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超声刀FOCUS在甲状腺肿瘤根治术的应用
内容摘要：甲状腺疾病谱逐年在发生变化,比如甲状腺多发结节不断增多,单纯的甲状腺腺瘤不断减少,&甲状腺乳头状癌发生率增加了20%~50%。手术是治疗甲状腺肿瘤的最有效手段。绝大多数甲状腺肿瘤可通过手术治疗治愈,怎样为患者提供最适当的初始治疗方案,减少复发和二次手术,降低并发症,使患者通过初始治疗即能获得满意的治疗效果(长期生存率)和生活质量。本项目通过将Focus应用于甲状腺肿瘤手术，使外科医生的手术思路更新，术式概念更新，手术效率提高，甲状腺肿瘤患者达到最好的预后，从而给甲状腺肿瘤的手术带来了革命性的变化。本课题的特点1、手术前患者的诊断：应用术前彩超结合术中快速病理，减少二次手术造成的损伤。2、手术方式的转变：利用Focus辅助进行腺体切割，改变了手术流程。3、Focus的应用技巧：巧妙的应用方法最大限度降低了手术副损伤。4、简化了颈廓清的手术操作：而使用Focus集组织分离、止血与切割三种功能于一体，可做的无血手术，术野清晰，简化了复杂部位的手术操作过程，大大缩短了手术时间，减轻了颈廓清手术病人的痛苦。应用推广情况：近年来甲状腺肿瘤发病率逐年上升，在鸡西地区尤其显著。本项目应用于甲状腺肿瘤手术，显著缩短了手术时间，能够实现快速、安全、高效的止血，减少了组织损伤，方便使用，降低了并发症发生率。减少了失血量，减少了引流量，减少了术后疼痛与镇痛药使用量，减小了疤痕。本项目2011年5月至2011年12月共完成260例。使我市的广大患者不必再去外地手术，在本市就可以享受到高质量的甲状腺手术治疗。该项目填补我市空白。1、手术前患者的诊断：应用术前彩超结合术中快速病理，减少二次手术造成的损伤。2、手术方式的转变：利用Focus辅助进行腺体切割，改变了手术流程。3、Focus的应用技巧：巧妙的应用方法最大限度降低了手术副损伤。4、简化了颈廓清的手术操作：而使用Focus集组织分离、止血与切割三种功能于一体，可做的无血手术，术野清晰，简化了复杂部位的手术操作过程，大大缩短了手术时间，减轻了颈廓清手术病人的痛苦。5、手术方式的转变：游离腺体时由甲状腺下极开始,超声刀自下而上切断甲状腺峡部,无血状态下显露气管的前方及部分侧方,再切断甲状腺悬韧带,游离甲状腺上极将变得较容易。超声刀术野无血，喉返神经、甲状旁腺的显露轻松自如最大限度减少了并发症。血管及腺体无需结扎和缝合,术野无任何线头异物残留。由于超声刀能同时切割止血,手术操作变得方便和快速,在处理甲状腺峡部和上极时亦较为轻松,患者牵拉不适的感觉减弱,所以可以选择较短而较低的小切口。6、Focus的应用技巧：在使用Focus超声刀时作用的时间不要持续太长,在附近重要的神经、甲状旁腺和气管时,作用的时间应较短,发生器的提醒声不要超过3次,以防超声刀热效应的副损伤。使用时超声刀剪的无功能面朝向需要保护的组织,防止热损伤，必要时可显露喉返神经加以保护。凝固切断较粗大的血管时,可先将血管游离2~5&mm,用超声刀的功能面在血管的两面反复凝固,再于其腺体近端切断较妥,这样可以增加血管封闭的距离,封闭强度加强。作者自2011年5月开始应用Focus超声刀行甲状腺肿瘤手术&，年内完成260&例，其中甲状腺良性肿瘤129例，甲状腺癌131例。甲状腺良性肿瘤采用的术式为甲状腺次全切除、部分切除或腺叶切除。甲状腺癌采用的术式：患侧腺叶切除+对侧次全切除+中央区淋巴结清除；患侧腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清除；患侧腺叶切除+峡部切除；患侧腺叶切除+对侧近全切除+患侧功能性颈廓清；全甲状腺切除+双侧功能性颈廓清（分二期完成）。（作者李忠耀注：本课题获2012年度鸡西市科技进步一等奖。）
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甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择
| 作者：袁宏钧 | 发表时间： 17:59:43
来源：中国实用外科杂志
【摘要】外科手术是治疗甲状腺癌的重要手段。甲状腺癌的手术方式主要分为两种：一种是甲状腺患侧腺叶全切除 峡部切除术，另一种是甲状腺患侧腺叶全切除
对侧腺叶全或近全切除术，俗称甲状腺全切除术。要根据肿瘤类型、大小、淋巴结转移情况及术后碘131治疗情况综合考虑，并根据手术医生的外科经验合理选择术式。甲状腺全切除术能使肿块巨大、多灶或双侧癌灶、有淋巴结转移的病人受益，可以去除病灶并降低肿瘤复发率，但不可忽视的问题是术后并发症发生率要高于患侧腺叶切除
峡部切除手术。因此，要慎重选择甲状腺全切除手术方式。此外，要严格掌握甲状腺全切除术的适应证及相关手术技巧，以达到降低术后并发症发生率的目的。
近年来，与人体其他实体恶性肿瘤比较，甲状腺癌发病率呈明显上升趋势。自2004年以来，仅在美国甲状腺癌发病率男性增长了5%，女性增长了6.4%，已成为美国女性中第5大恶性肿瘤。目前，甲状腺癌的主要治疗方法包括：外科手术、促甲状腺激素(TSH)抑制治疗、碘131治疗以及放疗和化疗，部分类型的甲状腺癌还在尝试分子靶向治疗，外科手术是重要治疗手段之一，而手术切除范围则是争论的热点。由于分化型甲状腺癌病程进展缓慢，10年存活率较高，是临床最常见的甲状腺癌类型。
鉴于此，国内外均制定了关于分化型甲状腺癌的诊治指南，其中手术切除范围主要分为两种，一种是甲状腺患侧叶全切除 峡部切除术，另一种是甲状腺患侧叶全切除
峡部切除 对侧腺叶全或近全切除术，简称甲状腺全切除术。本文就甲状腺全切除术在甲状腺癌治疗中手术适应证选择、手术意义及手术风险进行探讨。
1.甲状腺全切除术的手术适应证选择
分化型甲状腺癌是甲状腺癌最常见的类型。根据2012年中国版《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》关于甲状腺癌手术方式的建议，甲状腺全切除术的适应证：
(1)童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;
(2)原发灶最大直径&4
(3)多癌灶，尤其是双侧癌灶;
(4)不良的病理亚型，如：乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状癌的广泛浸润型，低分化型的甲状腺癌;
(5)已有远处转移，需行术后碘131治疗;
(6)伴有双侧颈部淋巴结转移;
(7)伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。甲状腺全切除术的相对适应证则为肿瘤最大直径为1～4
cm，对侧甲状腺合并结节，除此之外还必须考虑甲状腺癌高危因素的存在，例如结节生长迅速，不明原因的发音困难或呼吸困难等。
相比较美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国甲状腺协会(ATA)关于分化型甲状腺癌的诊治指南，国内指南对于甲状腺全切除手术适应证的病人年龄方面未有明确要求，NCCN指南建议对于年龄&15岁或&45岁的甲状腺乳头状癌病人行甲状腺全切除手术治疗。
ATA指南较国内指南在甲状腺全切除适应证中肿瘤直径方面表现的比较积极，其对肿瘤直径&1
cm的甲状腺乳头状癌病人均建议行甲状腺全切除手术，同时对于对侧腺体存在甲状腺结节者也一律建议行甲状腺全切除手术治疗。对于肿瘤直径&1.0～1.5
cm、年龄&45岁的甲状腺乳头状癌病人同样建议行甲状腺全切除手术治疗。
此外，对于中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫指征，国内指南表现的更为积极，建议对所有分化型甲状腺癌病人在有效保护喉返神经和甲状旁腺的基础上行患侧中央区淋巴结清扫术。NCCN和ATA指南则建议在中央区淋巴结未受累的情况下可不予清扫，只有中央区淋巴结触诊异常或穿刺明确转移的情况下建议行中央区淋巴结清扫术。
2.甲状腺全切除术的价值
支持甲状腺全切除术的学者认为甲状腺全切除术可以给分化型甲状腺癌病人带来益处，包括：
(1)一次性治疗多灶性病变，尤其是双侧癌灶;
(2)便于术后监控肿瘤复发和转移;
(3)利于术后碘131治疗;
(4)降低肿瘤复发率和再手术概率，从而避免因再次手术增加严重并发症发生率;
(5)准确评估病人的术后分期和危险度分层;
(6)避免复发的甲状腺癌转化为分化不良的甲状腺癌。
此外，由于甲状腺癌有多病灶的特点，特别是分化型甲状腺癌，根据国内外文献报道有10%～65%的分化型甲状腺癌是多病灶型或有甲状腺内播散，近半数多发灶为双侧甲状腺癌。目前，临床上部分术前检宋薹ㄌ崾径圆嘞僖队锌梢砂┰睿鬃聪偃谐蹩梢酝暾コ≡詈涂赡艹鱿智痹诓≡畹南偬澹苊馕捶⑾值陌┰畲媪簦档透捶⒙剩纳圃ず蟆
其次，对于已行全切除手术的甲状腺癌，特别是分化型甲状腺癌病人，术后可以通过检测甲状腺球蛋白水平评估是否有肿瘤残留或复发。因为对于已经清除全部甲状腺组织的病人而言，体内不应当再有甲状腺球蛋白，如果血清中检测到了甲状腺球蛋白，通常提示病灶有存留或已经复发，这也是判断预后的重要手段之一。
甲状腺全切除手术后口服甲状腺素片可降低术后复发风险，同时治疗由于甲状腺全切除所导致的甲状腺功能低下。对于外科手术技能很高的医生来说，甲状腺癌术后复发再手术仍是难度较高并易出现并发症的手术。
国内也有学者对甲状腺全切除术持反对意见，认为甲状腺癌只行甲状腺患侧腺叶切除
峡部切除术即可，这样更有利于保护甲状旁腺功能，减少对侧喉返神经的损伤，也利于保留部分甲状腺功能。甲状腺患侧腺叶切除
峡部切除术在肿瘤复发率和生存期方面与甲状腺全切除术相似，但术后喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率却要明显降低。
另有学者认为行甲状腺全切除手术治疗全部甲状腺癌有过度治疗之嫌，认为甲状腺全切除术虽然能显著降低甲状腺癌术后复发率，但可能增加喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退等术后并发症的发生率，特别是在清扫中央区淋巴结时，更容易出现神经和甲状旁腺等损伤，一旦出现并发症会增加病人住院费用并延长住院时间，更重要的是会给病人的身心造成严重影响。
从理论上讲，甲状腺全切除手术在喉返神经及甲状旁腺损伤方面可能性更大。屠规益认为，不能因为肿瘤复发再次手术并发症发生率较高而行一律行甲状腺全切除术，应在严格把握手术适应证的基础上，熟练掌握手术技巧，降低手术并发症发生率。
3.甲状腺全切除术的风险
对于外科医生来说，甲状腺全切除手术仍是值得慎重考虑的术式，全切除手术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率，即使是那些有着丰富经验的外科医生，喉返神经和甲状旁腺损伤都是需要重视的问题。
一侧喉返神经损伤，病人尚能通过对侧声带的移动适当补偿声音问题，如果出现双侧喉返神经损伤则会导致双侧声带麻痹外展受限，病人会出现呼吸困难、窒息等症状，只能行气管切开手术。一侧甲状旁腺损伤，病人术后会出现短暂的甲状旁腺素和血清钙水平降低，待对侧甲状旁腺增生后通常可以恢复到正常水平。但如果出现双侧甲状旁腺损伤，则会导致永久性甲状旁腺功能低下，需要长期口服钙剂治疗。
不论喉返神经损伤还是甲状旁腺损伤都会给病人心理及术后生活带来严重影响。因此，甲状腺全切除手术虽然是治疗甲状腺癌的重要术式之一，但术者必须接受严格的指导和培训，以减少或避免手术并发症。对于正处于学习阶段的医生来说，可以选择患侧叶全切除
对侧腺叶近全切除术，患侧腺叶和峡部完整切除后，对侧腺叶仅在喉返神经人喉处和甲状旁腺周围存留极少量非肿瘤甲状腺组织，以避免造成双侧喉返神经或甲状旁腺损伤，残余的甲状腺组织可以通过术后碘131治疗进行处理。
在处理甲状旁腺时，我们建议采用精细化被膜解剖技术，以甲状腺下动脉第3分支平面为解剖平面，采用精细化解剖技术保留甲状旁腺血供并暴露喉返神经，最大限度保护甲状腺下动脉对甲状旁腺的血供，同时也保留住了甲状旁腺的解剖部位，精细化被膜解剖技术能避免对甲状旁腺的误切除及对甲状旁腺血供的破坏。
精细化被膜解剖技术的基础是熟知甲状旁腺解剖部位，甲状旁腺位置和数目变异是手术误切的主要原因。正常的甲状旁腺体积较小，形状多样，颜色与脂肪组织相比更偏向棕色，质地较淋巴结更加柔软。上甲状旁腺主要集中在甲状软骨下角区域，下甲状旁腺除异位外主要分布在甲状腺下极区域，甲状腺下动脉是上、下甲状旁腺分布的交替区域。
此外，胸腺舌叶内异位甲状旁腺也不少见，有文献报道占28%左右。手术解剖甲状腺背侧及下极时要始终保持术野清晰，不要使用高功率电刀和强力吸引器，如果甲状旁腺变为暗红色则提示出现静脉淤血，可在甲状旁腺被膜上做小切口减压，避免因被膜张力过大而导致坏死。对于已经出现缺血征象或可疑已切除的甲状旁腺组织(经冰冻病理明确)应立即行自体移植术，移植部位可选择前臂肌肉内或健侧胸锁乳突肌内，虽然自体移植不及原位保留效果好，但仍可以最大限度的降低术后甲状旁腺功能低下发生率。
为了提高甲状腺全切除术的成功率、降低甲状旁腺损伤的发生率，除了提高外科手术技能外还可在术中使用淋巴示踪剂，目前国内主要使用纳米碳淋巴示踪剂显露甲状旁腺，甲状腺被膜局部少量注射纳米碳淋巴示踪剂后，甲状腺组织及周围淋巴结呈黑色显影，但甲状旁腺不显影，可在局部形成反差便于定位。特别在判断甲状旁腺异位时，通过反差效应很容易辨识甲状旁腺。在清扫中央区淋巴结时，定位了甲状旁腺就可以定位甲状旁腺的血管，可在清扫淋巴结时尽量避免损伤供给甲状旁腺的血管，避免由于破坏血供而出现甲状旁腺缺血坏死。
建议全切甲状腺时常规全程显露喉返神经，虽然显露中可能由于各种牵拉或电刀、超声刀热辐热导致喉返神经损伤，但多为一过性麻痹，最终均能恢复。如果不显露喉返神经一旦出现损伤，往往会导致永久性神经麻痹。因此，显露喉返神经是减少神经损伤必需的措施，能明显降低喉返神经损伤的发生率。
为了减少喉返神经损伤，在提高手术技巧的同时，还可以借助辅助设备。国内外对于喉返神经保护应用最多的是喉返神经监测仪，该设备在欧美国家已广泛使用，术中用于辅助神经定位，鉴别解剖变异，特别是在复杂甲状腺癌手术中能降低喉返神经损伤的发生率，是保护神经的有效手段。
目前，该监测仪已经发展至第3代，可以实现术中实时监测喉返神经，提示并避免神经损伤，尤其是在遇到喉返神经出现分支变异或出现非喉返神经的时候，或者是由于Zuckerkandl结节或
Berry韧带导致神经识别游离困难时，喉返神经监测仪可在不显露喉返神经的情况下标识其走行，为下一步手术操作扫清障碍，特别是在清扫中央区淋巴结时，可避免神经损伤。虽然喉返神经监测有诸多优势，但由于设备连接操作不当有可能出现假阳性或假阴性的情况，术者在使用喉返神经监测仪前必须经过正规培训，通过学习曲线掌握其核心技巧，减少监测失误。
甲状腺全切除手术的关键在于掌握手术适应证，可根据肿瘤大小、包膜侵犯、淋巴结转移等情况决定分化型甲状腺癌的手术切除范围，不建议将甲状腺全切除手术作为治疗甲状腺癌的单一术式。对于拟行碘131治疗者，必须选择甲状腺全切除术。而对于分化不好的甲状腺癌，如未分化癌和髓样癌，不论肿瘤体积大小、是否存在包膜侵犯或颈部淋巴结转移，一律建议行甲状腺全切除手术。同时，手术主刀医生必须经过严格培训，熟知甲状腺周围解剖层次及手术操作步骤，必要时可以使用喉返神经检测设备和纳米碳示踪剂，尽量避免和减少术后并发症。
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超声刀与传统手术在甲状腺手术中的效果对比
　日　 来源：
&&编辑：张传芸 陈国庆
[摘要]比较超声刀与传统手术在开放甲状腺手术中的应用价值。方法: 选择 90 例甲状腺肿物患者随机分为超声刀组和传统手术组，比较两组患者肿物切除时间、手术时间、出血量、引流量、住院时间及并发症情况。结果: 超声刀组中手术时间及肿物切除时间均显著短于传统手术组，术中出血量及术后 24 h 引流量显著少于传统手术组，住院时间短于传统手术组， 手术并发症发生率显著低于传统手术组， 差异均具有统计学意义(P
＜0. 05)。结论: 超声刀治疗甲状腺肿物具有手术时间短、 出血量及并发症少的优点。
甲状腺肿物发病率高，部分需要行手术治疗。根据临床表现、实验室检查及影像学检查可以初步判断甲状腺肿块的大小及性质，决定是否需要行手术治疗。开放性手术是甲状腺肿块最常用的手术方式，手术视野大，适应证广，但手术时间长、出血量大，且容易发生各种并发症。超声刀是一种较新颖的技术，在手术中应用成熟。本研究通过对照研究，比较了超声刀与传统方法在开放甲状腺手术中的临床应用价值，报告如下。1 资料与方法1.1一般资料选择2013年1月～2014年1月于收治的甲状腺肿物患者90例为研究对象，男性41例，女性49例，年龄29～75岁，平均(54.6±10.3)岁。纳入标准:年龄25～75岁，经临床、实验室检查、超声学及手术病理检查确诊为甲状腺肿物，具有手术指征，无淋巴结及远处转移，临床资料完整，符合知情同意原则，并经医院伦理委员会批准。排除标准:先天畸形，严重肝肾功能不全，凝血功能异常，免疫功能缺陷，近期卒中史等手术禁忌症，不能配合研究者。根据随机数字表法将患者分为超声刀组和传统手术组，各45例，两组患者在年龄、性别及体质指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。1.2研究方法手术指征:恶性结节，存在压迫症状，胸骨后甲状腺，甲状腺结节近期增大，甲状腺结节内血流丰富或细小钙化，甲状腺结节并颈部放射接触史或治疗史。常规术前准备，行气管插管静脉复合麻醉。根据术前查体及超声检查判断切口位置，手术切口选择颈前低位领口状顺皮纹切口。超声刀组采用超声刀(美国强生公司GEN300型主机，刀头型号FOCUS，频率55.5kHz)分离甲状腺被膜间隙、切口峡部上下缘的气管前筋膜，分离甲状腺腺叶，暴露肿块，对2、3级血管分支予以切断结扎，根据肿物性质、大小选择切除范围。传统手术组采用传统手术方式，钝性分离甲状腺包膜及肿物，仔细结扎甲状腺各主要血管及大分支，根据肿物大小及类型选择切除方式，术毕，缝合创面，常规放置引流。两组手术操作者均有5年以上甲状腺手术经验。1.3观察指标分析两组甲状腺肿物的类型、手术方式，比较两组手术时间、出血量、引流量、住院时间及并发症发生情况。1.4统计学分析使用SPSS17.0统计学软件包，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，并发症发生率以百分数表示，组间比较采用卡方检验，若P＜0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1两组甲状腺肿物情况及手术方式的比较两组间甲状腺肿物大小比较差异无统计学意义(P＞0.05)。病理类型均以结节性甲状腺肿最多，其次为甲状腺腺瘤。手术方式均以部分切除术最多，其次为单侧全切+峡部+对侧部分切除。见表1。2.2手术及术后情况组手术时间及肿物切除时间均短于传统手术组，术中出血量及术后24h引流量显著低于传统手术组，住院时间短于传统手术组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。2.3并发症术后并发症包括术后出血、声嘶、呛咳及低钙性抽搐，超声刀组仅1例患者出现声嘶，并发症发生率显著低于传统手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。3 讨论甲状腺肿块占颈部肿物的2/3以上。常见的甲状腺肿物包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等，根据肿物性质和大小等，最常选择的治疗方法为手术治疗。当甲状腺肿物仅局限于一侧叶时，若肿物为良性，可以选择患侧腺叶全切或次全切;若肿物为恶性，则选择患侧腺叶全切+峡部全切+对侧腺叶次全切。若肿物位于双侧叶，无论良恶性，均可以选择全甲状腺切除术或甲状腺次全切除术。当肿物位于峡部者，可以选择次全甲状腺切除术。对于恶性甲状腺肿瘤，还应该进行区域淋巴结清扫。但由于甲状腺血供十分丰富、毗邻重要神经血管及甲状旁腺，而手术操作空间相对狭小，增加了手术难度，尤其在止血和对重要神经、器官的保护方面。传统的手术方式对甲状腺周围包膜行钝性分离，对重要血管进行结扎，止血效果并不理想，手术时间长，增加了发生各种并发症的可能。超声刀手术使组织内蛋白质的氢键断裂而发生凝固，可以在将组织切断的同时使血液凝固而止血，无烟雾产生，且无焦痂形成。其手术适应范围广，创伤小和操作简便，在腹腔镜手术中应用广泛且较成熟。研究认为，超声刀对管径3mm以下的血管封闭效果明显，凝血效果出色。在电刀手术中，会产生焦痂造成粘连，影响手术效果，延长手术时间，而超声刀无焦痂形成，与传统手术比较，超声刀可以缩短20%以上的手术时间。本研究应用了美国强生公司生产的FOCUS超声刀，采用持剪式操作，弯血管钳状刀头增加了灵活性，可以进行更精细的操作，其产热度及热传导均较小，可以减少对邻近组织的损伤。结果显示，超声刀组中手术时间及肿物切除时间均显著短于传统手术组，术中出血量及术后24h引流量显著低于传统手术组，住院时间短于传统手术组，差异均具有统计学意义，说明超声刀能够显著缩短开放性甲状腺手术的时间，并可以减少组织损伤及出血量。本研究结果还显示，超声刀组手术并发症发生率显著低于传统手术组，提示超声刀手术具有较高的安全性。由于血供丰富、毗邻重要神经及结构，甲状腺手术常见的并发症包括术后出血、喉返神经及喉上神经损伤、甲状旁腺损伤等，临床表现为术后出血、声嘶、饮水呛咳及低钙抽搐，部分临床后果较严重。超声刀手术视野清晰，对血管封闭效果佳，超声刀头能量范围约1mm3，对神经血管损伤小，并发症发生率较低，值得临床推广应用。
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