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中医妇科学
子宫内膜厚度正常值与异常表现
一、增生期& & 1.增生早期。增生早期，子宫内膜相对比较薄，大概只有4-6mm。& & 2.增生中期。在增生中期子宫内膜开始增长，厚膜的厚度逐渐变厚，增长到了8-10mm。& & 3.增生后期。在增生后期，子宫内膜调整，内膜厚度加宽，厚度有9-10mm.二、分泌期& & 1.分泌早期。子宫内膜由于受到孕激素的作用，子宫内膜腺体变长，子宫内膜厚度受到刺激，出现糖原的小泡。& & 2.分泌中期。子宫内膜增长，呈现锯齿状。厚度不变。& & 3.分泌后期。子宫内膜增厚，表现出现形状是海绵状。这个时候，子宫内膜的厚度约为5-6mm。三、月经期& & 月经期是女性一种重要的生理时期，这个时候，女性的雌性激素，和孕激素都会下降，内膜逐渐恢复平静，开始增长，调整，这时候子宫内膜的厚度可达到8-10mm。子宫内膜薄通常认为，子宫内膜的厚度为8-10mm比较适宜受孕，专家表示，如果做过人流刮宫手术、有子宫息肉、做过宫腔电切手术，或者有子宫内膜炎、多囊卵巢综合征，都有可能破坏子宫内膜的生长。所以，做过宫腔手术的人受孕前最好查一下子宫内膜厚度，另外，平时月经量比较少的人，也要考虑做检查。子宫内膜在排卵期是最厚的，所以如果你的月经周期是28天，检查子宫内膜厚度应该从来月经的第8天、第10天、第12天和第14天做B超，如果到第14天排卵期，子宫内膜厚度还达不到7mm，就说明你的子宫内膜偏薄。子宫内膜薄的原因全身因素:内分泌失调，如雌激素水平偏低，孕激素不足，排卵障碍和生长激素缺乏等；局部因素:主要是内膜损伤，粘连和缺如等。子宫内膜薄的症状（1）肾虚型『子宫内膜薄』多见于未孕育的妇女，一般初潮龄较迟或初潮后经量过少，第二性征出现较迟，月经后雌激素分泌不足，常见的症状有行经期短、经量极少、甚或点滴即净、色淡红、兼有头晕耳鸣、腰酸腿软、足跟痛等症状。&（2）血虚型『子宫内膜薄』好发于三十至四十岁妇女，多因脾虚以及胃口不好、营养失调、不当减肥、过度劳累、久病耗伤阴血所致，此种现象易导致月经延后子宫内膜增殖障碍。常见的症状有月经来量少色淡，一至二天即净或点滴即止，小腹闷痛、头晕眼花、心悸、面色萎黄、爪甲苍白、唇舌色淡、皮肤不润。&（3）血瘀型『子宫内膜薄』见于产后恶露排出不干净，作过妇科手术或流产手术者 ，瘀血留滞子宫或忧思暴怒至气滞血瘀，子宫内膜粘连，血行不畅而量少，色紫黑有块，小腹刺痛拒按。子宫内膜薄的检查&1、腹腔镜检查子宫内膜薄腹腔镜检查是目前诊断内异症的主要方法。腹腔镜可以直接窥视盆腔，见到异位灶可明确诊断，且可根据检查所见进行分期，便于决定治疗方案。2、B超显像检查子宫内膜薄目前B超显像是辅助诊断内异症的有效方法，可有效诊断出子宫内膜厚度。3、子宫内膜活检检查子宫内膜薄对子宫刮取子宫内膜细胞，用于进行检查。子宫内膜活检也是检查子宫内膜薄的一种方法。治疗依据子宫内膜薄也就是非正常生理性子宫内膜薄，指的是子宫内膜厚度随着月经周期正常变化，卵泡已经成熟但内膜还没有达到10mm的反常现象。需要依靠电化学发光免疫法查激素水平，阴道四维彩超监测内膜厚度和卵泡大小及宫腔镜检查。非正常生理性子宫内膜薄治疗需根据病因补充激素或手术治疗。雌激素低者在月经10天开始补充天然雌激素1个单位，五天即可，用的太早会抑制排卵，用的时间久了会导致内膜增生过长；黄体功能不足，应该在月经第五天给hmg75iu每/天，连续五天，能使卵泡中颗粒细胞增加而增加黄体酮的分泌；年龄偏大，月经量偏少可以给以生长激素一个单位/天，依据原因和年龄用法多种多样。内膜粘连和损伤只能宫腹腔镜下冷器械处理后防粘连处理，严重的还要进行内膜移植。排卵障碍要穿刺介入处理。常见的治疗方法1、西药疗法：单纯内分泌因素造成的子宫内膜薄，临床上可以用激素调整，适量的雌激素、孕激素可以在一定程度上增加子宫内膜的厚度，改善子宫内膜薄的症状，然而激素的危害很大，长期使用会导致器官衰竭，免疫能力急剧下降等。2、手术疗法：手术疗法一般适用于由内膜粘连和损伤引起的子宫内膜薄，只能在宫腹腔镜下进行冷器械处理后，再做防粘连处理，严重的还要进行内膜移植。 3、传统中医法：子宫内膜薄在中医理论中是多属于肾虚、气血两虚，以致气血不能濡养，冲任失调。可以通过中药治疗，补气养血、益肾健脾，使子宫内膜逐渐增厚。但传统中药一般见效较慢。中医苗药白芍宫膜方为江氏祖传的古苗药方，本方以白芍、当归、甘草、元胡等温性活血药材为主，加上苗岭地区特有的珍稀药材配伍而成。具有活血止血，调经止带，养气补肾的功效。白芍宫膜方精选白芍、当归、甘草、元胡等多味药材以古苗秘法配伍而成，绿色天然，安全可靠。水煎内服，能有效的补充因子宫内膜薄造成的身体气血不足，缓解、下腹疼痛、腰酸腿软等症状具有滋肾益精，活血补血，补益五脏，调理全身之功效，正是根治子宫内膜薄，恢复子宫健康，孕育新生命之最天然苗族药物。当归---秋末采挖，去须根，待水份蒸发后取干燥根部入药。补血活血，调经止痛，润肠通便。用于血虚萎黄、眩晕心悸、、经闭痛经、虚寒腹痛、肠燥便秘等症。白芍---夏、秋季节采挖，除去根茎及须根，入沸水中略煮，捞出晒干入药。养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗。治胸腹胁肋疼痛，泻痢腹痛，自汗盗汗，阴虚发热，，崩漏带下。 甘草---补脾益气，止咳润肺，缓急解毒，调和百药。被推崇为药之“帝师”，李时珍在《本草纲目》中释：“诸药中甘草为君，治七十二种乳石毒，解一千二百草木毒，调和众药有功。”元胡---性温，味辛苦，入心、脾、肝、肺经，是活血化瘀、行气止痛之妙品，尤以止痛之功效而著称于世。李时珍在《本草纲目》中归纳元胡有“活血，利气，止痛，通小便”四大功效。白芍宫膜方 :【成分】白芍、当归、元胡、甘草等苗岭天然药材配伍而成。【主治】活血补血、补益肝肾、滋阴调经，主治子宫内膜薄。【用法】一日一付，每日三次（早、中、晚饭后服用），每次服用150-200毫升，二十付为一疗程。子宫内膜厚子宫内膜厚原因子宫内膜是根据整个月经周期内的卵巢激素的周期性分泌变化,出现相应的周期性变化。子宫内膜厚的原因主要是由于过多雌激素刺激子宫内膜所致。子宫内膜厚治疗目前子宫内膜增厚的治疗方法主要有三种：激素替代疗法、子宫切除术、中医治疗。　激素替代用大量的外源性激素去冲击已经处于紊乱状态的机体内分泌平衡系统，试图以达到治疗疾病的目的是不可取的。尤其是激素的疗程长、治愈率低、副作用大等缺点已逐渐引起临床界重视。手术治疗手术治疗目的主要是阻止病变向内膜癌发展，适用对象常有以下几种:①药物治疗无效或停药复发者。②年龄&40岁、无生育要求者。③与子宫内膜癌鉴别困难者。④患者选择手术者。　中医治疗一、气滞血瘀：经前、经期少腹胀痛，经行不畅，经色黯红，有血块，块下则痛减。乳房胀痛，肛门坠胀，烦躁，舌黯或有瘀点、瘀斑，苔白，脉弦涩。二、寒凝血瘀：经前经期少腹冷痛，得温则舒，经行不畅，经色黯，有血块，块下则痛减。形寒肢冷，恶心呕吐，肛门重坠，大便溏薄。三、热郁血瘀：经前、经期少腹灼热疼痛，喜冷拒按，经期或经前后发热，月经提前，量多质稠有块，口苦口渴，烦躁易怒，尿黄便秘，盆腔结节包块触痛明显。四、气虚血瘀：经期或经后少腹隐痛，喜按喜温，经色淡黯，或有血块。神疲乏力，口淡纳差，肛门重坠，大便不实。面色无华，舌淡黯，有齿印，苔白，脉细缓或细弦无力。五、肾虚血瘀：经期或经后少腹隐痛，喜按喜温，腰酸膝软，头晕耳鸣，月经先后不定期，经色淡黯，或有血块，或量少淋漓。神疲欲寐，性欲淡漠，艰于受孕，肛门重坠，大便溏薄。子宫内膜增生的治疗不同的内膜增生的类型，有不同的处理原则：子宫内膜单纯增生及复杂增生：年轻患者：多为不排卵性功血，应测基础体温，确为单相不排卵者，可采用促排卵治疗。生殖期：一般刮宫一次即可控制出血，如刮宫后仍有出血，应行宫腔镜检及B 超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变。生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者，则按多囊卵巢综合征治疗。北京大学第三医院生殖医学中心李红真绝经过渡期：常属不排卵功血，若刮宫止血后月经稀发且血量多或流血时间长，则每两个月周期性孕酮治疗，共3 个周期后随诊观察。绝经后期：应询问是否用单纯雌激素替代疗法。刮宫后可暂停替代疗法或加用孕激素。&子宫内膜增生症的治疗进展子宫内膜增生症的突出临床症状为，并有癌变倾向；它的产生与雌激素持续作用而无孕酮拮抗密切相关，危险因素主要包括无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、甲状腺功能性障碍、垂体瘤、高泌乳素血症、内分泌功能性肿瘤、肝肾功能损害、外源性雌激素的应用等。传统的治疗方法是长期口服孕激素对抗使子宫内膜增生的雌激素，或是一劳永逸地行子宫切除术。长期口服孕激素具有耐受性、依从性差及停药后易复发的特点；子宫切除术，手术风险及破坏性均较大，尤其不适用于有生育要求及不能耐受手术的患者。近年来，一些新的药物及技术已用于子宫内膜增生症的治疗，并取得了经验。现对其治疗进展作一综述。　　法库县中心医院妇产科安洪宾1& 药物治疗　　&&& 药物仍为子宫内膜增生症的一线治疗。一般认为，单纯型增生、复杂型增生为良性病变，癌变率低，宜首选药物治疗；不典型增生患者，若年龄&40岁、年轻且有生育要求、不适于手术者(如特别肥胖、手术耐受性差)也适于药物治疗。目前，包括全身和局部药物治疗。　　1．1& 全身药物治疗& 主要药物是孕激素。Ferenczy和Gelfand()提议周期性使用安宫黄体酮(每日10mg，持续11—14天，连续3—6个月)，在单纯型及复杂型增生中，治愈率为86％，复发率为10．7％，无发展成为癌症的病例；Kurman[1]发现，在不典型子宫内膜增生中治愈率仅约50％，约30％发展为子宫内膜癌。Montgomery等[2]认为，单纯型及复杂型子宫内膜增生用孕激素治疗效果好，如不典型子宫内膜增生患者无手术禁忌证，应行子宫切除术。　　&&& 1980年，Floyd在研究达那唑对内分泌和子宫内膜的影响中发现达那唑抑制Gn-RH的分泌和抑制甾体激素的合成，增加雌二醇和孕激素的代谢，直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体，使子宫内膜萎缩。此后，国内外陆续报道口服达那唑200—800mg／天，持续3个月，个别达6个月，治疗子宫内膜增生症的有效率为82．8％—93．1％，患者耐受力佳[3]，但缺乏长期随访资料。目前临床上形成共识：达那唑副作用较明显。因而临床应用受限，国内外基本无口服达那唑治疗子宫内膜增生症的文献报道。　　1992年，Kullanden提出理论上可用GnRH-a治疗子宫内膜增生症。Radowicki，Agorastost[4]用其(1年)治疗单纯型子宫内膜增生，疗效为100％，出现围绝经期症状后，用替勃龙(2．5mg／d)后症状缓解；但2年后随访有19％的复发率。Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6个月)联合大剂量孕激素(3个月)治疗不典型子宫内膜增生，5年随访有效率为84．2％，不典型子宫内膜增生为5．1％，复发率为5．1％，转化为子宫内膜癌为5．1％，但样本量较少。Grigoris综述GnRH-a治疗子宫内膜增生症止血效果好，患者耐受性好，治疗单纯型、复杂型子宫内膜增生　　效果好，但不典型子宫内膜增生疗效差。GnRH-a价格昂贵，疗效与孕激素类似，并且长期应用会发生围绝经期综合征，临床未普遍应用。　　&&& 芳香酶为雄激素向雌激素转化的关键酶。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibition，Als)可抑制芳香化酶的活性，显著降低雌激素水平；在绝经后妇女中，Als几乎可完全抑制雌激素的合成；绝经前妇女单用Als常不能完全阻断卵巢中雌激素的合成，短期使用甚至会使雌激素水平显著升高[5]。目前，Als已用于治疗促排卵、IVF及子宫内膜异位症，其耐受性好，常见的副反应是潮热、恶心、呕吐、乏力、头痛。Als在子宫内膜增生症中的应用国内尚未见报道，国外报道也较少。Agorastos[6]使用阿那托唑(Anatrozde，商品名：瑞宁德)治疗患子宫内膜增生症的围绝经期、肥胖妇女(4例单纯型，5例复杂型，2例不典型)，用药12个月，平均随访10．2月，子宫内膜全部转变为萎缩型，其安全性和耐受性均可。可见，芳香酶抑制剂应用在此类疾病中有一定的前景，但需大样本、长期随访的临床资料进一步了解其疗效及副作用；具有组织选择性的Als似乎更值得期待。　　&&& 他莫昔芬(tamoxifen，TAM)是第一代选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators，SERMs)，对不同靶器官有雌激素和(或)抗雌激素样的双重作用，广泛用于治疗乳腺癌。1985年Killalkey等首次报道接受TMA治疗的乳腺癌患者伴发子宫内膜癌以来，TAM引起子宫内膜病变的现象越来越受到重视。其机制可能为，TAM对子宫内膜表现出弱雌激素样作用，可刺激患者子宫内膜增生，其作用随着周围雌二醇浓度的变化而表现不同，当雌二醇浓度较低时，它表现出弱雌激素作用，但随着雌二醇浓度的增加，抗雌激素作用表现得更为突出；而当雌二醇的浓度达到一定水平时，TAM的抑制作用则逆转，表现出对内膜生长的刺激作用，使内膜增生甚至癌变。　　&&& 2005年，Garuti[7]报道，TMA使子宫内膜呈现不同的形态变化，如间质的过度萎缩和腺体的过度增生，少数癌变，处于围绝经期的乳癌患者，若在TMA治疗前就有子宫内膜增生过长，接受TMA治疗后发展为不典型子宫内膜增生的发病率更高，速度更快。国内有少数学者联合孕激素治疗子宫内膜增生症，现在国内外几乎未再用TMA治疗子宫内膜增生症[8]。雷洛昔芬(第二代SERMs，Raloxifene)在乳腺和子宫细胞中为雌激素受体拮抗剂，而在骨组织、心血管系统中为雌激素受体激动剂，但其对子宫内膜的效应仍在实验和临床验证中，并未用于子宫内膜增生症的治疗。理想的选择性雌激素受体调节剂是在骨、心血管、中枢神经系统发挥雌激素样作用，而在乳腺及生殖器官发挥抗雌激素样作用，故理想的SERMs仍不失为治疗子宫内膜增生症的好药物。另外，克罗米酚、HCG、HMG、FSH可促进排卵，适用于青春期及育龄期患者，但不宜长期使用。　　1．2& 局部药物治疗& 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)起初用于避孕，缓慢释放左炔诺孕酮局部作用于子宫内膜。1987年，Perino首次用其治疗子宫内膜增生症，置环2个月就观察到子宫内膜呈萎缩样变化。Wildemeerseht[9]用释放14μg／24h的LNG-IUS治疗了12例子宫内膜增生症患者(含不典型子宫内膜增生)，随访4年，治愈率为100％。谢梅青等[10]用其(20μg／24h)治疗子宫内膜增生症(不包括非典型增生)，随访3-12个月，子宫内膜均呈现分泌现象或间质蜕膜样改变，并且月经量明显减少，多数为点滴出血。国外多篇文献报道了LNG-IUS对人体的影响，Kayikcioglu[11]在使用LNG-IUS一年的配对研究中发现其对脂代谢、血压、肝功能等几乎无影响，但可引起空腹血糖值升高；Yelat[12]在5年的追踪随访中发现，LNG-IUS不会明显地引起体重增加；Bahamendes[13]在长期使用LNG-IUS的前臂骨密度研究中发现年龄25-51岁的女性使用LNG-IUS 7年后，其骨密度与TCu380AIUD使用者的无差别。VarmaL[14]综述LNG-IUS的非避孕作用受到了广泛关注，用于的治疗、围绝经期ET方案子宫内膜的保护在英国已被认可，对治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜增生症方面还需继续探讨。LNG-IUS可能是无生育要求女性患者治疗子宫内膜增生症的最佳方法。　　&&& Masi报道[15]长期阴道用达那唑(200mg／d)，5年随访表明，其疗效肯定、安全，但患者依从性较差。Tamaoka[16]使用达那唑宫内节育器(D-IUD)治疗子宫内膜增生症，治疗期间均有效，子宫内膜呈现为分泌期子宫内膜、假蜕膜样变、腺体萎缩及多种混合性变化，随后的随访中约20％复发。在临床上D-IUD远没有LNG-IUS普遍。但D-IUD也可能是治疗子宫内膜增生症的新的且有效的方法。　　2& 手术治疗　　&&& 手术治疗主要针对反复发生的子宫内膜增生症、子宫内膜增生症药物治疗无效、无条件随访或不愿作长期药物治疗者。手术治疗包括保守性、非保守性手术二种。　　2．1& 子宫切除术& 子宫切除术是常用，也是根治性治疗子宫内膜增生症的方法，适于年龄较大、无生育要求者。子宫切除术治疗子宫内膜增生症的有效率为100％。有学者统计，子宫内膜切除术手术病率高达40％，死亡率6／1 000~11／10000；并且经济成本高，康复过程长。近年，虽然阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的应用日趋广泛，相对微创，但仍存在着这些问题。　　2．2& 子宫内膜切除术& 1981年Goldrath等报道在官腔镜下用激光行子宫内膜去除术(endometrial ablation，EA)获得成功以来，EA逐渐用于临床。EA的基本原理是破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，可代替部分子宫切除术。EA发展至今，有第一代和第二代EA。第一代EA包括激光汽化子宫内膜切除术、经宫颈子宫内膜切除术(transcervical resection Of endometrium，TCRE)、滚球子宫内膜切除术(REA)、汽化电外科子宫内膜切除术；第二代EA包括冷冻EA、射频EA、循环热水EA、激光EA、微波EA、热球系统EA、光动力学治疗等。&&& ·　　&&& 近年来，多中心研究证实了第一代EA治疗功能性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的优越性，能有效减少或停止月经出血，成功率高达87％-97％，创伤小，术后病率低，出院早，也可在门诊手术，康复快，没有严重的远期并发症。TCRE是治疗DUB的首选手术方法。激光的优点为破坏组织较深，并且直接与功率有关；缺点为功率难控制，不易达到子宫下段，手术时间长，易导致体液超负荷，工作人员需戴防护眼镜，设备价格昂贵和无可供病检的切除组织。以高频电为能源的TCRE和REA的电切环既可切割，又可电凝止血，手术时间短，单独应用滚球能迅速凝固组织，破坏子宫内膜，与电切环合用效果更好。第二代EA简单、快速，满意率和减少出血与第一代EA相似。但是，第二代EA无病理组织送检，治疗有赖于官腔形态，占位病变需另行处理，因而有一定的局限性。MinassianL[17]认为热球子宫内膜去除术是治疗子宫内膜增生症的禁忌证。　　&&& 理论上讲EA术后有留下岛样子宫内膜的可能，以后发展为子宫内膜癌且不易察觉，需连续随访。动物模型研究已证明EA不能减少高危患者的子宫内膜癌。Sagivt[18]报道1例无高危因素的DUB患者行官腔镜下子宫内膜去除术后3年发展成为子宫内膜癌，因而提出即便有严格的手术适应证，EA术后仍有发生子宫内膜癌的危险。由此可见，子宫内膜切除术对于子宫内膜增生症并不是安全的。　　3& 结论及展望　　&&& 子宫切除术的疗效肯定，但可能会影响患者的卵巢功能，提前出现围绝经期症状[19]；并且情感上多无法接受。EA解决了的问题，目前尚缺乏EA治疗子宫内膜增生症的大样本资料，其治愈率、复发率、二次手术率均不详，这与EA存在着子宫内膜癌的隐患，需长期随访有关。　　&&& 传统的孕激素治疗对单纯型、复杂型子宫内膜增生症疗效较好，但服药时间长，对胃肠道及肝肾功能有一定的影响，使体重增加，患者耐受性及依从性差，并且停药后易复发。GnRH-a对单纯型、复杂型子宫内膜增生的疗效与孕激素类似，对不典型子宫内膜增生的治疗还缺乏大样本、长期随访资料，并且GnRH-a长期使用会出现围绝经期症状，目前临床上应用较少。达那唑疗效与孕激素相似，但副作用大，未在临床上普遍使用。芳香酶抑制剂及SERMs仍在研究中，高选择性药物的问世可能是治疗子宫内膜增生症的一个亮点。达那唑环及LNG-IUS，尤其是LNG-IUS有可能是治疗子宫内膜增生症保守且有效的新方法。现有文献表明，LNG-IUS的治疗效果是肯定的，尚未见使用期间复发或发生子宫内膜癌的病例报道；并且其短期应用安全性和耐受性均较好。在生活质量评分上，LNG-IUS、TCRE及子宫全切除术相近[20]。从成本—效用上看，LNG-IUS较热球子宫内膜切除术高[21]，第二代EA较第一代高，而第一代又较子宫全切除术高[22]。其不足之处是：多数患者在上环6个月内月经周期不规则，反复点滴出血；少数患者因点滴出血的时间长而不能耐受；并且尚缺乏大样本、长期的追踪资料。目前，国内外多个学者致力于研究应用LNG-IUS后不规则出血的机制。若解决了这个问题，LNG-IUS有可能是治疗子宫内膜增生症的一种保守性的、安全而有效的方法。
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