，更需考虑原诊断的可信度！
今年元月份，送来了一个昏迷病人，为一青年女性，因液化气洗澡，昏迷在洗澡间，约4-5小时家属发现，120急诊送来我院，在急救中心突然出现呼吸停止，后捏皮囊转至我科，给予呼吸机辅助呼吸，但患者一直处于深昏迷状态；因患者用液化气洗澡时出现昏迷，且平素体健，且查体脑膜刺激征阴性，病理征阴性，考虑为一氧化碳中度所致深昏迷，同时患者为呼吸机辅助呼吸，故未给予头颅CT检查及高压氧治疗，一直按一氧化碳中毒性脑病治疗，但患者病情状况恶化，生命体征不平稳，后详细询问病史，患者家的液化气罐及热水器均在洗澡间外面，且有一定距离，一氧化碳中毒可能性小，后为了慎重，冒着呼吸心跳停止的危险，给予行头部CT检查，确诊为：蛛网膜下腔出血伴弥漫性脑水肿；
396：教训是病人在服用镇静剂等药物时要告知病人不能饮酒。
一病人因头痛就诊，经检查诊断为肌紧张性感头痛，予脑清片一片治疗，病人自服两片后饮啤酒两瓶，之后头痛加重伴有头晕，测血压80/50mmHg，立即给予纳洛酮、葡萄糖输液后病人情况缓解，教训是病人在服用镇静剂等药物时要告知病人不能饮酒。
397：在基层做得让自己最不能原谅的一件事情。
我是一名基层医生，最基层的，呵呵。记得那是考职业的那年。边上班边看书。
大约上午十点时，有一个病人的家属来让我出诊，说是老母亲不舒服，我带着血压计，听诊器体温计（最基本，最原始的工具。）出发了。老人70岁，身体平时很好。
到了病人家里，病人已经不呕吐了。问病史：目前没有什么不舒服。可能是吃了昨天的煮的玉米的原因。查体，神清，无头疼，回答问题准确，瞳孔等大等圆，对光反射敏感，。血压130-70。听诊心肺无异常。随嘱病人家属注意观察，不是随时就诊。然后回家。天下雨，我的鞋子湿了，裤子湿了半截.....
下午天就要黑了，病人的儿子又来叫我，说病人一直出汗，别的没有什么。当时我正在看书，看看天又下雨，也没怎么想（或许这个时候会比第一次去有意义。感觉应该是这样，也不至于至今还在自责）就说应该没有多大的问题，注意观察，晚上留人陪护。
一夜无话。。。。
第二天早上，就听说这个病人死了，死因是：蛛网膜下腔出血。心理那个滋味，（再怎么也不能平静下来）一天没有看进去书，还有深深的歉意和自责（为什么昨天不再去看看病人呢，说不定就会发现，不至于错过治疗机会）这是我在基层做得让自己最不能原谅的一件事情。说出来心里舒服些。与同行共勉吧！
398：情感障碍病人常规查甲功。
我也来讲讲吧，曾经有个病人，门诊以脑梗塞收进来的，轻偏瘫，头部CT也见到责任部位有梗塞灶，但就是觉得不对劲，仔细追问病史，得知是在坐公交车的时候发病的，就是车子突然一晃，就偏侧麻木乏力了，于是汇报上级，建议查个颈椎MR，上级不理会，再与家人沟通，强烈建议查颈椎MR，家人后来同意了，结果是寰枢椎发育异常伴脱位，赶快转科，免得砸手里。还有一个病人，明显的焦虑抑郁，上级医师还说可能是双向性情感障碍，结果血T3.T4明显升高，TSH降低，汗一个，从那以后，情感障碍病人常规查甲功。
399：考虑是血友病继发脑出血！
前几年碰到个年轻患者，大概是17岁吧，问诊时诉头痛，查体颈稍抵抗，余无殊，血象白细胞高，当时建议头颅CT检查，由于家属未在场，签字后未检，后下班交给值班医生处理，当时考虑上感，给予抗病毒等处理，当晚，患者昏迷家中，家属送至医院，查头颅CT示脑出血，急诊给予手术，查凝血功能，竟然不凝，考虑是血友病继发脑出血！看来头痛病人常规查头颅CT还是要很有必要。
400：不要老是忙着收病人，记得多看病人才好，出问题不是不会，是忙别的把病人忘了。全身为一整体，脑梗也会出现其他部位梗死。
一病人，脑梗，予对症治疗，患者诉左侧下腹疼痛，呈阵发性，隐痛不适，可忍受，无压痛反跳痛，无肾区叩击痛，大便未解，但有排气，予灌肠仍未解，白天请普外，泌尿外，消化科会诊无结果，多次行B超无异常，夜值班，家人急，偶建议腹CT，发现一肾大一肾小，余未见明显病灶，思之可能有肾梗，建议外院治疗，后随
访确诊为肾梗。
401：不要小看癫痫，已经碰到2例出现呼吸心跳骤停。经验教训：1，看起来癫痫处理很简单，但会突发呼吸心跳骤停。2，从此以后，癫痫病人的病历我是一定要按时完成。想象如果发生在晚上，我不在班，如果病人家属了解内情，后果正是不堪设想。
1例我在南京脑科医院实习时碰到，在一镇医院，麻醉时，突发强直阵挛性大发作，继之呼吸心跳骤停，后成为植物人。第2例，多年以后我工作了，碰到1例癫痫老病人，患者因两下肢腓肠肌为主反复交替频繁抽搐住院，很像低血钙所致腓肠肌痉挛，入院后给予抗癫痫，口服补钙处理，因为当时很忙，未及时完成病历。患者入院第二天突然转为大发作，继之呼吸心跳骤停，于是一个医生抢救，而我一个人就补写病历，补写病历的时候，我感到手发抖，字都要写不出来。
402：药酒，以中毒处理后次日清醒。神志恍惚就一定是神经科疾病吗&？
近日我收治了一个熟人，78岁老年女性，原有明确的未控制的高血压病史，此次因“突发意识不清1小时”入院，入院时血压高，瞳孔小，双侧病理征（+），头颅CT未见出血，测血糖正常，血常规电解质正常，当时初步考虑后循环缺血，准备给予溶栓的，在用药前又询问了一次病史，其中有一个家人告知老人在发病前好像有少量饮酒史（因老人平素酒量可以，极少量的酒家人没有重视）通过电话和其老伴得知喝的是药酒，以中毒处理后次日清醒。
女性，73岁,因呕吐,腹痛,腹泻1天入院.当晚九点就诊于急诊科.入院一般情况较差,神志恍惚,急诊科行头颅CT未见明显异常,拟"神志恍惚"收入我科.
入住我科后,接诊医师简单查体后按照急性胃肠炎予抗感染补液维持水电解质平衡等对症处理.急查血常规,电解质.WBC:3.5*10^9,中性比85.7%.PLT:74*10^9.血K
:3.11mmol/L.常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.半夜病情不平稳,神志一直处于恍惚状态,血氧饱和度一度下到60%左右.下病危,后测体温,最高到40度,与激素等对症处理,早上患者神志清楚.
接班后,查看病人.老年女性,面部及全身黄染,精神差,对答尚切题
,生命体征平稳.颈软,双肺呼吸音粗,律齐,75次/分,上腹部见一手术瘢痕,全腹压痛,无固定压痛点,无反跳通.四肢肌力正常,病理征阴性.仔细询问病史.患者于入院前一天晚上无明显诱因下开始出现呕吐,腹泻,后出现神志恍惚,当晚家人未与特殊处理,第二日早上神志清楚,可简单家务.入院当天仍有腹泻,无呕吐.给予对症处理具体不详,后症状无明显好转,于入院当日傍晚开始出现腹痛,后出现神志恍惚,家人为求明确诊断,
遂就诊于我院急诊科,病程中发热情况不详.无头痛,无四肢抽搐,无大小便失禁.有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.
为求明确诊断,亲自陪病人完善相关检查:全胸片提示:左下肺炎,腹部立位平片未见明显异常.而肝胆管B超:1胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张,胆总管直径1.4cm.立即请普外科主任会诊:胆总管减压,患者一般情况差,曾有七次手术史.手术取石风险性特别大,建议外院MRCP取石减压.后转入外院.
这个病例我思考了很长时间,有几点体会和大家分享下:
１神志恍惚的一定就是神神经内科的问题吗?内分泌和代谢障碍疾病,例如肝性脑病,肺性脑病,尿毒症,低血糖等等,如外科系统的腹膜炎,又如本病急性梗阻性化脓性胆管炎都是可以出现神志恍惚甚至昏迷的.
2回归三基.病人的病史采集不完整:
首先说一下急诊科医师,对于这样的病人,估计是没有怎么询问病史,一看到神志恍惚的就做CT看有没有什么脑血管疾病,正常就说没有出血,可能是梗死还没有显影,要住神经内科观察在复查CT.至于病人的既往史根本就不仔细询问,更不要说查体了.
接诊的医师病史的询问不够仔细,虽然收了神志恍惚的患者,根据主诉及简单查体诊断了急性胃肠炎.询问了胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.也常规查血尿定粉酶排除胰腺炎.但是有几个问题:比如患者入院的生命体征特别是体温没有重视,直到入院6小时给予补液抗感染再次出现神志恍惚下达病危通知书常规测体温才知道病人一直在发热.全身黄染在病历上没有反应,
3畏寒发热,腹痛,黄染,精神症状,和休克正好是Reynolds五联怔.患者有胆囊切除手术史和胆总管取石手术史各一次.应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC).无论是深夜几点,都要急诊行B超明确该诊断.
4作为临床医师,就要保证临床的安全.现在的一些快速检查能够帮助我们快速判断病情的危重,比如我们的简单的视诊,听诊,触诊.血压计,温度计,心电图,快速指间血糖,头颅CT等.谁都不能保证首诊的病人一定是自己专长,但无论哪个专业的医师,都要对病人的生命体征格外关注,对于我们心脑血管的医师来说,特别关注血压,心率,和脉搏,而往往忽视了体温的重要性.这是不可取的.体温对于一些疾病的判断是非常重要的,对于一些神志恍惚的老年病人,体温在39度以下是很难用眼睛去判断的.而病历书写规范中明确提到:首次病程录上没有完整的生命体征是不合格病历.这就说明了生命体征对于疾病诊断的重要性
403：把病人从CT上弄下来时，发现患者呼吸、心跳已经停止。在工作中，千万不要存在侥幸。
一日，我值班时遇到一病人，当时查体双侧瞳孔不等大，但不明显，瞳孔未放大，颈阻（-），压眶反射消失，浅反射消失，双侧病理征全为阳性，呼吸尚且平稳。准问患者家属，患者家属告知：患者10年前曾患有脑出血病史（小脑出血）。入院后，我当时未用甘露醇及速尿等较低颅内压措施，心想病人应该还能坚持一会，立即推病人去CT室做CT。并告知患者家属：目前患者病情危重，随时都有生命危险。当我做完CT后，发现患者小脑急性出血，约40ML，把病人从CT上弄下来时，发现患者呼吸、心跳已经停止。患者家属闹的很厉害，说我们耽误了病人的治疗，要我们赔钱，后来院方出面，处理好了，没赔钱。这件事后，我想了很久，如果当时我应用一些降低颅内压措施时，或许病人挂不那么快。
我科曾收住一脑出血的病人，神志清楚，在颞叶，量约为20毫升，无明确手术指征，给予脱水降颅压等对症治疗，治疗3天后，患者突发神志不清，复查CT,中线移位，钩回疝，手术治疗挽救病人生命。教训为：对颞叶出血容易引起钩回疝的估计不足。
404：脑梗死一定要告知有可能加重,脑出血要密切观察病情变化,
见过一脑出血24小时后复查CT血肿未扩大,第4天病人烦躁,复查CT血肿明显扩大,考虑可能是血压没控制好,没早期发现病情变化
其他科室因患者烦躁原因不明呼叫神经科急会诊，当然烦躁的原因很多，药物不良反应，脑血管病，精神创伤后应激等等，不过去会诊的时候，千万不要因为患者烦躁而马虎查体，已经碰到好几例烦躁病人最终确定因尿潴留引起，尤其是高龄患者及原有疾病致不能正确表达，使用尿不湿，伴有尿液溢出易误认为有小便。
虽然尿潴留一般最终都能发现，但不能尽快确诊，病人受苦的时间就长了。简单的一个下腹部叩诊及触诊，10秒钟就够了。
有的病人入院的时候就是昏迷，做CT之前一定要先问一下有没有糖尿病，查一下血糖，防止低血糖昏迷。有的病人入院的时候病情很重，经过治疗后病情好转了，如果家属问你病情是不是从现在开始就好转了，千万不要把话说满了，告诉他病人入院时病很重，现在好些了不代表就是好转，如果一周以后病情不再反复，那才是好转了，因为老年人病情瞬息万变，我夜班遇到一个病人，来的时候很重，昏迷，治疗后几个小时病人睁开眼睛了，也会说话了，家属认为病情好转了，我把几个主要的病人家属叫到办公室，说现在病情好转不代表真正的好转……结果第二天病人便病情加重回家了。
有时病人说心慌难受，胸前区不适，不一定是心脏有事，应问问他最近有没有大便，有可能是大便憋的。一些意识不清的病人如果他有心脏病，家属叫你不管什么症状一定要认真的听听心肺，不一定哪里难受就是哪里的问题，我遇到一个意识不清，大面积脑梗塞病人，房颤，当时家属叫我到床边说老人的嘴角老是抖动，我听听心肺，心率快，大约有100次，肺里没有罗音，给她用了半支西地兰，一支速尿，病人一夜很安稳，家属夜里也不愿喊大夫，但他们去喊你了一定是有什么他们感到恐慌，既然到了床边就要仔细的给病人查体，别怕麻烦以免遗漏病情，既对病人好又保护自己。
405：朋友们思路宽些，千万不要被前面的诊断思路所禁锢。
近日收治一病人，曾经反复昏迷、重度低钠血症、呼吸困难，双下肢肿胀，曾就诊于各大医院，均以电解质质紊乱、脑血管病、心功能不全对症治疗而出院。住院后全面查体四肢及全身水中，双下睑水肿，嗜睡Na121，K3.1
OSM252，颅脑MR：双侧基底节点状梗死灶。对症治疗予以浓盐，补钾等症状无明显改善，甲功全项低T3 ，TSH40
返T3下降。严重甲状腺功能减退，予优甲乐25ug一周后症状缓解，现优甲乐已经加至75ug。Na131
K4.5，神清，水肿基本消失。
406：因“头痛，眩晕半月”。&头颅MRI明确：颅内多发转移瘤，完善胸片提示原发病灶在肺部。
56岁，因“头痛，眩晕半月”。为搏动性头痛，曾先后在一家县人民医院和四川省人民医院就诊，均告知无头颅CT指针，口服药物治疗半月无效，入我院，诊断血管性头痛，经治疗头痛减轻，应家属强烈要求CT检查结果提示：出血性脑梗死？脑内多发囊肿。进一步头颅MRI明确：颅内多发转移瘤，完善胸片提示原发病灶在肺部。
谨慎能捕千秋蝉
小心驶得万年船
座右铭，终生遵守
三人行，必有我师
不是做不到，是因你没想到
一句话，可能指点迷津、茅塞顿开
别人走过的弯路，说不定你还在走
也许就是因为你的疏忽或经验不足
而使患者遭受身心痛苦及经济负担，甚至离世
这里是战友在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶
有的是血的教训，是战友在成长过程中的真实“故事”
远离差错、纠纷、事故、医闹、“白眼狼”
不再想起来都后怕、一身冷汗
饭碗不是泥做的，
这年头，求人不如求己，
【注】：古语:小心驶的万年船。意思是:渔翁小心掌握好舵..就能开万年的船.万年:比喻长久.时间长..生活中告诉我们.做任何事情都要小心警慎.才能保持一定的成功局面.
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