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苏州市社区卫生服务慢病防治工作规范
中国苏州网责编
1.综合管理
1.1疾病监测
1.1.1死因监测
1.1.2发病监测
1.1.3危险因素监测
1.2疾病筛查
1.2.1首诊测血压
1.2.2高血压筛查
1.2.3糖尿病筛查
1.3疾病临床评估
1.3.1高血压临床评估
1.3.2糖尿病临床评估
1.3.3 肥胖症（成人）临床评估
1.3.4 其他
1.4个人保健计划
2.专项管理
2.1高血压管理
2.2糖尿病管理
2.3肥胖症管理
2.4能量平衡量化管理
3.基础管理
3.1社区慢病情况调查
3.3人群保健计划
4.分类管理
4.1一般社区
4.2示范社区
6.规范性文件
1.综合管理
1.1疾病监测
1.1.1死因监测
⑴目的：及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。
⑵内容：辖区居民的人口、出生、死亡及其他相关的生命与健康统计信息。
● 死亡登记：社区卫生服务站相关临床医生、防保医生对死亡居民出具死亡医学证明书。每月收集辖区内的死亡居民的死亡医学证明书，每月登记一览表，统计后与死亡医学证明书一并交给市（县）、区级疾病预防控制中心（卫生防疫站）。
● 出生登记：社区卫生服务站每月完成婴儿出生登记一览。
⑷质量要求
● 死亡医学证明书的各项内容必须填写完整，不能有空缺。
● 死因推断要求基本正确，ICD—10编码正确。
● 辖区内收集的死亡医学证明书的数量要多于派出所的数据。及时与公安机构校对，将漏报的死亡医学证明书补报上级。
1.1.2发病监测
⑴目的：观察相关疾病发病动态变化情况，为慢病预防与控制效果评估手段之一。
⑵内容：冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和糖尿病。
⑶方法：分类登记并向上一级疾控机构上报新发病例。
⑷质量要求：每月上报一次，漏报率5%以内。
1.1.3危险因素监测
⑴目的：观察居民行为危险因素动态变化情况，及时评估慢病干预效果，为调整慢病预防与控制方法提供科学依据。
⑵内容：基本的人口学资料；健康状况及卫生保健服务；吸烟与饮酒；体育活动与饮食习惯；高血压与高血脂意识；糖尿病意识等。
● 用专用调查表调查（见附件）。
● 每一个社区卫生服务站选择一处管辖范围内的居民社区作为长期观察点。
● 在该居民小区内选择一相对固定的地点（非医疗机构）每年用偶遇的方法进行问卷调查。
● 每年调查50人。
● 调查对象主要是35岁以上人群，男女比例相近。
⑷质量要求：
● 每1次调查每户人家只调查1人。
● 答卷合格率达95%以上。
● 时间一周内完成。
1.2疾病筛查
1.2.1首诊测血压
⑴目的：利用社区卫生服务场所的优利条件早期发现高血压病人和高危对象。
⑵内容：测量血压，并做好记录。
⑶步骤与方法：
● 测量血压的对象：35周岁以上的首诊病人或6个月未测量过血压的复诊病人（急诊病人例外）；
● 测量血压的责任人：社区卫生服务站的医生或护士；
● 高血压的判定标准：按《中国高血压防治指南》要求，大于140/90mmHg，（测量时注意被测者至少安静休息5分钟，听诊器的胸件不应放置在袖带下，置于肘窝肱动脉处；也不能一次测量就诊断为高血压）
● 血压记录：血压测量结果必须在《门诊日志》上作好记录，复诊病人许注明“复”字。
⑷评价：门诊日志上记录的原发性高血压确诊数与《高血压病例登记表》相符率≥85%；
1.2.2高血压筛查
⑴目的：早期发现高血压病人和高危对象。
⑵内容：测量血压。
⑶步骤与方法：
● 筛查对象：为社区内35岁以上人群；
● 时间要求：每年一次；
● 数量要求：每年至少在1个居民社区或1个行政村筛查500人以上；
● 服务形式：可以采取预约通知到社区卫生服务站或上门服务的形式进行；
⑷评价：有原始登记和筛查结果的文字记录。
1.2.3糖尿病筛查
⑴目的：早期发现糖尿病病人和高危对象。
⑵内容：尿糖和血糖测定。
⑶步骤与方法：
● 筛查对象：社区内35岁以上人群；
● 时间要求：每年一次；
● 数量要求：每年1/3目标人群，目标人群在人群保健计划中确定；
● 服务形式：可以采取预约通知到社区卫生服务站或上门服务的形式进行。
● 服务程序：可先用尿糖试纸或其他经济有效的方法筛查，再对阳性者进一步用血糖测定；
⑷评价：有原始登记和筛查结果的文字记录。
1.2.4其他（暂缺）
1.3疾病临床评估
1.3.1高血压临床评估
⑴目的：为确定高血压病因、潜在危险大小及适宜治疗措施等采集资料，并做出处理决定。
⑵内容：血压分级、危险度分层和处理方案。
⑶步骤与方法：
● 询问（6项内容）：
1年龄；2性别；3高血压发现时间和既往血压水平；4高血压家族史；5冠心病和脑卒中个人史；6嗜盐饮酒吸烟个人生活史。
● 检查（3项内容）：
1上臂血压；2目测肥胖（怀疑者作身高体重测量计算BMI值）；3心率和心律。
● 排除继发性高血压（7项内容应警惕）：
1发病年龄小于30岁；2高血压程度严重（如3级以上）；3血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；4夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；5阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；6下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及；7降压效果差，血压不易控制。
● 血压分级（mmHg）：
1级高血压&&&& SBP140-159& 和/或& DBP90-99
2级高血压&&&& SBP160-179& 和/或& DBP100-109
3级高血压&&&& SBP180-&&&& 和/或& DBP110-
另外还应掌握
理想血压&&&&&& SBP& ＜120&& 和&&& DBP& ＜80
正常血压&&&&&& SBP& ＜130&& 和&&& DBP& ＜85
正常高值&&&&&& SBP130-139&& 或&&& DBP85-89
单纯收缩期高血压& SBP＞140& 和&&& DBP＜90
● 确定有无其他CVD危险因素（6项内容）：
1年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）；2男性；3吸烟；4总胆固醇≥5.72mmol/L(220mg/dl)；5超重（BMI≥24Kg/m2）或肥胖（BMI≥28Kg/m2）；6早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性55岁，女性65岁）。
● 确定有无靶器官损害（3项内容）：
1左心室肥厚；2蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高（＞106-177?mol/L）或（＞1.2-2.0mg/dl）；3视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄。
● 确定有无并存相关疾病（5项内容）：
1脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑座中、短暂性脑缺血发作）；2心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）；3糖尿病；4肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭-血肌酐浓度＞177?mol/L）或＞2.0mg/dl）；5重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。
● 危险分层：
其他CVD危险因素和相关疾病史类型
高血压级别
Ⅰ：无其他CVD危险因素
Ⅱ：1-2个CVD危险因素
Ⅲ：≥3个CVD危险因素或靶器官损害
Ⅳ：并存相关疾病（包括糖尿病）
● 确定处理方案：
危险分层类型
非药物量化管理，完成巩固期后再决定是否进行药物治疗。
非药物量化管理，完成强化期后再决定是否进行药物治疗。
非药物量化管理，同时进行药物治疗。
非药物一般管理，同时进行药物治疗，必要时转诊。
高血压3级，危险因素Ⅱ级
尽量转诊。
高血压3级，危险因素Ⅲ级
高血压3级，危险因素Ⅳ级
1.3.2糖尿病临床评估
⑴目的：确定糖尿病及高危人群的潜在危险及相应的预防与控制措施。
⑵内容：糖尿病类型及处理方案。
⑶步骤与方法：
● 询问（3项内容）：
1年龄；2糖尿病家族史；3妇女妊娠糖尿病和巨大儿分娩史；
● 检查（4项内容）：
1空腹血糖（FPG）或餐后2小时血糖（OGTT2hPG）；2上臂血压；3目测肥胖（怀疑者作身高体重测量计算BMI值）；4血脂：总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三脂(TG)。
● 排除非2型糖尿病（2项）：
1型糖尿病；医源性糖尿病。
● 分类（3类）：
1糖尿病高危人群：
⑴年龄在40岁以上；
⑵有糖尿病阳性家族史；
⑶肥胖:BMI(kg/M2)≥25；
⑷曾患妊娠糖尿病的妇女；
⑸分娩过巨大儿的妇女；
⑹高血压者(SBP≥140或/和DBP≥90mmHg)；
⑺血脂异常:高密度脂蛋白低(HDL&35mg/dl即0.91mmol/L)和/或低密度脂蛋白高(LDL&174mg/dl即4.5mmol/L)和高甘油三脂(TG&250mg/dl即&2.75mmol/L)。
2糖调节异常者：
⑴糖耐量受损（IGT）：
FPG＜mmol/L (126mg／d1)；
且OGTT2hPG在≥7.8 mmol/L（140mg/dl）但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。
⑵空腹血糖受损（IFG）：
FPG≥6.1mmol/L (110mg／d1)但＜7.0 mmol/L (126mg／d1)；
且OGTT2hPG＜7.8 mmol/L（140mg/dl）。
3糖尿病患者：
⑴糖尿病症状+随机血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L(200mg／d1)；
⑵或空腹血糖(FPG) ≥7.0 mmol/L(126mg／dl)；
⑶或糖耐量试验0GTT2hPG ≥11.1 mmol/L(200mg／dl)。
注：随机：一天中任意时间；空腹：至少8小时内无任何热量摄入；OGTT：以75克葡萄糖为负荷；溶于水中口服。发现异常者择日复查血糖，若复查血糖符合以上三条中任何一条,可诊断为糖尿病；
⑷复查血糖值未达到诊断标准者,需随访了解血糖水平。
常规临床使用以FPG为首选。
● 确定有无并存相关疾病（7项内容）：
1酮症酸中毒；2感染（皮肤感染、结核和泌尿系感染等）；3心血管病变；4肾脏病变；5神经病变；6眼病变；7其他（水肿、营养不良、代谢紊乱等）。
● 确定处理方案：
⑴、⑵、⑷、⑸
定期复查血糖（至少每三年一次）。
按高血压管理，血压无法控制原因不明者定期检查血糖。
非药物量化管理。
⑴、⑵、⑶
非药物量化管理，同时进行药物治疗。
并存相关疾病
药物治疗，同时进行非药物一般管理，必要时转诊。
1.3.3 肥胖症（成人）
⑴目的：为选择干预措施提供依据。
⑵内容：肥胖的程度、类型和干预原则。
⑶步骤与方法：
● 询问（3项内容）：
1年龄；2肥胖家族史；3高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤及其他疾病史；
● 检查（4项内容）：
1身高；2体重；3腰围；4血脂：总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三脂(TG)；5根据疾病史其他相关检查。
● 排除继发性肥胖
1间脑性（下丘脑）肥胖；2垂体性肥胖；3肾上腺皮质机能亢进性肥胖；4性腺机能不足性肥胖；5甲状腺机能过低性肥胖；6胰岛性肥胖。
● 体重分类（3类）：
用体重指数进行分类，体重指数BMI=体重（公斤）/身高（米）/（米），即Kg/m2。
体重过低&&& BMI：＜18.5
体重正常&&& BMI：18.5—23.9
体重超重&&& BMI：24.0—27.9
肥&&& 胖 &&&BMI：≥28.0
● 危险分层
腰围（cm）
男：85—95
女：80—90
说明：此分层是指体重指数和腰围界限值与相关疾病（高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集）危险的关系。
Ⅰ是指有所增加；Ⅱ是指有较高程度的关系；Ⅲ是指有极高程度的关系。
● 确定有无并存相关疾病：
根据病史确定有无并存严重的疾病。
● 确定处理方案：
根据“能量平衡”原则，在确定无并存严重疾病的基础上进行“量化管理”。
类型（危险分层）
合理膳食，积极参加体力活动，至少维持体重不增加。
合理膳食，加强运动，进行“量化管理”，6个月降体重5-10%。
合理膳食，加强运动，进行“量化管理”，6个月降体重5-10%。
如果存在危险因素（如：暴饮暴食、酗酒、吸烟等），应同时针对相应危险因素进行处理。
具体制订减重方案时，应根据超重量和个体的承受能力确定降重总目标，并分解为每月和每周目标，以此来测算每日应摄入和运动的热量。在制订饮食控制方案时，提倡比原来习惯摄入的能量低300—500千卡，避免用极低能量膳食（即能量总摄入低于每日800千卡）。
如处理6个月无效，可同时增加药物辅助治疗。
1.3.4 其他（暂缺）
1.4个人保健计划
1.4.2条件：
⑴进行了个体临床评估和危险因素的评价；
⑵具备实施个人保健计划的服务场所；
⑶具备经慢病防治专业培训，取得合格资格的医务人员；
⑷具备必要的器材和设施。
⑸管理对象愿意积极配合。
1.4.3对象：
⑴高血压病人；
⑵糖尿病病人；
⑶高血压高危人群；
⑷糖耐量低减者；
⑸糖尿病高危人群；
⑹肥胖症；
⑺血脂异常者。
1.4.4内容与要求：：
⑴针对个体的主要疾病及程度选择有关防治知识内容列出由浅而深进行教育的进度表（可结合随访工作同步进行）；
⑵针对个体的主要危险因素列出进行个体行为指导的时间表（可结合健康教育同步进行）；
⑶提出健康教育处方的内容。
● 所制订的治疗方案在实施过程中发现不妥之处，应及时调整。
⑹根据随访资料，设计针对个体管理效果的阶段性评估计划。
1.4.5方法与措施
⑴制作个人保健计划流程表和个人预防记录表（见附件）；
⑵安排专职人员进行平时随访记录的计算机输入或随访记录的收集与保管。
⑶使用“苏州市社区卫生服务信息管理系统”的社区卫生服务站应使用计算机进行辅助管理。未使用该“信息管理系统”的社区卫生服务站进行档案专项管理。
2.专项管理
2.1高血压管理
2.1.1血压定义：
为未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
非同日三次测得血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。
2.1.2血压测量：
由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。社区干预适合采用以下二种方法评价血压水平。
⑴诊所偶测血压：
● 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。
● 被测量者取坐位，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。血压计0点应与心脏同一水平。使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂 。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。
● 使用符合计量标准的水银柱式血压计进行测量,测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg，然后以恒定速率(2～6mmHg/秒)缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。
● 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相(消失音) 时的水银柱凸面的垂直高度。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。
⑵自我测量血压：
自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计。一般推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。
2.1.3高血压的分类：
18岁以上成人的血压水平分类见表1。
表1& 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
1级高血压("轻度")
& 亚组:临界高血压
2级高血压("中度")
3级高血压("重度")
单纯收缩性高血压
亚组: 临界高血压
患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。&&&&&&&&&&&&&&&
2.1.4心血管危险水平分层：
高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &表2&&& 影响预后的因素
心血管疾病的危险因素& &
靶器官损害
并存的临床情况
1.用于危险性分层的危险因素
.收缩压和舒张压的水平（1-3级）
.男性&55岁
.女性&65岁
.总胆固醇&5.72mmol/L（220mg/dl）
.早发心血管疾病家族&&&&&&&&& 史（发病年龄男&55岁，女&65岁）
2.加重预后的其他危险因素
.高密度脂蛋白胆固醇降低
. 低密度脂蛋白胆固醇升高
.糖尿病伴微白蛋白尿
.葡萄糖耐量减低
.以静息为主的生活方式
.血浆纤维蛋白原增高
.左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）
.蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）
.超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）
.视网膜普遍或灶性动脉狭窄
脑血管疾病
.缺血性卒中
.短暂性脑缺血发作（TIA）
.冠状动脉血运重建
.充血性心力衰竭
.糖尿病肾脏
.肾功能衰竭（血肌酐浓度&177 umol/L或2.0mg/dl）
.夹层动脉瘤
.症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
.出血或渗出
.视乳头水肿
表3 按危险分层，量化地估计预后
其他危险因素和病史
血压（mmHg）
SBP140-159或DBP90-99
SBP160-179或
DBP100-109
SBP≥180或
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1-2个危险因素
Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存临床情况
⑴治疗目标
● 青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（&130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。自测血压收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。
● 高危的病人血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗均非常重要。
⑵治疗策略
● 患者血压增高，决定应否予以降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度。
● 按低危、中危、高危及很高危分组：
○ 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。
○ 中危病人：改善生活方式，监测血压并观察患者其他危险因素变化3-6月，然后决定是否开始药物治疗。
○ 低危病人：指导改善生活方式，监测血压及其他危险因素6-12个月，然后决定是否开始药物治疗。
&图1 对病人的评估及监测程序
于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg
（1级和2级高血压）
评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有临床情况
改善生活方式
按绝对危险分层
↓ 　　& &&&&&&&&&&↓ 　&&&&&&& &&&&↓& 　　　　　　　　　&&& &&&&&↓&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 很高危&&&&&&&&&&&& &&高危&&&&&&&& &&&&中危&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&低危
↓&&&&&&&&&&&& &&&&↓&&&&&&&&&&& &&&↓&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&↓
开始药物治疗 &&&&&开始药物治疗& &&&监测血压及其他&&&&&&&& &&&&&&监测血压及其他危
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&危险因素3-6个月&&&&&&&& &&&&&险因素6-12个月
&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&↓&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&↓
&&&&&&&&&&&&&&
↓&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
开始药物治疗
↓&&&&&& ↓&&&&&&&&&
收缩压&&&& 收缩压≥&
140或舒张 &150或舒张
压&90&&&&& 压≥90&&&&&
↓&&&&&& ↓
继续监测 &开始药物治疗
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&
⑶非药物治疗：
非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：
&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&表5&&&& 防治高血压的非药物措施
目&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&标
&& 膳食限盐
&& 减少膳食脂肪
&& 适当的体力活动
&& 掌握疾病知识
&& 保持乐观心态
&& 戒烟、限酒
减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20-24
减少烹调用盐和含盐量高的调料，少食咸菜和盐腌食品，每日食盐量控制在6ɡ以下。
总脂肪&总热量的30%，饱和脂肪&10%，增加新鲜蔬菜每日400-500ɡ，水果100ɡ，肉类50-100ɡ，鱼虾类50ɡ，蛋类每周3-4个，奶类每日250ɡ，每日食油20-25ɡ，少吃糖类和甜食。
运动后自我感觉良好，且保持理想体重。
通过宣教、咨询、病人间相互交流，提高人群自我防病能力。
提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。
不吸烟，男性每日饮酒精&20-30ɡ，女性&15-20ɡ，孕妇不饮酒
⑷降压药物治疗：
● 高血压病人降压药物治疗应在医院专科医生的指导下进行。
● 医生根据病情可选择利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。
○ 利尿剂：利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg， 每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
○ β-阻滞剂：β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(&80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。
○ 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
○ 血管紧张素转换酶抑制剂　血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐&265?mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。
○ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂　血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。
○ 降压药联合应用：目前认为比较合理的配伍有：1、ACE-1（或血管紧张素受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与β-阻滞剂；3、ACE-1与钙拮抗剂；4、利尿药与β-阻滞剂；5、α-阻滞剂β-阻滞剂。另一种是采用固定配比的复方如：复方降压片、降压静、降压0号等多种复方制剂，服用方便，价格比较低廉。& &&
● 病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，寻找其最小有效剂量且能耐受的药物，诊视的相隔时间须较短（建议每周一次或按病情确定）。
● 治疗药物和剂量确定并开始治疗后的随诊见图2
图2& 药物治疗开始后病人的随诊
开始抗高血压药物治疗
治疗后达到降压目标
治疗3个月后未达到降压目标
有明显副作用
高危及很高危
中危及低危
1、每3月随诊一次
1、每6个月随访一次
1、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物
1、改用另一类药物
2、监测血压及各种危险因素
2、监测血压及危险因素
2、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一类药物或改用小剂量合并用药
2、小剂量合并用药
3、强化各种改善生活方式的措施
3、强化各种改善生活方式的措施
3、更加积极认真地改善生活方式
难治高血压转至
高血压专科门诊
2.2糖尿病管理
2.2.1糖尿病的定义：
由多种病因引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱。由于胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起的，除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。
2.2.2糖尿病的高危人群：
⑴年龄在40岁以上
⑵有糖尿病阳性家族史
⑶肥胖:BMI(kg/M2)≥25
⑷曾患妊娠糖尿病的妇女
⑸分娩过巨大儿的妇女
⑹高血压者(SBP≥140或/和DBP≥90mmHg)
⑺血脂异常:高密度脂蛋白低(HDL&35mg/dl即0.91mmol/L)
和/或低密度脂蛋白高(LDL&174mg/dl即4.5mmol/L)
高甘油三脂(TG&250mg/dl即&2.75mmol/L)
糖尿病高危人群应定期检查血糖。
2.2.3糖尿病的筛查诊断标准（血浆葡萄糖值）：
糖尿病的筛检不仅要查出隐性糖尿病人、而且要查出IGT者。IGT是正常和糖尿病之间的过渡状态，其转归具有双向性，既可转为糖尿病（1%～5%），又可转为正常。
⑴正常值：
● 正常空腹血糖FPG＜6．1mmol／L(110mg／d1)
● 正常糖耐量0GTT2hPG＜7．8 mmol/L (140mg／d1)
⑵糖调节异常诊断标准：
● IFG即FPG异常阶段：FPG≥6．1mmol/L (110mg／d1)但＜7．0 mmol/L (126mg／d1)
● IGT即糖耐量异常：OGTT2hPG在≥7.8 mmol/L（140mg/dl）但＜11.1mmol/L（200mg/dl）
⑶1999年全国糖尿病诊断标准：
● 糖尿病症状+随机血浆葡萄糖≥11．1 mmol/L(200mg／d1)
● 或空腹血糖(FPG) ≥7．0 mmol/L(126mg／dl)
● 或糖耐量试验0GTT2hPG ≥11．1 mmol/L(200mg／dl)
注：随机：一天中任意时间；空腹：至少8小时内无任何热量摄入；OGTT：以75克葡萄糖为负荷；溶于水中口服。
● 发现异常者择日复查血糖，若复查血糖符合以上三条中任何一条,可诊断为糖尿病；复查血糖值未达到诊断标准者,需随访了解血糖水平。常规临床使用以FPG为首选。
2.2.4糖尿病的治疗与控制：
糖尿病的治疗以糖尿病健康教育、饮食治疗和体育锻炼为基础，视具体情况予以药物治疗。糖尿病治疗的“五驾马车”包括:
⑴糖尿病教育及心理治疗：
对糖尿病患者进行教育是重要的基本治疗措施。糖尿病教育对象包括医疗保健人员、患者及其家属。让患者了解糖尿病知识，改变不良习惯，将治疗融入日常生活中，掌握疾病控制的基本技能，与医生长期密切合作，坚持合理科学的治疗。充分的教育有助于糖尿病的良好控制。
⑵饮食治疗：
饮食治疗是糖尿病治疗的最基本的措施。只有将饮食中所含有的碳水化合物（糖类）、脂肪、蛋白质三大营养素调配合理才容易控制好血糖，使药物治疗发挥应有的作用。医生根据病情及病人的饮食习惯开出饮食处方。糖尿病人的饮食遵循以下原则：
● 合理控制总热能，保持理想体重：体重指数：BMI=标准体重（公斤）/身高（米）2 。BMI值18.5-23.9为正常，24-27.9为超重，≥28为肥胖，肥胖患者需合理控制饮食，适当运动，做到能量消耗&摄入，保持理想体重。
● 平衡膳食、食物多样化： 糖尿病人的食谱计算一般应用食物交换份方法，将食物分成谷薯组、菜果组、肉蛋组和油脂组四大类，把能够提供90千卡热量的食物量叫一个食物交换份。一个食物交换份=25克谷薯=25克大豆=50克肉蛋=100克豆制品=160克牛奶=200克水果=500克蔬菜。每份食物可以互换，但最好在同组食物中互换，做到饮食多样化。
● 放宽主食、减少单、双糖摄入：&&& 碳水化合物占总热量的50-60%，提倡主食每日不能少于3两，适当比例的粗粮，如燕麦、荞麦、玉米面、小面等。蔬菜水果主要提供维生素、纤维素、无机盐及微量元素。每日应吃一斤蔬菜，血糖控制好可以多吃一些水果。
● 脂肪摄入：脂肪占热量25-30%，烹调油量限制在20-25克/日，提倡多吃煮、拌、蒸、卤菜，禁止吃油炸食物，少吃坚果。胆固醇每日300mg以下，尽量不食用含胆固醇的动物内脏等，多食用可降胆固醇的食物。
● 适量优质蛋白质：蛋白质占热量15-20%。以优质蛋白（动物蛋白）为主，建议每日摄入2两瘦肉（鱼虾），一个鸡蛋，使用低脂或脱脂奶。
● 无机盐、维生素、纤维素充足合理：减少烹调用盐，少食咸菜和盐腌食品，增加绿叶菜、鲜奶和豆类制品等。
● 合理安排三餐：提倡定时定量，少食多餐。按早、中、晚餐各占1/3的热量，或早餐1/5，午、晚餐各2/5的主食量分配。加餐可从中、晚餐中分出25g主食。
⑶运动治疗：
研究证明运动是治疗糖尿病重要一环，甚至可以预防糖尿病高危人群发展为糖尿病。
● 运动治疗的方法：
内&&&&&&&& 容
一般病人主要选择持续性的、有一定节奏感的全身性运动。如散步、慢跑、上下楼梯、体操、舞蹈、太极拳、游泳、羽毛球。
每周3-5次，每次20-60分钟。
运动后心率略有增加，微微出汗，感到轻松愉快。
脉搏数=（220-年龄）*0.6～0.85，或者：脉搏数=170-年龄
选择在餐后0.5-1小时，尤其提倡晚餐后。
● 运动治疗应注意：
○ 运动治疗前，作一些必要的医学检查，包括：血糖、血脂、尿酮、眼底、心电图等，制定适宜的运动处方。
○ 运动时要注意安全，冬季要注意保暖，防止受凉，夏季防暑。防止低血糖可携带一些小食品，注意保护好糖尿病人的脚，不要磨破脚。
○ 运动治疗要循序渐进、持之以恒。
○ 下列情况不适宜运动治疗：有心脑血管病变；严重微血管病变、神经病变；足部溃疡；急性代谢并发症期间以及血糖控制很差。
⑷药物治疗：
糖尿病治疗的药物有磺脲类（SU）、双胍类、α—葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷酮类、苯甲酸衍生物、胰岛素等。
● 磺脲类（SUs）
○ 药理作用：刺激胰岛素释放，减慢肝脏对胰岛素的清除。
○ 常用药：格列本脲（glibenclamide,优降糖）每片2.5mg、5.0mg,每日2～3次。格列喹酮（gliquidone,糖适平）每片30～60mg,每日30～240mg，分3次。格列齐特（gliclazide,达美康）口服每片80mg，每日2～3次。格列吡嗪（glipizide,美吡达）每片5.0mg,每日剂量5～30mg，分2～3次。甲磺丁脲（tolbutamide,D860）每片500mg,每日剂量500～3000mg分2～3次。甲磺二丁脲（glibornuride,克糖利）每片25mg,每日剂量25～100mg,餐前30分钟服用。
○ 药理作用：提高组织的胰岛素敏感性;增加外周组织对葡萄糖的摄取；减少肝糖原输出；减少肠道葡萄糖的吸收。
○ 常用药：二甲双胍〔Metformin (降糖片,国产)、Glucophage(格华止、法国)、Diaformin(迪化糖啶,澳大利亚)、Glucomine立克糖、台湾〕、美迪康(合资)〕。降糖片、美迪康，每片含0.25g；迪化糖啶、立克糖，每片含0.5g；格华止，每片含0.5g，每日0.5～2.5g，分2～3次随餐或餐后服用。
● α—葡萄糖苷酶抑制剂
○ 药理作用：通过可逆性竞争抑制小肠绒毛刷状缘的α—葡萄糖苷酶，减慢碳水化合物在肠道内的降解，延缓吸收，从而有效降低餐后血糖峰值。降糖同时血浆胰岛素和甘油三脂（TG）也显著降低。
○ 常用药：阿卡波糖（acabose,拜糖平，德国）每片50mg，初起量为1天3次每次一片，以后可增加到一天3次每次2片。倍欣（Voglibose），每片0.2mg,每日3次，每次1-2片，与饭同时服用。
● 噻唑烷酮类化合物
○ 药理作用：可增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗，为胰岛素增敏剂。
○ 如罗格列酮 (rosiglitazone又称Avandia文迪雅) 每片4mg、8mg每日1～2次，每次4～8mg,吡格列酮(pioglitazone)（如瑞彤、艾汀），每片15mg,每次15-30mg,每日2～3次。
● 苯甲酸衍生物
○ 药理作用：为胰岛素促分泌剂。与SU不同的是该药物不进入细胞内，口服后作用快，半衰期短，为速效餐后降糖药。
○ 瑞格列奈（repaglinide）（如Novonrm，诺和龙）每片0.5mg、1mg、2mg,每次0.5～2mg,进餐即时服用，每日2-3次。
胰岛素为当今世界上公认的治疗糖尿病的最有效药物，也是防治糖尿病并发症的最有效措施，因此凡适应症患者应尽可能应用胰岛素治疗。
○ 适应症：⑴1型糖尿病，⑵糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；⑶糖尿病人合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外；⑷糖尿病人围手术期、糖尿病妊娠和分娩期；⑸2型糖尿病人对口服降糖药失效；⑹全胰腺切除患者。
○ 胰岛素制剂分类与作用特点见表1
表1& 胰岛素制剂分类
Zn2+含量（mg/100U）
作用时间（h）
Regular Insulin
Protamine Zinc
Ultralante
0.01—0.04
0.016—0.04
商品胰岛素（INS）按其生产来源分为动物性INS、半合成INS及DNA重组生物合成人INS 3类，另外还有人INS类似物。
按胰岛素作用时间的长短将INS分短效、中、长效三大类。此外还有，为了病人联合使用方便，由短效INS与NPH预先混合好的混合制剂。常用制剂有诺和灵30R、50R，优泌林70/30等。
剂量：每日剂量根据病情，先给予10～30u，以后根据血糖控制情况逐步调整。用法： 1、小剂量胰岛素静脉连续滴注法。主要用于糖尿病急性代谢并发症酮症酸中毒（DKA）、围手术期、分娩期和并发急性感染等短期急症情况。具体用法以治疗DKA为例，采用两阶段法。第一阶段病人血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl),将RI加入生理盐水内，按每小时2～8u（平均6u）的速度滴入，一般可不必给予首次冲击量。第二阶段即当血糖降至＜13.9mmol/L(250mg/dl)时，改为RI加入5%GNS液，RI剂量按GS2-4.0给RI1u的比例给予，持续到酮症转阴，血糖降到11.1mmol/L(200mg/dl)左右再过渡到平日治疗。对糖尿病病人的围手术期、分娩期可直接采用第二阶段用法控制血糖，防止发生DKA。2、胰岛素皮下注射，一般于餐前30分钟皮下注射。①一种为传统的每日2～3次。制剂可单用RI，也可中、长效INS合用，或用预混INS，但不可用中、长效INS每日一次法。②另一种为模拟人体生理INS分泌形式的“INS强化治疗”，于每日3次餐前注射短效INS作为脉冲分泌，睡前注射一次中、长效INS作为基础分泌。轻型患者可将每日剂量早上一次注射（通常长效和短效INS各占1/3和2/3，或用预混INS）。病情较重或每日INS用量大于30u，应每日早晚各一次或每餐前各一次；严重者，每日3～4次。注射工具有传统注射器、INS注射笔（诺和笔）和INS泵等。
INS与口服降糖药合用：主要用于2型糖尿病病人，特别是单纯口服降糖药失效时，可白天服用口服降糖药，于睡前注射一次中效INS，也可采用INS强化治疗。
INS初始剂量及剂量分配与调整：初次使用INS时应谨慎确定初始剂量。
1-DM：初始INS剂量在0.5～0.7u/Ｋg.d，在疾病早期相对稳定阶段（蜜月期）INS剂量通常较小，如近期伴有急性并发症或感染，INS用量应明显增加。一般分2～3次给予，开始一日总量可按此原则计算，然后根据治疗反应调整，可每3～4天调整一次，每次可增加或减少2-4u，使空腹血糖达到90～120mg/dl（5～6.7mmol/L），至少应＜140mg/dl（7.8mmol/L）,餐后2小时血糖达＜150mg/dl（8.3mmol/L），至少应＜200mg/dl（11.1mmol/L），如达不到此水平，应增加相应的INS量。
2-DM： A:轻度患者，FBG＜140mg/dl（7.8mmol/L），可不用INS治疗，B:中度患者，FBG140～200mg/dl（7.8～11.1 mmol/L），初始INS用量0.3-0.4 u/Ｋg.d ,可①、于睡前注射中效INS，早晨给予或不给予小剂量INS均可。②、每天注射1-2次长效INS。C:重度患者，FBG＞200～250 mg/dl(11.1～13.9mmol/L) ，初始剂量可在0.5～1.2u/Ｋg.d 。常用的INS维持剂量范围0.3～1.0u/Ｋg.d，可予RI+预混INS或单用INS。D:极重度患者，FBG＞250～300 mg/dl （13.9～16.7mmol/L）,这些患者的INS缺乏十分严重，其防治方案与1-DM治疗方案相同。2-DM患者INS剂量调整原则同1-DM患者的治疗。
INS治疗最常见和最严重的副作用为低血糖，治疗时务必注意血糖监测。另外尚有局部与全身过敏反应、脂肪萎缩、INS抗体形成与INS抵抗。
⑸糖尿病自我监测：
● 自我血糖监测（SMBG）为近十年来病人管理的主要进展之一, 应用便携式血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，已成为病人掌握自己病情的资料和信息的主要手段，病人可根据血糖浓度来调整饮食、运动及药物治疗和判断治疗效果。所有的病人均适用SMBG，尤其是用胰岛素的病人。
● SMBG的监测频率和注意事项：1.使用胰岛素治疗者，应测胰岛素作用高峰时的血糖，用中效胰岛素时，每天测血糖两次，早餐后、晚餐前；用短效胰岛素强化治疗时每天测4-7次。2.用口服降糖药者，开始调整期可一周连测3天血糖，每天测三餐前后2小时血糖。3.血糖稳定后可每周测一天早餐前和睡前血糖。必要时测餐后2小时血糖。
⑹糖尿病控制指标(西太区2型糖尿病政策组,1999)
空腹血糖（血浆葡萄糖）（mmol/L）
非空腹血糖（血浆葡萄糖）（mmol/L）
糖化血红蛋白%
胆固醇（mmol/L）
甘油三脂（mmol/L）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
体重指数（男）
&&&&&&& （女）
血压（mmHg）
&130/80-&160/95
2.3肥胖症管理
2.3.1肥胖的含义：
是指人体脂肪积聚过多的代谢性疾病，是一种多因子引起的复杂性疾病。
本规范肥胖特指单纯性肥胖症，即指不伴有显著的神经或内分泌系形态及功能变化，但伴有代谢调节过程的障碍。
2.3.2测量：
⑴身高和体重，使用体重指数（Bode Mass Index），即BMI值。
体重指数（BMI）=个体的体重（公升）÷身高（米）的平方& 单位：kg/m2
在测量时，受试者应当空腹、脱鞋、只穿轻薄的衣服。测量身高的量尺（最小刻度为1毫米）应与地面垂直固定或贴在墙上。受试者直立、两脚后跟并拢靠近量尺，并将两肩及臀部也贴近量尺。测量人员用一根直角尺放在受试者的头顶，使直角的两边靠紧量尺另一边接近受试者的头皮，读取量尺上的读数，准确至于1毫米。称量体重最好用经过校正的杠杆型体重秤，受试者全身放松，直立在秤底盘的中部。测量人员读取杠杆上的游标位置，读数准确至于10克。
⑵腰围（Waist Circumference,WC），是指腰部周径的长度。
腹部脂肪过多（中心性肥胖）是许多慢性疾病的独立危险因素。腹部脂肪过多比周围脂肪（如臀部和四肢脂肪）过多对健康具有更大的危害。腰围是临床上估计病人腹部脂肪过多的最简单的和实用的指标，不仅可用于对肥胖者的最初评价，在治疗过程中也是判断减重效果的良好指标。腰围与臀围的比值也可以指示脂肪的区域性分布，但腰围与臀围的比值对腹部脂肪累积程度和对某些疾病危险度的估计并不比单独测量腰围更灵敏。
腰围的测量方法是让受试者直立，两脚分开30-40厘米，用一根没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至1毫米。臀围是测量臀部的最大周径。
2.3.3分类：（见临床评估章节）
2.3.4干预：
●必须坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持。
●采取综合措施预防和控制肥胖症，积极改变人们的生活方式。包括改变膳食、增加体力活动、矫正引起过度进食或活动不足的千行为和习惯。
●鼓励摄入的能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物，富含微量元素和维生素的膳食。
●控制膳食与增加运动相结合以克服因单纯减少膳食能量所产生的不利作用。二者相结合可使基础代谢率不致因摄入能量过低而下降，达到更好的减重效果。积极运动可防止体重反弹，还可改善心肺功能，产生更多、更全面的健康效益。
●应长期坚持减体重计划，速度不宜过快，不可急于求成。
●必须同时防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防治相关慢性病的重要五一节。
●树立健康体重的概念，防止为美容而减肥的误区。
社区综合预防控制措施应包括：鼓励人们改变生活方式，早期发现有肥胖趋势的个体，以及对个别高危个体具体指导。干预措施可分为三个层次：
● 一般人群的普遍性干预
首先是群体预防，把监测和控制超重与预防肥胖发展以降低肥胖症患病率作为预防慢性病的重要措施之一，进行定期监测抽样人群的体重变化，了解其变化趋势，做到心中有数。
积极做好宣传教育。使人们更加注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。膳食中蛋白质、脂肪和碳水化合物摄入的比例合理，特别要减少脂肪摄入量，增加蔬菜和水果在食物中的比例。在工作和休闲时间，有意识地多进行中、低强度的体力活动。广为传播健康的生活方式，戒烟、限酒和限盐。经常注意自己的体重，预防体重增长过多、过快。成年后的体重增长最好控制在5公斤以内，超过10公斤则相关疾病危险将增加。要提醒有肥胖倾向的个体（特别是腰围超标者），定期检查与肥胖有关疾病危险的指标，尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患，并及时治疗。
● 高危人群的选择性干预
有肥胖症高危险因素的个体和人群，应重点预防其肥胖程度进一步加重，和预防出现与肥胖相关的并发症。高危险因素指：存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡、体力活动少等。对高危个体和人群的预防控制超重肥胖大的目标，是增加该群体的知识和技能，以减少或消除发生并发症的危险因素。其措施包括：改变高危人群的知识、观念、态度和行为；应让他/她们了解，在大多数情况下，不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进作用并激活这一趋势，而改变膳食、加强体力活动对预防肥胖是有效的。可以通过对学校、社团、工作场所人群的筛查发现高危个体。要强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性。
● 对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预
对已有超重和肥胖并有肥胖相关疾病的高危个体，主要预防其体重进一步增长，最好使其体重有所降低，并对已出现并发症的患者进行疾病管理，如自我监测体重，制定减轻体重目标，以及指导相应的药物治疗方法。通过健康教育提高患者对肥胖可能进一步加重疾病危险性的认识，并努力提高患者的信心。
要使已超重或肥胖者意识到，期望短期恢复到所谓的“理想体重”往往不太现实，但是即使在一年内比原有体重减少5%-10%也会对健康有极大好处。要使患者了解到，在短期内过度限食可能见到一些暂时效果，但如果不长期坚持减少膳食中的热量，也不积极参加体力活动，则很难保证体重保持在已降低的水平。个别病人的体重甚至会进一步增长，甚至超过减重前的原始水平。减肥反复失败会使病人失去信心。可组织胖友座谈会交流减肥或控制体重的经验，举办讲座，讲解肥胖可能带来的危害及预防的方法；争取家属配合，创造减肥氛围；在医疗单位的配合下，监则有关的危险因素；引导重点对象做好膳食、体力活动及体重变化等自我监测记录和减重计划的综合干预方法，并定期随访。
⑶流程：根据体重指数、腰围及中国成人超重和肥胖的分类及其相关疾病的危险度，对肥胖个体进行干预措施的流程如下。
受检对象（测量身高、体重和腰围计算BMI值）
24≤BMI＜28
腰围不超标（不存在危险因素）
腰围不超标（不存在危险因素）
存在危险因素
不存在危险因素
不存在危险因素
存在危险因素
合理膳食；积极参加体力活动；至少维持体重不增加。
改变生活方式，戒烟、酒；合理膳食，降低脂肪和热量；加强运动；降低体重5%—10%；针对危险因素进行处理。
改变生活方式，戒烟、酒；合理膳食，降低脂肪和热量；加强运动；降低体重5%—10%。
改变生活方式，戒烟、酒；合理膳食，降低脂肪和热量；加强运动；降低体重5%—10%；针对危险因素进行处理。
改变生活方式，戒烟、酒；合理膳食，降低热量；加强运动；最好降低体重5%—10%。
如上述处理6个月无效，可在以上处理原则下加用药物辅助治疗。
2.3.5高危个体的处理
⑴合理安排饮食和加强体力活动与锻炼：
● 按照“能量平衡量化管理”技术处理。
● 应该根据个体实际情况设计可行的减体重目标，合理安排饮食与运动。
● 医务人员在管理时应同时采用行为疗法。
⑵药物治疗
大多数肥胖病人在认识到肥胖对健康的危害后，在医疗保健人员的指导下控制饮食量、减少脂肪摄入，并增加体力活动，常可使体重显著减轻。但由于种种原因体重仍然不能减低者，或行为疗法效果欠佳者，可考虑用药物辅助减重。如果有的肥胖病人因担心增加体力活动可能加重原有的疾病或使病情出现新的变化，也有必要采用药物辅助减重。
○ 食欲旺盛，餐饥饿难忍，每餐进食量较多。
○ 合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。
○ 合并负重关节疼痛。
○ 肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
○ BMI≥24有上述合并症情况，或BMI≥28不论是否有合并症，经过3-6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。
● 设定减重目标
○ 比原体重减轻5%-10%，最好能逐步接近理想体重。
○ 减重后维持低体重不再反弹和增加。
○ 使与肥胖相关症状有所缓解，使降压、降糖、降脂药物有更好地发挥作用。
● 药物选择
○ 西布曲明（中枢性作用减重药）：其主要作用为抑制中枢对5-羟色胺和甲肾上腺素的再摄取。抑制5-羟色胺的再摄取可增加饱腹感。常剂量为5-10毫克/日，3-6个月可减重10公斤左右，减重效果与剂量相关。应用过程中要特别注意避免其副作用。在一些病人中，西布曲明可引起不同程度的口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快和血压升高。老人，尤其对老年高血压病或糖尿病患者应慎用，因为便秘可诱发眼底出血、心肌梗塞。患有高血压病、冠心病、充血性心力衰竭、心律不齐或中风患者不能用。血压偏高者应先采取有效降压措施后方可使用；然后有效减重后有助于降低血压。
○ 奥利司他（非中枢性作用减重药）：是一种对肠道胰脂肪酶的选择性抑制剂，它不抑制食欲而是阻断进食的脂肪在肠内吸收，摄入的脂肪中约有1/3因不能被吸收而肠道排出，从而达到减重目的。常用剂量为进餐前一次口服120毫克，3-6个月可减重7-10公斤[18]。其最常见的反应是使大便量和油脂排出量增加。副作用是有时会因肛门排气带出脂便而污染内裤或排便较急。如在治疗中注注意意减少膳食脂肪，则这些症状可以缓解。而这些症状往往成为给患者需要减少脂肪摄入的“信号”。排便次数增加对某些职业（如，司机）可能造成不方便。使用较长时间后，上述这些症状可能减轻。因奥利司他本身仅有3%从肠道吸收，几乎无全身性副作用，也无心血管的副作用。老年人使用很安全，老年便秘者服用后尚可缓解便秘。如能在3-6个月服药期间养成良好的饮食习惯，则在减重后的体重反弹较少。由于脂肪吸收减少，是否影响脂溶性维生素吸收的问题值得关注。奥利司他4年临床观察数据显示，血液中脂溶性维生素水平仅有轻微改变，均能维持在正常范围内[23]。但在用此药时适当补充些脂溶性维生素，如维生素A、D、E等更好。
药物治疗仅适用于因肥胖而致疾病危险性增加的患者，而不应该用于美容的目的，对于低危的肥胖者应首选膳食和运动疗法。如果在用药物减重治疗的最初6个月内有效，可以考虑继续使用。但必须记住，药物只是全面治疗计划中的一个部分，只起辅助作用。只有在前述改善饮食结构和增加体力活动的基础上用药物辅助减重才能收到较好效果。药物能辅助肥胖症患者更好地依从其膳食治疗和运动疗法的方案。
个别患者在用药的最初试验期内减重效果不明显，有时即使增加剂量也不见效。目前对减重药物治疗的风险/益处的相对关系尚未作出最后评价，为了避免发生不良后果，最好不要自己在药店随意买减重药，服用中枢性减重药者尤应谨慎。中枢性药物治疗一定要在医生的指导下进行，医生可根据患者的肥胖程度和已存在的并发症及各种危险因素程度制定合理的治疗方案，并应对患者加强随访，检查和监测血压、心率和各项相关因素指标的变化。对使用中枢性减肥药者的随访，起初至少每2-4周一次，3个月以后可以改为每月一次。
2.4能量平衡量化管理
2.4.1基本概念
⑴本规范所指慢病是高血压、糖尿病、肥胖和高脂血症。
⑵能量平衡量化管理是依据1992年WHO在维多利亚宣言中倡导的人类健康四大基石，即“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的原则，运用饮食与运动平衡促健康的原理，通过健康教育和内容量性化的个体指导，使病人和亚健康者逐步掌握能量平衡自我管理的方法与技术。
⑶本规范属慢病防治个人保健计划的范畴。
⑴改变个体不良的生活方式，降低或消除危险因素的影响，有效地预防和控制疾病的发生，或者减轻病情、减少并发症，从而提高生命质量、延长健康寿命、降低疾病负担。
⑵实现从医院到社区和家庭、从以医生为中心到以病人为中心、从治病到防病、从生理到心理、从以药物处方为主到以健康教育处方为主的新型的预防医学诊疗服务模式。
2.4.3 内容与方法
⑴ 工作条件
● 配置基本的器材和设施：必备诊室设施和身长体重设备、血压计、等量食物交换份图片、食物量具、管理软件及相关的工作手册。
⑵ 诊疗对象
● 已知的病人及其亚健康者。
第1步：入户调查，填写统一调查表；
第2步：统计分析调查情况，确定高危人群；
第3步：在高危人群中以筛检的方式进行初步诊断；
第4步：对初诊阳性者进行全面检查，确定疾病患者；
第5步：选择合适的对象进行动员，按自愿的原则纳入管理范围。
⑶ 管理内容
● 健康教育课堂讲座不少于4次，每次不少于1小时。讲课内容应包括：人类健康四大基石、相关慢病概况及综合防治管理、能量平衡与饮食运动治疗知识，必要时增加专业医学知识，如相关慢病的并发症与控制、合理用药等。讲课具体内容的安排应该适应管理流程的需要。
● 心理疏导：在整个管理过程中，要做患者的知心朋友，调动其积极性，主动配合管理，实现医患互动。每次个体指导时，均应耐心倾听患者的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中发现问题，并做针对性的疏导，及时解决。
● 个体指导：有管理软件进行系统的跟踪服务，提供一对一的量化性指导。
ⅰ强化管理期（前3个月）第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3个月每月1次。
ⅱ巩固期（第4至12个月）3个月至少1次。
ⅲ随访期（第2年起）6个月至少1次。
○指导时间：每次以20—30分钟为宜。
○ 个体指导可以从服务对象最需解决的问题入手，要细致、耐心、因人而异；方法上要由浅而深，循序而进；每次解决一、二个问题，医患互动，促进患者自我管理。
○ 第一周：
ⅰ电子建档；
ⅱ基线调查——了解基础病情，测身高、体重、腹围、臀围、血压及相关化验检查；
ⅲ嘱咐记录日常膳食日记——了解膳食是否合理；
ⅳ佩戴并指导使用能量监测仪——了解运动是否适量。
○ 第二周：
ⅰ检查指导膳食日记，作膳食分析，并选择一到三项主要问题提出改进办法；
ⅱ检查运动消耗量，作运动量评价并给出适宜运动量；
ⅲ开出首诊饮食运动处方：保证总量平衡，营养素大体平衡；
ⅳ了解其他生活习惯。
○第三周：
ⅰ进一步指导，使患者能够正确使用能量监测仪、完整记录饮食日记；
ⅱ 检查膳食、运动处方执行情况并作适当调整，包括量和提示语 ；
ⅲ督促改正不良习惯（戒烟、限酒等）。
○ 第四周：
ⅰ教给患者食物交换份知识；
ⅱ根据病情和能量平衡情况第二次调整饮食和运动处方；
ⅲ医患双方互动，达到患者认同，指导患者自我管理；
ⅳ病情监测，相关项目复查。
○ 第六周：
ⅰ作进一步规范饮食和运动的要求，按阶梯式来不断提高饮食和运动的质量，如根据患者口味应用食品交换份进行科学配餐，提供详细膳食食谱来确定饮食的结构、量，第三次调整饮食和运动处方，达到能量平衡；
ⅱ纠正其他不良习惯（烟、酒、夜生活等）；
ⅲ根据病情进行心理调整。
○ 第八周：
ⅰ严格把握能量平衡状况；
ⅱ指导合理用药和正确使用保健食品；
ⅲ相关项目复查。
○ 第十周：
ⅰ建立起健康的生活方式；
ⅱ饮食达到合理：包括饮食量、饮食结构、餐次、烹饪方法、特殊病情注意事项；
ⅲ运动达到合理：包括运动量、运动时间、运动频率、运动方式、不同疾病的运动禁忌；
ⅳ根据病情控制情况酌情减药。
○ 第十二周：
ⅰ病情监测，收集数据，填写病例随访调查表（3个月）；
ⅱ阶段评估，作总结性的指导；
ⅲ组织患者间交流，以依从性好、病情控制效果好的患者带动其他患者，不断扩大诊疗对象；
ⅳ患者强化期结束，转为巩固期进行持续管理。
● 巩固期：
检查、巩固强化管理期的成果，指导长假期、婚丧喜庆、旅游、患病等的健康行为，防止病情反弹，并填写病例随访调查表，作一年的阶段评估。&&&&&&&&
● 随访期：
随访内容同巩固期，填写病例随访调查表，每年作一次阶段评估。
2.4.4 结果与评价
⑴ 不同病种、不同时期的管理人数，中断量化管理的人数及中断原因分析；
⑵ 病例发现途径的评价，病例筛查发现率；
⑶ 病历和随访记录正确完整率、规范管理率，总结报告的质量；
⑷ 效果评估
● 不同病种、不同时期的有效率、控制率、不良率及并发症发生率；
● 不同病种、不同时期各种监测指标、费用(直接费用、间接费用)、认知水平和行为改变的评估；
● 效果影响因素的分析。
⑸ 就诊者的反映（满意度）。
2.4.5 糖尿病管理要点
⑴ 目的:有效控制血糖水平，延缓并发症发生。
⑵ 饮食管理
● 总量确定的原则：因人而异，量出为入，能量平衡。标准体重者：摄入≈总消耗量；超重肥胖者：摄入＜总消耗量；消瘦体型者：摄入＞总消耗量。
● 应用计算机软件制订具体食谱。食谱特点：能量平衡，营养素平衡，维持血液酸碱平衡。
● 调整原则,包括：
—— 总量调整：由多到少，最大不超过±500千卡；
—— 主食调整：由细粮到粗细搭配；
—— 蛋白质的调整：由粗蛋白到精蛋白；
—— 脂肪调整：避免油炸、减少炒菜，增加凉&& 拌、蒸煮菜；
—— 餐次调整：由少到多；饥饿时加餐选用粗杂粮代替细粮，如绿豆粥、赤豆粥、玉米粥、燕麦片、荞麦面、白米绿豆海带饭等；还可以选择低热量、高容积的蔬菜，如南瓜、黄瓜、番茄、芹菜等；
● 烹饪技术：洗、切、蒸、煮、炒、炸的指导(详见饮食疗法)。
⑶ 运动管理
● 确定运动量：70岁以上250千卡，70岁以下300千卡为有效运动量。
● 确定运动方法：包括运动方式选择；时间选择；运动注意事项；运动禁忌症。
● 运动调整原则：运动量以250、300千卡为基数，最大不超过500-600千卡，不断分析运动方法是否正确以便调整，或按阶梯式运动处方执行。
⑷ 用药管理
● 根据《苏州市糖尿病社区干预技术规范（试行）》严格执行用药原则，合理用药；
● 减药指征：根据病情或化验指标连续三次为正常者开始减药；
● 减药原则：小剂量（1/2片开始）逐渐减药，密切观察，如有反弹，经综合分析适当调回前次用药量；
● 减药时间：因人因病情而异，长短不等。
⑸ 监测管理：
● 饮食、运动治疗监测记录，每日1次；
● 症状、体重、血压、腰围/臀围、腹围、血糖（末梢血）每1-2周1次；
● 血糖、尿常规尿酸每半月至1个月1次；
● 糖化血红蛋白、血脂每2至3个月1次；
● 根据不同病情做其他检查。
⑹ 个体指导结果小结。包括：症状检测指标的动态；饮食、运动监测结果的评估；认知水平及行为改变、心理状态调整状况；用药剂量、费用的情况。
2.4.6 高血压管理要点：
⑴ 目的：控制血压波动，防止和延缓心、脑、肾的并发症，最大限度降低心脑血管病致残和致死的总危险。
⑵ 饮食、运动管理的原则同糖尿病，但应注意少盐、高钙、高钾膳食。
⑶ 用药管理
● 根据《苏州市高血压社区干预技术规范（试行）》严格执行用药原则，合理用药。
● 减药指征：血压控制在140/90mmHg以下1-3个月，试用小剂量，逐步减少服药种数和剂量，维持血压不波动。
⑷ 监测管理
● 饮食、运动疗法实施情况，每日记录；
● 血压至少每周监测一次；
● 体重、腰围、臀围，每2周测量一次；
● 血脂、尿素氮、尿酸、肌肝、肾脏B超检测，每3个月一次；
● 心电图、眼底检查，每半年至一年一次；
● 尿微量白蛋白，酌情检测。
2.4.7 肥胖管理要点
⑴ 目的：矫正不良习惯，调整饮食结构，适当增加运动量，以达到治愈轻度肥胖，控制中度肥胖，减轻重度肥胖，有效减少相关性疾病的危险性。
⑵ 饮食管理
● 总量确定：能量负平衡450千卡/日；
● 食谱调整原则同糖尿病管理。
⑶ 运动管理
● 确定运动量，每日运动消耗300-500千卡；
● 运动方法：选择有氧运动；
● 时间选择：下午4点左右及晚上各半小时，因人而异，循序渐进，持之以恒。
⑷ 监测管理
● 体重、腰围、腹围、臀围，每周一次；
● 有高血压、糖尿病者参见本规范相应条目。
⑸ 管理三个月的个体监测结果小结。内容主要有治疗成功指征：
观察项目&&&&&&&&&& 治疗成功指征
减轻多余体重&&& &&&2.5-3Kg或初始体重的5%
维持BMI&&&&&&&&&&& ≤24/m2
血压&&&&&&&&&&&&&& 任何程度的下降
血糖&&&&&&&&&&&&&& 任何程度的下降
糖化血红蛋白&&&&&& 任何程度的下降
其他危险因素&&&&&& 任何程度的下降
2.5其他管理(暂缺)
3.基础管理
3.1社区慢病情况调查
○掌握社区人口数：人口数是某一社区在某一时点或时期人口的总和。人口数及其变动是最基本的人口现象，掌握人口数才能有计划地组织卫生服务；
○掌握社区人口的性别、年龄构成：人口的性别构成可以用性别比来表示。计算方法是以女性人口为100，计算男性和女性的比例。不同性别的人群，其慢病的患病情况、卫生服务需求都不尽相同。比如我国在1994年的卫生需求调查显示：女性慢病患病率要高与男性，并且慢病的患病构成情况也不尽相同。比如女性慢性骨骼和肌肉系统疾病较多。
人口年龄构成指标是指各年龄组人口数与总人口数的比例。我们慢病工作主要要求社区能够掌握35岁以上及60岁以上人群的情况：
年龄组&&&&&&&&&&&& 男&&&&&&&&&& 女
35~&&&&&&&&&&&&&& —&&&&&&&&&&& —
40~&&&&&&&&&&&&&& —&&&&&&&&&&& —
45~&&&&&& &&&&&&&&—&&&&&&&&&&& —
50~&&&&&&&&&&&&&& —&&&&&&&&&&& —
55~&&&&&&&&&&&&&& —&&&&&&&&&&& —
60~&&&&&&&&&&&&&& —&&&&&&&&&&& —
合计&&&&&&&&&&&&& —&&&&&&&&&&& —
● 大致了解社区的经济状况：居民的收入情况，就业情况等，因为经济情况直接影响着居民的健康状况和就医情况。
⑵社区慢病患病情况调查：
调查社区35岁以上人群中各种慢病的患病情况，并计算出各种慢病的患病率，并按患病率高低进行排序，确定本社区的主要的慢病病种。调查人数可按总人口的6%（至少1000人以上），以具有代表性的区域进行整群抽样调查。
慢病患病率按病种分析（%）（男女合计）
疾病名称&&&&&&&&&&&&&& 患病率（举例）&&&&&&&&&&
高血压病&&& &&&&&&&&&&&&29.8
冠心病&&&& &&&&&&&&&&&&&16.4&
慢性胃肠炎& &&&&&&&&&&&&16.1&
慢性支气管炎&&&&&&&&&&& 16.0&
脑血管病&&&&& &&&&&&&&&&&9.8&
消化性溃疡&&& &&&&&&&&&&&8.5&
糖尿病& &&&&&& &&&&&&&&&&&6.4
高血压心脏病& &&&&&&&&&&&4.5&
3.2.1目的：
3.2.2内容：
家庭人口数：
主：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 参加工作人数：
经济状况：
建档医生：
话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 建档护士：
户；楼房：楼高& 层，居住& 层，电梯：有、无
间，面积（包括门厅）&& m2，其中朝阳&& 间，面积&& m2。
m2，在居室外&& m2；庭院：无、有（公用、私用）。
人；是否经常运动：否、是
● 家庭主要问题目录及其描述
●　其他：对家庭的评估，家庭功能状态、家庭结构等。
3.3人群保健计划
3.3.1目的：
3.3.2条件：
⑴通过调查，；
3.3.3内容与指标：
⑴近期（第1-2年）：
● 针对群众最关心的问题（需求调查所得）和主要卫生问题（社区疾病调查、健康档案或疾病筛查结果所得）作出健康教育活动（讲座或咨询等形式）的安排，要求每年不少于4次。
● 利用社区内的宣传栏或其他工具进行慢病知识的宣传。
● 根据所掌握的慢病情况，合理安排管理量，并提出质量要求。
⑵中期（第3-5年）：
● 对社区卫生服务站内的全科医生和全科护士的慢病防治知识培训作出计划安排。
● 根据疾病筛检的内容和要求，结合各自社区卫生服务站所属区域特点，对筛检对象的数量、筛检的项目以及时间作出合理安排。
● 提出提高慢病病人管理量的进度表和质量控制的办法。
⑶长期（第8-10年）：
● 提出提高慢病控制率的工作措施。
● 设计进行疾病发病和患病评估的操作步骤。
3.3.4方法与措施：
● 形成书面材料，报送相应疾病预防控制机构、街道办和社区居委会。
● 每年度进行自查和评估。
● 根据上级工作要求及时调整工作计划，并作出书面说明。
4.分类管理
4.1一般社区要求项目
⑴疾病登记报告；
⑵出生死亡登记报告；
⑶首诊测量血压；
⑷高血压筛查；
⑸糖尿病筛查；
⑹60岁以上人群健康体检；
⑺临床评估；
⑻个人健康计划；
⑼量化管理60人。
4.2示范社区要求项目
⑴一般社区工作项目；
⑵健康档案；
⑶专项调查与疾病分析；
⑷危险因素监测；
⑸效果评估。
&&&&&&&&& &&&&& &&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1&&&&&&&&&&&& mmHg&&&&&&&&&&&&&
2CVD&&&&&&&&&&&&&
1非药物量化管理，完成巩固期后再决定是否进行药物治疗。
2非药物量化管理，完成强化期后再决定是否进行药物治疗。
3、非药物量化管理，同时进行药物治疗。
4．非药物一般管理，同时进行药物治疗。
5、转诊。建议转诊单位：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 。
随访计划与完成记录：
时间与结果
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&& &&&&&&&&& &&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1⑴年龄在40岁以上；⑵糖尿病阳性家族史&&&&& ；⑶肥胖:BMI=&&&&
(kg/M2)；⑷曾患妊娠糖尿病的妇女；⑸分娩过巨大儿的妇女；⑹高血压&&&&&&&& mmHg；⑺血脂异常:TC&&&&&& （单位&&&&& &）、HDL&&&&&&&& （单位&&&&&& ）、
LDL单位&&&&&&&&&& （单位&&&&&&& ）、TG&&&&&&&&& （单位&&&&&& ）。
2⑴FPG&&&&&&& （单位&&&&&&& ）；⑵OGTT2hPG&&&&&&& （单位&&&&&&& ）。
3⑴糖尿病症状+随机血浆葡萄糖&&&&&&& （单位&&&&&&& ）；
⑵FPG &&&&&&&&（单位&&&&&&& ）；
⑶0GTT2hPG& &&&&&&&&（单位&&&&&&& ）。
⑷复查血糖值未达到诊断标准者。
1定期复查血糖（至少每三年一次）。
2按高血压管理，血压无法控制原因不明者定期检查血糖。
3、非药物量化管理。
4、非药物量化管理，同时进行药物治疗。
5.药物治疗，同时进行非药物一般管理，必要时转诊。
6、转诊。建议转诊单位：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 。
随访计划与完成记录
时间与结果记录
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
苏州市行为危险因素调查卷
&&&&&&&&&&&& &&&&& &&&&&&&&& &&&&&&&&
第一部分：人口学资料
1.02& 1 &&& 2
1.031 2& 3& 4& 59
&&& 1& 2& 3& 4& 5& 6& 7& 8& 9& 10& 11& 12& 13& 14& 99
1.051100& 2100& 3300& 4500& 51000& 63000
第二部分：健康状况及卫生保健服务
115& 275& 316& 42.03& 9
&&& 1& 2& 3& 4& 56& 7& 8& 9& 10&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&99
&&& 1& 22.05& 32.05
&&& 1& 2& 3& 4& 5& 6&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 9
2.0514& 24-6& 36-8& 48& 5
2.061& 2& 3
2.071& 2& 3
2.081& 2& 3& 9
第三部分：吸烟与饮酒
3.011& 2& 3& 4
3.021& 2& 3& 4
3.031& 2& 3
3.041& 2& 3& 4& 5& 6& 7&&&&&&&&&&&&&&& 8& 9
3.05& 1& 23.09& 33.11
3.081& 23.11
3.0916& 26& 31& 42& 9
3.101& 2& 3& 4& 5& 6&&&&&&&&&& 9
3.111& 2& 33.14
3.1230151& 2
3.133031& 2
3.141& 2& 3& 4& 5& 9
第四部份：体力活动与饮食习惯
&&& 1& 2& 3& 4
4.02301& 2& 9
4.03301& 2& 3& 4& 9
4.04301& 2& 3& 4& 9
4.051& 2& 3& 4 9
4.061& 2& 3& 4& 9
4.071& 2& 3& 9
第五部分：高血压意识与高血脂意识
5.011135/80mmHg& 2130/90 mmHg& 3160/95 mmHg& 4140/80 mmHg& 5120/70 mmHg& 9
1& 2& 3& 9
1& 2& 3& 4& 5& 9
5.041& 2& 3& 4& 5& 6& 7&&&&&&&&&&& 9
5.0516& 26& 31& 42& 55& 65.09& 95.09
5.061 25.0995.09
5.071& 2& 3& 4& 5& 6& 9
5.081& 2& 3& 4& 5& 6& 7&&&&&&&&&&& 9
5.091& 2& 3& 4& 5&&&&&&&&& 6& 9
5.101& 2& 3& 4& 5& 9
第六部分：糖尿病意识
6.011& 2& 9
6.021& 2& 9
6.031& 2& 9
6.041& 2& 9
6.051& 2& 3 4 9
6.06401& 2& 3& 4
6.071& 2& 3
6.081&&&&& & 99
6.091&&& & 2&&& & 3&&& & 4& 5
1）&&& 90%& 260%& 350%& 430%
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 200& &&& &&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 苏州市疾病预防控制中心
6.规范性文件
⑴苏州市慢性非传染性疾病预防与控制规划
⑵苏州市慢性非传染性社区综合防治工作方案
⑶苏州市社区卫生服务站慢病防治工作指南（试行）
⑷苏州市高血压社区干预技术规范（试行）
⑸苏州市糖尿病社区干预技术规范（试行）
⑹苏州市社区卫生服务站社区人群保健计划（试行）
⑺苏州市社区卫生服务站社区个人保健计划（试行）
⑻苏州市慢病防治能量平衡量化管理技术规范（试行）
⑼苏州市慢病防治示范社区工作要求
⑽中国高血压防治指南（试行本）
⑾高血压防治基层实用规范
⑿中国成人超重和肥胖症预防控制指南
⒀慢性非传染性疾病预防医学诊疗服务规范（试行）
⒁全国疾病预防控制机构工作规范（2001版）
主办单位：苏州市人民政府 承办单位：苏州市政府门户网站管理中心
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