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食管癌术后吻合口瘘
来源：抗癌在线&&作者：郑医生&&时间： 15:20:50&&浏览次数：
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一、术后吻合口瘘概述
&&& 也叫做，属于消化道恶性肿瘤，在我国常见，其死亡率仅次于，治疗方法以手术治疗为主，但术后并发吻合口瘘是食管癌常见并且严重的并发症之一，一旦发生，治疗困难，死亡率很高，据文献报道手工吻合法吻合口瘘发生率为3-5%机械吻合法发生率为0.669%，胸内食管胃吻合口瘘的严重性的死亡率可高达50%。
&&& 营养不良，水电解质紊乱，全身脏器功能衰竭或胸内吻合口瘘蚀破大血管是造成吻合口瘘死亡的重要原因，因此早期发现，及时治疗，正确护理是降低术后吻合口瘘患者死亡率的重要措施。临床上可以通过熟练的吻合技术，术后正确的管理与早期发现、及时治疗、保证充分的营养支持、减轻吻合口张力，避免控制感染，指导患者正确进食等可预防吻合口瘘的发生，促进其愈合，降低死亡率。
二、发生吻合口瘘的原因
&&& 1、吻合口张力过大
&& 此种情况多发生与于颈部吻合的患者，由于食管胃吻合口的张力过大，其次胃上提牵拉过分而致局部胃壁缺血，坏死穿孔而致。有资料显示若胃壁薄弱包埋缝线切割损伤胃壁而发生穿孔的患者采用大网膜覆盖吻合口可弥补其不足，因大网膜有有丰富的血循环，并可吸收炎性渗出物，其细胞受刺激后能迅速转化形成游离的组织细胞和巨噬细胞，发挥灭菌和清除异物的功能。动物实验证实，大网膜在术后4日就能与覆盖区发生血管沟通。此功能对防食管胃吻合口瘘和胃壁穿孔起重要作用。
&&& 2、吻合口区血运
&&& 情况血管缺乏浆膜层，血运为单一分枝血供，缺乏丰富的血管网，若游离食管时损伤食管的营养血管或缝线切割，食管残端留置过长则会引起食管缺血穿孔，或者游离胃时捏挤过重或撕拉胃壁，损伤胃壁血管，局部胃壁缺血坏死穿孔也是引起食管胃吻合口瘘的一个重要因素，其次术中对食管和胃壁的牵拉和揉捏，造成粘膜下或肌肉小血管破裂形成血肿使吻合口部血运不良。本组患者中此种情况弓上吻合发生3例。
&&& 3、术后管理不当
&&& 胃肠减压管不通，造成胸胃过度膨胀，或胃管或十二指肠营养管续缝于吻合口处，术后强力拔管撕破吻合口及过早进食，也可因胃扭转引起幽门梗阻招致胃极度扩张而致吻合口瘘。
&&& 4、吻合口周围感染
&&& 多为术后单纯胸胃浸泡吻合口及缝线感染糜烂穿孔形成吻合口瘘。或胸腔、肺部的细菌感染致组织脆性增加影响吻合口愈合而致。
&&& 5、全身营养状况
&&& 食管多发生于老年，且就诊较晚，本组临床病理分期1-4期占72%，血浆蛋白低于6g占18.1%，多数患者营养状况较差，因此术前应详细检查，一般血浆蛋白5.5g以上，血红蛋白不低于10g方可手术，并积极纠正低蛋白血症否则增加吻合口瘘的发生。
&&& 6、吻合技术
&&& 发生吻合口瘘的因素是多方面的，但最为重要的是吻合方法和技术因素，主因手工缝合时缝合不全，做食管胃吻合时有一侧或一处以上缝合不全，缝线疏密不均，过紧或过稀，滑结撕脱，粘膜对合不全，本组手工缝合中部分病例即属此情况。其次使用器械吻合时未能充分掌握使用要领或器械故障，食管因梗阻过度水肿而强行使用器械吻合，局部组织脆致钉合不全或因张力而撕脱吻合口。有报道显示，采用机械吻合法替代手工缝合，相对固定吻合方法，熟练吻合技术有助于减少吻合口瘘的发生。
三、食管癌术后吻合口瘘的预防护理
&&& 1、给氧&
&&& 1-2d内持续鼻塞给氧，确保血样饱和度在90%以上，充分的氧气供应，可以保障组织代谢的正常需要，利于吻合口的愈合。
&&& 2、呼吸道护理&
&&& 术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭，所以要加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸、吹气球等，促使肺膨胀，并要督促患者咳嗽、排痰，由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，应耐心说服患者，并配合必要的镇痛、化痰药物。
&&& 3、减轻吻合口张力术后
&&& 患者将床头抬高，保持头颈前屈位，限制颈部后伸并嘱患者头颈部不要左右摇动，翻身时，指导患者偷、颈、身成一直线，减少头颈部活动，减轻吻合口张力，促进吻合口愈合。
&&& 4、保持有效的胃肠减压
&&& 有效的胃肠减压对减轻吻合口的张力，改善吻合口的血运，防止残胃扩张，减少消化液的浸润和外漏，预防吻合口瘘很重要。首先要保证胃管妥善固定，我们采用胶布固定胃管的同时，采用棉线扎紧胃管经过鼻腔处，绕枕后1周，固定于耳朵上方，并且用别针固定负压吸引器，这样有力的保证了胃管的有效固定，大大的减少了胃管滑脱现象，其次要保证引流通畅，有效吸引，经常挤压胃管，确保引流通畅，术后48h内每隔4h用少量生理盐水冲洗并及时回抽，同时查看胃管有无血块堵塞，随时查看负压吸引器有无漏气，减压是否有效等。
&&& 5、颈部吻合口的观察&
&&& 嘱患者小心咳痰，避免痰液污染颈部切口，严密观察颈部切口有无红肿、渗液，及时更换敷料，保持皮下引流通畅，必要时用红外线灯照射，以促进吻合口处血液循环，术后第5-7d注意局部有无压痛及浸润块，警惕局部吻合口瘘发生。
&&& 6、密切观察病情变化
&&& 观察的重点为体温的变化，术后1周内常规进行体温监测4次/d，吻合口瘘前3-5d体温一般在38.5 ℃左右，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，发现有突然发热、发热不退或退而不升、白细胞升高、脉搏加快、多汗、烦躁不安、失眠等情况，应考虑是否有吻合口瘘发生。
&&& 7、保持口腔清洁&
&&& 不管是术前还是术后，口腔护理至关重要，术后禁食期间，细菌容易至口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染，常规做好口腔护理3次/d，可根据口腔的PH值选择口腔护理溶液用棉球进行口腔护理，同时观察口腔黏膜的变化，及时治疗口腔溃疡，每次咳痰后用温开水漱口，术后1周内嘱患者不得咽下唾液，以防止口腔内细菌带入食管，造成局部感染，影响吻合口愈合。
&&& 8、营养护理&
&&& 经肠道营养有促进肠蠕动、保证食物吸收、防止肠黏膜萎缩、减少肠道细菌易位等优点，于术后第2-3天滴注5%葡萄糖盐水500ml；次日若无不适反应，滴注我院营养室配制的要素营养液，每日滴入总量ml，滴速易缓慢，以40滴/min为宜；以后根据患者耐受程度适当加快滴速，温度以39℃为宜，防止腹泻、腹胀；亦可采用能全力经肠道滴注供患者热能需要，术后第1天按500ml/d，滴速30ml/h，以后没24h增加500ml，4-5天内逐渐增加至2000ml/d，滴速80-100ml/h，速度先慢后快，温度38-40℃，可减少对肠胃的刺激，减少呕吐的发生，十二指肠营养管被妥善固定，严防滑脱，营养液灌注前后及灌注期间每隔6h用30ml温开水冲洗一次，防止堵塞，同时观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，注意监测血糖、电解质及蛋白浓度。
&&& 9、出院指导
&&& 远期吻合口瘘发生在术后17d，更长时间达37d，其原因常常是在多种因素的基础上吻合口的组织愈合不良所致，因此须做好出院指导以使预防性护理得到延伸，术后7-10d患者先饮少量水，若无吞咽困难、呛咳现象，既拔除营养管，给予全流质；观察1-2d无特殊不适则进半流质，然后逐渐过渡到普食，叮嘱患者进食要细嚼慢咽、少量多餐，切忌暴饮暴食，1个月内避免进干硬粗糙食物，同时指导患者进食时取坐位或半卧位，餐后避免有低头弯腰的动作，活动30min以上才能平卧，睡觉时床头抬高10-15度，告知患者来院复查时间，如出现不明原因的发热、颈部疼痛、呼吸困难等，应立即来院就诊。
四、食管癌术后吻合口瘘的治疗
&&& 吻合口瘘一旦确诊，应该针对病人的具体情况，及时采取积极的再次开胸重建吻合口手术或是充分引流脓气胸加强中医中药支持的保守治疗。
&&& 吻合口主动脉瘘是一个十分凶险的并发症，发生率0.1%～0.3%，多数发生在术后2～3周内，病人自我感觉良好，无任何先兆，突发大呕血，并迅速死亡，还有继发于弓上吻合口瘘的主动脉瘘，发生时期较迟，也是局部感染使吻合口与主动脉弓连通，预防的措施是术中尽量使吻合口不要贴近主动脉，或用大网膜将二者隔开。
&&&& 当吻合口在弓上，而瘘口又较大时，再次开胸行吻合口切除，食管颈部造口，胃还纳入腹，空肠造口维持营养，胸腔引流治疗脓胸是唯一可行的过渡措施，等脓胸腔消失，病人一般情况好转，再行结肠代食管术恢复病人从口进食能力。&&&
&&& 消化科陈英笙主任指出，当病人情况危重，无法承受再次开胸手术时，应当转而采取比较保守的食道癌术后治疗，食道癌术后配合放化疗或者是中药治疗，前者对患者体征要求比较严，而且容易伤害正常组织以及白细胞，使骨髓功能、肝肾功能受到伤害，引起比较严重的并发症；而后者可以有效地解决即使是患者已经进入中晚期，或者因为年龄偏大、合并症多、体质虚弱、以及由于生理缺陷无法接受手术或其他治疗方式，解决了手术治疗创伤大、放化疗全身毒副作用严重等劣势，费用较低，特别适合年龄大、心肺功能较差、体质虚弱、并发症多、肿瘤位置特殊手术难以完全切除或十分恐惧手术者。另外患者日常应做好营养保健的护理与饮食调理，提高免疫力，积极乐观的配合治疗，改善症状，提高生存质量。目前，慈丹胶囊系列中药在临床上被应用于食管癌术后的治疗，取得了较好的效果。
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争议病例6&胃癌术后吻合口狭窄
一、病史摘要患者,58岁,于××年4月18日在A医院行胃癌切除术,术后出现食管胃吻合口狭窄,遂就诊于B医院,接受了三次住院治疗。第一次住院时间为同年9月6日至9月27日。据病历记载,患者入院后于9月17日在内镜下置入可取性活动支架。术后患者梗阻症状明显改善,经支架扩张7d后于9月24日在内镜下行支架取出术,术中观察吻合口扩张良好。术后患者进半流饮食通畅,于9月27日出院。第二次住院时间为11月8日至11月21日。据病历记载,患者症状改善两周后,再次出现进食梗阻现象,并逐渐加重。入院后于11月12日在内镜下置入永久性扩张支架。术后X片报告示食管支架植入位置好,吻合口狭窄段已扩张,食道钡剂通过顺畅。11月14日胃镜报告示支架扩张良好。患者于11月21日出院。第三次住院时间为12月31日至次年2月26日。据病历记载,患者第二次出院后又出现进食梗阻现象,入院后于次年1月14日行食管下段残胃切除术。术后逐渐恢复于2月26日出院。二、医患双方争议意见患方认为：A医院行胃癌切除术手术不当造成术后吻合口狭窄；B医院在为患者的诊治过程中存在可取性支架放置时间不足、吻合口定位不准、植入固定支架私下改型、无膜支架替代有膜支架等过错；固定支架植入手术违反操作规范；行固定支架植入手术时损坏了支架；发现问题没有及时处理。医方认为：医院在为患者的诊治过程中无过错行为。 三、诊疗过程分析1.食管吻合口狭窄的原因食管吻合口狭窄是食管癌、贲门癌术后常见的并发症之一, 严重影响患者的生活质量。国内报道发生率为05%~2%,国外报道发生率为9%~16%。食管吻合口狭窄绝大部分为良性狭窄,部分为食管癌、贲门癌等恶性肿瘤术后复发引起的狭窄。吻合口良性狭窄的发生因素较多,过于张力缝合、过多的吻合口返折包埋、吻合口炎症、缝线及金属钉炎症刺激以及瘢痕体质均可引起结缔组织增生,导致吻合口狭窄。本病例中,患者既往行胃癌切除术、胃食管吻合,术后出现吻合口狭窄,经内镜检查首先考虑为食管吻合口的良性狭窄,诊断明确。患者第二次放置支架后出现再梗阻,经多次病理活检及最终手术证实均为良性病变,患者食管狭窄为一良性狭窄,原因考虑为肉芽组织增生。2.食管吻合口狭窄的治疗手段内镜治疗因其创伤小、患者耐受性好、疗效肯定和恢复快成为食管狭窄的主要治疗方法。内镜治疗食管吻合口狭窄的方法包括球囊扩张、探条扩张术、激光、微波切割术、永久性支架扩张术和暂时性支架扩张术等。良性狭窄治疗上首选内镜下扩张治疗,肿瘤复发引起的吻合口狭窄可以选择再次手术切除或内镜下金属支架植入术等。本例患者在第一次治疗时给予内镜下置入可取性活动支架。3.食管吻合口狭窄的内镜治疗选择内镜下扩张治疗的方法有：①探条扩张术,此术患者痛苦较大,食管医源性穿孔发生率较高。②球囊扩张术：内镜下球囊扩张治疗食管吻合口狭窄被认为是简单 、安全 、有效 、经济的治疗方法。扩张治疗近期疗效好,但多数患者需反复多次扩张治疗才能达到满意的治疗效果。有研究者认为，狭窄发生距离手术时间越短,需要反复扩张的次数越多。也有研究发现，单纯扩张对于膜性狭窄或狭窄段不长的病例效果尚可,对于狭窄段较长病例疗效甚差。金属支架现已广泛应用于食管癌、贲门癌等恶性狭窄的病例。对于食管吻合口良性狭窄,一般认为在扩张治疗效果不佳时方采用支架置入,暂时性可取性金属支架较永久性支架中远期疗效好。因为良性吻合口狭窄患者的生存期较长,置入永久支架后长期对良性组织刺激,容易造成支架上端肉芽组织增生导致狭窄。置入可取性金属支架,待梗阻症状改善,一段时间后可将其取出,避免长时间的刺激造成肉芽组织增生引起再狭窄。对于可取性支架置入后多长时间取出,需要考虑两个方面：①如果支架保留时间太短,疤痕未完全形成,吻合口容易再狭窄；②支架保留时间太长肉芽组织增生,容易造成取出困难甚至取出失败。目前大多认为支架置入4～8周内取出较为适宜。对于考虑瘢痕体质、肉芽组织增生活跃的患者,选择加膜支架能阻止肉芽组织通过支架网眼向腔内扩展,效果可能优于无膜支架,但其过度生长超过支架两端时仍可发生再狭窄。本病例中患者第一次放置可取支架后患者症状明显改善,可进食半流质,可取支架的放置的位置准确,疗效确切。放置1周后即取出支架,术中观察吻合口扩张良好,但2周后又出现进食梗阻情况,并且逐渐加重。患者很快出现吻合口再次狭窄很可能与当时取支架时狭窄口瘢痕组织机化不够有关,对于取出支架的最佳时机有待商榷。对于本例患者良性食管吻合口狭窄,无膜支架或是加膜支架均适用,并无明确定论。本病例中患者第二次置入永久性扩张支架术后X片报告示食管支架植入位置好,食道钡剂通过顺畅,表明医生在支架放置时对吻合口狭窄的定位准确,支架放置操作无误。患者放置永久性支架后很快再次出现狭窄,可能原因有二：其一是吻合口肉芽组织增生过快,造成吻合口狭窄；另一原因是支架移位,再次出现狭窄。支架移位是放置食管支架后较常见的并发症。主要原因有：支架直径过小；支架植入前病变水肿或炎症较明显,炎症水肿消退后支架相对直径变小；植入记忆合金支架后,较短时间内就饮用冷水、冷食；剧烈的恶心呕吐、食物的下坠推力、食管上下两端支架缺少稳定性等。放置永久支架时应对患者狭窄部位病变情况进行全面的评估,选择更合适的支架,置入支架后应对患者进行饮食方面的宣教,尽可能避免支架的移位。四、专家点评患者胃癌切除、胃食管吻合术后出现吻合口良性狭窄,经内镜及病理诊断明确。对于良性狭窄,应尽量采用扩张等手段,确实无法达到治疗目的时方慎重考虑食管支架的置入。而对于反复扩张后再出现狭窄、狭窄段较长的病变可考虑可取性支架,对于良性的吻合口狭窄目前不主张置永久支架。本例患者先选择放置可取支架,在支架置放1周后即取出,患者2周后再次出现梗阻症状,与支架放置时间太短,狭窄口瘢痕组织机化不够有关。医方在治疗方式选择和处理上均有不妥。患者第二次放置无膜永久支架,但术后很快再次出现梗阻,其原因可能为肉芽组织增生过快或支架移位。支架植入解决食管狭窄的近期疗效肯定。但其存在再狭窄、支架移位、食物嵌顿等很多问题。因此对需要食管植入支架者应全面考虑病变的各种具体因素和充分考虑各种并发症可能。尤其对于二次置放支架的患者,应与患者家属及时充分沟通,告知风险、并发症和术后注意事项,获得患者的充分知情同意。
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& 腹腔内温热化疗防治胃癌术后腹膜复发的
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腹腔内温热化疗防治胃癌术后腹膜复发的
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    胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居各类肿瘤的前列，术后复发率高，其中尤以腹膜复发最为多见，弥漫型、低分化型和Borrman Ⅳ型胃癌术后的腹膜复发率高达60～70%；肠型和高分化型胃癌术后的腹膜复发率略低一些，约为20～30%。总的进展期胃癌术后的腹膜复发率为50%。由于传统治疗方法，手术、放疗、化疗等对腹膜转移灶的疗效不显著，故如何采取积极有效的措施，以达到防治胃癌腹膜转移复发已成为当今肿瘤外科急待解决的一个重要课题。近年发展起来的腹腔内温热化疗技术（Intraperitoneal chemo- hyperthermia, IPCH）是目前颇受重视的治疗手段，它综合了区域性化疗、热疗的抗癌作用，并充分利用了热疗与化疗的协同作用， 北京肿瘤医院普通外科宗祥龙
    无论在预防或治疗进展期胃肠道癌瘤术后腹膜的转移或复发中，均具有显著疗效，且毒副反应小，操作简便，已成为一种比较理想的外科辅助疗法。
二、胃肠道癌瘤术后腹膜复发的机制
   目前得到广泛认同的造成胃肠道癌瘤术后腹膜复发的主要机制为"种子-土壤"学说，首先系癌细胞脱落入腹腔内，形成复发的"种子";腹膜为间皮组织，由扁平间皮细胞和结缔组织组成，间皮细胞间的连接为桥粒和疏松组织，表面有丰富的微绒毛，向下依次为基底膜和由大量胶原纤维构成的间质组织，其间包含有纤维母细胞、少量巨噬细胞和淋巴细胞。腹膜表面由于受到手术解剖等机械性损伤，使腹膜间皮下结缔组织裸露，形成了癌细胞易于种植的"土壤"。目前已证实在腹腔内的游离癌细胞有能力存活。同时，手术的创伤和创面愈合过程可以促进癌细胞种植于腹膜。在创面愈合的早期、血浆纤维蛋白大量外渗，形成所谓"诱捕肿瘤细胞沉淀"(deposit that trap tumor cells)，纤维蛋白样渗出液包裹肿瘤细胞形成"保护隔离层"，阻止机体免疫活性细胞的吞噬作用。在该过程中由于癌细胞表面存在多种粘附分子，进一步促进着床于腹膜并进而增殖，整合素(整合蛋白，integrine)可促进肿瘤细胞对蛋白的依附;炎性细胞浸润以及生长因子的刺激易使肿瘤细胞种植于腹膜、生长增殖。创面愈合所形成的瘢痕组织进一步包裹和保护了肿瘤细胞。上述因素造成了常规的腹腔内灌洗并不能清除这些癌细胞。
癌细胞脱落入腹腔内的主要途径包括:(1)癌瘤侵犯至浆膜层，即有可能脱落入腹腔内。Mikarni等依据国际胃癌TNM新分期法，发现限于粘膜层(T1)、肌层(T2)的胃癌121例中无1例发现腹腔内游离癌细胞;而癌瘤侵及浆膜层(T3)，腹腔内游离癌细胞检出率为17.7%，一旦癌瘤穿透至浆膜外(T4)，则该检出率即升至75％。所以，浆膜面脱落癌细胞应是“种子”的主要来源。Kainara等发现，脱落入腹腔内癌细胞的数量与胃浆膜受侵范围、肿瘤的生物学行为等有关。胃浆膜受浸润面积<lOcm2组，腹腔游离癌细胞的检出率为22%; 10-20cm2组为24%，>20cm2组则高达72％；(2)膈腹膜和大网膜富含淋巴管，手术进程中，被切断组织中的淋巴管及血管内癌栓细胞可随淋巴液和血液溢大腹腔内，随着肿瘤的进展，淋巴管及血管内癌细胞增多，故术中溢人腹腔内的机会亦明显增加。临床上发现某些胃癌并未侵及及浆膜，日后也发生腹膜的种植性复发，显然与此因素有关；(3)术中随胃肠液溢入腹腔内。
三、IPCH的发展概况和作用机制
肿瘤热疗是指用各种方法提高全身和/或肿瘤组织(局部)的温度，利用热作用及其继发效应来治疗恶性肿瘤。这是一个大家既熟悉又陌生的名词。几千年前，古希腊、埃及、中国和日本都有使用热水浴治疗各种疾病的记载。众所周知，感染性疾病在发热后机体会产生免疫。直到在抗生素诞生前，热疗一直是治疗各种感染性疾病的常用方法。奥地利医生Jauregg曾给一些病人接种疟疾患者的血液，造成其疟疾感染，诱发高热，用以治疗中枢神经系统的梅毒感染，后来此方法成为当时治疗中枢神经系统梅毒感染的标准疗法，挽救了不少患者的生命。Jauregg也因此而获得了1927年的诺贝尔医学及生理学奖。上世纪初用Coley毒素注射使肿瘤患者发热对部分患者起了治疗作用。回顾医学史记载肿瘤自然消退的病例常发生于细菌感染高热之后。但近百年来，肿瘤的治疗仍然以手术、放疗和化疗为主，在众多教科书中很少见到“肿瘤热疗”这个陌生的词汇。经历了默默无闻的百余年的发展，它已渐渐走上医学舞台，成为一项值得关注的肿瘤治疗技术。近年来热疗基础研究更新了许多概念，填补了一些空白，热疗与免疫、热疗与热休克蛋白（Hsp）等细胞素的产生、肿瘤特异性抗原等之间的关系正在不断被揭示。1988年Fujimoto利用热疗能增加抗癌药疗效，综合地把热疗和化疗相结合，首次利用手术加腹腔持续热灌注化疗技术治疗胃肠恶性肿瘤，打破了传统的肿瘤热疗只作为放化疗增敏剂的概念，使腹腔内温热化疗技术（Intraperitoneal chemohyperthermia, IPCH）逐渐发展为预防和治疗胃肠道肿瘤腹膜复发和转移的一种重要要综合疗法。
胃癌术后腹膜转移复发的主要机制乃腹腔内游离癌细胞种植于腹膜表面，并进而增殖成癌性结节。通过静脉途径的全身性化疗对防治腹膜转移复发的疗效不甚理想，主要原因有二: 1） 血液中的化疗药物不能直接作用于腹腔内游离癌细胞; 2） 种植于腹膜表面的细小癌灶内因缺乏新生血管，故难以形成有效的药物浓度环境。Yonemura等用CDDP,MMC和VP-16的全身性联合化疗方案治疗进展期胃癌，发现原发癌灶、肝转移灶、淋巴结转移灶都有较高的反应率，分别达到75％,81％和71％，而对腹膜转移灶的反应率最低，仅为18％，且无论采用何种全身性化疗方案，均不能延长腹膜转移病人的生存期。另有研究发现应用常规动脉内化疗治疗腹膜转移复发，也难以达到满意的疗效。腹膜系经多重动脉供血营养，其中脏层腹膜的血供主要来源于腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而壁层腹膜则由膈下动脉、腰动脉、腹下动脉和解动脉等供血。通常采用的动脉内介人化疗主要系选择性地将导管插人至原发癌灶的营养动脉内并注入化疗药物，直接作用于腹膜的面积极为有限。Ohoyama等报道联合应用5-FU,CDDP与VP-16经腹腔动脉或胃左动脉介人治疗一组进展期胃癌，结果发现原发肿瘤、淋巴结转移灶、肝转移灶的反应率分别为32％,54％和33％，而腹膜转移灶仅为14％，且经该方案化疗后，所有10名腹膜转移者均在13个月内死亡，故应用动脉内介入治疗腹膜转移复发灶同样具有较大的局限性。
1980年Spratt首次开展腹腔灌注化疗，目的就是为了解决腹腔种植癌灶，但疗效并不理想。随着“腹膜切除术”、“体腔内免疫治疗”等新的技术手段的出现，腹腔内温热化疗技术（Intraperitoneal chemohyperthermia, IPCH）也在上世纪八十年代应运而生，IPCH是应用腹腔内机械性灌洗，温热效应及化疗药物的一种综合疗法。
IPCH的作用机制主要是基于温热对癌细胞的多重效应。在分子水平，温热效应能促使癌细胞膜上的蛋白质变性，使得维持细胞内自稳状态的某些分子复合物如受体、转导或转录酶的功能失调，干扰蛋白质、DNA和RNA合成;在细胞水平，温热效应能激活溶酶体、破坏胞浆和胞核，且由于癌细胞分裂过程中的S期和M期对温热特别敏感，故温热效应可直接导致S期或M期癌细胞死亡;在组织水平，温热效应能干扰肿瘤组织内糖的无氧酵解，造成氧分压和pH值下降，导致瘤内酸环境;此外，癌组织受温热效应作用后，不能像正常组织那样通过扩张血管来散热，造成肿瘤组织内微小血管内栓塞，进而加重了癌细胞缺氧、酸中毒和营养摄人障碍，最终亦可导致肿瘤细胞变性、坏死。
另一方面，由于存在着"腹膜-血浆屏障"作用，经腹腔内使用化疗药物可以在局部达到较高的药物浓度，而在外周血管内保持着较低浓度，依据化疗药物分子量和亲脂性的不同，腹腔内与血浆中的化疗药物浓度可相差数倍至数十倍不等。Fujimura等用3OOmg顺铂(CDDP)作腹腔内温热化疗术，术毕时腹腔内药物总浓度和游离药物浓度分别为12.2ug/ml和10.1ug/ml，而血浆中则分别为2.1ug/ml和1.0ug/用30ug丝裂霉素(MMC)灌洗后，腹腔内和血浆中的药物浓度分别为1.0和0.05ug/ml，由于存在这样一个药物浓度梯度差，腹腔内注人的温热化疗药物不仅可直接增强杀瘤效应，且又不会导致严重的全身性毒副反应。此外，温热效应还可大大提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏感性，由此产生的效果不是单纯的累加作用，而是倍增关系。例如在43℃条件下，肿瘤细胞对MMC的摄取量可增加至78%，药物的细胞毒作用也从30%提高至50%左右。
温热效应还可以刺激机体免疫系统的功能。热疗时产生的热休克蛋白在细胞坏死时可被释放入血，可全面激活机体免疫系统以消除体内肿瘤细胞。热休克蛋白本身不具有抗原性，但可以作为抗原多肽伴侣，抗原递呈细胞（APC）的成熟，而产生肿瘤特异性免疫反应。这些免疫反应包括：自然杀伤细胞、CD4和CD8细胞的激活，IL-12等细胞因子的释放等等，从而对体内同时存在的肿瘤细胞起到强烈的杀伤作用。热疗可以增强T淋巴细胞、B淋巴细胞以及NK细胞的抗肿瘤活性从而增强机体免疫监视功能。肿瘤细胞进入血液循环系统后要面临机体内的各种淋巴细胞的免疫反应，NK细胞作为第一线的免疫反应细胞，不需激活即可发挥非特异性杀伤效应，所以血液中NK细胞的活性是决定肿瘤细胞发生血行转移的重要因素之一。实验证实，发热样的全身热疗（Fever-Like WBH，39.8±0.2℃）能使肿瘤组织内部内源性或外源性NK细胞的数量增加，诱发细胞凋亡。全身热疗还能促使机体白细胞进行重新分布。淋巴细胞需要通过高内皮静脉(High endothelial venues)进入二级淋巴器官（淋巴结、脾脏和派伊尔小结）。实验表明，热疗通过刺激淋巴细胞内L-选择蛋白增加、刺激整合素依赖性（Integrin－dependent）淋巴细胞与高内皮静脉的粘附作用，促进淋巴细胞向二级淋巴器官移动，从而增强机体免疫监视作用。
热疗对抑制肿瘤转移同样具有疗效。恶性肿瘤的转移和种植播散有赖于癌细胞分解细胞外基质、突破肿瘤基底膜。癌细胞分泌的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases ,MMP）是肿瘤侵袭转移过程中降解细胞外基质的重要酶类，基质金属酶的活性与肿瘤的侵袭转移密切相关。实验证实，把肿瘤细胞加温至42℃/3小时能降低肿瘤细胞内部cAMP浓度，因而明显抑制肿瘤细胞I型基质金属蛋白酶的基因表达和蛋白质合成，进一步抑制明胶酶原A的激活。同时,体外肿瘤细胞的侵袭性实验表明，42℃/3小时的热效应能明显抑制肿瘤细胞的侵袭活动。从而抑制肿瘤的转移倾向。新生血管的形成是肿瘤转移的关键环节，通过新生血管可将肿瘤细胞转移到其它部位，并可使肿瘤组织获得新的营养和氧气而不断生长。新生血管的生成受正负调节因子的共同调控，VEGF、bFGF、IL-8等为促进因子，其中VEGF被认为是作用最强、特异性最高的促进因子，实验证明，42℃/4小时能抑制癌细胞VEGF基因的表达和VEGF的合成。对肿瘤患者进行42℃×60分钟×4次（1次/周）全身热疗，病人血清VEGF浓度明显下降，并基本接近正常水平。
四、IPCH操作系统和常用药物介绍
从上述研究结果可以看到，IPCH是一项仅有十多年发展过程的新技术，是针对胃癌腹膜转移和复发灶具有多重疗效的技术。也正由于IPCH是相对较新的治疗技术，目前仍处在不断改进和摸索当中，常用的操作技术和方法较多，但基本步骤大致相同，下面就此作一简介。
IPCH主要在胃肠道癌瘤切除术毕后即刻开始，且仍需在全麻状态下进行。首先，给病人头枕冰袋，背垫冷水袋，使体温降至31.0℃－32.0℃，其目的在于避免因腹腔内升温对大脑神经中枢的不利影响。然后分别在左、右膈下腔隙内(输入端)和盆腔Douglas窝(输出端)置无菌硅胶管(内径0.8cm、外径1.0cm)3～5根，连接于一可调温灌流驱动装置，使灌流驱动装置、管道及腹腔组成一个循环系统。操作时需注意：(1)控制腹腔内输入、输出端灌流液温度分别在44.0℃～49.0℃和41.0℃～43.O℃之间，使腹腔内液体的温度恒定在(43.0±1.0)℃，以确保疗效和安全性达到最佳状态。(2)通常IPCH的治疗时间维持在1～2小时，故选用的化疗药物应不依赖于细胞增殖周期，而以具有直接细胞毒作用的药物为宜，例如MMC、CDDP或依托泊苷(etoposide)等。图1显示的即是腹腔灌注化疗设备的基本工作流程。
图1   腹腔灌注化疗设备工作流程示意图
容量选择：含有高浓度的抗癌药液在腹腔均匀分布，使整个腹膜腔和腹腔脏器表面与之相接触是腹腔内化疗的根本基础。为了使灌流液体与腹膜面有足够的接触面积，以充分发挥IPCH的表面效应(surface reaction)。为此，临床上常采用腹腔扩容器(peritoneal  cavityexpander,PCE)，并采用开放式灌流，腹腔内灌注的液体增至lOL以上，从而大大增加腹膜面与液体的接触面积，避免腹腔内存在IPCH灌注的"死腔"。根据腹腔液流体动力学研究表明，只有注入大容量液体达到腹腔膨胀时才能确保腹腔脏器和整个腹膜表面与抗癌药液体相接触。Rosensheir等在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体力学发现，至少需灌注2000ml液体才能克服腹腔内液体的自由流动阻力，确保液体在腹腔内均匀分布。所以，开放腹腔灌注具有灌注量大、均一性好的优点，但同时也存在易污染、医护人员直接接触化疗药物，且必须在术后进行等缺点。而封闭腹腔灌注可以克服上述缺点，并可重复进行，但灌注量有限制，均一性差。为解决这些问题，在封闭腹腔内进行正压灌注正在尝试中，希望可以在封闭腹腔内灌注较大量的液体，并是灌注液在腹腔内均匀分布。
药物选择：腹腔内化疗液主要由抗癌药和溶剂组成。等渗溶液应用较普遍，常为生理盐水或林格氏液或1.5%Inpersol溶液。高渗溶液具有强化药物分布的作用，目前正在尝试中。抗癌药以腹腔内药代动力学为指导，主要依据以下几点选择：(1)药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞。(2)药物必须有低的腹腔通透性。(3)药物必须很快从血浆中清除。(4)药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力。根据上述原则，胃癌腹腔内化疗最常用的抗癌药物是顺铂（CDDP）、丝裂霉素（MMC）等。多种化疗药物正进行Ι、II期研究，如卡铂，奥铂，吉西它滨CPT-11等。目前有人根据腹腔清除大分子物质比小分子慢的特点，腹腔内化疗中应用一些大分子的生物制剂如干扰素、白介素-2、单克隆抗体等，以增强抗癌的治疗效果。
在实施IPCH治疗过程中，应该密切观察腹腔内温热状态下对病人重要器官的影响，保证治疗的安全性。术中监护的重点是:(1)回心血流的温度，可采用经肺动脉内置导管的直接测温法或在食管下端插入温度计的间接测温法，回心血流的温度不得高于41℃，以策安全。(2)心功能指标，包括血压、心率、心功能指数(cardiacindex,CI)等。(3)动脉血氧分压等。
五、IPCH的适应征
对胃癌患者来说，无肝、肺、脑、骨酪等远处转移，不伴有心、肺、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病，且其原发性癌灶已获根治或姑息性切除，具有下列情况之一者，均适于进行IPCH治疗:（1）腹腔内游离癌细胞(free cancer cells, FCC)检测阳性。（2）癌瘤浸润至浆膜或浆膜外，或伴有腹膜种植转移者。（3）术后腹膜散在性复发或伴有少－中量癌性腹水，可施行较彻底的减瘤手术(cytoreductive surgery)的患者，即术中尽可能地切除肉眼所见的转移灶，尤其是种植于腹膜面的癌性结节。相关的文献报到指出，热灌注化疗仅对3～5mm的肿瘤结节具有疗效。所以，尽量减少腹腔内肿瘤负荷，再施行IPCH疗法，才能获得较好疗效。
为使患者的选择具有量化的标准，国外的研究者为腹腔内原发或转移的肿瘤制定了多种评分系统，介绍几个比较常用的评分系统。法国医生Francois N Gilly通过对9个治疗中心的370例病人进行回顾性研究，于1994年提出的腹膜转移癌分级方法是目前应用较多的分级方法之一，具体的评分标准如表1。1、2级的腹膜转移癌患者在进行较彻底的根治术或减瘤术后，再进行腹腔热灌注化疗，其疗效和中位生存期均明显高于进行了同样治疗的3、4级患者。Gilly分级方法的一个不足点是没有通过分级来表示出转移结节可切除性的大小。
表1 腹膜转移癌Gilly分级
无肉眼腹膜转移
转移结节直径小于5mm，局限于腹膜一处
转移结节直径小于5mm，腹腔广泛播散
局限的或播散的转移结节直径在5－20mm之间
局限的或播散的转移结节直径大于20mm
    另一应用较普遍的分级方法是由Jacquet和Sugarbaker创制的PCI分级法（peritoneal cancer index, PCI）。具体方法如图2所示，将腹腔和盆腔分为0－8，共9个区域；空肠近段和远段分别为9、10区域，回肠近段和远段分别为11、12区域，总计是13个区域。对13个区域内的肿瘤结节分别进行评分：无结节为0分；结节直径不超过5mm为1分；结节直径大于5mm而小于5cm为2分；结节直径大于或等于5cm为3分。将13个区域的分数相加，小于16分的患
图2 PCI评分区域
者进行较彻底的根治术或减瘤术后，再进行腹腔热灌注化疗，其疗效明显好于评分大于或等于16分的患者。
六、IPCH的并发症和不良反应
应用IPCH后的并发症及不良反应一直是人们关注的重点，对其深入地研究和观察关乎IPCH的进一步发展。文献中迄今尚未见到应用IPCH后因并发症而导致病人死亡的报道。我们可以通过以下三方面来分别阐述。
1  非手术IPCH的并发症及不良反应
由于患者并未进行手术治疗，因此这一类病人的并发症及不良反应还是以急慢性腹痛和消化系统反应为主。祁超等报道晚期腹盆腔恶性肿瘤患者IPCH后发生急性腹痛31.5%，慢性腹痛30.3%，短暂肠麻痹1例，但开腹后未见异常，GPT异常5%，休克1.3%（1/76），腹壁硬块1例。龚黎燕 等报道进展期胃肠癌IPCH（外加温法）+化疗组的并发症及不良反应主要是消化系统反应，较单纯化疗组多见，III~IV恶心、呕吐发生率达36.0%，较单纯化疗组15.3%有显著性差异（P<0.05）。
2   术中IPCH的并发症及不良反应
Shime等报道，IPCH术中30min和60min时病人的心率分别为（100±21）/min和（102±15）/min，较术前（81±13）/min有明显增快，血压由术前（94±17）mmHg降至术中的（76±11）mmHg，均有显著性差异。腹腔内热灌注化疗使内脏血管扩张，加之灌注期间腹内压上升，下腔静脉回流减少，回心血量减少，心脏前负荷降低，心率加快以调节心搏出量增加。另外IPCH时大量出汗，如果伴有血容量不足，心率很快超过120次/分，患者难以接受。因此在治疗前应注意监测生命体征变化，特别是中心静脉压（CVP），及时纠正血容量不足。IPCH时循环变化量虽然较大，但由于心脏的能量消耗并未发生明显的变化，因此并不会导致术中急性心脏功能衰竭。Gilly等在动物实验中发现，经IPCH治疗后3天内吻合口周围组织受温热作用而水肿、绒毛破坏、部分隐窝消失，且由于化疗药物对DNA合成的抑制作用，使胶原纤维合成减少，吻合口张力有所下降;而治疗1周后，肠壁水肿消退、吻合口肌层增厚、呈现明显纤维化，导致吻合口张力明显增强，因而认为IPCH术后并不会增加吻合口瘘的发生率。因此，以43。C为基础的IPCH术对胃肠道吻合口是安全的。事实上，临床应用IPCH后，也具有类似的结果，Koga S报道胃癌术后IPCH患者中28.8%出现并发症，而单纯手术组为20.3%，吻合口瘘两组无差别，出血及腹腔内感染有所增加，其他并发症有：中、重度腹痛24%，腹腔引流时间延长7%，短暂的白细胞减少2.4%。 Fijimoto,Yonemura等分别报道30例和29例胃癌作IPCH治疗后，各组均仅有1例发生小吻合口瘘，经非手术治疗后愈合。Yonemura等报道胃肠道癌术后IPCH肾功能障碍发生率1.2%，可能是由于IPCH导致腹膜通透性增大，腹膜渗出增多和循环血量不足而致肾前性肾衰，为预防发生，IPCH术后应保证足量的循环血容量。文献报道胃癌IPCH后粘连性肠梗阻发生率为3.1%~5.1%，主要发生于60岁以上或手术范围较广泛（如D4胃癌根治术）的病例中，因而其发生的原因主要与广泛解剖等手术因素有关，而温热效应和化疗药物的影响是有限的。术后血浆蛋白与血小板可降低，但一般无需特殊处理，2~3周后基本恢复至正常水平。IPCH对肝功能的影响是轻微的、可逆的。
3   术后IPCH的并发症及不良反应
尹春柱 等报道，对62例胃肠癌术后患者行IPCH组和非IPCH组的观察，吻合口瘘、腹腔感染、粘连性肠梗阻等的发生率，两组间无显著差异（P>0.05），但IPCH组34.2%的患者术后10天内有轻、中度的腹痛，28%的病人有轻、中度的低蛋白血症，经对症支持治疗后均缓解。腹痛考虑与反复、多次热灌注化疗使腹膜及肠壁充血、水肿及化学性腹膜炎所致，低蛋白血症可能与多次热灌注时丢失含蛋白的大量渗出物有关。
七、IPCH的临床疗效
自IPCH应用于临床以来，无论在预防胃肠道癌瘤术后复发或治疗腹膜己有转移的晚期病人均取得了较明显的疗效，获得了一致的评价。
1  非手术IPCH的疗效
（1）人工腹水法：该方法操作简单，并发症少，易开展，但腹腔内温度不均匀，加上腹腔面积大，散热快，很难维持有效温度，临床上虽有报道，但疗效值得进一步探讨。
（2）人工腹水外加温法：该方法创伤小，腹腔内温度相对均匀，且能维持有效温度。龚黎燕 等对51例进展期胃肠癌患者分IPCH（外加温法）+化疗组和单纯化疗组进行对比观察，结果IPCH+化疗组有效率56.0%（CR+PR），单纯化疗组有效率26.9%，两组有显著性差异。
2   术中IPCH的临床疗效
术中IPCH自80年代应用于临床以来，取得了良好的疗效，临床报道较多。Kainara等对82例侵及浆膜的胃癌病人随机分为两组，根治术后进行对照观察，IPCH组术后5年生存率为71.5%，对照组为59.7%；IPCH组术后腹膜转移率45%，低于对照组57%。可见IPCH有提高侵及浆膜的胃癌术后患者的生存率，降低复发率的作用。多数学者认为IPCH对尚未发生腹膜转移的进展期胃肠癌，尤其是侵犯浆膜层的病例，或伴有少量微小腹膜转移（直径<5mm）的病例，效果肯定，但对晚期病例包括腹腔广泛转移的患者，是否有效存在不同的看法。Konno等报道对41例进展期胃癌伴腹膜转移或癌性腹水的病人施行减瘤术后进行IPCH，几乎所有病人的癌性腹水迅速消失，反复检测腹腔游离癌细胞为阴性。术后一年生存率IPCH组为68%，对照组为30%；三年生存率分别为30%和0%。但也有些资料显示IPCH并不能阻止胃癌术后腹膜种植转移。上述不同的结果考虑是由于适应症，化疗方案的选择，IPCH时有效温度及持续时间不同等多种因素所致。
4   术后早期IPCH的疗效
    术后早期IPCH是近年来开展起来的一种新的治疗方法，由于引流管不畅等原因术后早期反复大流量（>500ml）持续循环热灌注化疗的报道较少。该方法腹腔内温度相对均匀，术后早期可多次进行。
对于腹腔热灌注化疗传统的认识，主要是治疗癌性腹水及微小病灶，化疗药物的疗效与其对肿瘤组织的渗透性有关。一般来讲，肿瘤越小越易被渗透，直径<5mm的肿瘤，使用腹腔化疗会有最大益处。腹腔温热化疗是选择性杀灭游离癌组织及微小癌灶的有力武器，被部分吸收的药物通过门静脉系统进入肝和全身组织，故对胃癌伴肝转移者尤为合适，而且由于“腹膜屏障”的存在，使腹腔内清除率远低于静脉给药后机体清除率。同时抗癌药物经门静脉入肝，对转移至肝脏者可提供高浓度的抗癌药物，可消灭腹腔内微小癌灶以及脱落的癌细胞，对预防转移的效果也较满意。总之，对业已出现腹膜复发或转移并伴有癌性腹水的晚期胃肠癌病人，单纯手术或静脉内化疗已难奏效，但经IPCH治疗后，往往可获得较为满意的效果。临床研究结果还表明，在温热与抗癌药物的协同作用下，腹腔内游离癌细胞可即刻发生核固缩或核溶解，且已种植于腹膜面甚至腹膜下5mm内亦可出现类似的现象，故对腹膜业已转移或复发的胃肠癌病人应积极施行去肿瘤负荷手术，若能辅以IPCH，仍可望明显改善患者的预后。
八、影响IPCH疗效的因素
除选择的化疗药物、药物浓度、腹腔内持续的温度和作用的时间外，IPCH的疗效还与下列因素有关。
1   IPCH疗法选择的时机 
肿瘤切除后，即使体内肿瘤负荷减至最小程度，为了避免手术创伤对残留癌组织转移增殖的影响，防止手术野瘢痕组织形成或腹腔内粘连等因素降低腹腔内化疗的效果，术中肿瘤切除后即刻进行IPCH是最佳时机。通常我们在术中或术后早期即开始治疗。
2   持续大容量腹腔内灌注 
在应用腹腔扩容器(Peritoneal Cavity Expander，PCE)后，能大大增加IPCH的液体灌注量，使灌入腹腔内的液体增至10L以上，从而大大增加腹膜面与液体的接触面积，避免腹腔内存在IPCH灌流的“死腔”，使得化疗药液能均匀地分布于整个腹腔内，与腹膜充分作用，最大程度地杀灭腹腔内游离癌细胞和腹膜表面的微小癌灶。
3   腹膜种植转移的程度 
由于IPCH的有效作用范围仅为腹膜及其腹膜下0.5cm内的结缔组织，故腹膜转移的病理分期是影响IPCH疗效的重要因素。日本胃癌协会按照腹膜转移的分布分为3级，P1：腹膜转移病灶在横结肠以上的腹膜区域；P2：全腹膜腔散布少量可以计数的腹膜转移病灶；P3：全腹膜腔散布难以计数的腹膜转移病灶。Fujimoto等报道29例PI和18例P2的胃癌病人，在施行肿瘤去负荷手术后即予IPCH治疗，Pl病人术后2年，4年，8年的生存率分别为73.0%，55.6%和55.6%；P2病人分别为62.4%，62.4%和20.8%，而另19例P3病人均在治疗后2年内死亡，逐年生存率显著低于前二者。Sugarbaker按照腹膜转移肿瘤病灶的大小分为4级，0级：肉眼未见有腹膜转移病灶；I级：病灶直径5cm。Sugarbaker和Jacquet还将腹盆区划分为0~8区，将小肠划分为9~12区。同时提出了PCI（腹膜转移指数 Peritoneal Cancer Index）的评分标准，总分为39，Sugarbaker建议在结肠癌转移的病人中，当PCI<20时，可以施行IPCH。国内的一些学者认为，在PCI<12时适宜进行IPCH。
4   肿瘤去负荷手术 
尽可能地切除肿瘤组织，减少腹腔内肿瘤负荷，是提高IPCH疗效的一个重要因素。Yonemura等发现对较晚期胃癌施行积极的肿瘤去负荷手术，再辅以IPCH后疗效有明显差异，若肿瘤组织能被较彻底切除，IPCH术后，平均生存期可达419天，l年、5年生存率分别为61%和17%，反之，平均生存期仅205天，l年、5年生存率分别降低至30%和2%。该作者还报道，即使施行肿瘤去负荷术后，IPCH对直径<1~2mm小结节型腹膜转移灶有较好疗效，而对弥漫型或大结节型则疗效欠佳，故提出对腹膜的转移灶，亦应积极施行包括腹膜次全切除术(subtotalperitonectomy)在内的肿瘤去负荷术，以期提高IPCH的疗效。
九、IPCH的发展方向
古希腊的医圣Hippocrates对于疾病的治疗曾讲过这样一段话：药物治不好的用手术刀，手术刀治不好的用热疗，热疗再治不好的，那就没治了（That which drugs fail to cure，the scalpel can cure. That which the scalpel fails to cure，heat can cure. If the heat cannot cure，it must be determined to be incurable.）。这句话放到今天来看虽然有些绝对和片面，但是表明了这位医圣对于热疗的重视程度。在传统的肿瘤综合治疗方法中，比如手术、放疗、化疗等，他们的指导思想都是杀灭肿瘤细胞，将它们互相结合起来，比如放疗+化疗、手术+化疗，也都是为了增加对肿瘤细胞的杀伤力。但热疗和这些传统的治疗方法存在着一定的区别，它不仅可以杀灭肿瘤细胞，同时可以调动人体自身的免疫能力，而且和放疗或化疗（最好同时进行）协同，有增敏的作用，也就是说，一加一不等于二，而是大于二。胃肠道癌术后的腹膜转移与复发是目前仍未解决的难题之一，它不仅降低了患者的生存时间，而且降低了患者的生活质量。IPCH是以热疗与化疗的协同作用为基础的一种新的综合治疗手段，疗效好，并发症及不良反应少，受到了各国学者的重视。但IPCH开展的时间短，很多基础临床方面的工作还需要进一步的研究和完善。
1    与腹腔镜的联合应用
目前对于腹膜转移尚缺乏有效的早期诊断方法，特别是对于未经开腹根治手术和不伴有临床症状的病人，往往无法准确及时地通过内镜、消化道造影、CT、B超等常规检查来得到早期诊断。在此种情况之下，我们就需要更准确、更直观的检测手段----腹腔镜检查出现在了临床医生的视线中。Fujimura等报道8例胃癌病人，术前各项检查均未能提示远处转移。经腹腔镜检查，5例有腹膜播散，2例经腹腔冲洗作细胞学检测证实，另2例活检证实。所有病人接受剖腹探查，腹腔镜的判断均得到证实。腹腔镜检查虽增加了一定的医疗费用，但有助于减少不必要的手术，减少住院日数，降低并发症，同时可以放置引流管为IPCH做好准备。尽管腹腔镜用于胃肠道癌瘤的诊断与治疗时日尚短，费用昂贵，但它与IPCH的联合应用已显示出了广阔的前景。
2   更有效的化疗药物及更合理的联合化疗方案
近几年随着一系列新化疗药物（比如三代铂类）的开发成功和新化疗方案的提出，全身静脉化疗在恶性肿瘤治疗中的地位日益提高。能否将这些新药物和新方案用于IPCH，需要今后深入的基础与临床研究。
3   进一步明确IPCH中最佳温度、时间，解决IPCH中不均衡的温度及药物分布运用科学手段，在临床实践中摸索到IPCH杀灭肿瘤细胞的最佳温度，灌注的最佳时间，尽量使化疗药物均匀分布到腹腔各处。
4   多中心、大样本、标准化的临床研究
    通过地区乃至全国数家科研单位及医院的强强联合，运用循征医学，制定标准化的临床研究方案，扩大研究的样本量，客观评价IPCH的疗效，并与其他不同治疗方法比较。    近几年来，IPCH在国内外临床实践中已取得了可喜的疗效。随着基础与临床研究的深入进行，IPCH可能更有效的控制胃肠道癌术后腹膜转移及复发，提高肿瘤患者的生存质量，延长患者的生存期。
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咨询我父亲曹子余复查时有关指标不正常的问题
曾于2006年6月在贵医院由季加孚大夫主刀做手术。此次复查时癌信息指标中有一项不正常，正常值为6，此次复查该项指标为22。
想询问此项指标如果不正常了是否就表示有转移？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
肿瘤标记物的检测对疾病发展的判断有一定帮助，但并不能由此就说某一次检查某一个指标的异常反应了病情一定发生了变化，我们看肿瘤标志物往往是动态来看，不能仅仅一次检查就说患者出现了转移或复发。建议您父亲1~2个月后再次复查该项指标，如果正常了，可以不用管它了，如果还高但数值变化不大，可以继续严密观察，如果数值越来越高，建议您父亲到我院来详细检查。
&&&&qwe10-03-28 00:00
结肠癌手术后3个月出现肠粘连，目前粘连严重，盼得到专家的解答
结肠癌手术后三个月
08年12月份出现肠梗阻症状，急腹症住院治疗，手术中发现降结肠肿瘤，医生建议切除，直接切除后一个月内情况相当好。为治疗癌症，术后一个月开始化疗，化疗后出现腹痛、呕吐等症状，初步诊断为肠粘连，用中药治疗后，病况得到缓解；第二次化疗后，肠粘连情况更加严重，目前不能吃，一吃就吐，病人相当难受。
第一次肠梗阻后，中药疏通，效果较好；目前又现出此种症状，中药灌肠效果不好，病人相当痛苦
看看能不能到该院进行治疗，需要提前准备什么东西
医生回复：&&&&&&&& 00:00
粘连性肠梗阻术后较常出现，建议目前这种状态可暂停化疗，以保守治疗为主（禁食水，肠外营养治疗，呕吐症状严重时应该考虑进行胃肠减压），一般情况下可以慢慢缓解。如果有什么问题，可以电话联系我，
&&&&suncall23c&& 00:00
天生肝脏血管瘤适合动手术吗？
肝脏血管瘤
医生回复：&&&&&&&& 00:00
肝脏血管瘤比较常见，如果没有明显症状且瘤体较小，不考虑手术治疗，临床观察即可
&&&&woshishen1f&& 00:00
乳癌转移到肝还用手术或化疗吗？
手术切除，没有做化疗
现在有症状，主要是恶心。B超肝部转移，刀口有红班，
验血，转胺梅高出正常值，B超肝部发现有肿块
医生回复：&&&&&&&& 00:00
建议您了解一下上次手术后的雌孕激素受体情况，看是否需要内分泌治疗，一般选择口服芳香化酶抑制剂，如果身体情况允许可以考虑配合全身化疗。
&&&&lifang-03-24 00:00
肝癌出现肝腹水是不是必死
原发性肝癌
出现肝腹水，2008年5月初发现
做过4、5次介入，09年3月27年注入利卡丁
控制肝腹水，希望病情得到有效控制
医生回复：&&&&&&&& 00:00
肝癌出现腹水可能有两种情况：1）由于肝功能差导致的低蛋白血症而出现腹水；2）癌性腹水。如果是癌性腹水，证明肿瘤已到晚期阶段，目前没有特别有效的办法。
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患者 mutuyisha34 给留言
咨询我父亲曹子余复查时有关指标不正常的问题
患者 qwe4500e4 给留言
结肠癌手术后3个月出现肠粘连，目前粘连严重，盼得到专家的解答
结肠癌手术后三...
患者 suncall23c 给留言
天生肝脏血管瘤适合动手术吗？
肝脏血管瘤
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