胸椎黄韧带骨化症手术治疗
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胸椎黄韧带骨化症手术治疗
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　编辑部 010-胸椎黄韧带骨化症
胸椎黄韧带骨化症 -
目前对OLF的病因和发病机制尚不清楚，大多数学者认为其可能与慢性损伤退变、炎症及等因素有关因本病易在长期从事重体力劳动的人群中发生且本病主要发生于中下，此与中下胸椎的活动量大有关，以致黄在这些部位所受的应力较大而易引起骨化现象。
胸椎黄韧带骨化症 -
1.发病缓慢& 本病起病缓慢隐匿病程多呈渐进性发展，且持续时间较长。可因某种诱因，包括轻微外伤或过劳而发病，甚至可使病情迅速恶化。
2.主要症状& 患者多发症状为及感觉异常(二者约占70%)；单侧或双侧下肢无力，步行困难(约占60%以上)；50%的患者行走时有踩感；40%的患者有胸腹部束带感或其他症状，如下肢放射痛背痛等。
3.体征& 主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失且可伴有浅反射减弱锥体束征及功能障碍等。
并发症： 胸髓节段受损可出现括约肌功能障碍。
胸椎黄韧带骨化症 -
胸椎黄韧带骨化症
本病的诊断主要依据其临床特点、所见及手术探查。
1.临床特点& 本病可见于胸椎的各个节段起病隐匿临床表现大多较为复杂易误诊尤其是在CT及MRI技术出现以前的年代里。
患者早期主要表现为下肢肢体的麻木与无力，并有其他感觉异常胸腹束带感及肢体发紧等病变位于胸椎中上段者，可有明显的上运动损伤体征，查体时显示痉挛步态肌张力增高及病理征阳性此时，可结合胸髓感觉障碍平面及上肢检查结果来确定病变水平如病变发生于下胸椎，由于骨化发生率高、程度严重且往往合并胸12～腰1，甚至以下水平的韧带骨化或下疾患，亦可同时累及胸腰段处脊髓及神经根。此时在临床上主要表现为上下运动神经元同时损伤的混合性瘫或软瘫症状，何者为重主要取决于压迫的部位和程度。在临床上应与颈腰综合征及胸、腰椎其他病变相鉴别。
2.影像学所见& 影像学检查对本病的确诊具有重要作用。
(1)X线平片：凡疑有本病者，均应常规摄平片，并以此作出初步诊断同时应排除其他病变的可能性X线平片上多能发现胸椎黄韧带骨化灶，应注意观察。
(2)脊髓造影：单纯椎管造影只能提示椎管的梗阻性病变及程度但不能定性及全面反映病变的部位
(3)CT检查：对本病的诊断最为理想，不仅可以显示OLF的部位形态、大小和继发性椎管狭窄的程度(尤其对细微的小关节骨化增生性病变等更为敏感)而且对椎管内结构的观察也较为细致。
(4)CTM检查：更能够反映的形态变化及程度但与造影剂影像重叠，有时难以反映致压物的部位形态及大小尤其对骨化程度及神经组织的观察仍欠满意。
(5)MRI检查：具有更大的优越性既可对矢状面进行大范围观察又便于发现病变及排除椎管内可能存在的其他疾患。但对骨化的韧带横断面显示欠佳且对早期较小或偏侧性病变容易漏诊。
综上所述，就诊断准确率而言与(或CTM)二者的结合是诊断本病的最佳选择。
鉴别诊断： 本病应与多种疾患进行鉴别，其中尤应注意除外脊髓型椎管内占位性病变脊髓空洞症和运动神经元疾患等。
胸椎黄韧带骨化症 -
1.X线检查& 除显示脊柱有不同程度的增生及退变外于正位片上可发现椎板间隙消失或模糊不清密度增高；侧位片显示基底位于椎板及关节突的骨化块突向椎管方向因椎弓根的遮挡仅在椎间孔投影处显示指向椎间隙的高密度阴影骨化灶以中下胸椎为多见，病变范围以多节段为多(4～5节段)，亦有单发或长达8个节段者。从的形态来看约50%的病例为鸟嘴型最为多见，其次为线型结节型和钩状型。
2.脊髓造影& 造影可显示胸椎相应病变水平有完全梗阻或不完全梗阻征梗阻大多发生于骨化位置最低且最为严重的部位
3.CT和CTM检查& 可充分反映脊髓的形态变化并能显示骨化灶与脊髓等结构间的关系两侧椎板前方的骨化块可突入椎管通常骨化在椎间孔或小关节平面处较为显著。按骨化位置及形态可分为弥漫型(最多见)侧方型(次多见)和结节型。
4.MRI检查& 主要用于观察骨化的黄韧带与脊髓的关系一般列为常规检查尤其是拟行手术的病例(图1)。
胸椎黄韧带骨化症 -
1.非手术疗法& 主要用于早期轻型病例，以及有外科手术禁忌证或是脊髓受损已形成完全瘫痪的晚期病例。
2.手术疗法
(1)基本原则：手术治疗的关键是力争早期、准确、彻底清除位于脊髓后方的致压物，同时应避免误伤脊髓既往手术治疗的效果多不尽如人意；近年来由于器械的改进和技术水平的提高目前已取得了满意的疗效尤其对连续多节段OLF患者的疗效更佳。麻醉可酌情而定对高位病变者，宜采用全身麻醉；对中下段病变者，则可用局部或硬膜外麻醉以便在整个手术过程中密切观察局部与肢体反应，保证手术的安全和避免减少损伤。
手术方法包括单纯椎板切除术、椎板漂浮减压术保留小关节的扩大减压术等均可酌情选择。
(2)手术并发症
①硬脊膜破损：此类病例多变得薄而脆易在分离时引起硬膜破损,且破口多较大而不规则可达2～3个椎间隙水平对破损的硬脊膜应予以修补以防发生漏或切口不愈合。对局部小而硬脊膜质量较好的缺损可在筋膜修复后用生物胶进一步封闭破损区；而对修复困难的病例则用生物胶或等代用品封闭破损区术后以橡皮片引流并密切观察引流物的量及性状。
②深静脉血栓：发生率较前者为低，主要与患者年龄较大、过度肥胖术前活动少，以及手术时间较长在俯卧位易使下肢血液淤滞回流不畅等诸因素有关此外，手术创伤性应激反应导致反应变异以致易形成血液高凝状态。
③脊髓功能恶化：发生原因可能为脊髓长期受压术中操作时的少许震动，手术器械引起的内压增加手术操作不慎及脊髓突然减压后发生再灌注，使脊髓发生充血与水肿。因此，在手术过程中，操作务必准确和精细以免造成不良后果。对于晚期病例除要求减压范围彻底以求避免术后复发外同时应注意患者其他椎间隙是否存在新的骨化灶，并在术中一并处理。
胸椎黄韧带骨化症 -
早期、准确彻底清除脊髓后方的致压物，多能取得比较满意的效果。
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保存二维码可印刷到宣传品梁永宁 李坤（河南永城市人民医院创伤骨科 476600）
&&& 【中图分类号】R681&& 【文献标识码】A&& 【文章编号】 (5-02
&&& 【摘要】& 目的& 探讨整块全椎板切除或椎板分解切除手术治疗胸椎黄韧带骨化合并胸椎管狭窄的效果。方法 分析2007年12月至2010年12月间随访资料完整16例胸椎黄韧带骨化合并胸椎管狭窄的患者。其中男性11例，女性5例，年龄38-75岁，平均56.5岁，其中上胸段1人，中胸段3人，下胸段12人，病程2月-3年。通过CT或MRI检查均提示黄韧带骨化，且脊髓受压。手术均采用全椎板切除或椎板分解切除并行脊柱后外侧融合、钉棒系统固定。术后疗效采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association）评分（JOA评分）标准进行评价。结果 16例患者均随访3-24个月，平均20个月。JOA评分由术前3-13分提高到术后13-29分，手术前后有明显统计学差异（p＜0.01），术后神经恢复率20%-82%，平均65%，16例患者8例优，5例良，2例中，1例差，优良率81.3%。结论 全椎板整块切除或分解切除后外侧脊柱椎体融合治疗胸椎黄韧带骨化合并椎管狭窄疗效肯定。
&&& 【关键词】& 胸椎黄韧带骨化& 椎管狭窄& 椎板切除& 手术效果
&&& 【Abstract】 objective: to study the entire block omni-posterior excision or lamina decomposition for thoracic yellow ligament surgery thoracic spinal stenosis ossification merge the effect. Methods: analysis of December 2007 between December 2010 follow-up data integrity 16 cases of thoracic yellow ligament thoracic spinal stenosis ossification merger of patients. 11 cases of men and women in 5 patients, and the age of 38 - age 75, average age five, including the thoracic segments on thoracic segments, 1 in 3 thoracic segments under 12 people, course 2 months - 3 years. Through strongly suggest that examined by CT or MRI, and yellow ligament ossification discitis. Surgery adopts omni-posterior excision or lamina decomposition resection of posterolateral spinal fusion, parallel nail rod fixation. Postoperative curative effect using Japanese Orthopaedic Association (Japanese Orthopaedic Association) score (JOA score) standard evaluation. Results: all patients are follow-up of 3-24 months, an average of 20 months. By JOA scores improve preoperative 3-13 points on postoperative 13-29 points, surgery and has significant difference (p & 0.01), postoperative neurological recovery rate 20% - 82%, average 65%, 16 patients 8 cases of optimal, 5 cases with good, 2 cases, 1 case is poor, 81.3% dykes. Conclusion: omni-posterior block excision or decomposition of posterolateral spinal resection interbody fusion treat thoracic spinal stenosis yellow ligament ossification merger assured curative effects
&&& 【Key words】 thoracic spinal stenosis ossification& yellow ligament&& lamina resection&& operation effect
&&& 胸椎黄韧带骨化（OLF）是导致胸椎管狭窄的主要原因。采用揭盖式椎管后壁切除减压治疗OLF安全性和有效性已经得到普遍认同和应用。广泛的胸椎切除后，固定融合可避免胸背部后凸加重，并可能通过减小局部的张应力而防止OLF的复发或硬脊膜囊的骨化。JOA比值法有利于判定是否存在胸脊髓损害，使术后效果得到科学评估。对2007年12月至2010年12月间随访资料完整16例胸椎黄韧带骨化合并胸椎管狭窄的患者分析结果如下：
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1一般资料
&&& 2007年12月至2010年12月间随访资料完整16例胸椎黄韧带骨化合并胸椎管狭窄的患者。其中男性11例，女性5例，年龄38-75岁，平均56.5岁，其中上胸段1人，中胸段3人，下胸段12人，病程2个月-3年。通过CT或MRI检查均提示黄韧带骨化，且脊髓受压，术前JOA评分3-13分。
&&& 1.2手术方法
&&& 患者全身麻醉成功后取俯卧位，采用后正中入路，依次切开皮肤、皮下，分离肌肉及筋膜，充分显露关节突关节和横突根部。C型臂定位手术节段，脊髓减压前30分钟，快速静滴甲基泼尼松龙20mg/kg冲击治疗，保护脊髓。在狭窄节段上、下椎弓根植入定位针以明确减压的节段，C型臂定位，取出定位针，扩孔、触探孔壁后，植入椎弓根螺钉，咬骨剪咬除棘突，用球磨钻纵向切开关节突和椎弓根至椎间孔开槽，不能进入椎管，继续切断骨化节段上、下椎弓根边缘水平的椎板，并切断一侧已经开槽的椎弓根内侧壁，注意保护脊髓神经和周围血管，尝试性单侧掀开椎板，探查硬脊膜粘连情况，小心剥离骨化或与硬脊膜粘连的黄韧带，分离后完全切除骨化的黄韧带、椎管后侧壁及两侧壁，充分减压，椎弓根钉棒系统固定并植骨融合。彻底冲洗止血，放置引流管，加压包扎。
&&& 1.3术后处理
&&& 术后引流管负压引流，预防性使用抗生素，并脱水及营养神经药物。甲基泼尼松龙80mg/d使用3天或地塞米松20mg/d，每天递减5mg，直至停用。根据下肢肌力情况，术后1周后可佩戴支具下地活动。
&&& 1.4疗效评价
&&& 根据日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association）评分标准（JOA评分），JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）&100%，通过改善指数可反映患者治疗前后脊柱功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。
&&& 2& 结果
&& 本组16例患者均随访3-24个月，平均20个月。11例下肢麻木、无力、疼痛完全消失，4例部分缓解，1例无好转，术后括约肌功能JOA评分和下肢运动功能JOA评分均有明显变化（p＜0.01），采用JOA评分29分标准，16例患者8例优，5例良，2例中，1例差，优良率81.3%。
&&& 3& 讨论
&&& 3.1整块全椎板切除及椎板分解切除的适应症
&&& 本组16例患者均采用整块全椎板切除或分解切除，术后整体效果满意，对于外侧型和多数弥漫型患者采用整块全椎板切除或分解切除，可最大程度的减少对脊髓的直接刺激，减少脊髓损伤，提高手术安全性，对于此类患者，全椎板切除手术具有明显的优越性。手术过程中防止震动，严禁在椎管内对椎板或骨化的黄韧带采用蚕食的切除方法，杜绝对脊髓的牵拉和器械的误伤，避免术中长时间低血压。
&&& 3.2椎弓根钉棒系统固定
&&& 单纯椎板切除手术对脊柱稳定性有显著影响，胸椎后凸增加，下胸脊柱的生理性后凸和关节突关节面逐渐过渡到矢状面，双侧关节突关节破换严重，导致胸脊柱后凸加重，一期后路椎板减压手术和内固定融合手术治疗胸椎后凸维持好，可避免胸背部后凸加重，并可能通过减小局部的张应力而防止OLF的复发或硬脊膜囊的骨化，远期效果理想。
参 考 文 献
[1]陈仲强，导致胸椎管狭窄的常见病因及诊疗中应注意的问题[J]．中华骨科杂志，）：．
[2]李方财，陈其昕，徐侃，等．胸椎黄韧带骨化症的手术方法选择[J]．中华骨科杂志，）：589-592．
[3]Epsetin NE，Schwall G．Thoracic spinol stenosis：diagnostic and treatment challenges．J Spinal Disord，）：259-269．
[4]王国正，等．创伤外科学，上海科学技术出版社，．
[5]王欢，崔少千，李雷，等．经椎弓根椎管后侧方整块切除治疗胸椎管狭窄症[J]．中华骨科杂志，），．
[6]苏峰，张春林，阴彦林，等．胸椎管狭窄症患者硬膜外粘连的处理对策[J]．中国脊柱脊髓杂志，），255-257．
[7]Young WF，Baron E．Acute neurologic deterioration after surgical treatment for thoracic spinal stenosis[J]．Clin Neurosci）：129-132．
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手术治疗胸椎黄韧带骨化症的临床疗效分析
目的探讨胸椎黄韧带骨化症的手术治疗方法。方法选择2010年5月~2014年7月我院在我院接受治疗的30例胸椎黄韧带骨化症患者为研究对象，所选患者均接受胸椎管后壁切除术治疗，回顾性分析其术前、术后的临床疗效。结果依据JOA评分术前、术后的平均分分别为3.6、8.6分，平均改善率为66.8%；优良率达80.0%。本组患者的症状均未加重，且无术后并发症，术后MRI、X线片复查结果显示硬膜囊无压迫、内固定位置良好。结论依据患者的实际病情及影像学检查，查明胸椎黄韧带骨化的范围及部位，并对其施行相应的胸椎管后壁切除手术，可以获得较好的临床疗效。
作者单位：
河南省中医院骨科，河南郑州 450002; 贵阳医学院附属医院骨科，贵州贵阳 550001
贵阳医学院附属医院骨科,贵州贵阳,550001
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万方数据电子出版社胸椎黄韧带骨化症的手术治疗方法的选择-医学毕业论文-_2016年硕士生毕业论文_本科生毕业论文_绝想日记网
胸椎黄韧带骨化症的手术治疗方法的选择-医学毕业论文-
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目的:探讨胸椎黄韧带骨化症的发病机理及手术方法。方法:回顾性分析经手术的56例胸椎黄韧带骨化症患者的影像学与临床资料。所有患者采用全椎板切除加后外侧融合术，全椎板切除方法包括整块全椎板切除术与椎板分解切除术；术后平均随访25个月，手术疗效采用JOA评分法评价。结果:56例患者共累及237个节段，以下胸段最为多见，占57.4%；根据骨化巣形态，外侧型6例、弥漫型17例、厚结节型33例。全部外侧型患者、多数弥漫型患者采用整块全椎板切除法，手术优良率分别为外侧型83.3%、弥漫型82.4%。绝大多数厚结节型患者采用椎板分解切除法，手术优良率为78.8%；其中4例厚结节型采用全椎板切除法，2例术后脊髓损伤加重；29例厚结节型采用椎板分解切除法，仅2例术后脊髓损伤加重。结论:局部应力因素是胸椎黄韧带骨化形成的主要原因之一；全椎板切除加后外侧融合术是治疗本病的理想手术方法，其中外侧型、弥漫型可采用整块全椎板切除法，而厚结节型采用椎板分解切除法更为安全。 黄韧带骨化；减压；椎板切除术；疗效 &&&&&&&&胸椎黄韧带骨化是导致胸椎管狭窄、胸髓病变的主要原因之一，以日本人多见［1］。近年来，我国在这方面的报道也越来越多，提示该病在我国并不少见。然而，本病的发病机理目前仍不明确［2］；手术是治疗本病唯一有效的方法，但其疗效报道不一，手术并发症也时有发生。本文回顾性研究08.6于我院手术治疗的56例胸椎黄韧带骨化症患者的影像学与临床资料，以进一步探讨胸椎黄韧带骨化症的发病机理及其手术方法。 &&&&&&&&1临床资料与方法 &&&&&&&&1.1一般资料:本组共56例，男40例，女16例；年龄43～76岁，平均58.5岁；病程3个月～5年，平均13.4个月。所有患者采用椎板成形术或全椎板切除加外侧融合术。术后随访18～70个月，平均25个月。 &&&&&&&&1.2影像学分析:所有病例术前摄X线平片、CT扫描及MRI检查；观察骨化累及节段、分布特点、骨化巢形态、椎管狭窄程度以及脊髓压迫程度等，并与脊柱其它疾病相鉴别。 &&&&&&&&1.3手术方法及要点:采用全椎板切除加后外侧融合术，全椎板切除范围包括椎板、骨化的黄韧带以及小关节突内侧半。本组采用两种切除方法：①整块全椎板切除法&用磨钻于一侧关节突中线开槽，注意骨槽深度勿穿透内板，以免对侧开槽时会有椎板的摇晃或不稳定，损伤脊髓；然后，对侧关节突中线开槽，其深度要求穿透骨化巢；最后返回原侧，开槽至硬脊膜侧壁外露，用巾钳夹住椎板一端小心提起，神经剥离子或尖刀片分离、切除整块椎板及骨化巢；②椎板分解切除法&咬除棘突，磨薄椎板；先沿两侧关节突中线开槽（注意勿进入椎管），再于椎板中间开槽进入椎管；然后直视下用尖刀片紧贴骨面向两侧逐渐分离骨化巢，直至黄韧带关节囊部；最后将椎板连同骨化巢一起向外侧翻开、切除；椎板切除后，取已切除之椎板或取自体髂骨块行外侧横突间融合；对部分患者需同时行内固定，包括病变节段位于胸腰段，以及双侧小关节切除超过50%的患者。 &&&&&&&&1.4手术疗效评价:按JOA评分术后恢复率［2］：术后恢复率=(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)×100%。根据恢复率将手术疗效分为四级：优≥50%，良10%～49%，无变化0～9%，差＜0%（术后脊髓损伤加重）。
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