周海平（广东省佛山市南海经济开发区人民医院放射科官窑分院广东佛山５２８２３７）
　　【摘要】目的：研究分析多层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）对于宫颈癌淋巴结转移诊断的临床价值。方法：选取我院２０１２，１２－２０１３，１２收治的的宫颈癌转移患者８６例，行ＭＳＣＴ全腹及盆腔检查，再对患者行全子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术，以术后病理检查结果为金标准，将ＭＳＣＴ的观察结果与之进行比较，评价多层螺旋ＣＴ的敏感性。结果：经实验结果可知通过应用多层螺旋ＣＴ检查阳性为４５例，阴性为４１例，病理检查阳性为３８例，阴性为４８例，多层螺旋ＣＴ检查阳性预测率为８４４％，阴性预测率为８５４％，ＣＴ检查与病理学检查结果相比，其准确性相对较高，且结果具有统计学意义（Ｐ＜００５）。结论：由于该技术在对于宫颈癌淋巴结转移预测敏感性高，能够在术前基本准确了解盆腔淋巴结及其转移状况，有利于制定更好的宫颈癌治疗方案，使宫颈癌患者得到更加及时有效的治疗，提高宫颈癌的疗效及预后。
　　【关键词】：宫颈癌淋巴结转移；多层螺旋ＣＴ；敏感性；临床价值【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０２７７－０２
　　子宫颈癌（ＣＡＣＸ）是临床常见的恶性肿瘤之一，甚至一度是女性患肿瘤死亡的首要原因［１］。国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）分期标准中的Ⅰａ－Ⅱａ期定义为早期宫颈癌，其治疗首选全子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术。而宫颈癌患者一旦发生淋巴结转移会对其手术预后造成很大的负面影响，使患者的存活率大大降低。因此，采取准确灵敏的辅助检查措施，对于帮助发现淋巴结转移，从而提高宫颈癌患者的生存率以及其生存质量都具有重大的意义。目前宫颈癌早期重要的辅助检查手段主要有超声、ＣＴ、ＭＲＩ与淋巴结造影。而多层螺旋ＣＴ凭借着其在癌细胞淋巴结诊断的优势以及其在扫描影像更加清晰，检查费用低廉的特点脱颖而出，越来越多的应用于宫颈癌及其淋巴结转移的早期诊断。本文正是通过对Ⅰａ－Ⅱａ期的宫颈癌患者使用多层螺旋ＣＴ检查，评价出其在宫颈癌淋巴结转移诊断中的价值，取得了满意的结果，现报告阐述如下。
　　１ 资料与方法１１ 一般临床资料归纳选取我院２０１２，１２－２０１３，１２收治的宫颈癌淋巴结转移患者８６例，年龄在３４－７３岁之间，平均年龄５１８岁，其中宫颈鳞癌３８例，宫颈腺癌２７例，宫颈小细胞癌２１例。患者之前均为做过手术治疗或放、化疗，患者其他病理表现相差不大并都可耐受检查。患者术前行多层螺旋ＣＴ检查，手术均行全子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术。此资料整理包含术前患者检查情况以及术后病理记录结果。
　　并且所有的患者均知情且同意后参与实验。
　　１２ 方法１２１ 多层螺旋ＣＴ术前检查方法由一组专门的医护人员负责，在进行检查前要求患者检查当天禁食禁饮，前一天仅食流质。采用德国西门子ＧＥＬｉｇｈｔｓｐｅｅｄＵｌｔｒａ１１６层多层螺旋ＣＴ。患者检查前２ｈ服用３％ －５％的泛影葡胺水溶液（北京紫竹药业，国药准字Ｈ１１０２１３７１）１０００ｍｌ左右，适度憋尿使膀胱充盈。扫描的范围从膈肌到耻骨联合下缘。对所有患者均行平扫、动脉期扫描（延迟时间为１５～２０Ｓ）。平扫后经肘静脉注射碘普罗胺（３００ｍｇＩ／ｍ１）８０ｍｌ，流率３０～４０ｍｌ／ｓ，层厚１ｍｍ，重建间隔０．８ｍｍ，矩阵２５６&２５６；当腹主动脉内ＣＴ值达到１７０～１８０ＨＵ时触发动脉期扫描；延迟６５ｓ后达到子宫体及宫颈最大强化密度进而行实质期扫描。所有病例经多层螺旋ＣＴ容积扫描后行矢状面及冠状面的重建以及及沿子宫腔、宫颈管及阴道的曲面重建，经计算机分析建立多平面重建图像，能够较为清晰的显示淋巴结转移的大小及范围。经由院内２位有经验的ＣＴ诊断医师（最好为副高职称的医师）阅读ＰＡＣＳ系统的ＣＴ图像并达成一致性的意见，从而对宫颈癌淋巴结转移进行有效的诊断分析。
　　１２２ 手术及术后术中注入亚甲蓝稀释液将ＳＬＮ染色确定其范围，对于患者实施全子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术。将切除的淋巴结及时送入病理科进行活检，切片采用ＨＥ染色在显微镜下评价并记录［２］。将多层螺旋ＣＴ的检查诊断结果与病理检查所得结果进行对比，从而做出分析判断。
　　１３ 多层螺旋ＣＴ判定宫颈癌淋巴结转移的诊断标准多层螺旋ＣＴ诊断宫颈癌淋巴结转移的阳性标准为：淋巴结内可观察到低密度影；淋巴结最短横径&１０ｍｍ［３］；增强扫描时淋巴结边缘有强化现象。符合以上诊断的淋巴结即可可评价为转移性淋巴结，即为诊断阳性标准。
　　１４ 统计学处理由于患者在年龄，病情分期，病变类型方面具有研究意义，因此本实验采用ＳＰＳＳ１７０进行统计学分析，采用ｘ２检验，以Ｐ＜００５为标准表明结果具有统计学意义。
　　２ 结果通过统计整理发现，多层螺旋ＣＴ判断宫颈癌淋巴结转移阳性的为４５例，阴性为４１例；病理检查结果为阳性３８例，阴性４８例，其具体结果见附表。
　　附表：多层螺旋ＣＴ结果与病理活检结果比较
　　通过实验所得出的结果不难发现，多层螺旋ＣＴ检查阳性预测率为８４４％（３８／４５），阴性预测率为８５４％（４１／４８），Ｐ＜００５，结果具有统计学意义。因此可得出多层螺旋ＣＴ检查对于宫颈癌淋巴结转移判断的预测率高，对于宫颈癌术前诊断以及宫颈癌的手术方案的制定具有着重要作用。
　　３ 讨论ＣＡＣＸ作为女性生殖道最常见的恶性肿瘤，其恶性程度高预后差，中老年多发现并有逐渐年轻化趋势，严重威胁女性的生命健康。人乳头瘤病毒（ｈｕｍａｎｐａｐｉｌｏｍａｓｖｉｒｕｓ，ＨＰＶ）作为宫颈癌的高危因素，在宫颈癌患者中感染率基本上达１００％。手术治疗为宫颈癌及其淋巴结转移的主要治疗方法，其采用手术治疗一般均为淋巴结扫除术，其采用手术治疗一般均为淋巴结扫除术。因此为了更为准确的进行淋巴结转移的诊断及术区的定位，常在术前采用诸如ＭＲＩ的检查方法［４］有助于预测出宫颈癌病变情况，病理分期以及淋巴结转移情况，从而全面的预测及诊断出宫颈癌淋巴结转移的大小和范围，及早的对患者实施有针对性的放、化疗，更有利于宫颈癌的治疗。
　　由于患者相关组织密度、以及形态等方面会受到宫颈癌癌细胞的生长、分裂以及淋巴结专一的程度的影响而发生不同程度的变化，而多层螺旋ＣＴ是连续快速容积扫描结合高压注射器的应用，能够起到提高病变组织的增强扫描的明显效果并且多层螺旋ＣＴ是在薄层扫描的基础上进行的小间隔的插入重建，进而获取的矢状面、冠状面的图像重建，能够全方位的显示宫颈癌的生长方向以及周围髂总、髂内及髂外，腹主动脉旁的淋巴结转移情况，因此可以清晰明确的分析诊断出宫颈癌淋巴结转移情况，对诊断宫颈癌淋巴结的转移具有重要的价值。
　　通过本次实验能够表明，使用多层螺旋ＣＴ对于宫颈癌（ＣＡＣＸ）淋巴转移的预测具有较高的敏感性。ＣＡＣＸ淋巴转移对于宫颈癌的生存率以及预后有重要的影响。因此这种高敏感性和准确性技术的运用，有利于早期宫颈癌的诊断及淋巴结转移情况的掌握、术前手术方案的制定以及术中淋巴结清扫的范围有着重大的价值。于此同时，由于这种技术的实践和推广，也有利于辅助检查的深入研究精进，为未来医学科技探索更为准确的仪器或是联合辅助检查方式运用提供了前进的动力和方向。而患者也就能够得到更为合理和有效地治疗。
　　然而值得注意的是，多层螺旋ＣＴ以轴径为其诊断依据，需充分完善其评估，以获得最佳诊断标准，从而提高其特异度［３］。除此之外还应了解到，小淋巴结的无法显示仍是影响多层螺旋ＣＴ诊断淋巴结转移的敏感度的因素之一，且多层螺旋ＣＴ检查中仍会有判定假阳性及假阴性的存在。因此为了获得更好的评估标准，更加准确的判定宫颈癌淋巴结转移的情况以及研制出更为高效的辅助检查设备仍需要我们不断的深入研究，以便使检查诊疗技术的不断完善，从而更有利于临床的全面推广应用，为更多的宫颈癌淋巴结转移患者确诊服务，使其治疗更完备，增加治愈的可能性。
　　参考文献［１］ 王利君，王武亮，毛丽丽宫颈癌淋巴结转移分布特点及相关因素分析［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１１，５（６）：３８－３９［２］ 严红．４０００例早期宫颈癌及癌前病变筛查方法比较［Ｊ］中国当代医药．２０１１，１８（２９）：１９０－１９１［３］ 赵红利，龚钿，徐曦等．宫颈癌转移性淋巴结的ＣＴ影像学特点［Ｊ］．中国医药导报．２０１３．１０（２４）：１１１－１１３［４］ 黄瑾，苏良娣，阳丽君等．磁共振常规及弥散加权成像对预测宫颈癌淋巴结转移的价值［Ｊ］．广东医学院学报，２０１１，２９（４）：３７６－３７８
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早期宫颈癌腹膜后淋巴结转移与系统性切除
【摘要】：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,而淋巴结转移是宫颈癌播散的主要途径。虽然宫颈癌FIGO分期中并不包含淋巴结转移情况,但是淋巴结转移与否不仅是患者预后的重要因素之一,对治疗方案的选择也有决定性影响,因而,准确的判断患者淋巴结转移情况是宫颈癌临床治疗中重要的一环。本研究对我院妇瘤科收治的千余例手术治疗为主的ⅠB-ⅡA期浸润性宫颈癌患者进行了回顾性分析和总结,并利用组织芯片和免疫组化技术检测部分生物分子在宫颈癌组织中的表达情况,旨在明确早期宫颈癌腹膜后淋巴结的转移率及其系统性切除的临床意义,探索适当的手术切除指征,以及寻找有效地预测宫颈癌淋巴结转移的分子标记物。
第一部分981例根治性手术治疗宫颈癌患者盆腔淋巴结转移和预后因素分析
目的：总结以根治性手术治疗为主的宫颈癌患者的临床特征、治疗模式及生存率,探讨影响这些患者盆腔淋巴结转移和预后的临床病理因素。
方法：回顾性分析2002年1月至2005年12月问,在我院妇瘤科完成根治性手术治疗的981例ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者的临床病理资料。通过卡方检验和建立logistic回归模型对各种可能影响盆腔淋巴结转移的因素进行分析。应用寿命表法计算患者生存率,Kaplan-Meier法比较各种临床病理因素对患者生存率的影响,并通过建立Cox比例风险模型,确立影响患者预后的独立因素。
结果：229例(23.3%)患者术后病理证实有盆腔淋巴结转移,IA期、IB1期、IB2期、ⅡA期和ⅡB期患者的盆腔淋巴结转移率分别为0、12.7%、21.6%、26.8%和31.7%。FIGO分期晚(P=0.011)、治疗前贫血(P=0.007)、肿瘤最大径4cm(P0.001)、淋巴血管间隙侵犯(LVSI, P 0.001)和宫旁浸润(P0.001)是影响盆腔淋巴结转移的独立危险因素。所有患者5年总生存率(OS)为84%,IA期、IB1期、IB2期、ⅡA期和ⅡB期患者的5年OS分别为100%、92%、85%、81%和78%。无淋巴结转移的宫颈癌患者5年OS为89%,显著高于有淋巴结转移的患者(64%,P0.001)；髂总淋巴结转移的患者5年OS为49%,显著低于单纯盆腔淋巴结转移的患者(68%,P=0.016)；双侧盆腔淋巴结转移患者的OS显著低于单侧盆腔淋巴结转移患者(P=0.023)；盆腔淋巴结转移数目不同对患者的OS造成的差异无统计学意义(P=0.491)。与直接手术患者相比较,新辅助治疗并未提高IB2-ⅡB期宫颈癌患者的OS(P=0.585)。有淋巴结转移的宫颈癌患者,术后联合应用放化疗与单独使用放疗或化疗相比,OS有显著提高(P=0.025)。Cox比例风险模型结果显示治疗前贫血(P=0.024)、非鳞癌(P0.001)、LVSI(P0.001)和盆腔淋巴结转移(P0.001)是宫颈癌患者的独立预后因素。
结论：IA期宫颈癌患者无淋巴结转移且预后良好。盆腔淋巴结转移是宫颈癌患者的独立预后因素之一,有盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者,术后辅助治疗应选择联合放化疗。宫颈癌患者治疗前贫血不仅与盆腔淋巴结转移密切相关,而且是影响患者预后的独立危险因素。
第二部分早期宫颈癌系统性腹主动脉旁淋巴结切除术及其临床应用
目的：了解早期宫颈癌患者腹主动脉旁淋巴结转移率及其危险因素,总结系统性腹主动脉旁淋巴结切除术的适应症和临床意义。
方法：2007年1月至2009年12月,378例IB 1-IIA期宫颈癌患者在常规行根治性子宫及盆腔淋巴结切除术的基础上,进一步系统性切除了腹主动脉旁淋巴结至肠系膜下动脉(IMA)以上的水平。收集并整理这部分患者临床病理资料,并与第一部分研究中同期别宫颈癌患者随访资料进行生存率比较。绘制ROC曲线(受试者操作特性曲线)分析肿瘤最大经与腹主动脉旁淋巴结转移的关系,确定预测腹主动脉旁淋巴结转移的肿瘤大小的最佳临界值。建立logistic回归模型分析影响腹主动脉旁淋巴结转移的独立危险因素。运用寿命表法、Kaplan-Meier法和建立Cox比例风险模型对宫颈癌腹主动脉旁淋巴结切除术与患者预后的关系进行分析。
结果：在所有378例患者中,腹主动脉旁淋巴结转移率为9.3%(35例),其中IB1、IB2和ⅡA期患者的转移率分别为4.1%、7.3%和12.9%。ROC曲线结果显示,以肿瘤最大径≥3cm为界是预测腹主动脉旁淋巴结转移的最佳临界值,其敏感性和特异性分别为94.3%和44.6%。治疗前贫血、肿瘤最大径≥3cm、LVSI和髂总淋巴结转移是预测宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的独立危险因素。在35例腹主动脉旁淋巴结转移的患者中,都伴有盆腔淋巴结(不包括髂总淋巴结)转移,但12例(34.3%)并无髂总淋巴结转移。所有患者2年总生存率(OS)和无病生存率(DFS)分别为94%和88%。腹主动脉旁淋巴结转移患者2年DFS为61%,是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素之一。与第一部分未作腹主动脉旁淋巴结切除的IB-ⅡA期患者相比,系统性腹主动脉旁淋巴结切除患者的OS并无显著提高。然而,在肿瘤最大径≥3cm的患者中,行腹主动脉旁淋巴结切除的患者DFS显著高于未切除患者,并且腹主动脉旁淋巴结切除术是影响这些患者DFS的独立因素之一(P=0.004)。
结论：腹主动脉旁淋巴结是ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者较为常见的转移部位之一。对肿瘤最大径≥3cm的ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者,应当常规行系统性腹主动脉旁淋巴结切除术,且术后可提高这部分患者的DFS。
第三部分Galectin-3、Galectin-7、Cyclin B1和c-myc的表达与宫颈癌淋巴结转移
目的：探讨Galectin-3(Gal-3)、Galectin-7(Gal-7)、Cyclin B1和c-myc的表达与宫颈癌淋巴结转移的关系。
方法：在第一部分宫颈癌患者中选择174例患者,采用组织芯片和免疫组织化学法,半定量检测这些患者肿瘤组织中Gal-3、Gal-7、Cyclin B1和c-myc蛋白的表达情况,并分析其与患者淋巴结转移及预后的关系。
结果：宫颈癌组织中Gal-3、Gal-7、Cyclin B1和c-myc的表达阳性率分别为54.0%、52.3%、51.1%和56.3%。4种蛋白的阳性表达都与宫颈癌组织的深肌层浸润呈正相关。单因素分析显示Gal-3、Gal-7和Cyclin B1的阳性表达与宫颈癌盆腔淋巴结转移显著相关,而多因素分析结果表明Gal-3(P=0.015)和Cyclin B1 (P=0.038)蛋白表达阳性是预测盆腔淋巴结转移的独立危险因素。Gal-3和Cyclin B1蛋白联合检测,预测盆腔淋巴结转移的敏感性可达92.3%(36/39)。生存分析显示,Gal-3 (P= 0.013)、Cyclin B1 (P= 0.006)和c-myc (P 0.001)蛋白表达与患者总生存率密切相关,且c-myc蛋白阳性表达是宫颈癌患者独立的预后因素之一。
结论：Gal-3和Cyclin B1蛋白的阳性表达是预测宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的独立危险因素,两者联合检测预测宫颈癌盆腔淋巴结转移的敏感性较高。c-myc蛋白阳性表达是宫颈癌患者独立预后因素之一。
【关键词】：
【学位授予单位】：复旦大学【学位级别】：博士【学位授予年份】：2011【分类号】：R737.33【目录】：
摘要7-10Abstract10-14引言14-21 参考文献17-21第一部分 981例根治性手术治疗宫颈癌患者盆腔淋巴结转移和预后因素分析21-39 1 材料和方法21-23
1.1 病例选择21
1.2 诊断21
1.3 治疗方式21-23
1.4 随访23
1.5 统计分析23 2 结果23-34
2.1 患者的一般情况23-25
2.2 宫颈癌患者盆腔淋巴结转移率及其影响因素25-27
2.3 宫颈癌患者的生存率及复发因素分析27-28
2.4 盆腔淋巴结转移对预后的影响28-31
2.5 影响宫颈癌预后的其他临床病理因素31-34 3 讨论34-38
3.1 影响宫颈癌盆腔淋巴结转移率的危险因素34-35
3.2 淋巴结转移与预后的关系35-36
3.3 辅助治疗对盆腔淋巴结转移和预后的影响36-37
3.4 治疗前贫血与宫颈癌患者淋巴结转移及预后关系37-38 4 结论38-39第二部分 早期宫颈癌系统性腹主动脉旁淋巴结切除术及其临床应用39-57 1 材料和方法39-42
1.1 患者入选标准39
1.2 患者的术前评估与治疗39-40
1.3 患者的手术治疗及术后辅助治疗40-42
1.4 随访42
1.5 统计分析42 2 结果42-51
2.1 患者的淋巴结转移率42-43
2.2 影响淋巴结转移的因素43-46
2.3 盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结转移的关系46
2.4 预后分析46-49
2.5 腹主动脉旁淋巴结切除患者与未切除患者的预后比较49-51 3 讨论51-56
3.1 腹主动脉旁淋巴结转移率及其影响因素51-52
3.2 腹主动脉旁淋巴结转移的术前评估52-53
3.3 宫颈癌腹主动脉旁淋巴结切除的指征和范围53-54
3.4 宫颈癌腹主动脉旁淋巴结切除的临床意义54-56 4 结论56-57第三部分 Galectin-3、Galectin-7、Cyclin B1和c-myc的表达与宫颈癌淋巴结转移57-66 1 材料和方法57-59
1.1 病例及标本选择57
1.2 组织芯片的制作57
1.3 免疫组织化学试剂与染色57-58
1.4 结果判断58
1.5 统计分析58-59 2 结果59-63
2.1 Gal-3、Gal-7、Cyclin B1和c-myc蛋白在宫颈癌组织中的表达59-60
2.2 Gal-3、Gal-7、Cyclin B1和c-myc蛋白表达与宫颈癌临床病理因素的关系60-61
2.3 Gal-3、Gal-7、Cyclin B1和c-myc蛋白表达与患者生存率的关系61-63 3 讨论63-65 4 结论65-66全文总结66-67参考文献67-74综述74-86 参考文献81-86在读期间发表论文86-87致谢87-88
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SCC-Ag对早期宫颈癌患者淋巴结转移评估的价值
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&&目的：探讨鳞状细胞癌抗原(SCC―Ag)在早期宫颈癌患者淋巴结转移中的临床应用价值。方法：对2004年5月至2008年12月天津市中心妇产科医院的110例IB～ⅡA期宫颈鳞癌患者行术前血清SCC―Ag检测,并结合其临床病理资料进行回顾性分析。对SCC―Ag与相关临床病理参数的关系采用Mann―WhitneyU检验和Logistic回归分析;绘制受试者工作特征(ROC)曲线,确定评估淋巴结转移的SCC―Ag阈
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