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05版:大视野
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医改突破是如何实现的
——浙江省“双下沉、两提升”工程实施纪实
作者：本报记者 严红枫 本报通讯员 张桂芬 佟立
《光明日报》（ 日&05版）
浙江省奉化市中医院，护士在给一位小患者输液。资料照片
原浙医一院院长郑树森院士（右一）在北仑分院进行手术。资料照片
浙医二院消化内科潘文胜主任（右一）在衢江人民医院查房。资料照片
猴年春节后上班首日，全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华在衢州柯城坐诊。资料照片
&&&&“救护车一响，一头牲畜白养。”“致富十年功，大病一日穷。”
&&&&多少次，在基层走访，听到百姓感叹“看病难、看病贵”，浙江省委书记夏宝龙心情沉重不已。
&&&&多少次，在杭州市中心三个城区交界处，看到这块仅三平方公里的区域内竟集中了全省最好的9家三甲医院，每天都像个战区，浙江省省长李强神色凝重。
&&&&面对复杂而敏感的改革“硬骨头”，可以下嘴的切入口在哪里？
&&&&自2011年底，在全国率先启动以破除“以药养医”机制为切入点的县级公立医院综合改革以来，一系列的“组合创新”，让浙江“医改”一直走在全国前列。
&&&&但与此同时，作为经济发达省份，浙江社会民生面临着更多、更高的需求，尤其在医疗卫生服务领域。
&&&&省卫生计生委对城市大医院诊疗状况作出评估：在杭州，省、市三甲医院，天天人满为患，处在“战时状态”。但其中近半数门诊病人和30%左右的住院病人完全可以在二级医院，甚至在基层医疗卫生机构得到有效诊疗。
&&&&“没有全民健康，就没有全面小康。”重温习近平总书记当年在浙江工作期间多次强调的话，牢记习近平总书记提出的“医疗卫生资源下沉”的指示精神，省委书记夏宝龙陷入沉思：建立完善的医疗卫生体制是世界性难题，没有现成的经验可以借鉴。面对这样一个复杂而敏感的“硬骨头”，可以下嘴的切入口在哪里？如何有效解决“看病难，看病贵”，让全民真正体验到获得感——新医改的突破口究竟在哪里？
&&&&2013年初，由分管副省长挂帅，浙江省组织了由省卫计委、人力社保厅、财政厅等5个部门组成的专项课题组，开展全面调研。
&&&&“办实一件事，赢得万人心。”习近平总书记在浙江工作期间，就建设卫生强省的指示言犹在耳。“撕开口子、点准穴位。”省委书记夏宝龙、省长李强对课题组作出明确指示：一定要争取率先破解医疗资源“上大下小”与医疗需求“上小下大”之间的供需矛盾；一定要找到“牵一发而动全身”的着力点。
&&&&“做梦也没想到，在家门口能看上大专家，真是省心、省力、省钱！”
&&&&浙江省衢州市柯城区航埠镇，57岁的徐香，在2007年被查出患有脑胶质瘤，继发性癫痫。因当时当地医疗条件所限，她被转入省肿瘤医院进行手术。但2011年，脑瘤复发，头痛欲裂的她如同再次坠入地狱。
&&&&想到以前跑杭州，每次路上颠簸劳顿以及在省肿瘤医院彻夜排队、挂号，报销偏低等苦恼，想起一次次痛苦不堪的求医经历，徐香决定放弃治疗。看着徐香仅靠“丙戊酸钠缓释片”抗癫痫药缓解病情，心疼、内疚、无奈，她的儿女们心如刀绞。
&&&&建德市76岁的戴奶奶患心脏病，费尽周折，终于在省城的浙江大学医学院附属第二医院做了心脏支架手术。但之后每年的复诊，来回路途、排队挂号非常不便，随着年龄增大，感到体力不支的戴奶奶，也产生了放弃去杭州复诊的念头……
&&&&已决定放弃治疗的徐香，做梦也没想到，曾在杭州给自己做手术的省肿瘤医院专家俞洋教授竟然会来到柯城区人民医院坐诊。就在家门口的医院，俞洋医生为徐香做了第二次“胶质瘤切除”手术。
&&&&出院后，徐香逢人便说：“做梦也没想到，在家门口能看上大专家，真是省心、省力、省钱！”同样“做梦也没想到”的还有戴奶奶，日一大早，在家门口的建德市人民医院看病的戴奶奶，突然发现了浙江大学医学院附属第二医院的院长王建安，她激动得说不出话来。
&&&&5年前在省城浙医二院，就是这位国内著名心血管病专家王建安院长给她做了心脏支架手术。王建安亲切地拉住戴奶奶的手，笑着说：“我们是老朋友啦，别激动，慢慢说。”
&&&&“怎能不激动啊！”陪同戴奶奶看病的家人说，“过去起早摸黑，每次到杭州，挂个专家号实在太不容易了！”让多少患者做梦也没想到的这一幕幕，在浙江各县域医院，尤其是偏远的基层医院，频频出现。
&&&&2013年4月，在浙江省景宁畲族自治县，70岁的杨大妈被检查出得了胰头癌。如果到杭州大医院治疗，不仅来回折腾的时间长，而且陪护的亲人的住宿、生活费也是一笔不小的开销。就在亲人们焦急万分之际，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科副主任张珉主任医师到基层医院“下沉”，于是，杨大妈成为该县人民医院史上第一例接受胰头癌切除手术的患者。不仅如此，术后的杨大妈，定期复查只需要到县上就可以了。她的女儿感慨：“这实在太方便了。”
&&&&在安吉县，有一位乳腺癌患者曾三次顶着星星起床，只为赶上到杭州的第一趟车，却三次都没看上浙江省中医院楼丽华教授的门诊。近期她竟然在家门口的安吉县人民医院，挂上了“下沉”专家楼丽华的义诊号。挂上号后，她止不住激动万分、掩面哽咽。
&&&&老百姓体验到的这一切便利，都来源于浙江省委、省政府作出的“双下沉、两提升”的重大决策。
把错配的医疗服务供给格局扭转过来
&&&&以“科学配置医疗资源、构建分级诊疗格局”为主线，省、市、县联动，2013年6月，根据浙江省委的决策部署，省政府出台了推进“双下沉、两提升”工作的正式文件，让“医学人才下沉、城市医院下沉”，促进县域医疗卫生机构“服务能力提升，群众满意度提升”。
&&&&决心空前！
&&&&“解决群众看病难、看病贵等问题，‘双下沉、两提升’坚持了需求导向，是受到群众欢迎的一件民生实事；坚持了问题导向，是解决当前医药卫生事业发展中存在问题的关键一招；坚持了改革导向，是深化医药卫生体制改革的一个重要突破口。”省委书记夏宝龙说，“穴位找准了，就下决心撕口子，这条路必须坚定不移地走下去。”
&&&&“根据‘双下沉、两提升’决策，要严格控制城市主城区内三甲医院以规模扩张为主的新建（改建）项目，不允许添一张病床。”省长李强说，“通过‘双下沉、两提升’，一定把错配的医疗服务供给格局扭转过来，进一步强化制度供给，一定要切实拿出让老百姓有更多获得感的成果。”
&&&&力度空前！
&&&&浙江省随之出台了一系列决策措施：《关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见》《开展分级诊疗推进合理有序就医试点意见》《深化县级公立医院综合改革意见》《深化万名医生支援农村工程工作方案》《城市医生晋升职称前到基层服务实施办法》……
&&&&“从2006年开始，我们省级就有大医院和基层医院建立协作关系。但那都是医院与医院之间的合作，主要是‘输血’。”浙江省卫生计生委主任杨敬对记者说，“而这次是有政府政策的强烈支持、推动，是要全方位‘双下沉’向基层医院输出服务能力、医疗技术、管理水平。现在是真正走向‘造血’。”
&&&&令出政通！
&&&&浙江省人民医院与淳安县第一人民医院正式建立“全面托管”关系，增挂“浙江省人民医院淳安分院”。
&&&&浙江大学医学院附属第一医院与景宁畲族自治区人民医院启动建立“紧密型、全方位”的合作办医模式。
&&&&浙江大学医学院附属第二医院和建德市人民医院合作。浙二医院希望为建德老百姓建立具有国际化标准的县级医院。
&&&&浙江大学医学院附属邵逸夫医院与武义县人民医院确立周期为10年的合作关系，首期确定8个重点合作专科加2个重点扶持学科。
&&&&浙江省中医药大学附属中医院同时托管了松阳县人民医院和县中医院。温州医科大学附属第一医院全面托管了文成县人民医院。
&&&&…………
&&&&很快，全省15家省级、39家市级三甲医院与122家县级医院开展紧密型合作办医，全省90个县（市、区）实现城市三甲医院优质医疗资源全覆盖。
“双下沉、两提升”决策之初，也曾遇到质疑
&&&&当浙江省委常委会刚作出“双下沉、两提升”决策时，大家的认识并不一致。
&&&&浙江省委办公厅组织干部下基层调研，发现一些问题：有的城市医院下沉的积极性还不够，感到日常承担的临床任务已很繁重；有的医疗资源下沉的针对性不够，在选派医生时没有按需选派，供需对接还不够到位；有的医务人员下沉的积极性不够，担心医技荒废，担心在原医院被边缘化，所以只是下沉了身体，没有沉下心去……
&&&&为了将“双下沉”工作落到实处、建立长效机制，浙江省采取了奖惩并举的方法，每年安排两亿元资金对资源下沉工作予以补贴支持，同时下发《浙江省城市优质医疗资源下沉考核办法》（试行），量化评价指标，明确效果指数。确保城市医院人、财、物的有效下沉。
&&&&此外，浙江省在整个过程中，进一步出台和完善相关政策：一是规划引导，强化资源配置的刚性约束；二是编制保障，对城市医院人才资源下沉适当给予编制支持；三是法人治理，在紧密合作办医的医院全面推行理事会方式的法人治理结构的改革；四是要财政支持，探索建立支持纵向集团化办医改革的各级财政支出责任体系；五是晋升优惠，对下沉工作满两年的城市医务人员可优先晋升高一级专业技术职务任职资格；六是医保调整，对区域性诊疗中心应扩大周边医保报销定点范围；七是狠抓落实，完善医师多点执业的激励和管理、卫生人才培养和使用；八是强化考核，强化对城市医院、地方政府、县级医院在资源下沉中组织领导、政策举措、工作成效等方面的考核，考核结果与财政补助挂钩，并纳入等级医院评审及卫生城市考核指标。
改变了什么？
&&&&“专家在，我们就像吃了定心丸。”景宁民族分院的医生们说，专家们手把手地言传身教，之前很多不敢做的手术，现在渐渐开展起来了。
&&&&嘉兴海宁，是泌尿系结石、前列腺病的高发区，但过去却一直没有泌尿科。
&&&&省人民医院泌尿科专家丁青医生，忘不了“下沉”海宁第一次义诊的情景：当时虽是大雨天，但周边却有300多人冒雨拥到医院，当天就查出80多名前列腺增生和泌尿系结石病人。
&&&&一名老人因结石无法小便被折磨得痛不欲生。过去海宁市中心医院没有泌尿科，做不了稍复杂的手术，只能给患者打止痛针。老人说，他们实在痛苦啊！
&&&&每到深夜，急诊室就会传出病人痛苦的呻吟，走廊里满是输液消炎的病人。而医生也感到无奈、内疚！
&&&&如今，海宁市中心医院经省人民医院“下沉”托管后，泌尿科从无到有。用低廉的价格让患者享受到省级医院的优质服务，在海宁已变为现实。
&&&&还改变了什么？
&&&&3年前，时任浙医一院院长的郑树森院士亲自带队“下沉”。如今，浙医一院已有13批共150多名专家到浙医一院景宁民族分院长期坐诊，给予其全方位不同层次的技术指导。现在，分院已经可以独立开展多项三甲医院水平的技术了。
&&&&建德市人民医院收治了一个病人，肺部大面积坏死，来自浙医二院的专家用人工肺代替了9天，最终经过综合诊疗使这个病人转危为安。浙医二院王建安院长说，这样的技术在县级医院应该是极其罕见的。现在，建德市人民医院竟然也出现了“一床难求”的现象。
&&&&在省妇保专家的指导下，短短1年时间，宁海县妇幼保健院创造了浙江省县级医院诸多“第一”：第一家开设“再生育咨询”“围产新生儿科”等门诊。同时，宁海妇保在省级医学研究课题上也实现零的突破。
&&&&今年2月，浙大医学院附属邵逸夫医院浙中微创医学中心在金华市武义县分院成立。2013年，武义县第一人民医院成了“浙江大学医学院附属邵逸夫医院武义分院”，经过两年多的携手发展，综合实力显著提升，成效斐然。为进一步贯彻落实2015年省委、省政府提出的“城市三级甲等医院要建立人、财、物全面下沉的长效机制”新要求，邵逸夫医院注入自有资金8000万元用于分院微创医学中心建设。邵逸夫医院院长蔡秀军说：“该中心将依托邵院微创优势，积极开展各类与微创相关的新技术新项目，逐步将该中心建设成为辐射浙中地区的示范性区域微创医学中心，造福武义及周边金华、义乌、东阳、永康等地的数百万百姓。”
&&&&这种变化带给百姓的感受更是切切实实的。
&&&&衢州市柯城区七里乡56岁的农民唐七良，5年前，他被查出了肝癌，心急如焚的他立即赶到杭州，挂号、检查、住院、治疗，出院一结算，花费两万一千余元，报销比例一半不到，家境一般的他顿时感到沉重的压力。
&&&&去年7月，老唐复查CT时发现肝癌复发了，再去杭州？费用太贵，负担不起；本地看？又担心技术不行。听说柯城区人民医院现在是省肿瘤医院的分院，技术、专家也不错，他抱着试试看心态上了家门口医院的手术台。没有直接开大刀动大手术，只是为他做了微创介入，整个治疗时间不过半个小时。
&&&&“没想到手术这么快，效果这么好，没想到费用也低了近一半。”出院结算时，老唐共花费一万三千元，除去报销、大病补助，自己只付了3000元左右，而如果到省城大医院，起码要自费六七千元。
改变，其实是双向的
&&&&在宁波北仑医院，有一个“晚期肺癌食道气道瘘”的病人，胸闷气急非常明显，不能平卧，不能左侧卧，24小时只能右侧卧位，生活质量很差，因为喉返神经受压，声音嘶哑，说话非常吃力，和家人很少讲话，而每次医生查房时他都会挣扎着让家人撑住他的背坐起来，对医生说声感谢。最终，病人还是走了。但家属的一句“谢谢”让许改香，这位浙医一院血液科主任医师觉得这是世上听到的最真诚的语言。
&&&&“在北仑的经历让我有了新的认知与体验。我不禁反思，在三甲医院，以往很多事情我们都让实习同学、轮转医生去做了，在这个过程中是不是缺失了和患者交流的机会？增多了患者的不满？”许改香坦言。回到浙医一院后，工作再忙碌，她也会尽最大努力去关怀、治愈患者。她欣慰自己在北仑也学到了许多接地气的医患沟通技巧。
&&&&因为下沉所在地龙泉远离杭州，每次来回要长途跋涉10多个小时。曾带着复杂心情来到龙泉的邱福铭医生，参加第一次座谈会，就让他深切感受到了“双下沉”是一份义不容辞的责任和使命。他带领本科室和呼吸科协作，在龙泉市人民医院成功做了第一例CR引导下肺部小肿块活检术，在当地业界、患者间引起了不小的轰动。
&&&&邱福铭深有感触地说：如果不“双下沉”，他永远不会了解基层患者和医生的期盼；如果不去做，基层医院有些改变也许很难发生。
&&&&“舍小家为大家”的浙医二院医学博士谢秋萍，她刚“下沉”到建德时，孩子才6个月。这位年轻的妈妈带着孩子“下沉”，一起帮助建德医院普外科成为杭州市重点学科，在外科疾病的诊治方面达到国内先进水平。虽然很辛苦，但她说：“我其实在心里很感谢‘双下沉’，因为我在这里学会了在杭州不常碰到的处理猫、狗咬伤抓伤以及烧伤、多发伤患者，磨炼了自己的医技。”
改变是全方位的、深层次的
&&&&在人才下沉方面，浙江全省以省、市级医院为主体，每家县级医院平均达到10个左右下沉医务人员常驻开展工作。推动不同层次医学人才下沉，6000多名专业医护人员到基层服务。每年为基层定向培养1500余名医学生，3年共招聘10000余名大专以上医学人才。
&&&&本地医疗条件的提高，更让老百姓得到了实惠。
&&&&“双下沉”，给基层医院留下来一支“不走的省市级专家医疗队”。据统计，浙江省“双下沉”合作办医，全省县域内就诊率在2014年提高近5%的基础上，2015年又上升了3.09%。其中，桐庐县达到93%，海宁、海盐等地已接近或超过90%。群众在县域内就能享受到城市三甲医院的优质服务。
&&&&县级医院业务水平和学科、专科建设、急救能力明显提高，Ⅲ、Ⅳ类手术台次增加了61.5%，微创手术从几乎未开展到全面开展，平均每家医院建立专科、亚专科4个，近年来县级医院新增龙头学科30个。而城市医院门诊量增速开始放缓。据统计，截至2015年12月底，在杭省级医院门急诊量8家出现下降，2家增幅下降，最大下降5.38%。
&&&&“县医院就诊率上升，省城医院就诊率下降，凸显了‘双下沉、两提升’的效果，随着医改的深入，这效应还会扩大。”省卫生计生委副主任马伟杭说：“这是好事。三级甲等大医院一位名医专家一天要看上百个病人，这怎么能认真看好病？病人怎么会满意？门诊量下降对大医院来说，既是压力，也是机遇。这将促进医院去调整和优化内部资源，强化学科建设，医务人员也可以腾出更多的时间和精力去研究临床的诊治难题、去培养人才，也不断提升自己。”
&&&&浙江省副省长郑继伟说：“‘双下沉、两提升’，有效缓解了群众看病就医难、看病就医贵，实现了基层百姓高兴、基层医院欢迎、省里大医院乐意、政府满意的‘四赢’局面。”
&&&&但是，改革无止境，更有攻坚战。浙江省委、省政府清醒地看到了在“双下沉、两提升”出现的新情况、新问题。4月初，浙江省委书记、省长将在基层医院召开全省“双下沉、两提升”工作现场会。着力推进“双下沉、两提升”长效机制建设，出更多“扩面”和“提质”的配套政策，并进一步强化地方政府主体责任，推动“三医”联动改革的深化……
&&&&省委书记夏宝龙说：“一切改革都只是手段，不是目的。目的只有一个，就是如何更方便群众。”（本报记者&严红枫&本报通讯员&张桂芬&佟&立）
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> 专科介绍&&
&&&& 广西壮族自治区人民医院麻醉科、手术室成立于50年代初，科室目前已形成了麻醉学和手术室护理专科护士培训实习基地、临床麻醉、麻醉恢复室、疼痛诊疗、第一手术室、第二手术室等齐全的综合布局。科室现有麻醉医师38人，其中正高职称8名，副高职称13名，中级职称10名；博士1人，硕士生导师7人，绝大多数人员为硕士学位；手术室护理人员66人，麻醉恢复室护理人员10人，其中副高职称1名，中级职称29名，本科学历的护理人员达52%。
&& & 麻醉科拥有先进的麻醉机（Drager-Juljan 德国）、人工心肺机（Stockert-SC 德国）、血液回收机、Dash3000多功能监护仪30台，配有心排量监测仪、血气分析仪、纤维支气管镜、视频喉镜等特殊监测与治疗设备。设置有现代化手术室24间（第一手术室18间、第二手术室6间），配备有国际先进的中央空调和空气净化系统，常年保持人体的适宜温度和空气清新。手术区内人流、物流按规范化手术室的流程设置，并配有大型手术显微镜、术中导航系统、C臂机、德国及日本进口的腹腔镜系列等，为手术提供了安全的条件。
&麻醉科、手术室每年完成一万五千例的各种类型手术，包括各类心脏手术、肾脏移植、颅脑术中唤醒、颅脑术中导航、各种腔镜微创手术、椎间盘镜手术以及妇产科、眼科手术等，其中先天性心脏病矫治术近600例，高龄、危重、疑难及复杂病人的麻醉接近40%，麻醉并发症小于0.03%。此外，还广泛开展了疼痛治疗，内镜检查、介入治疗、无痛分娩、人工流产治疗性麻醉等。同时承担各病区、急诊抢救的气管插管，深静脉穿刺置管的任务。区内首次开展了心脏移植麻醉和手术配合护理，且技术逐步成熟。非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉和手术护理区内领先。自体血回输技术在抢救病人，减少术后并发症、节约用血方面发挥了较好的作用。注重人性化服务，积极开展术后镇痛治疗，取得了良好的社会效益和经济效益。每年举办两期腔镜学习班。近年来承担广西科技厅和卫生厅科研立项十余项，其中2000年获广西科技进步三等奖一项， 2010年获广西卫生适宜技术三等奖一项，2012年获广西卫生适宜技术二等奖一项，获广西卫生适宜技术三等奖二项。
&&&& 我们的宗旨：保证病人安全、舒适，以优质、高效的服务圆满完成各科手术麻醉。我们正努力完善自己，积极开展科研教学、新技术，不断提高专业技术水平，更好地为广大手术患者服务。
&&&& 2186323
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& & 青年文明号 服务承诺
&&& ①&努力学习本专业知识及新进展，积极进取不断创新，永保工作热情，以过硬的技术本领为患者服务。&&& ②&急病人之所急，及时满足病人的合理要求。&&& ③&坚持术前术后访视病人，术中保持良好的麻醉手术环境，让患者满意地度过围术期。&&& ④&积极与各外科团结协作，圆满完成围术期的各项工作。&&& ⑤&杜绝收受红包等不良行为，收费公开合理，充分体现对病人的关心、细心、爱心。
&&& 监督电话: （院团委）& （卫生厅）& （区直团公委）
&&& 病人自控镇痛――――（Patient&& Controlle&& Analgesla&& PCA）&&& 术后疼痛不仅给许多患者造成终生难忘的痛苦，甚至造成一些严重的术后并发症，随着科学技术的发展及人们生活水平的提高，术后止痛成了每一位手术患者强烈要求的目标。&&& 病人自控（Patient&& Controlle&& Analgesla&& PCA）是术后止痛效果较好，较安全的方法。PCA仪是带微机控制的注射泵，持续注射剂量，自控剂量及间隔时间麻醉医师输入微机，进行硬膜外镇痛或静脉镇痛。当手术结束后感到疼痛时，即可启动PCA仪，注射泵自动按照设定值注入止痛剂，如果尚感疼痛，可按自控按钮，仪器在规定安全间隔时间输出一个追加剂量药物，达到止痛完全效果，该技术还可用于晚期癌症止痛。&&& 术后镇痛技术开展以来，使广大患者消除了术后疼痛的恐惧，提高了广大患者术后的生活质量，得到广大患者的青睐。&&&
&&& &&& 施行过人工流产术的患者都有过痛苦的经历，甚至有些患者存在恐惧而拒绝就医，以至于延误了疾病的早期诊断和治疗。无痛人流技术采用的是静脉镇静技术，从患者静脉给予镇静药物，使病人处于浅睡眠状态，对手术过程的痛苦和不适并不知晓，手术结束后病人在几分钟内可清醒，短期观察即可离院。
&&& 施行胃镜、肠镜检查的患者都有过痛苦的经历，甚至有些患者存在恐惧而拒绝就医，以至于延误了疾病的早期诊断和治疗。无痛胃镜、肠镜检查采用的是静脉镇静技术，从患者静脉给予镇静药物，使病人处于浅睡眠状态，对检查过程的痛苦和不适并不知晓，检查结束后病人在几分钟内可清醒，短期观察即可离院。
医院咨询电话：&&86300(急诊)&&2186869(院办)&&&&地址：广西南宁市桃源路6号&&&&邮编：530021
南宁市内可以乘坐10、20、26、27、32、35、38、46、62、63、71、73、204、212、215、219、609、802路公共汽车到达本医院。
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