内镜清除胆管结石_新闻中心_新浪网
内镜清除胆管结石
　　阅读提示
　　胆管结石是消化系统的常见病，按结石的部位不同分为肝内或肝外胆管结石：肝内胆管结石是指位
　　于左右肝管或肝内分支的结石，肝外胆管结石是指位于肝总管和胆总管的结石又称为胆总管结石。
　　据省医院消化病医院消化二科主任朱春兰介绍，治疗胆管结石的方法较多，但确实有效的方法主要是经内镜途径取石和外科手术，胆总管结石经内镜取石是首选方法。肝内胆管结石临床治疗非常困难，是内外科医师面临的一大难题。内镜治疗肝内胆管结石症创伤小、较安全，胆道镜可通过经皮经肝或经T型管窦道取石。
　　经皮经肝胆道镜治疗肝内外胆管结石已成为治疗胆管结石的重要手段。经皮经肝胆道镜具有清除结石的作用，同时能观察胆管有无其他病变，能清除肝内胆管末梢支的结石，窦道建立后可反复进行取石，有胆管狭窄取石困难者可进行器械扩张，亦可治疗狭窄。
　　经皮经肝胆道镜清除结石
　　适应征：适用于经口途径内镜不能清除的肝内胆管结石伴肝内胆管扩张患者。
　　手术过程：超声引导下经皮经肝将套管针刺入左或右叶扩张的肝内胆管，在X光下将引流管留置于胆管内，一周以后用不同外径的扩张管逐步扩张此通路，通常两次可完成。窦道建立后将胆道镜经窦道插入胆管，用取石网蓝取石，对大块结石，用液电碎石器或激光碎石，然后用网蓝和冲洗法清除结石。对伴有胆管狭窄者，用气囊导管进行扩张，通常狭窄部位均在胆管汇合处，狭窄段短，一次扩张即可解除狭窄。狭窄段长者扩张效果差，结石容易复发。
　　并发症：较少见，主要是胆道感染或穿刺导致的胆汁漏。
　　优势：结石清除率高，创伤小。
　　经内镜机械碎石
　　适应征：胆总管结石直径小于3cm。手术过程：将十二指肠侧视镜经口插入十二指肠乳头处，行十二指肠乳头括约肌切开。当结石直径小于1．5cm时，用取石蓝或球囊导管均能清除结石，当结石直径在1．5~3．0cm时，通常需要用机械碎石蓝进行碎石。当结石较大，直径大于3cm或结石嵌顿在胆总管时，采用经口胆管子母镜碎石治疗，将子镜沿母镜活检孔插入至胆管内，液电或激光碎石导线沿子镜活检孔插入，对准结石放电，将结石击碎，用取石网蓝将碎结石取出，此技术难度较大。
　　并发症：内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石较安全，主要并发症为切开部位出血、胆道感染、急性胰腺炎和肠穿孔。出血、胆道感染及急性胰腺炎经内镜下处置及内科保守治疗均容易控制。肠穿孔发生率极低。
　　优势：创伤小，并发症少，对高龄或伴有心脑血管疾病不适宜手术者更具有优势。
　　朱春兰
　　省医院消化病医院消化二科主任、主任医师、硕士研究生导师，省医学会消化内镜专业委员会副主任委员。开展经内镜套扎疗法治疗肝硬化合并食管静脉曲张出血，挽救了许多垂危患者的生命。在非手术治疗肝内外胆管结石、梗阻性黄疸等方面积累了丰富的临床经验。
　　（生活报）
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先天性胆管扩张症早期症状？先天性胆管扩张症症状有什么表现？
　　临床表现：　　典型临床表现为腹痛、腹部肿块和黄疸三联症状，就诊时多数仅出现其中一个或两个症状，少数同时出现三个症状。婴儿期以黄疸、发热是常见，儿童期以黄疸、右上腹肿块最多见，而成人的临床表现与胆石症、胆道感染。　　(1)腹痛：位于右上腹，疼痛性质及程度不一，多为阵发性，如伴感染，可呈持续性疼痛，也可为钝痛;如伴黄疸发生梗阻，可出现剧烈疼痛。　　(2)腹部肿块：于右上腹可触及肿块，边界清楚，表面光滑，囊性感，有一定弹性;肿块常可左右推动，但上下移动受限。并发感染时常有触痛。腹部包块在前3型病人中比较多见，但在Ⅳ型和V型病人中却比较少见，由此可见，肝外囊肿或并发肝外囊肿的病人在腹部扪及包块的可能性要大一些，而肝内囊肿的病人常不能从腹部扪及包块。　　(3)黄疸：合并感染时可出现黄疸持续加深，体温上升达38~39℃，黄疸加深时大便颜色变浅，尿色加深。　　球形胆总管囊肿多为偶然发现无症状球形肿物，常见于1岁以内婴儿，偶有一过性黄疸及发热，系继发感染所致。同时出现腹痛者较少。梭形扩张类型多见于学龄前及学龄儿，以腹痛及黄疸为主，梭形肿物较小，不易摸到，右上腹可有压痛。胆总管口囊状脱垂型表现以黄疸为主，肝内型肝脏体积可增大。病程晚期可出现胆汁性肝硬化及门静脉高压，少数病例囊肿破裂可引起胆汁性腹膜炎。　　此外，约50%病人有胆囊结石或急性胆囊炎的症状。并发急性胰腺炎时，可出现相应的临床表现。另外，本病还可以并发梗阻性黄疸、胆石病、胆汁性肝硬化、肝脓肿。有2.5%~15.0%癌变率。随着年龄增长，恶变率显著上升，20岁以上的胆总管囊肿病人约14%癌变，50岁以上的病人约50%癌变。
先天性胆管扩张症的症状&先天性胆管扩张症有哪些症状
先天性胆管扩张症有什么症状 & 先天性胆管扩张症症状表现
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《肝胆外科手册》 刘青光主编《消化系疾病的治疗：方法与策略》 张智翔主编
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内镜下乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石及减少感染等并发症的临床效果观察
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观察内镜下乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石的手术效果。方法：把年龄23-82岁的192例胆总管结石患者随机分为EST和EST＋EPBD组手术组各96例。术后进行相应的抗感染治疗，并就这两种手术的疗效进行评价。结果：两组间平均手术时间、住院时间比较， EST＋EPBD组均明显减少；一次性取石成功数及总成功取石成功数，EST＋EPBD 组均明显高于EST 组。两组出血、胰腺炎、胆道内钡剂反流、结石复发等多项并发症的比较，均有显著统计学意义差异（ P＜0．05），EST＋EPBD组术中术后并发症显著减少。结论：内镜下乳头小切开联合球囊扩张可提高较大的胆总管结石取石成功率和减少术后并发症，安全且疗效满意。张磊& 邓勇 （青海大学医学院附属医院肝胆胰外科& 青海西宁& 810000）
【摘要】内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）与内镜乳头括约肌切开术（EST）相比，EPBD保存了十二指肠乳头及黏膜的完整性，具有出血、穿孔等并发症发生率低的优势，但EPBD术后容易并发胰腺炎。鉴于EPBD的利弊，国内外许多专家对如何降低EPBD的术后风险，提高EPBD的操作技术及其对胆总管结石治疗的临床指征做了大量的研究，以明确EPBD在治疗胆总管结石中的地位，并致力于规范化治疗。本文将通过总结当前EPBD技术治疗胆总管结石的现状及展望做一综述。
【关键词】 内镜下乳头气囊扩张术& 内镜乳头括约肌切开术& 胆总管结石
【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】（7-02
&&&&&&& 随着消化内镜技术的不断进步和完善，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及其相关技术已成为肝、胆、胰疾病的有效诊疗方法。EST是在1973年被报道作为一种治疗胆总管结石的非手术方式，并被全世界广泛认可的一种有效的治疗手段。许多研究结果也证明了的EST治疗胆总管结石的有效性。然而，EST存在消极的一面，包括早期的危险并发症如出血、穿孔和括约肌功能的永久损失等。因此许多内镜专家致力于把EPBD作为替代EST治疗胆总管结石的的一种标准的治疗手段。但EPBD利弊共存。本篇综述的目的是评估当前EPBD技术下治疗胆总管结石的现状，总结该技术的利弊并对其进行展望。
&&&&&&& EPBD的历史背景
&&&&&&& EST伴随着8-12%的早期并发症的风险，例如出血，十二指肠穿孔，胰腺炎[1]。为了避免这些并发症,EPBD作为一种低创伤性手段被Staritz等在1983年使用一种特殊的球囊导管，这个球囊导管的直径是15mm，呈&香蕉状&，并为15位胆总管结石的患者进行治疗，结果发现术中及术后并无任何并发症发生。虽然当时很少有人注意到EPBD伴随着急性胰腺炎的高发病率，但随后May等在1993年[2],MacMathuna等[3,4]在1994年和1995年分别对EPBD的并发症重新认识与评估。大量的报告显示EPBD在治疗较小的胆总管结石方面是安全和有效的替代EST的治疗方式，且EPBD术后胰腺炎发生率与EST是相似的。此外,在1997年，欧洲的Bergman等对101例胆总管结石患者接受EPBD或EST治疗，进行前瞻性随机对照试验[5]。他们得出结论，EPBD的成功率与EST基本相似，早期并发症（包括胰腺炎）的发生率也没有显著区别，这一结果表明EPBD在治疗胆总管结石方面有可能是一个可以替代EST有价值的治疗手段。在1998年，Komatsu等[6]也报道了他们应用EPBD技术在226例日本胆总管结石患者的治疗中取得的更可喜的成果。 从以上这些报道结果看，EPBD的使用已在全世界得到广泛传播。然而，一个国际多中心试验的结果证明EPBD增加了术后胰腺炎的发病风险，这让当时的EPBD应用者开始怀疑此技术的安全性及可用性[7]。DiSario等在2004年研究报道称，EPBD组的胰腺炎并发症的发生率明显高于EST组，并且EPBD组有2例患者因使用气囊扩张引起胰腺炎致死[8]。此外，多变量分析显示气囊扩张可能是导致相关发病率的唯一显著因素[9]。因此,当时EPBD被部分学者视为是一种高风险的治疗手段，美国内镜学者的常规临床治疗中很大程度的抛弃了这一治疗手段。相比,在欧洲部分地区、韩国和日本，EPBD在治疗胆总管结石方面仍然是一个受欢迎的治疗手段。
&&&&&&& EPBD的优势和劣势
&&&&&&& EPBD相比EST的一个主要的潜在优势就是保存乳头括约肌功能[10]。由于EST切断了乳头括约肌，永久地破坏了它的功能，这可能导致长期的胆汁回流，引起一系列并发症，如胆管炎，结石复发，甚至导致胆管上皮恶变的可能[11]。相比之下，EPBD术后乳头括约肌的功能有望恢复，因为Oddi括约肌是被膨胀的气囊扩大的，减少了对Vater壶腹部的损伤。MacMathuna等[12]使用猪作为模型进行乳头气囊扩张实验并从组织病理学的角度分析，其结果显示乳头被气囊扩张后既无平滑肌破坏也无纤维变性，也没有对乳头结构本身造成改变。有压力测试研究表明乳头部分功能要在EPBD术一个月内才能恢复，EPBD术后的一个周内乳头括约肌功能障碍[13]。测压的研究也表明了在1年后的乳头肌功能恢复比1周后的功能明显得到了提高，但仍低于EPBD之前乳头肌的功能，这表明尽管EPBD术后可以保留乳头肌的部分功能，不能完全恢复到术前状态，但与EST相比已经保留了乳头肌更多的功能[14]。基于能够保留乳头肌的功能，EPBD是一个更有吸引力的选择，尤其是针对年轻的胆总管结石患者。然而，它不是那么理想,因为EPBD术后发生胰腺炎的概率可能更高于EST。因此，我们必须在一定的限度内选择EPBD，以发挥它潜在的优势。
&&&&&&& 几个随机对照试验在EPBD和EST两者的取石的成功率和早期的并发症方面进行了对比。有学者研究指出[15]，EPBD 的胰腺炎发生率相对较高，主要是由于术中扩张气囊对十二指肠乳头括约肌及胰管开口造成压迫及反复多次的机械性刺激，使胰管内压增大，胰液排泄受阻，激发胰腺&自身消化&机制所致。Weinberg等[16]对15组随机临床试验来比较EPBD和EST治疗胆总管结石的结果进行荟萃分析。根据这一荟萃分析,EPBD治疗胆总管结石的成功率略低于EST，因为，EPBD需要更多频率的机械碎石并且带有更高的胰腺炎风险。值得注意的是，亚组分析表明,在EPBD组内年龄大于60岁的患者的胰腺炎发病率更高。相比之下,EPBD组的术后并发症如出血、穿孔的发生率显著减少，这一结论表明EPBD可能更好的应用于合并有凝血功能障碍的患者。此外,EPBD组明显降低了术后短期及长期感染的机率,此结论表明EPBD应作为术前评估有高感染几率的患者的首选治疗方案。在病人死亡率方面两者没有统计学上的显著差异。
&&&&&&& 胆道Oddi括约肌很容易被气囊扩张,因此EPBD对存在解剖结构异常的患者可能是一个安全有效的方法,比如行Billroth II胃切除术或十二指肠憩室的患者[17]。Bergman等进行了一项随机试验对比观察EPBD和EST在治疗既往行Billroth II胃切除手术的胆总管结石的患者[18]。结果显示,EPBD比EST具有更简易的操作性,几乎不存在出血的风险并且也没有增加胰腺炎的风险。针对以上这些研究结论，EPBD术后的临床疗效及远期并发症有待进一步研究。
&&&&&&& EPBD技术因素
&&&&&&& 胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌合称为Oddi括约肌，又称胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。从Oddi括约肌的解剖结构和病理组织学上考虑，气囊扩张似乎在理论上有更少的风险。然而,也有可能是因为气囊扩张压迫造成的乳头局部炎性水肿,从而诱导发生阻塞性胰腺炎。或者,可能是胆总管壁薄弱的平滑肌在气囊膨胀过程中被撕裂,以至于胆汁渗漏到胰腺的实质从而诱导胰腺炎的发生。我们必须尽可能的避免气囊扩张对括约肌和胰腺造成的损伤。因此,我们必须采取安全有效的技术来降低EPBD造成的急性胰腺炎的风险。到目前为止没有标准的规范化的EPBD技术指导。EPBD技术无疑与气囊直接联系，气囊膨胀直径,最大压力,气囊膨胀长度,气囊膨胀次数等因素与EPBD治疗效果、术后并发症等的关系有待进一步的研究。&&
&&&&&&& 此外,选择最优气囊直径可能是避免胰腺炎的一种方法,气囊直径应该是小于胆总管的直径以预防对括约肌和胰腺造成的损伤。EPBD技术中除了气囊扩张充当关键角色,胆总管结石的数量与大小也是问题的关键。对于结石超过乳头孔隙直径的情况，EPBD通常需要额外的治疗,如机械碎石术,以实现石头可以顺利通过乳头。在此看来，EPBD似乎只适合治疗直径较小的胆管结石。有研究表明，EPBD与EST在治疗小到中型胆管结石的疗效上基本一致[19]。单纯EPBD在治疗直径为8mm的结石中几乎是成功的,而不需要额外的EST或机械碎石术，且术后胰腺炎的发病率与单纯EST治疗没有显著差别[20]。
&&&&&&& EPBD治疗胆总管结石的近况
&&&&&&& EPBD的一个主要局限性是难以去除大的结石。在与EST组比较的实验中，机械碎石术是更频繁地使用于EPBD组,有10-19%的胆总管结石患者在EPBD后需要再次行EST[16]。对于那些直径较大很难去除的结石，可以做EST然后利用直径较大的球囊（12-22mm）进行球囊扩张，使十二指肠乳头的开口更加扩大，有利于结石的取出，这种方法理论上能够减少出血、穿孔、术后胰腺炎的发生[21],Heo等对200例结石直径大于15mm的患者随机分为两种技术结合者和单用EST组，研究后发现两组的成功率和并发症相似[22]。EST联合EPBD应用的早期并发症也被报道，如轻度胆管炎(3%)，轻度胰腺炎(3%)，和轻度到中度出血(9%)[23]。此方法被被证明在不增加并发症的基础上，能有效的解决结石过大、憩室等原因造成的取石困难，降低机械碎石的使用率，是一种简单、安全、高效的操作方法[24]。EST联合大尺寸气囊的EPBD比单纯的EST在治疗大的胆总管结石方面有更高的成功率。EPBD之前乳头括约肌切开的程度还有待进一步研究。而且我们还需要探讨内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术是否可能导致晚期并发症，如胆管狭窄等。
&&&&&&& 结论
&&&&&&& EPBD已经成为全球各地区进行治疗常见胆总管结石的一种技术，尤其是在亚洲和欧洲的部分地区，让大多数病人受益于它。遗憾的是，仍没有建立一个统一的、规范的EPBD安全技术使用标准。因此,我们必须充分认识到EPBD的有效性和局限性，理论结合实践制定规范的EPBD安全准则以取代EST。
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