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目前保留胆囊手术的几个问题(本文已经发表在中华外科杂志200...
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘衍民& 文辉清
不切除胆囊又能治好胆囊疾病是病人与医生的共同愿望。但过去科学技术不发达，设备器械落后，胆囊切开取石手术方法简单粗糙，结石取净率低，复发率高，旧的取石保留胆囊的手术方法已被遗弃。近十余年来，由于高科技微创外科器械、设备和内镜诊疗技术的发展应用，以及术后护胆防石措施的改善，部分胆囊结石和胆囊息肉患者的保胆愿望得以实现。近几年国内文献报道，微创内镜保胆取石（摘除息肉）术后5~10年胆石和息肉的复发率低于7%。我院近三年的手术病例也尚未见复发。这是对人类健康有益的事业，新的微创保胆研究将获得越来越多医生和患者的支持。但在目前的实际工作中，还存在一些问题，本文结合我们近年保胆手术实践体会仅对部分问题进行探讨。
&&& 一、保胆手术范围
胆囊切除的适应证要改写，保胆手术范围也要科学界定。一个“温床学说”导致胆囊切除治疗胆囊疾病上百年。由于腹腔镜技术的开展，腹腔镜胆囊切除更成为治疗胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”。近十几年来，其手术适应证又被人为地扩大，很多“无辜”的、有功能的胆囊被“滥杀”。现在很多人意识到胆囊更多的功能与作用，看到胆囊切除后的副作用，老前辈裘法祖院士也呼吁，“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”，越来越多学者走进了保胆研究的队伍。但在开展保胆手术的今天，我们也不能无原则地保胆。实践证明有些胆囊是无法挽救的，必须切除，否则可能给病人带来一些并发症，造成更大的损失，所以界定保胆手术的范围对保胆手术的发展非常必要。
目前微创保胆手术的适应证是：胆囊结石和胆囊息肉，同时有证据证明其胆囊还有功能或取石术后胆囊功能可恢复；胆总管、胆囊管通畅；有明确的保胆要求。但合并如下情况者为微创保胆手术禁忌，必须将胆囊切除。
1．胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌。
2．胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度不典型增生或已证实癌变。
3．萎缩性胆囊炎。
4．瓷化胆囊。
5．胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症。
6． 作者单位：510230& 广州，广州医学院第一附属医院微创外科中心
&&胆囊管或胆总管梗阻，又不能即时解除。
7．胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者。
8．治疗效果欠佳者。
因此开展保胆手术的单位必须具备冰冻切片病理检查的条件。必要时还需
要术中造影设备，以保证保胆手术效果。
二、保胆手术术式
目前微创内镜保胆手术术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）法、腹腔镜辅助的小切口内镜取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。小切口法手术操作方便、快捷、费用少，但手术适应范围小，腹壁伤口稍大。完全腹腔镜内镜法手术适应范围宽，即使位置较高的胆囊也可施行保胆手术，且创伤最小，但费用稍多，技术要求高。
手术术式的选择要根据患者、手术者和医院的具体情况确定。另外，在手术过程，在胆囊作口、取石和胆囊切口修复等操作方法的选择也要有利于胆囊功能的维持与恢复，至少不能破坏或减弱其功能。任何影响胆囊功能的术式方法都应避免采用，如胆囊造瘘引流术、粗暴的胆囊取石破坏胆囊粘膜的术式以及容易引起胆囊广泛粘连的其他术式都要避免。还要避免胆囊内外出血，尤其是修复胆囊切口时向胆囊腔的出血。我们的动物实验证明，胆囊内血块难以溶解，常成为结石形成的核心，是结石复发的其中原因。因此保胆手术要坚持微创的原则，确保胆囊内无出血，确保胆路通畅，确保手术安全，并可用防粘连材料。
三、胆道镜
现代保胆取石，与过去保胆取石的区别在于过去多为“盲人取石”，现在用腔镜进入胆囊腔观察取石。现代腔镜、光源和摄像系统的质量好，图像清晰放大倍数高，能看到胆囊内、胆囊粘膜下的细小结石。目前用于胆囊的腔镜有软、硬两种，前者即纤维胆道镜，其前端可弯曲，肝胆外科医师都较熟悉，但易损耗。后者即硬质腔镜，近年来为泌尿外科医师的主要工具。据我们的实践体会，在保胆取石手术中，硬镜比软镜具有更多的优点，是现代保胆取石的最佳工具。硬质胆道镜操作方便，还能看到胆囊的任何部位，操作通道宽，可进入多种取石碎石工具，配一外鞘管操作取石或摘除息肉更快。硬镜坚固耐用，容易消毒，价格便宜，医疗成本低，便于推广使用。
四、 胆囊结石取净标准
结石复发与结石残留有一定关系，过去没有取净标准，认为钳子夹不到、超声波查不到、造影看不到就叫取净了。实际上，这是不确切的。因为一些小的结石包括粘膜下的结石和壁间结石，用胆囊造影及超声检查的方法是观察不到的。胆囊结石取净的标准是：用胆道镜进入胆囊仔细观察，从胆囊颈Hartmann袋到胆囊底，从胆囊腔到胆囊粘膜，每个部分、每个角落都要反复检查，直到看不到任何胆沙或胆石碎片，才能说取净了。如果结石没取净，这些小结石又成为新结石形成的核心，结石终会复发。
五、 关于引流
传统的胆囊手术都主张放置引流，但实践证明无论是胆囊内还是胆囊外的引流都可以引起胆囊严重粘连，影响胆囊的收缩功能。目前越来越多的保胆手术不放置引流。有人担心不放置引流一旦胆漏导致则后果严重。所以目前有几种情况，有人主张胆囊周围置普通腹腔引流管引流48小时；有人用细硅胶管(3mm)短时引流，一旦发生胆漏就扩大引流管切口，沿着细管径路放置粗管引流。我们则主张在手术中如果有证据证明（根据病史、术前检查、术中所见，必要时术中造影等）胆囊管、胆总管通畅；手术对胆囊，尤其对胆囊管无明显损伤，胆囊切口修复后漏胆试验阴性者，可以不放置引流。
六、术中胆道造影
保胆术中经胆囊胆道造影，检查胆路是否通畅，是防止术后并发症保证手术安全的可靠措施。虽然增加了手术的复杂性。但有如下情况我们主张取石完毕胆囊修复前施行术中胆囊造影：1）有和绞痛病史。2）术前血液检查肝功能异常，总胆红素高于正常。3）结石细小、量多或术中碎石，不能排除术中结石逃匿进入胆总管。4）观察胆囊管开口，未见胆汁进入胆囊。5）胆囊修复后镜下观察5分钟胆囊迅速胀满，压力增加，挤压胆囊体积无明显变化。
七、保胆术后的“护胆”工程
术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复（简称护胆）是避免术后结石、息肉复发的重要措施，是一个需要长期坚持的系统工程。取石只是治标，只是保胆的一小部分，要真正保住胆囊，必须预防结石或息肉的复发。虽然至今没有公认的标准护胆方法，结石形成的原因也是复杂的，但是医生也可根据自己的医学知识和不同患者的病史、生活饮食习惯、手术中所见、胆囊壁的病理情况、结石性质、肝功能、血脂、血糖等情况评估不同患者结石形成的可能原因，指导术后“护胆”，包括改变术前的不良生活习惯和饮食结构，必要时给予药物和物理治疗，以保护胆囊功能或促进胆囊功能恢复，避免结石或息肉的复发。
八、重视基础与临床研究
2007年黄志强院士写给全国首届内镜微创保胆取石学术会议的贺词中说“要重视胆囊功能的探索和研究；应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗”。目前我国保胆取石（摘除息肉）的医生队伍逐步扩大，但探索胆囊功能，从事胆囊疾病基础与应用基础的研究者还少。传统外科把胆囊切除视为治疗胆囊结石和胆囊息肉的金标准，胆囊很轻易就被切除了，100多年来缺乏对胆囊进行精深研究，无知的内容太多。有人说胆囊有免疫功能，有无实验依据？胆囊到底有多少种功能？这些功能是否都能替代？胆囊粘膜能分泌何种物质？真正反映胆囊功能的检测方法有哪些？影响胆囊收缩功能的因素有哪些？胆囊的收缩功能与结石有何相互关系？胆囊功能是否都是不能恢复的？促进胆囊收缩功能恢复的药物、食物有哪些？胆囊功能有无能否作为保胆与切除胆囊的依据？不同术式对胆囊功能的影响如何？目前保胆取石的文献越来越多，但良莠不齐，大多数只满足于取石，不重视术后胆囊功能的探索与维护；只等待追踪复查结果，没有对病人进行具体的健康教育与利胆防石指导，更没有进一步开展结石成因、不同性质胆囊息肉的发病机制研究等。现在对保胆取石（摘除息肉）仍存在争议，要解决这些争议，就要用先进的科研方法推动对胆囊疾病的科学研究。目前国内所见报道大多数追踪观察的时间不长，统计的病例数还不够多，非常需要更多医院和研究中心临床随机分组对照试验的研究结果和严格随访5～10年或更长时间的临床研究成果，为临床实践提供有力的循证医学证据。
胆囊是一个有多种功能的有用器官。在医学科学发展的今天，一场征服胆囊疾病的又一次重要努力——微创内镜保胆取石（摘除息肉）的热潮已经到来。目前的实践证明近期疗效看好，尚不能确知10年后有多少患者不复发。即使如此，只要能让部分患者有10年或更长时间地保住胆囊，让他们更健康地生活，这种努力也是有意义的。
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘衍民电话：
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擅长微创腹腔镜手术、胆囊、胆管疾病、肝脏疾病、肿瘤、疝和胃肠疾病的外科治疗。尤其胆道外科疾病的微创外科治疗，包括经皮肝胆道造瘘治疗复杂肝内外胆管结石、硬性胆道镜的临床应用、胆囊结石（息肉）的保胆手术等具有丰富经验。。有胆囊结石的人建议切除胆囊预防癌变_新浪浙江资讯_新浪浙江
有胆囊结石的人建议切除胆囊预防癌变
来源：杭州网日字号：|
　　记者 王真 通讯员 宋黎胜&&
　　上周末，浙江省人民医院举行第一届肝胆胰外科和腔镜微创外科学术研讨会，医院请来全国知名专家，一起讨论学科最新发展。
　　浙江省人民医院院长黄东胜说，现在肝胆胰外科领域运用腔镜做手术，正成为业界趋势，很多消化科方面的手术，以前要打开腹腔来做，比如胰腺脾脏肝脏切除、大肠癌的手术等，现在用腹腔镜在肚子上打几个洞，就可以做。
　　“用腔镜做手术的好处，主要是降低病人的痛苦，创面小，减少手术并发症。病人对手术治疗的信心更大了。”黄院长说。
　　本次大会上，有专家提出一个新话题——胆囊癌，许多专家都认为，这个癌症需要病人提高警惕。
　　根据2003年的数据，中国胆道恶性肿瘤发病率0.45/10万，居全部恶性肿瘤第19位，消化道恶性肿瘤第6位。“虽然没有更新的数据，但从门诊情况来看，胆囊癌的病人每年都在增加，”省人民医院肝胆胰外科主任洪德飞医师说，科室每年能发现四五十个新发的胆囊癌病人，在消化内科属于排名前五位的癌症。
　　胆囊癌非常凶险
　　八成病人确诊已是晚期
　　上海交通大学附属新华医院副院长、普外科主任全志伟医师，在本次大会上作了关于胆囊癌的主题发言，他说，胆囊癌是非常凶险的癌症，它和胰腺癌一样，都被叫做“癌中之王”。
　　胆囊癌的早期症状不明显，刚开始的不舒服，包括右上腹疼痛、右肩部牵扯痛，还有胸部疼痛。这些症状，很容易和心脏联系起来，有些病人以为是心脏的问题，看了心内科做了一系列检查后，没有问题就不在意了。
　　胆囊癌的恶性程度很高，超过80%的病人确诊为胆囊癌都已是晚期了，做手术切除肿瘤后，5年生存率不到5%，“很多病人都是一年内去世的，令人惋惜。”全志伟副院长说。
　　胆结石、胆囊息肉病人
　　是胆囊癌高危人群
　　据卫生部调查，中国部分城市居民的胆囊结石发病率为4%-7%，上海市、浙江省等经济发达地区，胆囊癌发病率为5%-10%之间，“医学临床调查数据显示，超过八成的胆囊癌患者合并有胆结石，胆囊结石患者约有1.5%-6.3%发展为胆囊癌。胆结石引起的胆囊炎和胆囊息肉等病症，也会造成胆囊癌高发。”省人民医院肝胆胰外科洪德飞主任说。
　　中国医学界目前对胆囊癌研究并不多，专家们达成的共识是，胆囊癌的高危因素为——
　　年龄50岁以上；有胆结石、胆囊息肉病史，最近两年内病情加重，比如疼痛发作次数增多、程度加重；最近两年厌食，身体消瘦。
　　如果有以上的高危因素，建议长期做胆方面的筛查，洪主任说，“筛查很简单，每年做两次经腹肝胆胰B超，最基本的套餐就含有这个内容。只要做检查的时候多多注意，体检医生说要门诊复查，就尽早来医院看。”
　　专家建议
　　有胆囊结石的人切除胆囊
　　上海新华医院副院长全志伟医师说：“其实，有了胆结石和胆囊息肉等病症，防止得胆囊癌最好的办法，是把胆囊割掉，病灶都没了，就不会得胆囊癌。五六年前，我得了胆囊息肉，就把胆囊割掉了。”大会上好几位消化科专家，也都赞同这个观点。
　　省人民医院洪德飞主任说，胆囊癌的恶性程度很高，要用各种方法防止它的发生。另外，胆囊的作用是储藏胆汁，分泌胆汁的是肝脏，人体进食，胆囊就把胆汁倒出来，它相当于“水库”。如果把胆囊割掉，胆囊下面的胆管会适度扩张，变成第二个“水库”储藏胆汁。所以，从脏器功能的角度来说，割掉胆囊对人体影响不大。
　　“还有，以前有胆结石，吃了油腻的东西，胆囊受刺激后，会有疼痛反应，把它割掉，吃油腻反而没有影响，疼痛感也消失了。”洪德飞主任说。
　　常吃夜宵不吃早餐的人
　　最容易胆囊出问题
　　洪德飞主任门诊中曾有一位50多岁的女病人，她说自己有胆结石，想做个小手术把结石取出来，已经痛了3年多。
　　腹腔镜探查后，发现整个胆囊已经癌变，无法手术。女病人进手术室半个小时就出来了，家人都很奇怪，洪主任郑重地跟他们说明情况，女病人和家属都不相信……
　　像这位女病人的情况，叫做“意外胆囊癌”，明明是看胆囊结石或胆囊息肉，手术进去后却意外发现是肿瘤，根据临床统计，2000年之前，临床上2/3的胆囊癌病人都是意外发现的。
　　洪德飞主任详细问了这位女病人的生活习惯，她是上夜班的，平时不吃早饭，经常吃夜宵，还喜欢吃油腻的东西。“这些生活习惯，很容易诱发胆囊癌。早晨肚子饿了，胆囊倒出胆汁，却没有食物可以消化，晚上肚子要休息了，还要强迫胆囊工作，倒出胆汁。胆囊工作压力太大，就容易出问题。”
　　门诊中，还有好几位胆囊癌病人也是这个生活作息。洪德飞主任说，晚上实在饿了，夜宵可以吃，但不要吃得太油腻，不要给肝脏和胆囊增加太大的负担；早餐的话，如果起床比较晚，也不用起来吃一点再睡，可以在起床后一个小时之内吃早餐，不要让肚子空太久。
　　至于怎样防止得胆囊癌，洪德飞主任说，最有效的方法还是在胆囊异常的情况下切除胆囊，浙江省好多消化科方面的专家，也因为饮食不规律得了胆囊结石或息肉，几乎都把胆囊切掉了。
　　如果B超检查发现胆囊已经充满结石，失去功能，或胆囊壁局部增厚有钙化或萎缩的情况，胆囊结石在2.5厘米以上病史较长，又有癌肿的家族史，建议尽早做腹腔镜胆囊切除手术，预防胆囊癌变。
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