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——关于“砭石温通法治疗膝骨性关节炎的有效性和安全性”的随机对照试验
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——关于“砭石温通法治疗膝骨性关节炎的有效性和安全
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91下肢骨关节-5
带结构损伤与隐匿的骨折线；关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要；治疗；1．内侧副韧带损伤:内侧副韧带扭伤或部分性断裂(；2．外侧副韧带损伤:外侧副韧带断裂者应立即手术修；3．前交叉韧带损伤:凡不满2周的前交叉韧带断裂，；4．后交叉韧带损伤:对断裂的后交叉韧带是否要缝合；第七节膝关节半月板损伤；解剖概要:半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨；内侧半月板比较大
带结构损伤与隐匿的骨折线。关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75％急性创伤性关节血肿可发现为前交叉韧带损伤，其中2／3病例同时伴有内侧半月板撕裂，1／5有关节软骨面缺损。治疗1．内侧副韧带损伤:内侧副韧带扭伤或部分性断裂(深层)可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4～6周。完全断裂者应及早修补。如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。2．外侧副韧带损伤:外侧副韧带断裂者应立即手术修补。3．前交叉韧带损伤:凡不满2周的前交叉韧带断裂，应争取手术缝台。如果在韧带体部断裂，最好再移植一根肌腱以增强交叉韧带的稳定性。一般选用髌韧带的中l／3作为移植材料。对部分断裂者，可以缝合断裂部分，再石膏制动4～6周。目前主张在关节镜下作韧带缝合手术。4．后交叉韧带损伤:对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。第七节
膝关节半月板损伤解剖概要:半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板与外侧半月板。它们的周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨髁的上面略凹陷， 而接触胫骨髁的下面则平坦。半月板中内部分无血液 供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分(即外围的10％～30％)，能从滑膜得到血液供应(图64―28)。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。内侧半月板比较大，近似c形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方。后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。外侧半月板较小，形状似O形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方，而后角则附着在髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方(图64-29)。外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分成内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为O形或c形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国，外侧盘状半月板较多见，所以与国外报道的相反，外恻半月板损伤发生率远高于内侧半月板。半月板的功能：①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；②由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③散布滑液，润滑关节；④协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动}膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。发病机制与病理：研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时。两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作。当膝关节半屈曲时，如足球运动员射门时的状况，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作，如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。半月板破裂的类型：①纵裂，也称“桶柄样撕裂”；②中1／3撕裂，又名体部撕裂；③前角撕裂；④前1／3撕裂；⑤后l／3撕裂；⑥分层擘裂，又名水平擘裂。(图64 30)临床表现1．只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。2．多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。3．受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。4．急性期过后转人慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。交锁可以偶尔发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活与运动。5．慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示关节内部结构紊乱。6．几种特殊试验(1)过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。(2)过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。（3)半月板旋转试验(McMurray_Fouche试验)：病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90。(McMurray试验)。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90。左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位(Fouche试验)，此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤(图64―31)。(4)研磨试验(Apley试验)：病人俯卧，膝关节屈成90。，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动(图64 32)，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。(5)蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右(图64―33)。如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。影像学检查与关节镜检查：x线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。关节空气造影、碘溶液造影，或空气一碘溶液对比造影一度是有效的分辨率高的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂，还可察觉有无关节积液与韧带的损伤。但其准确性尚不及关节镜检查。关节镜检查是一项新技术。近年来，内镜技术的广泛使用，对膝关节内紊乱有进一步认识，它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。不仅可用于诊断，也可通过内镜进行手术操作。如活组织检查和半月板修复及部分切除术。治疗：急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻．可以开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。膝关节半月板破裂诊断明确者，以往都作半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板处再生一个三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，且前主张在关节镜下进行手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予必修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。 足部骨折每只足有26块骨(不包括籽骨)，由韧带、关节连结成为一个整体。在足底，由骨和关节形成了内纵弓、外纵弓和前面的横弓，这是维持身体平衡的重要结构。足弓还具有弹性，吸收震荡、负重，完成行走、跑跳等动作。足部骨折若破坏了这一结构，将带来严重功能障碍。因此足部骨折的治疗目的是尽可能恢复正常的解剖关系和生理功能。一、跟骨骨折解剖概要：跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担体重。跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节，跟骨与骰骨形成跟骰关节。由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前一后关节突连接形成的夹角称为跟骨结节关节角(Bohler角)(图64―45)，正常时约为40。。跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成足的三点负重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷。使足底三点负重关系发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低。病因与分类：高处坠落，足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈开。在战争时期，也可有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸，引起跟骨粉碎骨折。由于暴力作用的大小、受力部位及伤前骨质量的不同，可发生多种类型的跟骨骨折(fracture 0f the calcaneum)。以骨折是否影响跖骨下关节分为两类。1．不波及距骨下关节的跟骨骨折:这类骨折包括：①跟骨前端骨折，仅波及到跟骨关节；②跟骨结节垂直骨折；③载距突骨折；④跟骨结节的鸟嘴状骨折。(图64―46)2．波及距骨下关节的骨折:这类骨折包括：①垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷；②单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突的后面部分，距骨随跟骨骨折而楔入，为I度损伤；③剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在跖侧面还形成三角形骨块和跗骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌人其内，为Ⅱ度损伤，此型骨折临床上最为多见；④粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为Ⅲ度骨折。(图64―47)临床表现与诊断:在坠落伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。踝关节正位、侧位、斜位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度。同时要注意坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床表现和及时进行x线摄片检查，以免漏诊。治疗:跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。在不波及距下关节的骨折中，由于跟骨前端骨折、结节骨折和载距突骨折常移位不大，仅用绷带包扎固定，或管型石膏固定4～6周，即可开始功能训练。对于跟骨结节鸟嘴状骨折，由于减少了关节角，导致足弓塌陷，可采用切开复位，松质骨螺钉固定，并早期括动踝关节。波及距骨下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标。无移位的I度骨折包含各类专业文献、生活休闲娱乐、中学教育、应用写作文书、专业论文、高等教育、文学作品欣赏、91下肢骨关节等内容。　
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