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高血压急症的中西医结合治疗进展
中日友好医院 柴枝楠
高血压急症是指高血压患者血压显著或急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害或可能造成重要靶器官损害的一种严重危及生命的临床综合症。其发病率占高血压患者的5%左右。高血压患者血压急剧增高，一般在3级血压水平以上（180/110mmHg），存在急性靶器官损害（心、脑、肾、视网膜），可诊断为高血压急症。
一、高血压急症治疗的新观念
& &&&一位平日血压130/100mmHg的患者血压突然升高到160/100mmHg，与另一位平时血压维持在160/100mmHg的患者相比，您觉得哪一位的健康风险更大呢？
高血压急症治疗的新观念将高血压急症分为急症和次急症。高血压急症是指高血压发生急性靶器官相关疾病需要立即降低血压，于1小时或数小时内迅速降压（不必达到正常范围）。以预防或减轻靶器官损伤和相关疾病发生。例如：高血压脑病、颅内出血、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿的急性左心衰、主动脉内膜剥离、妊娠子痫。高血压次急症是指高血压无急性靶器官相关疾病，期望在几个小时甚至24小时以内降低血压，减轻患者生命危险。例如：3级高血压水平伴视神经乳头水肿，进行性靶器官损害和严重的围手术期高血压患者。
高血压急症患者往往伴有靶器官的功能障碍，不适当的降压治疗可引起血流动力学负反应，临床上出现不良的后果。当高血压患者平均动脉压降至&120mmHg(16.0kPa)时即可出现靶器官缺血性损害。此表明长期严重高血压患者需要比正常人略高的血压才能保证脑循环最低限度的血流灌注量特别是老年高血压患者血管顺应性差，过快、过度地降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏迷、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。治疗高血压急症应强调降压程度要根据治疗前血压水平，使收缩压下降50~80mmHg(6.67~10.7kPa)，舒张压下降30~50mmHg(4.0~6.67kPa)为宜，并不要求将血压迅速降至完全正常水平。
二、个体化的降压治疗方案
高血压急症治疗学的新特点在于新型血管扩张药为首选降压药，选择性降低外周血管阻力的特异性血管扩张剂已被人们所关注。目前多数患者需要联合用药，所谓首选概念已不重要。
老年高血压 老年高血压收缩压高、脉压差大、具盐敏感性，故常选用利尿剂、ACEI、双氢吡啶GGB、β阻滞剂；长效＋短效。一般首选长效钙拮抗剂，其次ACEI。值得注意的是我国有2000多万例老年收缩期高血压患者，收缩压对心脏血管的危险性比舒张压更大。
中年单纯性舒张期高血压 常选用长效双氢吡啶GGB、ACEI、非双氢吡啶GGB、α1受体阻滞剂。
肥胖 常选用脂溶性药物效果较好如美多心胺、心得胺、尼膜地平、福辛普利、雷米普利。
有明显昼夜节律性高血压 常选用利尿剂、α＋β阻滞剂、双氢吡啶GGB、非双氢吡啶GGB；无明显昼夜节律性高血压：加强夜间用药常选用GGB、ACEI、利尿剂。
高血压左室肥厚 常选用（LVH）：ACEI＋利尿剂。
冠心病高血压 常选用β阻滞剂＋长效钙拮抗剂。
高血压脑血管病 早期急性缺血性脑卒中血压&180/105mmHg时暂停用降压药。
肾脏病变 常选用GGB（苯钠普利）、ACEI（内生肌酐正常时）、α阻滞剂、襻类利尿剂。
高血压糖尿病 首选ACEI、GGB、α-阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂；慎用利尿剂、β受体阻滞剂。 高血脂并高血压常选用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、α阻滞剂。
妊娠高血压 避免使用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂、阿替洛尔。
围手术期高血压 常选用β阻滞剂、其次利尿剂ACEI、交感抑制剂。
三、联合用药
小剂量联合用药比较提倡，选用剂量从低开始且合理的联合用药。
两种药物小剂量联合用
利尿剂＋ACEI、利尿剂＋AIIR
利尿剂＋β阻滞剂、利尿剂＋α阻滞剂
GGB＋α阻滞剂
双氢吡啶＋非双氢吡啶类GGB
双氢吡啶类GGB＋β阻滞剂
α阻滞剂＋β阻滞剂
CCB＋ACEI/ARB
两种以上药物合用
利尿剂＋血管扩张剂＋β阻滞剂
ACEI＋利尿剂＋水溶性β阻滞剂
GGB＋ACEI＋利尿剂
ACEI＋GGB＋利尿剂＋α阻滞剂
可能不适当的降压组合
双氢吡啶GGB＋利尿剂
β阻滞剂＋硫氮卓酮
β阻滞剂＋ACEI
四、常用降压药物及评价
利尿剂 利尿剂降压温和、利尿、拮抗钙离子，适合老年收缩压升高有浮肿者。JNC7提议高血压药物治疗在无禁忌证的情况下，以噻嗪类利尿剂为主。不良反应：长期大量用利尿升高血糖、血脂、血尿酸；降低胰岛素敏感性；高血压危象常伴容量不足，开始治疗不用之，否则加重容量不足并血压上升，损害胰岛细胞分泌，增加肝糖产生，刺激胰高血糖产生。其它利尿剂还有襻利尿剂速尿，非噻嗪类引达帕胺（寿比山）和醛固酮抑制剂（保钾利尿剂）安体舒通等。
β受体阻滞剂 减少冠心病事件，对MI有Ⅱ级预防作用。适合冠心病同时心律较快，年轻高血压特别是低压偏高者。β受体阻滞剂副作用：甘油三酯上升，高密度酯蛋白下降，抑制糖原分解和糖原异生，阻滞儿茶酚胺刺激的肝糖输出和胰升糖反应，使发生低血糖的病人难以恢复，掩盖了低血糖时交感神经兴奋症状，出汗心悸等。β1受体阻滞剂：倍它乐克（美多心安）、康可（搏苏）等。β并有α受体阻滞:柳胺卞心定（拉贝洛尔、卡维地洛）等。
钙拮抗剂 钙拮抗剂适合老年收缩压高，脉压较大者。一类钙拮抗剂，苯脘胺类，有异博定、缓释异博定；二类钙拮抗剂，二氢吡啶类，有尼群地平 、硝本地平、尼卡地平(佩尔地平)、拜心同（硝本地平控释片）等；三类钙拮抗剂，苯噻氮坐类，有地尔硫等。2代长效钙拮抗剂，安氯地平（洛活喜）、非洛地平（波依定）等。其中维拉帕米：其不良反应可见心率减慢，偶见P-R间期延长、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞和窦性静止。高血压伴有病窦综合症和房室传导阻滞患者禁用。鉴于该药有一定负性肌力作用，故对病友心力衰竭者宜不用，采用舌下含化方法治疗。尼群地平：该药10mg，置于舌下含服；拉西地平：4mg嚼碎舌下含服。
转换酶抑制剂 适用于高血压，同时心肌肥厚、心衰、AMI，降蛋白尿，降血糖，排尿酸，改善胰岛素敏感性，较降压，逆转血管壁心脏的不良重塑，改善胰岛素抵抗。副作用：咳嗽。妊娠（6-9个月）并高血压，有致畸及胎儿致病；高血压并高K或严重肾功能衰竭，血肌酐&265.2μmol/L，肾小球滤过率进行性下降者，双侧或单侧肾动脉狭窄。临床有开搏通、洛丁欣（贝那普利） 、抑平舒（西拉普利）、悦宁定（依那普利）等。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 适宜心力衰竭、逆转左室肥厚、抗血管重塑，保护肾功、比ACEI作用强，无咳嗽副作用，对高血压伴左室肥厚、心衰、冠心病并发肾脏病（尿蛋白24小时&1g），高血压伴糖尿病或糖耐量低，胰岛素抵抗者，高血压并动脉硬化、血脂异常适宜。禁忌：同ACEI类。常用药物有：二苯四咪唑米类氯沙坦（Losartam）、（科索亚），非二苯四咪唑米类eprosartam，非杂环类缬沙坦（valsartam）、海捷亚（氯沙坦＋利尿剂）等。
α受体阻滞剂 逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，改善前列腺肥大，适用于高血压并糖尿病、脂代谢异常。临床常用酚妥拉明：非选择性α受体阻滞剂，本药可引起心动过速，故对伴有冠心病者应慎用。拉贝洛尔：心力衰竭、、心动过缓、窦房传导阻滞时应禁用本药，主要不良反应是尿潴留和麻痹性肠梗阻，并能导致直立性低血压。乌拉地尔：既有中枢降压也有外周降压作用，高血压并急性心力衰竭患者可选用该药。
直接扩张血管降压药物
硝普钠：扩张小动脉和小静脉，降压迅速。用药过程中应注意避光，调节给药速度，48小时以上连续用药注意监测血药浓度。
硝酸甘油：小剂量扩张小静脉，大剂量也扩张小动脉，用药过程中应注意给药速度，有头疼、心慌等副作用。
中枢性降压药
I1 咪唑啉受体调节剂
中药降压的研究 中枢镇静作用：但不产生嗜睡，黄芹、茯苓、臭梧桐、桑寄生、地龙、钩腾、丹皮；抑制血管中枢：八厘散中的八厘麻毒素有中枢α2受体激动作用；扩张血管作用：钩腾、臭梧桐、罗布麻；影响内分泌：仙灵脾、仙茅；钙拮抗剂作用：汉防己甲素、牡丹酚、钩腾碱、三七皂苷；利尿作用：杜仲、桑寄生、槲寄生（斛皮素）；改善血流变。
五、常见高血压急症的治疗
& &&&美国JNC7建议在急性卒中时迅速降压的风险和益处尚不清楚。应把血压控制在中间水平（160/100mmHg）。
高血压脑卒中
缺血性脑卒中急性期的患者应避免降压治疗，除非合并心衰、不稳定心绞痛、心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤，或收缩压大于220mmHg或舒张压大于110mmHg时才适当降压。
缺血性脑病的中医治疗：
（1）降纤溶栓药：蛇、水蛭、地龙。
蛇，怯风通路、护肝止痉，古方如：人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、人参搜风丸、活络丸、大活络丸；
水蛭，破血逐淤，如：古方麝香抗栓丸；
地龙，串通经络、止痉媳风，古方如：醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、小活络丸、大活络丸、补阳还五汤。
蛇毒制剂：腹蛇抗栓酶、海王降纤酶、巴曲霉、抗血栓素；
水蛭制剂：抗卒丸、血栓心脉宁、疏血通注射液；
地龙制剂：蚓激酶。
具有强烈抗凝溶栓活性的中药：白僵蝉、元胡、白附子、山豆根、姜黄、白干姜；
具有部分抗凝活性中药：当归、黄芪、五灵酯、牛膝、桂枝、益母草、红花、桃仁等26种。
中药的优点：安全度大，很少引起出血并发症，价格便宜；品种多，可序贯治疗；
缺点：效果不快捷、不确切，制备不纯。
（2）扩张血管药：
银杏叶及银杏叶制剂天保宁、舒血宁、杏灵颗粒、银杏叶片；
葛根制剂葛根素注射液、松龄血脉康；
天麻制剂天眩清、天麻丸、天麻怯风丸、全天麻胶囊；
当归制剂当归注射液、华陀再造丸、回生再造丸、活络丸；
川穹制剂川穹嗪注射液；
其它：黄芪注射液、刺五加注射液、脉络宁注射液、灯盏花、适脑脉－30、血栓通、心脑灵、步长脑心通。
优点：急性期和恢复期均可用，不会引起盗血现象，不会使脑水肿加重，双向调节不会使血压降低影响脑灌注，安全度大。
缺点：有效成分纯度不高，起效不快。
（3）抗血小板聚集：丹参制剂、川穹制剂、心脑舒通、心达康、地奥心血康等。其有效成分可以归纳为：
生物碱类：川穹碱、钩腾碱、粉防己碱；
皂甙类：人参皂甙、三七皂甙黄山药皂甙、刺五加皂甙、茨藜皂甙、知母皂甙、灯盏花皂甙；
有机酸类：阿魏酸；
酚类：芍药酚；
萜类：银杏内酯；
木脂素类：海风藤酮；
黄酮类：斛皮素 、山耐酚、异鼠李素；
水蛭、川穹、银杏叶复方：溶栓、抗凝、扩血管、脑保护。
中药优点：安全度大，不会引起消化道刺激和消化道出血；
缺点：药效成分不纯，因适应症广泛因而效果尚难肯定。
高血压脑出血
在脑出血急性期时，首选拉贝洛尔、卡托普利，一般以降低至用药前血压的20%~30%为宜，同时并应该脱水治疗降低颅内压。
出血性脑血管病中医治疗：
（1）制脑水肿、降低颅内压：醒脑静注射液、β－七叶皂甙钠。中药脱水药优点安全度大，没有甘露醇的三大副反应，还有醒脑作用；缺点是脱水效果不肯定，不快捷。
（2）控制和稳定血压：松龄血脉康、脉君安、降压口服液、生脉注射液。中药优点双向调节，安全，能稳定血压；缺点是不能急速降压，价格相对高。
（3）活血化淤：“离经之血便是淤”，常用活血化淤药：丹参、桃仁、红花、当归尾、赤芍、川穹、大黄、蒲黄、三七、炮山甲、三棱、鸡血藤、水蛭、血竭、益母草、黄芪、泽兰。活血化淤药均有养血、活血、破血、化淤作用。丹参注射液、黄芪注射液、还元注射液、凉血通淤口服液、清开灵注射液、黄连解毒汤、脑溢安等。
高血压蛛网膜下腔出血 选降压药以不影响患者意识和脑血流灌注为原则，常选用尼群地平。
高血压脑病 首选尼群地平、尼卡地平、卡托普利、酚妥拉明、拉洛尔。过去常首选硝普钠。此外，肾炎或子痫并发高血压脑病时，应首选依那普利、卡托普利、肼屈嗪。因甲基多巴影响意识水平，β受体阻滞剂降压的同时减少脑血流量，故应予禁用。
高血压急性左心衰 首选硝普钠降压，但忌用拉贝洛尔和肼屈嗪。
高血压急性冠状动脉功能不全 目前多以硝酸甘油、硝普钠为首选。
高血压主动脉内膜剥离症 一般要求收缩压降至100~120mmHg，故首选β受体阻滞剂和拉贝洛尔等，亦可应用硝普钠，但禁用肼屈嗪。
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中日友好医院 柴枝楠
常见高血压急症的治疗
& &&&美国JNC7建议在急性卒中时迅速降压的风险和益处尚不清楚。应把血压控制在中间水平（160/100mmHg）。
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>>血糖血脂血压高怎么治疗
血糖血脂血压高怎么治疗
当时年龄：
血糖血脂血压高怎么治疗
您好，看了您的描述，血糖高一定得注意了。建议您复查空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，胰岛素释放试验和C肽释放试验，但是要把血压，血脂控制好了。
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血糖血脂血压高怎么治疗
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如何降低血糖、血脂
状态：就诊前
&副主任医师
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