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兰州重离子治癌中心怎样联系
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奋起直飞的回答遗漏了最重要的信息，目前日本国立放射线医学研究所NIRS的重离子治疗已达到成熟应用水平，为国际最先进，累计治疗病例已达上千。相对而言，德国GSI的水平居于其次，也有几百例的病例治疗经验。GSI与NIRS合作很多。国内兰州的设备目前处于试验阶段，已有少量志愿者接受了浅层肿瘤治疗，距离成熟应用尚有距离。仍在努力发展中。
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建造质子治疗和重离子治疗中心的准则
建造质子治疗和重离子治疗中心的准则
编辑：科讯医疗
&&&来源：科讯网
本文作者刘世耀先生，中国科学院高能物理所研究员。
关键词：质子
　　进入21世纪之时，质子治疗进入空前发展之际，放射治疗界出现二件大事: 一是调强治疗，二是重离子治疗开始进入临床使用。这二件具有很大竞争力的新方法给质子治疗带来一个冲击，一个挑战。已经并在今后更会影响质子治疗的发展和地位。
　　对于重离子治疗，虽然人们在理论上早认识到重离子的剂量分布和生物效应都比质子治疗要好，重离子具有直接杀死癌细胞的双链破坏(DSB)功能，能有效治疗抗阻型和乏氧型的肿瘤。但是长期来，除去在20世纪80年代美国LBL早期的氦和氖重离子治疗给人们留下深深的阴影外，几十年来美国医学界独醉心于质子治疗，对重离子治疗没有进一步进行研究，而其他各国也拿不出过硬的临床治疗实例。因此在2000年以前，重离子治疗或者被遗忘，或者被认为还未成气候，没有对质子治疗产生任何威胁。2002年日本重离子医学加速器中心(HIMAC)和德国GSI研究所系统地总结了重离子临床治疗实践，证实重离子既具有非常好的剂量分布，又有很好的生物(物理)效应，能有效地治疗其它射线包括质子也难以治疗的抗阻型、乏氧型、内嵌型、尖畸型的肿瘤，从而引起放射肿瘤界的极大兴趣，使人们要重新考虑今后的发展战略: 要质子治疗呢？还是要重离子治疗？本文根据质子和重离子治疗的各种特点，提出若干质子治疗和重离子治疗的选择准则，供有关方面决策时参考。
质子和重离子治疗的物理生物性能和治疗次数对比
剂量分布和物理特性。质子和碳重离子都具有Bragg峰。凡原子系数越大，其Bragg峰宽度越狭，后沿下降越快，剂量分布越好，LET(传能线密度)也越大，散射小，因此，仅从物理性能来看，碳重离子的后沿和横向阴影都稍好于质子。
相对生物有效性。质子的相对生物有效性(RBE)基本上与X射线和电子线的RBE相同，RBE=1.1~1.2，只具有间接杀死肿瘤细胞的切断DNA单键功能(SSB)，难于对抗阻型、缺氧型肿瘤进行有效治疗; 碳重离子RBE=2~3左右，具有直接杀死肿瘤细胞的切断DNA双键功能，还有一个较小的氧增比(OER)。
质子和碳重离子治疗的有关性能参数对比见表。
治疗次数，对资金回收和经济效益来说是一个十分重要的数据。质子治疗，日本NCC的目前实际治疗数据: 肝癌20~40次，肺癌40次，头颈部26~30次，前列腺13次，眼黑色素癌4次。美国NPTC的目前实际治疗数据: 肝癌15次，肺癌27~38次，头颈部25~35次，前列腺19次，眼黑色素癌4~5次。不同癌症定位的平均治疗次数: 综合治疗—平均治疗23.3次，以前列腺为主—平均治疗14.6次，以肝、肺癌、头颈部为主—平均治疗26.4次。
重离子的治疗次数，由于处在临床实验阶段，近年来的报道说明次数有越来越少的趋向，如2003年的HIMAC最近报道，肝癌只用1~2次，肺癌2~4次，因此要比质子少得多。
治疗价对资金回收和经济效益来说也是一个十分重要的数据。治疗价是指一个疗程价或每次治疗价，而每个疗程要包括若干个治疗次数(Fraction)。目前日本厚生省批准价是疗程价，不管疗程有多少治疗次数，都算一个疗程价，对质子治疗的疗程价是288万日元，对碳重离子治疗的疗程价是320万日元，其中不包含诊断费、用药和住院费。美国医疗保险规定质子治疗是每次近千美元，凡一个疗程需治疗次数多，疗程价就贵。
碳重离子的特点。碳重离子核分裂现象将C12变成C11或C10。C11或C10碳放射性同位素在衰变时，都能发出正电子，利用正电子断层扫描仪(PET)就能直接探测到重离子的行程轨迹和治疗终点位置，使实时诊测和精确治疗成为可能。这是重离子治疗的一个很大优点，但此核分裂现象也带来缺点，即由此产生的较轻二次粒子有较长的射程，在Bragg峰后形成一个小尾巴，往往对峰后面正常(或敏感)组织带来小伤害，也会稍增加横向散射和阴影。
质子治疗的肿瘤类型
　　从上世纪50年代至今，在质子治疗肿瘤方面积累了丰富的临床经验，到目前为止，全世界用质子治疗装置共治疗了3~4万名患者，一般治疗有效率达到95%以上，5年存活率高达80%。
　　根据第24届粒子治疗与世界质子治疗合作组织(PTCOG)公布的质子治疗适应证有六大类: 中枢神经系统、眼部、头颈部、胸部、腹部和骨盆区。对每一类又列出详细的癌症种类，例如，对头颈部，有垂体腺瘤、上沟瘤、食道癌、局部晚期口腔癌、局部晚期咽癌、复发性与不可手术软组织肉瘤、喉咽癌、舌根癌等。
　　到目前为止，国际上对质子治疗肿瘤的定位重点基本上分为两派: 美国的MGH-NPTC与Loma Linda着重在眼癌、头颈部肿瘤、前列腺癌治疗; 日本的筑波大学与NCC着重在内脏癌，如肺、肝、食道癌等，且已获得了很好的治疗经验。由于转动机架的运用，目前体部各类肿瘤也进入治疗阶段。各个国家要根据本国情况来做出自己的治疗定位。我们初估，中国治疗定位应重点在内脏方面为适宜，眼部肿瘤发病率虽不高，但头颈部也很重要。
近三十年来质子治疗总结
　　1998年Krengli和Spiro曾对三十年来2万多个质子治疗病例作了回顾和总结，虽然这不包含1998年至今的约4000左右个治疗病例，但从中可以基本上看出质子治疗所适应的癌症，现归纳如下：
前列腺瘤(Prostate Carcinoma)治疗效果为: T1-T2b期前列腺癌症患者用质子和X射线复合治疗后，5年生存率88%(Loma Linda)，T3~T4期前列腺癌症患者，用光子治疗的7年生存率是37%，用质子和X射线复合治疗上升到85%。
眼黑色素瘤(Ocular Melanoma)治疗效果为: MGH曾对2586名眼黑色素瘤患者用质子治疗，在一周左右照射5次，总剂量约70CGE，5年局控制为96%，5年的视力保持率，根据癌症的大小分别是78%~97%。
脑部和颈脊骨肉瘤(Sarcomas of the Skull Base and Cervical Spine)治疗效果为: MGH治疗效果是对软骨肉瘤(Chondrosarcomas)，5年局控率98%，脊索瘤(Chordomas)73%; 而Loma Linda 治疗效果是对软骨肉瘤，5年局控率75%，脊索瘤59%。
视径神经胶质瘤(Optic Pathway Glioma)在用质子治疗时，可将照射到视神经的剂量比用三维光子时减少53%，更好保持视力，治疗后跟踪37月，都能局控。
星细胞瘤(Astrocytoma)治疗效果: 法国Orsay对患者跟踪18月，其局部控制率对非实质性损害(Nonparen-chymal Lesions)是97%，对实质性损害(Parenchymal Lesions)是43%。
良性脑膜瘤(Benign Meningioma)约占全部初发头颅内肿瘤的20%，美国年新患者约2000名，通过质子—光子治疗，5和10年总生存率(Overall Survival)是93%和77%，5和10年末复发生存率(Recurrent Free Survival)是100%和88%。
鼻窦癌(Paranasal Sinus Carci-noma)治疗效果: 通过质子—光子照射后，3年的局部控制率是89%，要高於常规手术和光子治疗的3年的生存率62%。
肝细胞癌(Hepatocellular Carci-noma)，日本筑波大学曾对122名原发肝细胞癌患者进行质子治疗，7年的局控率和生存率分别为94%和27%，质子治疗不会引起肝功能的有症状(Symp-tomatic)变化。
肺癌(Lung Carcinoma)，Loma Linda曾对37名不可手术的Ⅰ~Ⅲa期肺癌患者进行质子治疗，对Ⅰ期患者2年生存率86%，对Ⅲa期患者2年生存率63%。
色斑恶化(Macular Degeneration with Hypervascularization)，色斑恶化是美国65岁以上老人的严重视觉伤害的主要起因，在Loma Linda对患者用质子照射一次后，75%患者视觉有改进，53%~65%的患者视力稳定不再降低。
动静脉畸变(Artero-Venous Malformations)，自1961年MGH-HCL就用质子治疗动静脉畸变，根据病灶大小，一次用10到50CGE，全愈率有20%。由於质子的良好剂量分布，在治疗大和不规则型体积时，疗效明显优于其他方法。
质子放疗手术(Proton Radio-surgery)，从1961年到1993年在MGH曾对2987名患者用一次质子照射进行治疗，患者大部份是不可手术的动静脉畸变和垂体腺瘤，效果良好。
碳重离子治疗
碳重离子治疗的适应证
　　由于重离子的剂量分布，物理特性和生物性能，生物特性都比质子好。因此从原则上来说，上述列举的质子治疗适应证，若用重离子治疗，也可以得到至少相同的治疗效果(此仅是推论，而没有实践证实)。而当前在日本HIMAC进行的碳重离子治疗时，为了突出碳重离子治疗的优越性，因此在选择治疗的癌症类型时，着重选择质子治疗难以治疗或效果不理想的癌症类型，诸如具有非小鳞片细胞组织(Non-Squamous Cell)的头颈部肿瘤，如恶性黑色素癌(Malig-nant Melanoma)、腺癌(Adenocar-cinoma)、淋巴组织的胆囊癌(Adenoid Cystic Carcinoma)。早期和后期严重局部的非小细胞肺癌(Non-Small Lung Cancer)。不能手术切除的严重骨部和软组织恶性肿瘤。严重的后期肝癌，局部严重的前列腺癌，上述几种癌症治疗都有很好治疗效果。但上述的通过治疗实践的碳重离子治疗适应证，并不说明碳重离子治疗的适应证仅限于此，也并不说明上面列举的质子治疗适应证就不是碳重离子治疗适应证。由于碳重离子治疗的临床实践时间短，病例也少。仅是至今为止，有上面的现状。可以预计，随着重离子治疗今后的发展、普及和扩大，将会有更多的重离子治疗的适应证。
碳重离子治疗的疗效
碳重离子治疗，原则上凡质子能治疗的癌，也有同样优良疗效，并且治疗次数可大大减少，如对肝和肺癌，2到4次就行。此外碳重离子还能治疗常规放疗、质子放疗和手术等方法所难以治疗的癌症，都有很好治疗效果。
碳重离子治疗存在的问题。从生物辐射学研究中得出，凡癌细胞越小，照射用的离子越重越大，肿瘤经辐照后，总有一些未能辐照死的癌细胞，此类位置称为冷点，通常称微观不均匀度。这种微观不均匀度形成的冷点会在今后带来复发的可能，称为后效应。碳重离子治疗时会有冷点，这些冷点产生的后效应(Late Effect)至今不同医生有不同说法和评估，日本HIMAC专家认为不严重，而不少专家认为严重，提出要用C和P复合治疗(日本兵库)和用X和C复合治疗方法(德国GSI，瑞典Karolinska)来克服后效应。总之目前大家都承认后效应，但对后效应的严重性还没有统一的结论。此外全世界至今总共质子治疗了近4万名患者，积累了比较丰富的临床实践经验，美国已将质子治疗纳入社会保险，日本厚生省也批准质子治疗进入正式收费医疗项目。而碳重离子治疗至今仅1300名患者，并且都作为临床实验来进行，因此相对不如质子治疗成熟。
当前国际上质子和重离子治疗的发展趋向
由于日本政府重视，将质子治疗和重离子治疗作为“战胜癌症，提高民众健康”的重大措施。为此提供大量资金，在1994年建成世界上第一个重离子医用加速器中心(HIMAC)，开展重离子治疗研究。质子治疗已比较成热，地方政府和有关组织出资，先后建成NCC、筑波大学、兵库、静岗、若狭弯，加上HIMAC，总共有六台治疗中心，每个中心都有质子治疗，其中兵库和HIMAC还有碳重离子治疗。根据规划每个地区都要有一台，还要再建几台才达到全国质子治疗普及化的要求。
欧盟各国，特别是瑞士(PSI)、瑞典(Uppsala，Karolinska)、英国、德国、法国、意大利的许多核物理或医学研究所很早开展质子治疗研究工作，并颇有成就。1997年以来德国GSI对重离子治疗研究作出很大贡献。过去欧洲发展质子治疗有一个特点，都是寄生在研究所，没有一个专门医用治疗中心，但从2000年后由于德国GSI和日本HIMAC重离子治疗临床实验得到优良的疗效，又加上各国面对癌症高增长的形势，除在德国Munich建一个质子治疗中心外，都纷纷决定筹备建专用重离子(都内含质子和碳，有些还有氦、铍、氧等)治疗中心，由CERN作出一个最佳重离子治疗方案，作为欧盟各国共享。据报道，决定建的有德国Heidelberg，瑞士PSI-PROSCAN，意大利Roma-TOP、LIBO、CNAO，奥地利的MeD-AUSTRON，瑞典的Karolinska等。
作为放射治疗最发达的美国，在X射线调强治疗和质子治疗方面一直走在世界最前沿。当前除NPTC，Loma Linda质子治疗中心外，还在Florida，M Andoson等建造新的质子治疗中心。对重离子治疗，美国LBL是重离子治疗的先驱，但自1992年停业后，一直未见有关重离子治疗的报道。笔者2003年2月访问日本时，得知美国BNL实验室开始对重离子治疗有兴趣。
建造质子或重离子治疗中心的准则
　　从上面分析，若仅从物理和生物性能及疗效来看，虽碳重离子还存在若干问题有待解决，但总体来说，无疑重离子治疗优于质子治疗。但在选择决策时还要考虑到下述的因素:
建造资金和资金回收。目前国际上共有五家商品化质子治疗装备供应商(比利时IBA，日本三菱、住友和日立，美国Optivs)，只有二家重离子治疗装备供应点(日本三菱商品供应商，欧洲ACCEL供应点)，彼此情况不同，报价都有差异。但粗略估算，凡属典型配置2~3个旋转束治疗室和一个固定束治疗室的质子治疗系统装备(不含建筑和诊断设备)，约万美金，碳重离子兼有质子的全套治疗系统装备(不含建筑和诊断设备)，约万美金，二者差距为2.5~3倍。
参考国外情况和结合中国实情，假定每名患者疗程费用平均是10万人民币的价位下，作为粗估，重离子治疗要延长近一倍时间才能回收全部投资。
建筑面积和工期。整个治疗中心的建筑和占地面积是由三部分组成，即质子或重离子装备和为此装备运行所需通用设置场地，诊断设备场地，常规医用(化验，诊室，床位等)和专用医疗设备(电子直线等)场地。仅第一项而言，质子治疗约占地2500m2，重离子占地要多50%左右，而后二项由用户自行决定，但至少要2000m2左右，上限不限。
建造工期分二部分，一是用户负责的建筑建造期，一是引进设备的安装和调试期。前者从设计到完成一般要9~12月，后者对质子治疗装备需14~16月，对重离子治疗设备需16~24月，总共建造工期要视厂家、类型、规摸、效率而异，大致在2.5~3.5年间。
选择质子或重离子治疗时，除去上述疗效、投资、面积、工期四因素外，最难判断的是风险性，即存在今后重离子治疗发展很快，收益很高，长期效益远超过质子治疗投资，也存发展很慢，长期收益不如质子的二种可能。这有待投资商的判断和决策，但基本上所有重离子治疗中心都内含质子治疗，因此至少质子治疗部分没有风险。
- 全文完 -
来源：《世界医疗器械》
日期：2004年5月
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