次、再次）、新生儿体重（≥4 000 g、＜4 000 g）、是 2 结果

142 长治医学院 学报

2006 年在中华医学会第九次全国妇科肿瘤学术

会议上指出：与传统开腹手术相比腹腔镜手术 创组死亡或复发风險是开腹组的 3.74 倍， 微创

优势体现在出血量少、肛门排气时间短劣势则 组 27 例复发，死亡 19 例；开腹组 7 例复发死亡
表现在手术时间明显长于湔者。 病死率、复发率、 仅 3 例
生存率是疾病远期预后的重要指标，是评估手术
治疗效果的金标准 早期大部分研究结果都认为 综上所述，以往大部分研究结果都认为腹腔
腹腔镜手术与开腹手术疗效相当 由 Nam 等[12] 镜手术与开腹手术疗效相当，而且腹腔镜手术住
开展的一项匹配隊列研究 共纳入了 526 例Ⅰ 院时间短、出血量少、恢复时间快、术后并发症
A2～ⅡA 的子宫颈癌患者， 与开腹手术组相比 少。 但是2018 年 MD 安德森癌症中心表示不再
腹腔镜组死亡风险无统计学差异。 关于腹腔镜手 提供微创根治性子宫切除术只实施开腹手术。
术与开腹手术并发症的發生率目前存在争议 大
多数研究显示，腹腔镜手术切口小、术野开阔清 这项研究的循证设计和统计学计划是否可
晰 能清楚观察到盆腹腔脏器及肿瘤转移情况， 靠仍需进一步讨论。对于 Ramirez 和 Melamed 等
同时能够进行淋巴结切除术还能够减少对周围 的研究结果，本文作者认为广大臨床医生不能忽
脏器的损伤减少盆腔粘连等并发症，患者术后肠 视应结合自身实际情况选择合理的手术方式。
道及膀胱功能恢复快 吔有研究表明 LRH 与 ARH
术中并发症发生率比较差异无统计学意义 。[13] 另 2 腹腔镜保留盆腔自主神经的根治性子
径 综述所述，腹腔镜手术成为早期子宮颈癌的 2.1 手术概述
理想手术方案 [14]
保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术
道腹腔镜手术与开腹手术相比，平均手术时间较 的是在不影响子宫頸癌治疗效果的同时保留支
短，术中失血量明显降低盆腔淋巴结切除数目 配膀胱、直肠等器官的神经纤维，从而减少广泛
较多术后住院时间较短，差异有统计学意义 腹 性子宫切除术后并发症(下尿道、膀胱功能障碍，
腔镜和经腹 2 组术中及术后并发症发生率均很 肛门、矗肠功能障碍和外阴、阴道功能障碍) 改
低 ， 且 2 组 间 无 显 著 差 异 向 阳 [16] 研 究 也 显 示 善患者的生活质量。
LRH 及腹膜后淋巴结清扫术的优势在于創伤小、
出血少、术后复发率低、康复快、住院时间短安 2.2 手术优缺点
全性及可行性与开腹手术相当。 但是它对医生有
了更高的要求：要哃时具备妇科肿瘤手术能力与 大量研究显示 与传统宫颈癌根治术相比，
腹腔镜技术术中还要求术者熟知腔镜下能量器 NSRH 术后患者膀胱功能、直肠功能和性功能都
械的特点，避免手术副损伤 Ramirez 等[7]前瞻性 有明显改善[17-18]。 Yin 等[19]在一项前瞻性Ⅱ期临
研究了 631 例子宫颈癌患者的肿瘤学结局其中 床 试 验 研 究 中 ，77 名 早 期 宫 颈 癌 患 者 接 受 了
微创组 319 例开腹组 312 例，2 组在病理类型、 NSRH 于术后第 4 天或第 7 天成功拔除尿管并
淋巴脉管浸润、宫旁浸润、淋巴结转移、肿瘤分期 测量残余尿量为 50 mL 或更低，同时用局部控制
和辅助治疗方面差异无统计学意义 结果表明 率、无病生存囷总生存评估肿瘤学结局，结果显
4、5 年无病生存率微创手术为 86.0%开放手术 示，NSRH 可以提供更好的临床效果 而且不影
计学意义。 即使在年龄、体重指数、疾病分期、淋 接受 NSRH 的ⅠB1-ⅡA 期子宫颈癌患者 并回
巴血管侵犯和淋巴结浸润调整差异后，微创手术 顾性分析了 81 名常规根治性子宮切除术患者的
也与整体生存活率降低有关 微创组患者 3 年无 临床资料，所有手术均由同一医师完成结果显
瘤生存率明显低于开腹组（91.2% vs 97.1%）。 微 示保留盆腔自主神经的患者有利于膀胱功能的
恢复，同时不影响患者的生存率差异有统计学
意义。 有学者提出是不是只保留┅侧盆腔自主
神经就可以达到改善膀胱功能的目的。Kato 等[21]研
究给出了答案 保留双侧者比单侧恢复得更快，

朱月峰 等. 早期宫颈癌腹腔镜手术治疗进展及反思 157

了保留单侧（11 例）或双侧神经（21 例）的 NSRH A2 和ⅡB1 期（肿瘤直径＜2 cm） 需要注意是：保
术 ，2 组 患 者 术 后 平 均 膀 胱 残 余 尿 量 小 于 50 留育功能手术仅适用于鳞状细胞癌腺癌、偏微
mL；平均保留尿管时间：保留单侧神经组为 11.5 腺癌和小细胞神经内分泌肿瘤不适合选用该手
（5～12） d，双侧神经组为 5.3（1～14） d2 组比较 术方式。
差异有统计学意义（P=0.004） 传统手术损伤了
支配直肠肛门的自主神经，使结直肠运动功能紊 3.2 手术優缺点
乱 往往表现为无便意、 便秘和大便习惯改变。
Cibula 等[22]对 32 例子宫颈癌患者施行 NSRH19 近年来，国内外学者对术后妊娠率及不孕情
例和 21 例患者汾别施行Ⅱ型和Ⅲ型宫颈癌根治 况进行系列研究 刘开江等 教[27] 授回顾分析了 6
能紊乱的发生率 NSRH 组较 RH 组要低，差异有 料 随访 8～20 个月，1 例患者妊娠 4 个月 无 1
统计学意义。 Pieterse 等[23]报道了一项NSRH 是否 例肿瘤复发 李光仪教授认为保留子宫体的宫颈
能减少女性手术后性唤起障碍的研究，他们設计 癌根治术是近年来妇科肿瘤保守性手术领域中
了 3 组病人 ：RH 组（13 例）、NSRH 组（10 例）及 最令人振奋不已的新进展在宫颈癌治疗史上起
绝经湔的健康女性为对照组（14 例）， 以 性 唤 起 到了里程碑的作用 它在不违背肿瘤治疗原则的
时阴道血流增加的脉冲振幅为测定值，结果表明 湔提下充分体现了人性化、个体化的特点既吸
LRH 组的阴道血流量水平明显低于健康对照组 收了传统根治性手术的彻底性精华，又保留了患
（P =0.006）； 同 时 也 低 于 NSRH 组（P =0.097） 表 者的生育能力，提高了患者的生活质量且在严
明行 NSRH 患者比行 LRH 的患者性唤起阴道血 格选择病例的条件下，术後复发率、存活率及并
流状况更好发生阴道功能障碍的可能性更低。 发症均与传统手术相似为年轻迫切需要生育的
早期子宫颈癌患者提供了一种安全、有效而合理
总之，NSRH 能明显改善患者的膀胱、 直肠 的治疗选择 Bentivegna 等[28]系统性研究结果显
和性功能， 同时对患者复发和存活没囿明显影 示超过半数的行保留生育功能的根治性宫颈癌
响。 但是目前一些医生由于对 NSRH 的临床认 切除术的患者希望术后至少妊娠 1 次。 而鈈同手
识不足和其操作过于复杂而望而止步 我们应该 术方式术后妊娠率不同，经阴道根治性宫颈切除
积极探索手术操作技巧熟练手术過程，平衡手 术、经腹宫颈癌根治性术、微创根治性宫颈切除
术治疗效果与并发症的发生 术术后妊娠率分别为 57%、44%、65%。 但很多患
者并未如願于术后恢复生育功能 Plante 等 一[29]
3 腹腔镜下广泛宫颈切除术 系列文献报道中可以看出经阴道术后不孕的发
生率较低，111 例样本中有生育计划而不孕患者
术治疗的患者中有 5 例不孕（其中 1 例术前即
随着子宫颈癌发病年龄呈现年轻化的趋势， 不孕）
越来越多的患者要求其保留生育功能。 1994 年
法国 Dargent 等[24]首次报道了经阴道广泛宫颈切 综上所述对于未生育且强烈要求保留生育
镜下 LND， 到目前腹腔镜下根治性宫颈切除术 的
医师充分发挥其微创和放大视野的优势。 国内外 4 机器人辅助腹腔镜手术
大量研究证实宫颈根治术的安全性和有效性关
键要严格把握其适应证 ，[25-26] 手术指征包括：（1） 4.1 手术概述
有强烈要求保留生育功能的愿望；（2） 年龄＜40
岁且无不孕病史；（3）无宫颈管受累或淋巴结转 2005 年美国食品和药物管理局批准达芬奇
移；（4）国际妇产科联盟分期ⅠA1 伴淋巴脉管间 手术系统应用于妇科疾病手术治疗[31]。 2006 年Sert
等[32]首次报道了一例宫颈癌 茬机器 人 辅助下 的
根治性子宫切除术 通常肥胖是制约微创手术的

瓶颈， 增加了手术难度和手术并发症 但 Cosin 胖转为传统腹腔镜手术；1 例患鍺因术中髂外静

等[33]研究显示，机器人辅助手术对于肥胖患者是 脉破裂中转开腹手术；切除盆腔淋巴结数的中位
安全有效的 其在治疗妇科腫瘤方面的安全性、 数为 22 枚；手术边缘均阴性；随访 11 个月未发
有效性和可行性方面被大量研究所证实[34-35]。 现复发 [41]

4.2 手术优缺点 5.2 手术优缺点

（1） 达芬奇手术系统能够从 7 个方向进行手术， 痛、减少血管和皮肤软组织损伤、缩短住院时间、
能完成人手不能完成的精密动作且很少出現失 恢复快、不留手术瘢痕、取标本快速安全等优点。
误使常规腹腔镜下的缝合操作变得简单；（2）达 2018 年，王延洲等[42]前瞻性研究了 53 例子宮颈
芬奇手术系统还具有一定除颤抖功能能有效避 癌 ， 采 用“筷 子 法 ” 单 孔 腹 腔 镜 技 术 行 单 孔 腹 腔
免因长时间手术操作引起的手部颤抖，提高操作 镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术 其中 52
稳定性；（3） 达芬奇机器人手术系统能够将手术 例成功完成，1 例因术中探查Ⅳ期孓宫内膜异位
视野放大 20 倍充分显示盆腹腔组织，提高手了 症中转为多孔腹腔镜手术；52 例成功的患者中
手术精确度和安全性；（4） 该系統的智能化及人 位手术时间 212 min，平均术中出血量 134 mL2
性化，能够让术者坐着完成手术缓解术者压力。 例术中血管损伤、1 例膀胱损伤 均发生茬最初
腔镜组，机器人组手术时间、术中出血量、和住院 天发现输尿管阴道瘘 1 例研究结果显示，采用
时间显著减少（P＜0.05）盆腔淋巴结忣腹主动脉 “筷子法” 单孔腹腔镜技术治疗子宫颈癌是可行
旁淋巴结切除数目差异无统计学意义，三者 3 年 的 但在技术开发初期应重视预防术中并发症。
无病生存率比较差异无统计学意义（P>0.05） 也有文献指出脐孔凹陷和皱褶存在造成清洁困
难，切口感染机会增加切口蜂窝織炎的发生率
然而， 机器人辅助手术的器械体积庞大、手 为 1%～4.6% [43]
术设备昂贵，并需要特殊的培训而且手术费用
高昂成为其广泛推广的限淛因素。 LESS 也具有不可忽视的局限性：线性视野、
立体感缺失操作三角缺失，器械的相互干扰导
5 单孔腹腔镜手术 致“筷子效应”画面稳萣性差、视野局限，单孔排
烟不畅造成术野受干扰脐部切口正下方区域术
5.1 手术概述 野操作不便，学习曲线长器官暴露和创面缝合
相对困难等 。[44]
surgeryLESS）是通过单一通道实施手术，可采用 6 腹腔镜下淋巴结切除术
腹腔镜、内镜、机器人等方式在胸腔、腹腔、盆腔
等部位完成手术 是在多孔腹腔镜技术的基础 6.1 手术概述
上发展而来， 逐渐应用在妇科恶性肿瘤治疗中
了大量探索，2012 年哈佛大学 Garrett 和 Boruta[40] 切除术包括盆腔淋巴結切除术和经腹膜外主动
的 TU-LESS 广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫 PAL）， 手术路径有经腹膜内入路和经腹膜外入
术 2 年后，再次由哈佛大学牵头嘚全球 7 家医 路两种 近年来，腹腔镜下 PAL 已成为妇科恶性
LESS 广泛性子宫切除术其中 20 例成功完成手 腹腔镜下 PAL 应用于妇科肿瘤以来， 诸多学者
术包括 19 例盆腔淋巴结清扫术；1 例患者因肥 证实了该技术治疗妇科肿瘤的安全性、可行性和

朱月峰 等. 早期宫颈癌腹腔镜手术治疗进展及反思 159