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践行中西医结合的医学大家张锡纯
作者单位：
河北医科大学中医学院,河北石家庄050091
母体文献：
中华中医药学会第四次中医学术流派交流会论文集
会议名称：
中华中医药学会第四次中医学术流派交流会
会议时间：
会议地点：
主办单位：
中华中医药学会
在线出版日期：
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《炎症思辨大家谈》中西医结合治疗脓毒症的独特优势
&&&&&&&&&本期《炎症思辨大家谈》 ，我们采访到天津第一中心医院中西医结合科的李志军教授，为大家谈谈中西医结合治疗脓毒症的独特优势。
&&&&&&&&专家简介
&&&&&&&&李志军，国务院特殊津贴专家，天津市研究院副院长，主任医师，天津医科大学、天津中医药大学教授、硕士生导师，中国中西医结合学会急救医学专业委员会候任主任委员，天津市中西医结合学会副会长，天津市中西医结合学会急救专业委员会主任委员，天津市医学会急诊分会副主任委员，天津市中医药学会常务理事，中华医学会急诊分会危重病专家委员会全国委员，中华医学会创伤分会创伤感染学会委员，《中华危重病急救医学》、《中国中西医结合急救杂志》、《天津医药》编委，承担省部级和市局级课题10余项,获天津市科技进步二、三等奖4项，中国中西医结合学会科技进步三等奖1项，发表论文近百篇。
&&&&&&&&正文
&&&&&&&&是感染引起的全身炎性反应综合征，从全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克到多器官功能障碍综合征(MODS)是一个连续发展的过程，但目前我国对脓毒症的人口统计学特点、发病率、病死率和预后时间所知甚少。国内学者曾对418例Ⅲ&烧伤面积的患者做了回顾性分析发现，并发脓毒症148例，发病率为35.41%，MODS的发病率为7.41%，伤后发病时间平均为(9.18&4.45)d。目前有研究发现，脓毒症的发病率与年龄密切相关，认为年龄可作为脓毒症发病的一个独立危险因素，年龄每增加10岁，脓毒症的发病率呈指数幂增长。危险年龄以65岁为界，65岁以上患者是65岁以下患者的13.1倍，占脓毒症患者的64.9%。
&&&&&&&&目前，脓毒症的治疗主要采取集束化方法，围绕脓毒症发病机制给予早期复苏、抗感染、激素、机械通气、营养支持、免疫调节对症处理等。李志军教授的恩师，我国危重病急救医学新学科的开拓者和奠基人，王今达教授，早在上世纪80年代，就带领天津第一中心医院研究团队首次证明内毒素血症是感染性多器官功能衰竭的始动病因，进而认识到内毒素对机体危害是通过诱导体内炎症介质的产生，从而发挥毒性作用，提出了细菌、内毒素、炎症介质并治，即&菌毒炎并治&。研制了既有拮抗内毒素，也有拮抗炎症介质作用的血必净注射液。并提出了治疗急性危重病的中医治则，以清热解毒法治疗毒热证，活血化瘀法治疗血瘀证，扶正固本法治疗急性虚证，即&三证三法&成为治疗脓毒症的基本大法。这使当时国际上公认的感染性四脏衰及四脏衰以上患者的病死率从100%下降到50%。
&&&&&&&&在中国，脓毒症的治疗特色体现在中西医结合治疗上，即在西医治疗的同时，在疾病不同阶段，使用恰当的中药进行治疗。《中华危重病急救医学》发表的《中国脓毒症休克治疗指南》中，西医治疗部分沿用欧美指南的治疗方案，中医治疗部分则引用了&三证三法&，加入腑气不通证与攻里通下法合称为&四证四法&。
&&&&&&&&中西医结合治疗脓毒症的独到之处在于将中医的证与西医的疾病阶段有机结合。脓毒症初期表现为毒热证，即全身炎性反应阶段，表现为高热、惊厥、炎性指标升高等。中医认为，热入营血，灼伤脉络津液，造成血瘀证。血瘀证则对应脓毒症致弥散性血管内凝血(DIC)，在临床中尤其关键。若血瘀证阶段控制不佳，疾病将进入急性虚证即脓毒症多脏衰阶段，出现多器官功能衰竭，免疫紊乱及营养衰竭。在治疗方法上即为清热解毒、活血化瘀和扶正固本。
&&&&&&&&在谈到目前很多省市将中药注射剂划为辅助用药一类时，李志军教授认为，&血必净注射液化瘀解毒，既可以拮抗内毒素，也有拮抗炎症介质作用，在DIC治疗过程中起着至关重要的作用，是非常重要的治疗用药，而非辅助用药。&
&&&&&&&&李志军教授解释说，在脓毒症的发病过程中，血瘀证尤为重要，从病理角度上讲，即全身炎性反应导致炎性介质瀑布样释放，释放出的炎性介质打击血管内皮，导致凝血功能紊乱大量附壁血栓形成，进而红色血栓形成，从而使毛细血管网功能消失，出现微循环障碍。临床将这种现象称作毛细血管内微血栓形成，大量微血栓形成消耗血小板、凝血因子和纤维蛋白原三大凝血物质，临床表现为三大凝血物质减少，即大家熟知的DIC。微循环是我们身体的基本单位，微循环障碍导致组织缺血缺氧，介导脓毒性休克及多器官功能障碍。
&&&&&&&&西方医学在上世纪80年代认为，四脏衰及以上病人，死亡率为100%，但经中西医结合治疗的此类病人，却有存活的可能。李志军教授与王今达教授曾救治过一位非常典型的患者，该患者由于大叶性肺炎最后导致脓毒症休克，发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肾衰竭、DIC、肠道菌群移位，是非常典型的多脏衰患者。在进行呼吸机、透析等治疗的同时，加用凉膈散、大承气汤、血必净等药物治疗，患者在惊险中活了下来。该患者是在中西医结合治疗下得到的良好效果，突破了西医的死亡禁区。该疗法因其特殊的贡献获得了天津市科技成果一等奖。
&&&&&&&&李志军教授跟随王今达教授做血必净临床研究时，就发现血必净有抗炎性介质作用，可以改善微循环，且无西医化学药品无法避免的副作用。
&&&&&&&&例如在治疗严重DIC患者时，，血小板仅剩一万甚至几千，纤维蛋白原也所剩无几，凝血时间延长。西医在治疗上使用肝素治疗，肝素可抑制凝血因子及血小板，保护内皮，改善微循环。但在DIC的情况下，凝血因子大量消耗，使用肝素加重出血可能，但这种情况下使用肝素的副作用是巨大的，有加重出血的可能。同时在国外有一个著名的药品叫活化蛋白C，它的作用与血必净相似，高投资长时间研发，但也因出血的副作用，最终退市。而中药非常神奇，活血止血，双向调节。中医在治疗上，经常使用活血化瘀的办法来达到止血的目的。如著名止血药云南白药，其主要成分三七，其实是一味活血化瘀药。
&&&&&&&&中药血必净注射液的优势即在于此，有肝素样作用，而没有肝素的副作用;能抑制炎性介质，有激素样作用，而没有激素的副作用。因而在DIC时使用血必净注射液是非常安全的。李志军教授强调说，&血必净是非常安全的药品，绝非辅助用药。若肝素不是辅助用药，那么血必净就绝不是辅助用药。&
&&&&&&&&李志军教授还例举了一个产科会诊的羊水栓塞病例，患者羊水栓塞后导致DIC出血不止，已经快要休克。在这种情况下，使用低分子肝素可能会增加出血，不敢贸然使用。但在西医的治疗指南中仍需使用小剂量肝素，先使用肝素再补充凝血物质，是治疗DIC的基本法则，但这样治疗起来就比较棘手。于是我们采用先输入血必净100ml，随后输入凝血物质的疗法，结果患者在治疗4小时后，血止住了，母子平安。这个例子说明在严重DIC情况下，中药血必净注射液大显身手。
&&&&&&&&李志军教授再次强调，不能因为是中药，就说是辅助用药。在治疗疟疾的过程中，青蒿素若不是辅助用药，那么许多行之有效的中药都不能叫做辅助用药。在上世纪90年代初，王今达教授曾在京都世界危重病大会上报告脓毒症的中药治疗成果(该药为血必净的前身)，获得与会者一致认同。近年来诸多循证研究也证明了这一点，血必净疗效确切，故不是辅助用药。
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献身新中国医学发展
致力中西医结合创新
发布时间： 9:36:49
作者：游苏宁
&十月的北京，秋高气爽，一向是最令人向往的收获季节。然而，今年初秋的首都，医学界的同仁无暇以顾窗外的美景，都沉浸在失去一位医学大家的悲恸之中。日，我国著名的内科学家、医学教育家，中华医学会内科学分会、消化病学分会、肝病学分会原主任委员，中国中西医结合学会肝病专业委员会原主任委员，首都医科大学附属北京友谊医院名誉院长、原院长王宝恩教授于米寿之际永远地离开了我们。作为一位已知天命的晚辈，由于初出校门就加入中华医学会，而且一直分管内科消化专业，与王宝恩教授有着近30年的忘年之交，回首自己成长的经历，充满着这位严师益友的奖掖和提携。如今，这位独具儒雅风度的医学大家已经驾鹤西去，由于俗事缠身远在他乡，未能赶上最后的送别，只好通过查阅档案、访问亲友来追述先生对中国医学界和中华医学会的不朽贡献，并将自己记忆中与先生有关的雪泥鸿爪笔录于此，寄托无尽的哀思。
毕生行医桃李芬芳
王宝恩教授日出生， 1948年毕业于北京大学医学院。1952年起进入北京友谊医院，在这里从事临床及消化病学研究工作逾60载。先后任内科主任、院长、名誉院长、研究所所长。从1978年起先后任首都医科大学内科学教授、临床二系主任、博士生导师、中西医结合学系主任、消化病学系名誉主任。1980年受聘为美国约翰&霍普金斯大学医学院客座教授。第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，享受国务院政府特殊津贴专家。2013年被评为第二届&首都国医名师&。除了承担繁重的临床和科研工作外，他还积极参加各种学术组织，热心公益事业。先后担任中华医学会名誉理事，中华医学会3个分会的主任委员，《中华肝脏病杂志》名誉主编，并成为国际肝病学会、亚太肝病学会、美国肝病学会及美国消化内镜学会会员。
王教授学识渊博，治学严谨，学风正派，德艺双馨，获得国内外医学界的普遍认可和高度赞誉。半个多世纪以来，他辛勤耕耘，锐意进取，在消化、肝病、急救医学和中西医结合领域的临床与实验研究方面，先后发表论文360余篇，撰写著作6部。作为主要完成人先后获国家级及部级科研成果17项、北京市科研成果22项。作为我国消化学界的一代宗师，他尤其重视团队建设。在他的不懈努力和辛勤耕耘下，首都医科大学附属北京友谊医院在1979年建立了国内最早的消化专业；1986年获得全国首批消化病专业博士点；1991年和1992年联合国内同行成立中华医学会消化内镜学分会及肝病学分会；2002年牵头组建了首都医科大学消化病学系；2003年成立了国内首家消化内科、肝病中心和普通外科三位一体的&北京市消化疾病中心&；2010年成为国家临床重点专科；2014年成为国家消化疾病临床医学研究中心。中心自2006年以来承担国家科技重大/重点项目28项，主持或参加国际/国家大规模多中心临床研究59项。发表SCI论文300余篇，获专利20项，作为主要完成单位获得国家科技进步二等奖2项。作为医学教育大家，王教授诲人不倦、乐于提携晚辈，培养出了大批优秀临床和科研人才。从1978年至今已培养博士34名、硕士29名。如今，他的学生遍布海内外，多次走上国际、国内学术讲坛并屡获佳绩，许多已经成为活跃在肝病临床和科研领域里的领军人物、学术带头人或学科骨干，其中的杰出代表张澍田和贾继东已经分别成为我国消化、消化内镜和肝病专业的翘楚。
学贯中西励志创新
医学之父希波克拉底说过：医生有三件法宝：语言、药物、手术刀。作为蜚声海内外的著名内科学家，王教授深知药物就是内科医生的武器，不仅在重症感染、胃肠和肝脏疾病等领域建树颇丰，而且积极挖掘中医中药的精华，从事中西医结合研究近30年，是中西医结合治疗多器官衰竭和肝纤维化以及早期肝硬化研究领域的开创者之一。源于他对中西医结合的切中肯綮，使得他们斩获2项为国争光的创新性成就：（1）在国际上首次提出了临床肝纤维化和早期肝硬化可以逆转的理论，发明了抗肝纤维化中药&复方861&。运用现代医学及分子生物学研究方法，首次在临床上证明了肝纤维化和肝硬化的可逆转性，为治疗慢性肝病开辟了新的途径。在肝硬化前期及早期肝硬化患者中，肝纤维化的逆转率为75%-82%，取得了令人瞩目的成就。（2）通过20余年临床实践，系统研究了感染性多脏器衰竭的分期、诊断标准，以及中医证型、治则和方剂。他以中西医结合的方法治疗多脏器功能不全和衰竭，使感染并发多脏器功能不全的病死率明显下降，从1985年以前的50.0%下降到1990年的26.9%，其中多脏器衰竭患者的病死率按美国标准计为50.9%，明显低于国外的62.5%，达到国际先进水平。在王教授的带领下，此2项研究的团队共获国家级、部级奖7项，市级奖10项，局级奖14项。2007年1月，中国肝炎防治基金会正式设立&王宝恩肝纤维化研究&基金。截止2013年，基金共资助肝纤维化相关研究课题91个，资助额911万元，发表肝病学术文章共150余篇，同时在国内组织开展多中心临床研究，完成并发表肝纤维化无创诊断的专家共识意见。为国内肝纤维化的诊断、治疗及基础研究做出了贡献。
热爱学会誉满杏林
王宝恩教授注重并热心学术交流，除了承担繁重的临床和教学任务外，投入最多的就是中华医学会的工作，不仅密切关注国际学术前沿，牵头举办了多个大型国际和全国性学术会议，而且为中华医学会多个分会的创立、发展及壮大做出了卓越贡献。翻开封存的档案，王教授的贡献跃然纸上：他是学会历史上鲜见担任过3个专科分会主任委员的专家，同时长期热心期刊的工作。1980年，中华医学会成立消化系病学分会，他任第一、二届副主任委员，第三届主任委员，第四届名誉主任委员。1990年，源于内科领域的高深造诣和出色的管理和社会活动能力，他当选第七届中华医学会内科学分会主任委员，1995年任第八届委员会名誉主任委员。1992年，他联合肝病相关学科的各路英豪积极筹备并成立中华医学会肝病学分会，并担任第一届主任委员，继任第二、三届名誉主任委员。先后主持召开了首次世界华人肝病学术会议和3次大型国际肝病学术会议。为了让使更多的杰出人才有施展才能的舞台，让优秀的年轻人有脱颖而出的机会，王教授坚持中华医学会各专科分会的主任委员只能任一届，并身体力行带头执行。
在晚辈与他交往的近30年中，生命不息、笔耕不辍是他学术追求的真实写照，他不仅是中华医学会系列杂志的核心作者，而且对期刊的厚爱始终如一，这也是他最值得晚辈钦佩之处。作为大内科的学术带头人，从1961年开始，一直到1998年，他担任《中华内科杂志》第三、四、五、六届编委会编委，为杂志服务了近30年。作为我国消化病学研究的翘楚，他曾担任《中华消化杂志》第一届编委会编委、第二届编委会副总编、第四届编委会顾问。当惊悉王教授仙逝的噩耗，身在大洋彼岸的《中华肝脏病杂志》前主编张定凤教授悲痛不已。回忆40年在同一领域的风雨同舟，他的评价极为中肯：&尤为刻骨铭心的是王教授对《中华肝脏病杂志》创刊的热情支持和无私奉献。杂志创刊初期，没有正式刊号，只有王教授及其团队积极支持我们，把自己优秀的稿件投给我们；试刊转正过程中，王教授全力以赴玉成此事。创刊初期，在杂志办刊经费捉襟见肘之际，他利用各种机会积极支持我们召开组稿及专题学术会，并且分文不取&。为了拓宽我国医务工作者的视野，自1991年起，他作为《中国医学论坛报》消化专刊的特约主编，为读者精心挑选、编辑国际前沿的最新专业信息，方便国内学者及时获悉国际同行的研究成果，为我国肝病学走向世界奠定了坚实基础。
矢志爱国壮心不已
奥地利著名作家茨威格认为，一个人生命中最大的幸福，莫过于在他的人生中途，即在他年富力强的时候发现了自己的使命。追溯历史，窃以为这就是王宝恩教授医学生涯的真实写照。身为新中国自己培养的医学大家，王教授的爱国敬业之情尤为值得称道。他坚信，国之不强，专业水平再高也难免低人一等。当笔者去探望生病住院的王教授时，他在病榻上于谈笑间讲述了自己求学西域为国争光的逸闻趣事。为了实现自己的鸿鹄之志，已知天命的他远涉重洋求学西域。作为改革开放以后第一批留美学生，初来乍到的他，也不可避免地遭遇了歧视与刁难。当时由于中美医学界互不了解，加之美国人对中国留学生的轻视，刚到医院的王宝恩就接受了入院的考验。当时美国患者的消化系统疾病以肠道疾病多见，故以己度人的美国导师故意挑选了一位非常罕见的肝癌病人请王宝恩诊断，哪知肝癌在中国极为常见，而王教授又是个中高手，他不费吹之力仅凭床边体检就得出准确诊断，令一向高傲的美国同行叹为观止。王教授的初战告捷不仅为中国留学生赢得尊严，也凭自己的一技之长为国争光。
王教授有个习惯，在工作案头放上学生的照片，尤其是那些留学未归的得意门生。在内心深处，他是在盼着他们学成回来，报效祖国。谈到爱国，他更是身体力行。论出国定居的机会，他比谁都多&&20世纪80年代，他受邀担任美国约翰&霍普金斯大学客座教授，周游讲学，收到了很多大学和医院的留用邀请。1989年，他身患严重的冠心病，应邀去美国接受了免费心脏搭桥手术。那时国外对中国的诋毁满天飞，王教授不听，更不理会人家劝他留下来的好意，只留下一句&中国人怎能不回祖国&，就拖着病体回来了。 &他是一个又红又专的老式知识分子。他对国家的爱已经上升成一种责任，遇到看不惯的现象总会很气愤，提意见也很直率，从不装好人。&他的弟子贾继东说。作为一位医学泰斗，他毕生恪守&全心全意、千方百计、争分夺秒、认真过细&的行医准则。当有人问及他廉颇老矣、尚能饭否之际，他以自己的实际行动向我们展示了烈士暮年、壮心不已。1994年，年近古稀的他，成功救治一位突患中毒性痢疾并发多脏器衰竭的大学生。2000年，不顾74岁的高龄，他坚持采用中西医结合，经过132天，成功救治一位非特异性溃疡性结肠炎患者。2003年，当&非典&在中华大地肆虐时，耄耋之年的他仍坚持深入病房，与专家组成员一起研究救治方案，彰显一位医学大家的爱国为民之心。为了表彰他杰出的贡献， 2013年中华医学会肝病学分会授予王宝恩教授终身成就奖。
驾鹤西去风范永存
王教授不仅学富五车、学贯中西，而且授道解惑、大医精诚，毕生致力于我国消化病学及中西医结合事业50余载，贡献卓著，深受广大患者及海内外同仁敬仰!他的离世是我国医学领域的重大损失！对王教授的杰出贡献和高尚情操，同行名家给予了高度评价。庄辉院士将王教授开展学会工作的理念概括为两点：一是&有远见&，二是&注重学术交流&；他坚信王教授为我国肝脏病学所做出的巨大贡献将永远被铭记。李兰娟院士写到：忆往事，历历在目；悼故人，倍觉思念。《中华肝脏病杂志》前主编张定凤教授谈到： &王宝恩教授为人正派，光明磊落，一生治学严谨，是我终生学习的榜样。&《肝脏》主编陈成伟教授的挽联为：学界巨匠，治学宗师；桃李天下，根深叶茂。北京协和医院潘国宗教授称赞他到：徳艺双馨、德高望重，他的逝世是内科学界和消化病学界的重大损失。作为晚辈和忘年之交的挚友，笔者愿在此斗胆以自己的感悟送别先生：内科泰斗，胸怀天下，功在杏林，遗风永存。最后，笔者愿以自己非常喜欢的英国诗人蓝德的一首小诗送先生西行：我和谁都不争，和谁争我都不屑；我爱大自然，其次就是艺术；我双手烤着，生命之火取暖；火萎了，我也准备走了。尊敬的王教授，阴阳隔界，万望珍重，蓬山此去无多路，唯托青鸟勤为探。