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验证码输入错误，请重新输入大肠癌肝转移仍能手术
来源：搜狐健康
作者：李运红
　　★求医经历
　　夏女士，女，68岁，两年前因直肠癌在当地医院实施了直肠切除术。术后因未进行正规的化放疗，夏女士术后1年进行复查时发现肝脏出现一个直径2cm的转移灶，先后在其他医院进行了化疗和介入治疗，效果均不理想。夏女士来到天津肿瘤医院后，经过肝胆肿瘤多学科联合会诊，决定先行手术切除肝脏转移灶，再行标准的术后辅助化疗。在肝胆肿瘤科术前检查中发现，除了肝脏的一处转移灶外，肺部也出现了两处转移灶。经过肝胆肿瘤科和肺部肿瘤科的联合会诊，仔细评估认为这两处病灶均可以通过手术切除。考虑到患者年龄和体质的因素，在一个月内分两次手术分别切除了脏脏和肺部病灶。现在患者术后顺利康复，准备进行下一步的化疗。
　　★医患对话
　　患者问题: 大肠癌肝转移常见吗？
　　出诊医生：大肠癌肝转移极为常见，大约有一半大肠癌病人在疾病过程中发生肝转移。在确诊大肠癌时，已有20%～25%的病人同时发生肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%。
　　患者问题： 大肠癌肝转移有哪些症状？如何早期发现？
　　出诊医生：肝脏是一个代偿功能非常好的器官，大肠癌肝转移早期多数没有症状，很多是在检查大肠癌的时候或者大肠癌术后定期复查时发现的。一旦肝脏的转移灶出现疼痛、肝功能异常等情况，肝脏的转移灶多数已经处于非常晚的地步。
　　因为大约50%的大肠癌会出现肝转移，因此确诊大肠癌后一定不要忘记肝脏的检查。如果发现大肠癌的时候没有肝转移，在术后常规复查中也一定要连同肝脏一起复查，避免遗漏早期出现的肝转移病灶。
　　患者问题：哪些方法能查出大肠癌的肝转移？
　　出诊医生：B超是最基本的检查方法，便宜、方便、无痛。对于有经验的超声大夫，1cm大小的肝转移灶做B超就能发现。但这种检查对医生经验的要求很高，所以只是作为初步筛查。如果B超发现有可疑的肝脏转移灶，建议进一步进行强化CT或者MRI检查，尤其是MRI现在是鉴别肝脏病灶良恶性最好的办法。
　　PET-CT作为最先进的检查手段，在一定程度上检查大肠癌全身转移的情况要好于MRI；但对于单纯肝脏的转移灶，其并不比MRI优，而且价格昂贵，不建议作为肝脏转移的首选检查方法。
　　患者问题：验血能查出大肠癌肝转移吗？
　　出诊医生：癌胚抗原（CEA）是大肠癌比较敏感的肿瘤标记物，但并不是所有大肠癌患者这项指标都异常，很多患者即使到了大肠癌晚期，这项指标也可能是正常的。因此，化验血清的CEA仅能作为参考，并不能作为诊断的依据，确诊还需要依靠MRI等影像学检查。
　　患者问题：大肠癌肝转移就是晚期肿瘤的表现吗？还有治疗的意义吗？
　　出诊医生：长久以来，肝转移被认为是大肠癌的晚期表现，积极治疗没有意义，患者往往只能接受化疗、支持治疗甚至放弃治疗。直到今日，仍有很多医生都持有相似的观点。但近些年来，医学研究发现大肠癌肝转移患者具有“良好”的生物学特性，以及极少合并肝硬化的特点，对大肠癌肝转移的治疗观念发生了重大变化，在治疗上也已取得了很大进展。
　　大肠癌肝转移治疗的重要进展主要体现在三个方面：1.手术切除成为大肠癌肝转移的有效治疗手段，部分病人手术后可以获得长期生存。2.通过化疗联合靶向治疗使不能直接手术切除的转移病灶缩小或消失，这样就有了手术切除的可能。3.门静脉栓塞技术的应用，使得残肝体积过小的问题得到了有效解决，在扩大肝切除范围的基础上手术安全性得到了保证。
　　患者问题：发现大肠癌肝转移后，应该去哪个科室诊治？
　　出诊医生：大肠癌的患者初诊时往往就诊于普外科或者大肠、肛肠科，出现肝转移的情况也往往在这些科室最先发现。但是由于肝胆外科的专业性很强，不是一般普外科或肛肠科医生能胜任的，所以往往会有一些能够手术切除的肝转移患者而被误判为没有手术的机会，或失去最佳的治疗时机。现在肝胆外科的迅速发展，已经使得原先神秘危险的肝脏手术在经过专业培训的肝胆外科医生手中变得和常规胃肠手术一样安全。因此遇到大肠癌肝转移的患者，一定要请经验丰富的肝胆外科医生会诊，以便能正确评估肿瘤的可切除性。只要术前检查认为在保证完全切除肿瘤的前提下能使残肝保留率超过30%，均能手术切除肝转移癌。即使肿瘤较大或已有局部扩散使残肝保留率不足30%，经术前新辅助化疗使瘤体缩小或经门静脉栓塞治疗使残肝体积增大，也能为40%的患者创造手术条件。
　　患者问题：如果大肠癌除了肝转移外其他地方也出现了转移，还适于手术吗？
　　出诊医生：大肠癌肝转移如果合并其他脏器的转移，比如肺转移，这些转移灶如果均能够通过手术同期或分期切除，也是主张积极切除的。同时配合术前或术后联合全身化疗，这样才可能为患者提供远期生存的可能。
　　目前，天津市肿瘤医院肝胆肿瘤科每年手术切除大肠癌肝转移患者数十名，绝大多数患者都能长期生存。但根据天津市大肠癌的发病率来看，来就诊并且得到有效医治的只是极少一部分。这其中有患者自身不了解大肠癌肝转移可以手术的原因，但很大一部分原因是医生也不了解大肠癌肝转移的治疗现状，认为肝转移就不能手术了，进而误导了患者。事实上，只要积极治疗，绝大多数病人可以延长生命，部分病人甚至可以治愈。如对肝转移病灶进行手术切除，患者5年的生存率可达30%～50%，甚至还可获得痊愈的机会。而大肠癌肝转移术后的患者，经再次手术切除复发的肝转移病灶，其5年的生存率为30%，手术效果并不亚于首次手术治疗的效果。
　　大肠癌肝转移的治疗需要多学科的协作，因此天津市肿瘤医院成立肝胆肿瘤联合门诊，由肝胆肿瘤科、介入治疗肿瘤科、消化肿瘤内科、放射科、超声诊断治疗科、病理科、放射治疗科、生物治疗肿瘤科等八个核心专科组成，开展原发性、转移性肝癌、胆道和胰腺系统肿瘤的联合诊疗，为患者提供一站式的全方位、多学科协作的个体化诊疗方案的制订。（来源：健康报）
(责任编辑：邵沛)
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“结直肠癌肝转移发生率的确很高，十年前遇到肠癌肝转移的病人可以说作为医生我们觉得没有治疗的必要，而值得庆幸的是，十年后的今天，如能接受规范、积极的治疗，令人绝望的肠癌肝转移病人起码有三成可以看到治愈希望。”欧洲肿瘤外科学会主席、英国利物浦大学外科学教授、英国利物浦安特里大学医院肝胆外科顾问格雷姆·J.波斯顿（Graeme J Poston）说。
　　中山医院门诊大楼，多学科综合治疗团队就病例进行讨论，病人家属参与讨论。早报资料在国际肿瘤专家看来，十年前遇到肠癌肝转移的病人可以说医生觉得没有治疗的必要，而值得庆幸的是，十年后的今天，如能接受规范、积极的治疗，令人绝望的肠癌肝转移病人起码有三成可以看到治愈希望。肠癌肝转移大肠与肝脏之间比一般器官多一套血液循环通路，它就是门静脉系统。因此，胃肠道（包括大肠）的癌细胞便会“利用”这条运输专线，快速地“直达”肝脏，形成肝转移癌。有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数约80%～90%的肝转移灶无法获得根治性切除。多学科诊疗多学科诊疗模式（简称MDT）源于上世纪90年代，美国率先提出了这个概念，即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组，针对某一疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。复旦大学附属中山医院普外科副主任许剑民不会忘记，多年前有一位年轻的直肠癌患者手术后出现了广泛肝转移——直到现在，那张检查报告还会时常出现在他眼前。“我不想放弃，也不能放弃，有那么多病人需要我救治。”这一坚持，就是10年——致力于结直肠癌和肠癌肝转移灶外科治疗的他，将这条从医之路走出了权威和专业。秦新裕、许剑民与中山医院结直肠癌肝转移多学科综合治疗团队一起，从预防肝转移、手术治疗创新、规范综合治疗等方面着手，力求突破病人生存率低的瓶颈。如今中山医院大肠癌肝转移病人术后5年生存率可达49％左右，对于如此漂亮的数据，欧洲肿瘤外科学会主席格雷姆·J.波斯顿（Graeme J Poston）也欣喜地感叹已与欧美先进水平持平。肠癌肝转移几率大肠癌肝转移为何难治，这与肠道和肝脏的功能和位置都密切相关。大肠作为人体的“垃圾分拣站”，担负着吸收食物残渣中的水液，形成大便和运送废物毒素的任务，人体每天肠道内产生的毒素需通过及时清理“垃圾分拣站”才可正常排毒。然而，近年来人们生活不规律、饮食过精过细、缺乏运动、忙碌时憋便都使肠胃蠕动减少，正常的排便排毒系统被扰乱，毒素被大肠反复吸收，通过血液进入循环系统，从而大大增加罹患结直肠癌（又称“大肠癌”）的隐患。日前，第10届上海国际大肠癌高峰论坛上公布的数据显示，在中国，大肠癌的发病率和死亡率逐年升高，尤其在上海、北京和广州等大中城市已成为位列消化道第一位的恶性肿瘤。而且，大肠癌恶性程度高，在中国病人5年生存率仅为32％，欧洲病人5年生存率则可达46％，美国更是达到61％。出现如此差距，究其原因，肝转移便是罪魁祸首。从解剖角度，大肠与肝脏之间比一般器官多一套血液循环通路，它就是门静脉系统。门静脉的一头在胃肠，另一头就在肝脏。它的任务是把从胃肠道吸收的营养物质运送到肝脏，可以说是一条营养物质运输专线。如此的“近水楼台”却也埋下了祸根，胃肠道（包括大肠）的癌细胞便会“利用”这条运输专线，快速地“直达”肝脏，形成肝转移癌。复旦大学附属中山医院党委书记秦新裕进一步分析道，约有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数80%～90%的肝转移灶无法获得根治性切除。“结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率接近0%，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%。”如何扩大手术群体“结直肠癌肝转移发生率的确很高，十年前遇到肠癌肝转移的病人可以说作为医生我们觉得没有治疗的必要，而值得庆幸的是，十年后的今天，如能接受规范、积极的治疗，令人绝望的肠癌肝转移病人起码有三成可以看到治愈希望。”欧洲肿瘤外科学会主席、英国利物浦大学外科学教授、英国利物浦安特里大学医院肝胆外科顾问格雷姆·J.波斯顿（Graeme J Poston）说。波斯顿教授表示，专家和专科医生已达成共识，根治性手术完全切除结直肠癌原发灶和肝转移灶仍是能治愈该病的最佳方法。即使一些原发灶已切除，而肝转移灶太大或由于其他原因没办法一起切除的，还可经术前化疗或加用靶向治疗，将肿瘤缩小后再为手术切除创造条件。“8年前，我不会像如今这般深刻感受到时间就是生命，而许主任（许剑民）让我看到了下一个8年的希望。”严惟明谈及自己的病史，深有感触。2006年，他突发剧烈腹痛入急诊后竟查出患有直肠癌合并肝转移。许剑民看了检查报告后没有立即为严惟明手术，为预防结直肠癌肝转移手术后复发，他首先采用联合“奥沙利铂＋FUDR＋MMC”对其肿瘤区域动脉和肝动脉进行序贯化疗。七天后当严惟明手术醒来的那一刻，从亲友的笑容中得知，手术很成功。在进行了一系列后续治疗后，严惟明完全康复了，手术至今已过去8个年头。秦新裕介绍，中山医院研究团队在国际上首创针对三期大肠癌病人，于术前七天对病人肿瘤区域的动脉和肝动脉进行化疗。多次实践证明，创新疗法可有效降低病人术后肝转移风险55％。中山医院对近千例大肠癌病人开展术前化疗，病人术后五年生存率由57%提高至71%。许剑民解释，手术是治疗肿瘤最有效的手段，但临床上，仅有10%至15%的初诊大肠癌病人符合手术指征。既往，肝转移病人的手术禁区很多，比如两侧发生肝转移、肝转移灶大于4个等，均不适合手术。研究团队在复旦大学附属中山医院院长樊嘉带领下，大胆尝试“改写”手术指征：患者经术前评估后，如正常肝脏切除肝转移后，余下肝脏达30％以上；或肝硬化肝脏，余下肝脏达50％以上，便可进行手术切除。如此，过去一大批失去手术机会的病人重获新生，2000年至2010年共实施结直肠癌肝转移灶切除530例，切除率从19.2%提高到35.1%，术后5年生存率更是高达43%。大肠癌肝转移患者“是否同时切除原发灶和肝转移灶”，一直是医学界的争论焦点，经多年对“同步手术组”和“不同步手术组”患者随访和统计，课题组证明同步切除在保证手术效果和远期生存的同时，治疗费用下降1/3，减少了患者两次手术的创伤，还可接受以后的进一步综合治疗。手术外的拯救行动肿瘤素来个性顽固，部分大肠癌病人虽经前两步努力，仍出现肝转移，且无法切除，此时研究团队选择综合治疗。中山医院在国内率先建立多学科综合治疗团队，集结普外科、化疗科、放疗科、影像科、介入科等多科室，综合评估病人情况，有的放矢制定个体化治疗方案。目前，临床上有30％的病人在化疗+分子靶向综合治疗后，由不可手术治疗转为可手术治疗，另有46％的病人“带瘤生存”、病情稳定，该成果去年发表在美国临床肿瘤杂志上，获得了国际认可。查房、门诊、手术，许剑民每天都是步履匆匆。相信众多致力于结直肠外科的医生和他一样，心底始终怀揣着坚定的信念：希望在自己的努力下，让更多患者减少痛苦， 希望有更充裕的时间与患者和家属沟通交流。
[责任编辑：robot]
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48小时点击排行当肺癌、肠癌发生转移，临床仍有手术机会
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癌细胞是正常细胞的“变异体”，极具侵袭性且性格“较为活跃”，最突出的表现就是在各个脏器内到处“乱跑”，生根发芽。
有些患者，就诊时就已经是病程的中晚期，经过骨扫描及PET-CT的检查之后，我们看到有些癌细胞不仅“霸占”了原发病灶的所在脏器，还跑到其他脏器“安营扎寨”。
有些患者手术治疗后，在复查阶段竟然发现，其他脏器有了癌细胞的“踪影”。想要知道癌细胞是如何跑到其他脏器，可点击过往热文《肿瘤细胞，转移之“道”在哪里？》。
今天，我们关注的话题是：当肺癌、肠癌细胞跑到其它脏器，患者还有长期生存的机会吗？我们还有机会用手术切除转移病灶吗？
似乎多年来，一个“肿瘤发生转移后，不是化疗就是放疗，手术基本无可能”的观点深深烙印在大家心中。似乎，肿瘤转移就等于“世界末日”，时代在发展，科技在进步，我们欣喜地看到，手术在转移性肿瘤的治疗中正发挥着越来越重要的作用。
肺癌脑转移，手术也能治
肺癌长期占据上海地区男性十大高发肿瘤的第一位，女性十大高发肿瘤的第二位。早期肺癌通过手术切除便能完成根治。而最让人头痛的是，当肺癌细胞跑至脑袋后，手术、化疗、放疗该如何选择呢？
20%-65%肺癌患者会脑转移
过往，肿瘤医院没有神经外科（俗称脑外科）。去年，医院成立了神经外科，我们有信心地说，对付肺癌脑转移，我们手头又多了一种武器那就是手术切除。
肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌，20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。
与原发性的脑肿瘤不同的是，脑转移性肿瘤病灶一般较小，但转移病灶周围水肿现象较为严重。除此之外，患者可能会出现一些诸如咳嗽、咳痰、痰中带血、低热、胸痛、气闷等肺部症状。
脑转移性肿瘤最致命的是颅内压的增高，常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外，还可出现复视、黑朦、视力减退，头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈持续性加重趋势，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状，甚至危及生命。
转移性肿瘤也可手术治疗
我们必须强调的是，从治疗原则上讲，肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，针对脑转移进行手术、全脑放疗、立体定向放射治疗、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗。其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。若只是对原发病灶做一些放化疗，放任脑部转移灶不处理，我们认为是养虎为患的做法，终究一日，必被虎食。
脑转移灶切除术作为最直接、有效的手段，在肺癌脑转移的治疗中一直保持着重要的地位。神经外科手术技术及辅助设备的发展，使得肺癌脑转移的患者有了更好的预后。有回顾性研究表明，如果患者的卡氏评分量表得分较高，在手术后可以获得一个明显的生存期的延长，手术患者和非手术患者治疗的生存期分别为14个月和6个月。可见手术治疗可以延长肺癌脑转移患者的生存期，提高患者的生存质量。
较化疗、放疗等其他治疗方法，手术治疗有着其不可超越的优势。首先，手术可以第一时间解除肿瘤占位效应并减轻颅内压；其次，还可以减轻因组织压迫、坏死和静脉引流障碍而引起的脑水肿和中线移位，使激素的用量及使用周期大大降低；最后，手术治疗能够将肿瘤组织送检，得到准确的病理学诊断，评估前期放、化疗效果。
手术根治需严守适应证
手术是治疗肺癌脑转移的主要方法之一，但在临床工作中我们需要严守手术适应证。
从转移性脑瘤的数目来看，脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应严重或导致脑积水的患者应首选手术切除。而对于那些虽是单发病灶，但对放、化疗较为敏感的病理类型，可不首选手术，但出现转移瘤或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝等危及生命症状的情况，应第一时间选择手术治疗，为下一步放、化疗争取时间和空间。当患者转移性脑肿瘤数目小于3个，且手术能完全切除时，临床上发现，这些患者术后能获得与单个病灶脑转移瘤患者一样的生存效果。如发现3个以上脑转移病灶治疗应首选全脑放疗或立体定向放射治疗，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命的情况时，我们建议应及时通过手术缓解颅内压。
同时，转移性脑瘤是否能够手术还与肿瘤的大小及位置息息相关。肿瘤最大径大于3 cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径小于5 mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等）宜首选放疗或化疗；如肿瘤最大径介于1-3 cm，则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其它治疗方法。
我们清醒地认识到，手术不是解决肺癌脑转移的唯一手段，它只是增加了我们手中“斗癌”的一个法器。目前借助神经导航、术中功能定位等先进的神经外科技术，神经外科医生可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移性脑瘤手术的致残率总体上仍比浅表或非功能区的手术致残率高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上我们不推荐手术，医师应根据多学科综合讨论来评估、选择最佳的治疗方法，让患者有较好的生存获益。
肠癌肝转移，仍可多次手术
50%肠癌患者会有肝转移
结直肠癌是一种“吃出来”的癌症，它的发生与人们高热高脂、多肉少蔬的饮食结构密切相关。结直肠癌是发病率居全球第二的恶性肿瘤，在肿瘤致死原因中位居全球第三。大约有一半的结直肠癌患者在自然病程中会发生肝转移，其中15%~25%的患者为同时性的肝转移。
许多消化系统恶性肿瘤，如结直肠癌、胰腺癌、胃癌等都会发生肝转移。以结直肠癌为例，当临床上确诊为结直肠癌时，其中就有20%左右的患者已经出现肝转移。
转移性肝癌可手术根治
以往的观点认为，肿瘤一旦发生肝转移就意味着患者已到了晚期，失去了手术治疗的机会。而如今，基于多学科综合治疗平台的建立和多学科协作理念的深入人心，肝转移癌治疗策略发生了革命性改变。以最常见的结直肠癌肝转移为例，目前国内外学者已达成共识，手术切除是可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法。目前，国内外报道肝转移病灶能够完全切除的结直肠癌患者5年生存率已接近50%。
转移性肝癌手术实施过程中需要因人而异。即使因为肝转移癌体积过大或转移灶过多，初次评估无法手术，也可以通过新辅助放化疗等内科治疗的方法，先将肿瘤缩小，达到手术指证后再行手术切除。目前，以门静脉栓塞(PVE)和一期门静脉结扎联合肝脏离断(ALPPS)为代表的促进健侧肝脏增生以达到手术切除标准的治疗策略，也可以使部分初始评估不能切除的患者获得再次手术和肿瘤根治的机会。
肝脏外科曾经救治过一位51岁被诊断为“直肠癌伴肝脏多发转移”的患者。肝脏外科主任王鲁教授团队为患者实施“门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤切除及射频消融+胆囊切除术”。手术后，患者的肝功能指标正常。7天后，CT检查发现，左侧肝脏体积明显增大，预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%，已接近40%的“达标线”。首次手术后近一个月，患者左半肝体积达到40%的“安全线”，符合开展第二次手术的安全标准。
首次手术一个月后，肝外科团队再次为患者进行二期手术，将弥漫众多肿瘤病灶的右半侧肝脏完整切除。手术后患者康复顺利，肝功能指标正常，多次随访复查CT后全肝未见肿瘤残留，基本达到了肿瘤根治的疗效。
腔镜引导下肝脏切除手术优势多
众所周知，腹腔镜引导下进行肝脏切除术具有手术时间短、创伤小、恢复快等诸多优势。此外，对于转移性肝癌的手术治疗，腹腔镜下的肝脏手术切除，从现有的统计数据来看，与传统开腹手术的并发症率、胆漏发生率、5年生存率几乎相当。更重要的是，有50%初次接受过肠癌肝转移手术切除的患者，会在初次手术后的2年内复发，较为常见的仍然是肝内复发。我们认为，医师首次手术选择腹腔镜下肝脏切除术，为患者后续可能出现的复发进行二次、三次手术切除创造更有利的空间和条件。
“一次转移，多次复发”，这种情况下的手术切除会给患者带来生存获益吗？我们从国外多位专家的研究中发现，尽管二次、三次手术因腹腔粘连严重加大手术风险，但只要手术技术娴熟、规范，手术获益也是非常明显，二次手术切除5年生存率为50%，三次手术切除5年生存率可达65%。
但是，手术也并非适合所有肠癌多次肝转移患者。假使病灶体积较大或者肝脏外也有转移病灶等情况时，我们也该主动放弃手术治疗，寻求以内科治疗为主的综合治疗，让患者最大程度获益。
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