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文档介绍：
重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗一、概述重症监测治疗室(intensive care unit, ICU) 是集中各有关专业的知识和技术,先进的监测和治疗设备, 对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。感染、应激等多种病因都可引起病人发生器官或系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等。在此阶段, 病人的病理生理变化非常迅速, 需要对病人的生理功能进行系统、实时和动态的监测, 并进行及时或有预见性的治疗。 ICU 现已发展为具有对重症病人进行监测、诊断、治疗和对生理功能的支持和调控等功能, 并有培训专业人员和进行科研的能力, 成为临床医学中的专门学科——危重病医学(critical care medicine) ,是现代化医院中不可缺少的医疗单位。 ICU 的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。一般认为, 规模较小的医院可设综合性 ICU , 为各专业服务。 500 张床位以上的医院应设有专业 ICU 。 ICU 的专业化是近年来发展的趋势, 如外科重症监测治疗病房(SICU) 、冠心病监测治疗病房(CCU) 和呼吸监测治疗病房(RICU) 等。也可将各专业 ICU 集中在一个区域,建立 ICU 中心或危重病医学科, 可集中使用大型仪器和设备, 有利于充分利用人力、物力和财力资源。 ICU 床位在综合医院一般为总床位的 3%~6% ,在专科医院( 如心脏外科) 可增加到 10%~15% 。 ICU 是一个多专业协作的医疗单位, 必须分工明确, 组织有序。 ICU 主任全面负责医疗、教学、科研及行政管理工作。主治医师 1~2 名, 主要负责日常医疗工作, 并与护士长共同负责日常病房管理工作。住院医师 2~4 名,实行 24 小时值班制,负责收治病人,基本监测的实施和常规治疗。病人人 ICU 后主要由 ICU 主治医师负责管理与治疗,但病人的原病情仍应由该专业的主管医师负责, 原来的经管医师仍然是该病人的主管医师, 并对治疗负责。 ICU 医师还应与心脏病学、药理学、营养学、影像医学等专家密切联系。护士长 1~2 名, 负责护理和护士培训工作, 并参与行政管理。在正常工作期间, 责任护士与床位数的比例为 1: 1:~2 。护士总数与床位数的比例为 3: 4~10 。二、 ICU 的工作内容 ICU 的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测,收集临床资料; 对临床资料; 进行综合分析以作出正确诊断; 及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势; 针对病情采取积极有效的治疗措施, 防止严重病情的发展, 改善和促进器官功能的恢复, 或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病;经过适当治疗后,应及时对病情进行分析和判断, 衡量治疗效果及其预后。主要内容包括: (一) 循环系统 1. 循环监测心电图是危重病人的常规监测项目。监测心电图的临床意义主要是了解心率的快慢, 心律失常类型的诊断, 心肌缺血的判断等。血液动力学监测, 尤其是有创伤性监测, 可以实时反映病人的循环状态, 并可根据测定的心排出量和其他参数计算出血流动力学的全套数据,为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。血流动力学参数及计算方法参数计算方法正常值动脉血压收缩压 90~ 140 (mmHg) 舒张压 60~ 90 (mmHg) 平均动脉压 70~105 (mmHg) 中心静脉压(CVP) 6 (1~10) (mmHg) 肺毛细血管楔压(PCWP) 9 (5~16) (mmHg) 心排出量(CO)5~6 L/min 心脏指数(CD CO/BSA( 体表面积) 2.8 ~ 4.2 L/(min ·m2) 心搏出量(SV) CO/HR 60~ 90 ml/beat 心搏指数(SI) SV/BSA 45~60 ml/( beat · m2 ) 左室作功指数( LVSWD ) Si· (MAP 一 PCWP)*1.36 / 100 45~60g ·m/ m2 右室作功指数 Si· (MAP — CVP)*1.36 / 100 5~l0g · m/m2 外周血管总阻力(TPR) (MAP 一 CVP) X 80/ CO 90~150 kPa · s/L (900 ~ 1500 dyn ·s·c m- 5) 肺血管阻力(PVR) (PAP 一 PCWP) X 80/ CO 15~25 kPa · s/L (150~250 dyn ·s· cm-5) 2. 根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则在 ICU 维持重症病人循环功能的稳定是十分重要的, 这有赖于对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持。连续监测循环功能有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。当肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) 低于 10 mmHg , 表示心脏前负荷降低, 有效循环血量不足。应参考血细胞比容(HCT) 及血浆胶体渗透压, 选择不同输液( 晶体液、胶体液或全血) 补充。当 PCWP 高于 18 mmHg 时,说明心脏前负荷升高,应用利尿药或血管扩张药降低前负荷, 可使 PCWP 降低, 保护心肌功能, 心排出量(cardiacoutput, CO) 增加或维持不变。当 TPR 低于 100 kPa · s/L 时,表示心脏后负荷降低,应首先补充血容量,并可辅以适量血管收缩药治疗。当 TPR 高于 200 kPa · s/L 时,表示心脏后负荷升高,应用血管扩张药可使心搏出量(stroke volume, SV) 和 CO 增加, 并降低心肌氧耗量。当心肌收缩性降低时, 表现为心脏指数(cardiac index, CI) 和左心室排血作功指数(left ventricular stroke work index, LVSWI) 降低,可用正性心肌力药物治疗,必要时应用主动脉内球囊反搏辅助。当心肌收缩力增强, 心率增快, 血压升高, 心肌氧耗量增加时, 适当应用 a- 肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂, 可降低心肌的氧耗量,起到心肌保护作用。(二) 呼吸系统. 1. 呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭在术后病人中并非少见, 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症, 术前肺功能正常者的术后肺部并发症的发生率约为 3% , 而异常者为 70% 。因此正确认识和监测术后肺功能改变, 对于预防术后肺部并发症有着重要意义。主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能, 以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。常用呼吸功能监测参数见表 8-2. 表 8-2 常用呼吸功能监测参数┌────────────────────────────────│参数正常值参数”正常值├────────────────────────────────│潮气量(VT, ml/kg) 5~7 血氧饱和度(SaO2,%) 96~100 │呼吸频率(RR, BPM) 12~20 肺内分流1
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重症急性胰腺炎营养支持治疗的时机如何决策？方法有哪些？
重症急性病程的不同阶段所需能量不同。 在起病早期即全身炎症反应期（SIRS 期），机体全身处于应激状态，SIRS 引起的全身毛细血管渗漏综合征（SCLS ）导致严重的体液正平衡，处于SIRS 上调阶段，应以平衡盐等晶体液补充为主，病情严重者需输人适量血浆代用品如贺斯和万汉等，既可扩容亦能防止液体渗漏。此阶段不需补充特别的营养支持。
发病1 周左右SIRS 下调，体液负平衡开始出现，但机体仍处应激状态，分解代谢远大于合成代谢，能量消耗远高于正常人。此阶段，可行中心静脉置管肠外营养（PN ) ，可按每日20 一3okcal/kg 的低限开始提供能量，再逐步增加。能量来源主要由葡萄糖和脂肪双能源供能，二者可各占50 % ；氨基酸作为氮源，按100 一120kcal 热能：19 氮给予；按胰糖比1 : ( 4 一6 ）补充胰岛素，使血糖控制在10mmol/L 以内；监测三酞甘油不应超过5 . 65mmoFL ，否则应停用脂肪乳剂。
发病10 - 14 日，可考虑加肠内营养（EN ）。前提条件是：① 血流动力学和心肺功能稳定。② 胃肠道功能恢复、减轻。满足此前提条件下应尽早置鼻空肠营养管行肠内营养（EN ）。开始先灌注生理盐水1 一2 日，再灌注半稀释营养制剂1 一2 日，逐步过渡到全营养制剂。灌注速度80 一looml ／小时，能量密度不宜超过1 kcaFml 。EN 热量逐步增加，PN 热量逐步减少，最终过渡到全肠内营养（TEN ）。营养制剂应根据患者的情况选择，如选用短肤类制剂如百普素、百普力等，近段空肠吸收好，对于血糖波动大、胰岛素抵抗严重者，可选用短链脂肪酸类制剂如瑞代等，同时静脉用或口服谷胺酞胺类制剂等。
发病3 周左右，若患者TEN 耐受情况良好，可考虑让患者带管试饮温开水和生理盐水，少量多次，观察患者耐受情况，若无不适，逐渐增加，反之则停止试饮。然后加口饲营养制剂或米汤、面汤、鱼汤等，并将EN 营养制剂逐渐减量，直至完全口饲。最后达到由流质到半流质、普食。
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浅谈重症急性胰腺炎非手术治疗体会
来源：　 11:46:00　【】　
&&&&3&&讨论 &&&&重症急性胰腺炎以其高死亡率被看作特殊的急腹症，由于其病因复杂，发病突然，常给患者造成很大的痛苦。近年来，随着临床上对重症急性胰腺炎认识日益深入，治疗经验日益丰富，我们主张在重症急性胰腺炎病程早期，胰腺组织坏死无感染时采取非手术治疗。事实上，对于重症急性胰腺炎的治疗方式的选择，要依据胰腺组织有无坏死及感染情况，因此，发病时间是一个很重要的因素，通常认为发病2周以内均不主张手术治疗。但当患者存在化脓性梗阻性胆囊炎，且黄疸日渐加重；或是出现感染性休克及呼吸窘迫综合征时，应立即采取手术治疗。 &&&&非手术治疗时，强调首先进行重要脏器功能的检测，努力使患者在急性反应期保持脏器功能的稳定，防止感染期患者脏器功能的恶化，甚至造成难以恢复的后果。还要进行积极的扩容和抗休克，主要是纠正重症急性胰腺炎早期，胰腺组织周围大量的渗出导致的有效循环血容量不足的状况，防止低容量引起的休克发展为感染中毒性休克。还要防止胰腺组织坏死释放出大量胰酶和坏死因子，从而使患者机体处于严重的应激状态，通过有效的非手术治疗，可以使患者顺利度过应激反应，取得满意的治疗效果，减少并发症的发生，降低死亡率。同时，重症急性胰腺炎的治疗期间，还要密切监测患者的血糖水平，由于50%～70%的患者可能出现血糖升高的状况，必要时可采用胰岛素维持血糖水平，并预防低血糖的发生。通过维持血糖稳定，可以帮助患者恢复正常的免疫机制，减少并发症的发生，降低死亡率。虽然对于早期重症急性胰腺炎患者不主张手术治疗，但是由于重症急性胰腺炎是一种复杂而危险的疾病，采用的非手术治疗方法也不能千篇一律，要随时根据患者的具体病情变化进行具体分析，选择合适的非手术治疗方案和手术治疗的指征，以提高临床疗效。 参&考&文&献 [1]&乔勇.重症急性胰腺炎保守与手术治疗的研究[J].中国现代医生，)：59-66. &中华医学会外科学会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南[M]．中华外科杂志，)：727. &梁立世.重症急性胰腺炎手术与非手术治疗疗效对比[J]．临床医药实践杂志，)：114-115. &孙家邦．重症胰腺炎的早期处理[J]．中华肝胆外科杂志，)：145． &范银亮.重症急性胰腺炎临床治疗对比分析[J]．医药论坛杂志，)：61-62. &汪谦，李湘．SAP病胰性脑病的研完进展[J]．中国实用外科杂志，)：63． &徐莉莉，杨建秀，于卫中．39例急性胰腺炎的临床诊治分析[J]．中国医学创新，)：74-75．&&&&2&&&
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