求一份胃痛的完整住院病历书写

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2011-10-21 10:25 标签： 住院病历书写
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求一份完整的住院病历
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健康咨询描述：
主要症状:口渴，无明显的三多一少，精神状态良好，食欲正常每天进食六两左右。有气喘，心前区绞痛，明显早搏。血压高时可达185/110。入院时间:16天前入院目的:想系统的治疗糖尿病
曾经的治疗情况和效果：
无系统治疗，曾服用消渴丸，起先效果很好，后增大剂量至十多粒仍旧无效。突发心绞痛含服救心丸五粒即可止痛
想得到怎样的帮助：为学习需要，想得一份完整病例作为参考
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医生回复区
沈北新区中心医院&& 副主任医师
擅长: 外科、放射线、全科
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好！完整的病例是需要采集病史，询问病人的症状及疾病的发生、发展过程及相关的治疗；并通过医生的详细查体并结合相关的辅助检查等内容，才能建立的。就你上述的内容，不可能给出病例。&&&&&&糖尿病是一种慢性疾病，而多数二型糖尿病的症状多不典型，因此不能仅从症状来诊断，主要是要通过空腹血糖及糖耐量试验等来确定诊断，必要时也可以根据随时血糖情况进行判断。&&&&&&指导意见：&&&&&&病例书写包括主诉、现病史、既往史、个人史及体格检查、辅助检查，诊断等内容。而医嘱则是需要不同的疾病来下的，包括护理级别、饮食、治疗方案等等。
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你是想要一份大病历吗？你说的资料太粗糙。比如起病时间？发现糖尿病的时间。吃过消渴丸，就是以前就知道自己有糖尿病了。高血压病3级很高危看有多长的病史，吃什么药维持。冠心病起病多长时间？最近有没有加重。&&&&&&指导意见：&&&&&&就你说的喘息，好像是冠心心功能不全导致，以前有没有喘气的毛病，慢支病史等。或心衰没极，看你在重体力活，轻体力活，或是不动也喘，有没有夜间阵发呼吸困难等。心绞痛每次持续时间，以及和运动有没有关系&&&&&&医生询问：&&&&&&如果不详细，写出来的也没很大意义
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好，这个糖尿病的治疗方案因人而异，要根据个人的具体情况而定的。&&&&&&指导意见：&&&&&&看了叙述，是有糖尿病病，另外还有高血压、冠心病等，这样看来您目前的病情还是比较严重的，这个糖尿病的治疗方案因人而异，要根据个人的具体情况来制定，治疗的开始要定时测血糖来调节降糖药物的剂量等，所以不会有完全适合您的病历。再者，一份病历要多个医生、护士、辅助科室等从住院到出院的诊疗活动的真实记录，即使患者本人要复印病历，也只是能复印其中的客观病历部分，您想要一份完整的病历可能性不大的。 &&&&&&以上是对“求一份完整的住院病历”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
擅长: 消化道疾病：肠胃炎,胃十二指肠溃疡
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&&&&&&病情分析：&&&&&&完整的病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 &&&&&&指导意见：&&&&&&根据你以上描述的情况来看，该患者应该是高血压伴有心脏病，糖尿病。你可以按这三种疾病的发病时间，诊断依据，治疗经过，治疗结果等方面来书写。
南昌大学上饶医院&& 主管护师
擅长: 前列腺炎，包皮过长，尿路感染，肾虚，男女各类性病如
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，如果你要看完整的病历的话，建议你可以到医院请医生给你看一下的。&&&&&&指导意见：&&&&&&因为每个人的病情都是不一样的，比如你说的糖尿病，所以用药也会有所不同的哦。
擅长: 疳积、咳嗽、胃病、糖尿病、高血压、中风
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&&&&&&病情分析：&&&&&&按上述情况是心绞痛所引起气喘，心前区绞痛，明显早搏，在加上有高血压&&&&&&指导意见：&&&&&&如果想要完整病例是需要问诊才能完成的！在网上自己找一下可以参考来写就行啦！
疾病百科| 糖尿病
挂号科室：内科-内分泌科
温馨提示：要根据自身体重定制合理的饮食计划，选择低血糖生成的食物。运动时应遵循循序渐进的原则，使身体逐步适应，并在运动过程中逐步提高运动能力。
&&&&& 糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、...
好发人群：中老年尤其是50岁以上人群
常见症状：多饮、多食、多尿、体重减轻、消瘦、乏力、
是否医保：医保疾病
治疗方法：药物治疗、饮食疗法、运动治疗、心理治疗
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实习老师要我们交两份完整病历，但我不知道什么是完整病历，我带教老师说就是入院记录按书上的写，这样对吗？
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