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1.每个孕妇是否都要做孕妇血清学筛查?最好能做。鼓励每一个孕妇能接受这项检查是很重要的，因为这是一项对孕妇无创伤性检查，可以筛查胎儿一些主要的异常，如神经管畸形、染色体异常等，再确定是否需要做羊膜腔穿刺术。2.孕期什么时候做这项检查最好?一种筛查开始于怀孕早期，对怀孕9～13周采用B超检查胎儿颈部透明带和检测母血中游离β-HCG、妊娠相关蛋白(PAPP-A)的方法，可早期筛查染色体21-三体、18-三体综合征。最多的筛查是在怀孕中期，对怀孕14～18周的母亲血液进行两联或三联检测。3.孕妇血清学筛查的指标是什么?通过抽取孕妇血液，检查血液中甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)浓度，称为“两联筛查”。如果还检查雌三醇(E3)浓度，则称为“三联筛查”。有些检查还测定孕妇血清中妊娠相关蛋白(PAPP-A)。4.孕妇血清学筛查主要有什么用途?孕妇血清学筛查不是最后确诊方法，但这个方法可提示胎儿一些异常，需要做进一步的检查。胎儿异常可能有：●　神经管畸形：主要有无脑畸形、脊柱裂、脑膨出，是发生在脑部和脊柱部位的严重畸形。●　先天愚型(染色体21-三体综合征)：主要可引起智力低下。●　腹壁缺陷：内脏外翻等。●　可提示流产、早产、死胎、羊水过少、先兆子痫、胎儿宫内发育迟缓等危险。
多种血清标记物在产前筛查中作用的综合评价,国外医学计划生养分册1999年5月第18卷第2期& 上海第一人民医院（200080）鲍培忠综述 沈时霜审校
摘要 自甲胎蛋白（AFP）作为第一个孕妇血清标记特被发现与胎儿Down综合征（DS）相关以来的十几年中，国际上已相继找到了多个具有类似作用的标记物，包括人绒毛膜促性腺激素（hCG），特导师 性糖蛋白1（SP1）、游离雌三醇（uE3）。尿抗中性粒细胞碱性磷酸酶（UR-NAP）、妊娠相关性蛋白（PAPP-A）、抑制素A（Inhibin-A）、癌胚抗原125（CA-125），等。这些标记物的实用价值，国际上的评价已日趋明朗，而熟悉这些题目对我国开展同类项目的研究，将有不小的鉴戒意义。
关键词：孕妇血清标记物 产前筛查 唐氏综合征
血清标记物在产前用于胎儿染色体异常（以DS等三体综合征为主）已有十几年的历史，期间这一形式在国际上经过了千万例样本的实际实用，已得到了广泛认可，如仅美国自1992年以来，每年就有二百多万孕妇接受血清标记物的产前筛查[1]。与此同时血清标记物应用的种类也已从开始时的AFP、hCG等2、3种发展到目前的近10种。但这些标记物在实际应用中的作用究竟孰优孰劣？其中有些国际上已有定论，而有些则尚在探索中，本文选择目前应用频率较高的几个标记物及国际上对其在实际应用中的评价作为一综述。
一、单项标记物的作用及评价
（一）AFP，是最早被发现与胎儿DS相关的血清标记，也是所有目前正在应用的标记物中使用时间最长的，这一标记物之所以受到如此关注，主要由于其具有，既能用于胎儿染色体疾病筛查，又能用于胎儿神经管缺陷（NTD）筛查的双重作用，是目前其他标记物所无法替换的。为此尽管其单独用于胎儿DS筛查的阳性检出率约为25%左右。一些仅用单一标记进行产前筛查的实验室仍然主要使用这一标记物[1]。过往一直以为当胎儿为DS时，母体血清αFP一般表现为降低异常（一般为＜0.5MOM），但近期有人发现，部分DS胎儿的母体αFP也可表现为升高异常[2]，值得引起关注。这一标记物用于产前筛查胎儿NTD时，其阳性检出率可高达85%[3]。
（二）hCG是一组标记，包括一个总量hCG，和二个亚单位即α-hCG（通常测游率型成分）：早期的血清标记筛查方法均采用hCG总量检测，其对DS阳性检测为30%，后来不少学者发现，用hCG的亚单位作检测标记物，检出率和敏感性都有不同程度的进步，其中游率（Free）α-hCG单项的检出率阳性约为45%，而FreeβhCG可达到51%[4]是上述三个指标不中敏感性最高的一个。有鉴于此近期一些文献报道中，大部分采用FreeβhCG作标记物。Free βhCG用于DS的检测敏感期可从孕早期到孕中期（3～22周），但研究发现中期的检出率更高。当胎儿为DS时，母体血清βhCG主要表现为升高异常（一般＞2.5MOM）。，但有不少作用者发现，胎儿为18三体时，βhCG主要表现为降低异常（一般为＜0.25MOM），由于Free βhCG在血清筛查中具有稳定性好，检出率高等优点，这一标记也已成为目前血清筛查常规或研究的必选项目之一[4，5]。
（三）uE3被用于胎儿DS筛查的时间也较长，主要用于孕中期筛查，在胎儿DS时，母体血清中的这一标记仅表现为降低异常（一般＜0.7MOM）。有关这一标记的使用价值，目前尚有不少争议。一些学者甚至持否定观点，但大多数作者目前仍持肯定态度，以为这一标记确能增加阳性检出率，尤其是在多项标记联合应用时作用更明显，即使从卫生经济学的角度考虑增加这一标记也是值得的[6]。所以尽管这一标记很少被单独用于筛查[5]。而在多标记联合筛查中还是用得相当普遍的标记之一[1]。
（四）PAPP-A，是由胎盘合体滋养层分泌的大分子糖蛋白，1990年初就有人发现，这一标记在孕早期（8～12周）对DS等胎儿染色体异常较敏感，但由于血清筛查研究的初期人们关注的重点主要在孕中期，所以PAPP-A的这一特点并不引起重视。近年来血清标记物的孕早期筛查越来越受到重视。经比较，不少学者发现，PAPP-A的这一作用在迄今为止已发现的血清标记物中较为突出，为此这一标记物已被作为早期血清标记物筛查的首选。有报道PAPP-A单独用于孕早期的胎儿DS筛查阳性检出率可达66%[6]。而同期AFP，β-hCG的检出率分别为15%和9%。必须留意的是，研究表明PAPP-A的检测敏感期仅限于孕早期[7，8]。
（五）Inhibin-A被主伙是一个由合胞体滋养层产生的化学物质，研究发现孕妇血清中与胎儿DS相关的主要为二聚体抑制素A（dimeric inhibin A）。血清二聚体抑制素A在孕10周开始升高，15～25周保持恒定。期间无孕周差别。这与同期其他血清标记有所不同。1992年有人开始研究其与胎儿DS的相关性，直到目前其单独应用的价值尚在争议中[9]，但一些多标记联合应用发现其作用不可忽视，甚至超过uE3[10]。
（六）CA-125，为一种大分子量糖蛋白，其作用目前尚有较大争议，Spenser[11]研究了一组胎儿肯定为DS的标本，包括91例羊水和106例血清，发现其中的CA-125水平与对照组无明显差异，因而以为这一标记在用于筛查胎儿DS时作用不大。而持肯定观点的作者用数据表明，这一标记在筛查胎儿DS时，其阳性检出率可达45%。并以为这一标记可用于多项标记的联合筛查[12]。而纵观近期的各类有关血清筛查的报道，这一标记被应用的频率并不高。
（七）SP-1也称pregnancy-specific beta 1 glycoprotein，其本质也是由滋养层分泌的一种糖蛋白，是早期检测胎儿DS的另一个血清标记，其在孕早期的阳性检出率为38%，明显高于中期检出率（18%）[13]这一标记对18三体不灵敏[14]。目前其使用频率也不高。
（八）NR-NAP[15]，90年代初有人发现母体血清中的这一指标与胎儿DS相关，与其他标记物检测方法不同的是，这一标记物需用免疫组化方法进行检测，操纵相对复杂，故推广有一定难度[16]，但其阳性检出率可高达79%，被以为是所有已发现的血清标记中，单项阳性检出率最高的一个标记。近期有人对其原有的检测方法作改进，采用流式细胞仪进行检测[17]，固然方法较以前简便，但因需用昂贵的流式细胞仪，故同样不如酶标检测的方法轻易推广。
二、多项标记物组合应用的价值
由于迄今为止发现的血清标记物在单独使用时，大都存在检出率不高，假阴性、假阳性不低等缺陷，所以近期人们更注重的是多项标记的联合应用，以期弥补上述缺陷。期间，不少作者将已发现的标记物进行了各种排列组合[5]，有二联、三联甚至六联、七联，并进行了大量的统计分析，以期发现最佳的标记组合。据近期报道，国际上对哪一种组合的标记能到达最高的阳性检出率和最低的羊水送检率尚未达到共叫[18]。固然从理论上讲只要被选用的标记物彼此不重复（相关系数＜1），那末只要其与筛查的疾病有一定的相关性，则选用的标记物越多，阳性检出率就越高。但从卫生经济学及实际应用的角度，并非选用的标记物越多越好，相反，应在使用相对少的标记物的情况下，寻求效益的最大化，故除了研究，实际用于筛查的标记一般为2～4个，另外研究表明每个标记物均有其最敏感的检测时期，为此将筛查的时间分为孕早期和孕中期，至于二者何者为优，有人曾对一组经绒毛检查早期已知其胎儿o dS的孕妇进行追踪检查，结果显示其中87%的孕妇血清筛查风险率，从孕早期到孕中期是一致的，但有一部分孕早期为高风险的孕妇，到孕中期变为低风险，另一部分则正好相反，说明即使胎儿同样是DS，不同的个体在同一时期的表现可以不同，表明孕早期、孕中期筛查各有优点，二者不可偏废。下列为各期的一些较常用的血清标记物组合[19]。
附表 各种不同血清标记物筛查特性比较
血清标记物名称
适用孕周（W）
阳性检出率
筛查胎儿缺陷
目前使用评价
DS↓、NDT↑
DS、各类三体综合征、神经管缺陷
作用肯定，普遍应用
DS、各类三体综合征
有被β-hCG替换的趋势
DS、各类三体综合征
作用与β-hCG相似，较少应用
DS↑18三体↓
DS、各类三体综合征
作用肯定，普遍应用
胎肾上腺，胎肝、胎盘
DS、各类三体综合征
作用有争议，应用较普遍
PAPP-A[7,8]
胎盘合体滋养层
DS、各类三体综合征
作用肯定，应用逐渐增多，孕早期首选。
InhibinA[9,10]
胎盘合体滋养层，黄体
DS、各类三体综合征
作用有争议，应用逐渐增多
CA-125[12,13]
蜕膜，羊膜上皮细胞
作用不肯定，应用较少
SP1[13,14]
DS、各类三体综合征
作用肯定，应用较少
NRNAP[16,17]
应用较少，尚需扩大标本以明确其作用
（一）孕早期组合
β-hCG、PAPP-A：近期由Wald领导的国际产前筛查研究小组[5]，对来自9个国家，21个产科中心的产前筛查标本进行了包括αFP、hCG、α-hCG、β-h CG、uE3、PAPP-A、Inhibin-A等七项标记的结合研究，目的是从上述标记中找到，能在孕早期（8～14周）进行胎儿DS的筛查的最佳组合。经过各种统计分析发现，用β-hCG、PAPP-A组合，在孕10周DS的阳性检出率最高，可达63%，相当αFP、hCG、uE3三联标记在孕中期的水平。而若在此基础上增加上述另外5个标记中的任何一个，结果，阳性检出率的增加均不超过2%。为此以为这二项标记物是孕早期筛查DS的最佳组合。孕早期筛查并发现DS比之孕中期筛查，具有能尽早减轻病人因引产而带来的精神和肉体的痛苦等优点，故正日益受到人们的留意。有不少产科中心希看早晚开展早期筛查，但由于这一时期的筛查目前尚处在研究阶段，一些部位以为还需待其发展得较完善时再采用[5]。
（二）孕中期组合
αFP、β-hCG、uE3是最先被使用的组合，也是目前应用最广的组合，被称为传统的三联标记，其作用已被上百万人次的筛查证实是有效的，目前大多数发达国家采用的常规就是这一组合。1994年美国妇产科学院曾向全美孕妇正式推荐这一组合[18]。这一组合标记的胎儿DS的阳性检出率约为65%～75%，其中用于高龄孕妇检出率更高。主要筛查敏感期为15～22周，近年来不少学者对这一组合中的uE3，作了较多替换研究，以期进一步进步阳性检出率。替换标记Inhibin a、CA125、Inhibin-A等6项标记物，经过20种排列候选组合结果进行分析，结果发现用αFP、hCG、Inhibin-A三联组合，DS的20%，）因此以为这是一组较理想的组合标记。同一作者又研究了用αFP、hCG、CA-125的组合，结果，阳性检出率同样高于传统的αFP、hCG、uE3组合[]12。后二个替换组合均为小样本研究，其可靠性尚待进一步证实。
自从1984年第一个母体血清标记物——αFP被发现与胎儿DS相关以来，全世界成百上千个实验室在类似的标记物，经过十几年的努力，终于已有十多种标记物被找到（新的标记物还将被继续发现）。经过大量研究和实际应用，其中有些因已被证实其效果不如另一些而被淘汰，而有些固然效果不错，但由于操纵复杂或检测用药盒难以得到，则始终只能停留在实验室[12]。只有那些价格公道、操纵简便、效果良好、商品药盒易得到标记才被沿用，并迅速推广开来，就目前而言，αFP、β-hCG、PAPP-A等也许是其中的佼佼者。对于筛查时间而言，从理论上讲，应该越早越好，但从实际应用看，中期筛查阳性检出率更高一些[19]。
1 Palomaki GE,Kinight GJ,Mccartly JE et al.Am J Obstet gynecol,6-1050
2 Feuchtbaum L,Cunnungham G,Waller K et al.Obste gynecol,-254
3 Thiagarjah S,Stroud CB,Vavelidis F et al. Am J Obstet gynecol,-392
4 Goodburn SF,Yates JR,Carr C et al.Prenat diagn,-14402
5 Wald NJ,Gerge K,Smith Det al.Br J Obstet gynaecol,-412
6 Wald NJ,Kennard A,Watt HC et al.Prenat diagn,-14706
7 Casals E,Fortuny A,Grudzinskas JG et al.Prentat diagn,-410
8 Macintan CM,Iles R,Teisner B et al.Prenat diagn,-208
9 Cuckle HS,Hoding S,Jones R.Prenat Diagn,-390
10 Wnestrom KD.Owen J,Chu DC.Am J Obstet gynecol,-996
11 Spenser K,Muller F,Aorler AD.Prenat diagn,-706
12 Wenstrom K.Owen J,Boots L.Obstet gynecol,-363
13 Qin Q,Chistianse M,Nguyen TH et al.Prenat diagn,-108
14 Macintosh CM,Bramti T,Chard T et al.Prenat diagn,-568
15 Cckle HS,Wald NJ,Goodlburn SF et al.BMJ,4-1026
16 Agrawal YP,Ylikangas P,Parviainen MT et al.Prenat diang,1-1149
17 Agrawal YP,Ylikangas P,Paravinen MT.Prenat diagn,1-1149
18 Wenstrom KD,Owen J,Chu DC et al.Am J Obstet gynecol,-991
19 Berry E,Aiken DA,Crossley JA et al.Br J Obstet gynaecol,-817
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唐氏筛查有必要做吗？哪些准妈妈必须要做？
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　　因为查出的是一种可能，而非准确的判断结果，因此很多准妈妈犹豫有没有必要做唐氏筛查，一方面怕查出来的高风险只是虚惊一场，却会带来巨大的心理压力和一系列的麻烦，另一方面又怕真的不做唐氏筛查，不能及时发现胎儿先天愚型的问题。今天我们就一起来探讨孕期唐氏筛查有必要做吗？一般在多久做最好？&　　解析：什么是唐氏筛查　　唐筛检查，是唐氏综合症产前筛选检查的简称。唐氏综合症又叫做21三体综合征，先天愚型，是说患者的第21对比正常人多出一条（正常人为一对），是最常见的染色体非整倍体疾病。　　唐氏筛查是一种通过抽取孕妇血清，检测母体血清中甲型胎儿蛋白、绒毛促性腺激素和游离雌三醇的浓度，并结合孕妇的预产期、体重、年龄和采血时的孕周等，计算生出先天缺陷胎儿的危险系数的检测方法。如果唐筛检查结果显示胎儿患有唐氏综合症的危险性比较高，就应进一步进行确诊性的检查&&羊膜穿刺检查或绒毛检查。　　临界值为1/250-380（由于方法学的不同，可能此数值有所不同）。大于为高危，小于则为低危。普通人群（35岁以下）患有唐氏（DS）的概率为1/750。根据检查时间分为孕早期（9-13周）和孕中期（14-21周）。&　　探讨：唐氏筛查有必要做吗？　　反对派&&如果不能接受穿刺就不要做唐氏筛查 避免加重心理负担　　这一派的妈妈认为，唐氏筛查查出的低风险，并不代表孩子就一定健康，查出高风险的话还要做进一步确认，而羊水穿刺有引发的危险，如果宝宝是健康的却因为做羊水穿刺而流掉了，就太痛苦了。　　赞成派&&为了对孩子和家庭负责 唐氏筛查一定要做　　这一派的妈妈认为，羊水穿刺的风险并没有传说中那么高，检查结果出来后，能最终确诊，那么准妈妈的悬着的心也就落地了，不会在整个孕期一直疑神疑鬼的不安。如果不做唐氏筛查而最终生出唐氏儿，孩子大人都痛苦。&　　专家说法　　南京市妇幼保健院新生儿筛查中心主任蒋涛在接受记者采访时说：&确实，唐氏筛查的准确率不是很高。&唐氏筛查是根据母血指标来推测胎儿情况，母血中的生化指标会受到很多因素干扰，而且孕妇年龄也是一个干扰因素，年龄越大风险越高，这些因素使得唐氏筛查的结果不可能很精确。但从南京市妇幼保健院的筛查数据看，100个唐氏儿中，有62个左右是在唐氏筛查判定为高风险的孕妇中诊断出来的。当然，并非中度风险和低风险的孕妇就不会生出唐氏儿。想确定是否是唐氏儿，高风险孕妇还需要做羊水穿刺，羊水穿刺并没有想像的那么可怕。蒋涛还表示，全世界的研究者们正在研究一种无创的可代替羊水穿刺的方法，让准妈妈们既能得到准确的结果，又能不必担心对胎儿造成影响。&　　小编建议　　唐氏筛查是非常有必要的排查手段，到底是否需要做唐氏筛查，准妈妈最好跟自己的产检医生做沟通，尊重医生的建议。尤其是以下7种准妈妈，一定要做唐氏筛查。　　1、年龄大于35岁。　　2、曾生过异常孩子。　　3、有不明原因的胎停育。　　4、妊娠期间阴道出血。　　5、妊娠早期有服药史，又不知道这个药到底有没有影响。　　6、妊娠早期，接触过有害物质。　　7、家族有出生缺陷史，第一次怀孕就该做唐氏筛查。&&
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　　怀孕后，每个准妈咪都要经历一轮又一轮的抽血，有些是为了通过血液配合各项筛查，也有很多是为了检查孕期是否贫血，是否有其他血液疾病，(比如地中海贫血、ABO溶血症等。)
　　孕12周，常规血液检查
　　假如你刚怀孕不久，那么在首次血常规检查出现贫血，是很正常的。很多准妈妈在怀孕前因月经失血，造成怀孕后体内存贮量不足;而胎盘和胎儿的发育都需要增加血液量，以至铁的供给量要达到孕前的2倍;加上孕妈怀孕后胃酸减低也影响了饮食中铁的吸收，而孕后又未能通过饮食摄取足量的铁。以上多种因素均使孕妈容易发生“缺铁性贫血”。
　　【缺铁性贫血】
　　缺铁性贫血是孕期最常见的贫血，有的准妈咪在孕初期就出现，而在孕5-6个月更甚。
　　若是缺铁情形持续恶化，影响红血球制造而导致贫血与血氧的供应不足，会产生疲倦、晕眩、呼吸急促、脸色苍白等现象，并且缺乏体力，运动耐力降低、免疫力亦会下降。
　　小贴士：一般而言，没有怀孕的女性朋友每日约需要15mg的铁质，而孕妈咪每天约需要27mg的铁质，不过，如果孕妈咪本身的血红素低、怀有双胞胎或多胞胎，以及怀孕期间未规则补充铁质，其每日铁质的需求要提高至60-100mg。
　　以整个孕期来说，怀孕期间前4个月铁质需求较少，这期间还不需要额外补充，可能会使孕妈恶心、呕吐的情形加重，怀孕4个月后，每日建议补充量为27-30mg。
　　孕12周，地中海型贫血检查
　　地中海型贫血是基因缺陷造成血红素合成缺失的一种血液疾病，又称为海洋性贫血，可分为甲型、乙型两种。
　　【地中海贫血】
　　甲型：建议终止妊娠。如果孕妈患有甲型地中海型贫血，严重时可能会出现子痫前症、子痫症、前置胎盘，而造成孕妈产前或产后大出血。至于对腹中胎儿，则会产生很严重的溶血、贫血及组织缺氧，约20周时，胎儿就会有肝脾肿大、胸腔积水及水肿情形发生，导致怀孕后期胎死腹中，或出生不久就因肺部发育不良及严重贫血缺氧而死亡，因此，医生多会建议终止妊娠。
　　乙型：胎儿不会有异常。如果孕妈患有乙型地中海型贫血，那么胎儿在母体内不会有异常，通常要等到宝宝出生6个月后，出现发育不良、贫血等症状，才会被医生诊断发现。患有乙型地中海型贫血的小孩，通常要靠长期输血才能维持生命。
　　目前虽然可利用骨髓移植、脐带血干细胞治疗，但费用高且成功率约50%。根据统计，怀孕女性里患有地中海型贫血的比例为1/300-1/500，而此疾病最怕夫妻双方为同一型的地中海贫血，因为有1/4的机会可能产生胎死腹中或出生后发生严重贫血的现象，需要长期输血。
　　小贴士：地中海贫血已列为产前检查的重要项目，有些孕妈咪甚至会合并缺铁性贫血，若产检中发现红血球(MCV)小于80，则建议准爸爸也需要做MCV检查，如果准爸爸的MCV值也小于80，则夫妻双方须进一步检查是否为同一型的地中海贫血。
　　孕16周，ABO溶血第一次检查&孕28周，ABO溶血第二次检查
　　ABO血型系统共有&A&、&B&、&AB&和&O&型四种，ABO血型不合溶血病主要是发生在准妈妈是&O&型，胎儿是&A&型或&B”型者。如果准爸爸是A型血、B型血或AB型血，准妈妈是O型血，且有过流产史或者输血史的话，建议孕前或怀孕初期就最好做检查。
　　【ABO溶血】
　　准妈咪应该在产前检查血型，及早地了解胎儿情况，尽早准备好新生儿溶血症的各项监测措施。此外，还应对O型血的孕妇进行抗体效价的测定。
　　检查时间为：第一次在妊娠16星期，第二次在妊娠28-30星期，此后每2-4星期复查1次。
　　小贴士：B超检查也可帮助发现胎儿溶血，当发现胎儿有皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾肿大、胎盘增大，应考虑是否存在母胎血型不合的可能。当然O型血的妈妈也不要太紧张，因为并不是每个O型血妈妈的宝宝都会溶血的，而且ABO型溶血一般病情较轻，产后仔细观察黄疸出现的时间，及早诊断和处理，预后都是相当好的。
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