甲状腺癌术后并发症的防治(二）
（二）喉上神经损伤
临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见【1-4】，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛,发声音调降低，发音易疲劳。由于这些症状常不太突出，不易引起注意，多不被诊断并统计出来，故其实际发生率可能比目前所得的数字高。喉上神经损伤如为内支(感觉支)可引起喉黏膜感觉丧失、失去反射性咳嗽,进食特别是饮水时易发生呛咳。
喉上神经行程较为恒定,主干和内支位置较高,不易损伤,临床常见为外支损伤，如图1。喉上神经外支多数紧靠甲状腺上动脉内后方,离侧叶上极约0.5cm处弯向内下达环甲肌,故侧叶上极的外侧是安全区。损伤多为结扎切断甲状腺上动静脉时，离开甲状腺上极较远，连同周围组织大束结扎引起。切断甲状腺上动静脉时，需注意尽量靠近甲状腺腺体，并在直视下进行，以免损伤其上内方的喉上神经外侧支。
喉上神经损伤无特殊处理,由于症状较轻,多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。术后应禁饮流质,局部可以用热敷、理疗等方法,呛咳、误咽等症状多可缓解。手术修复,特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术,神经减压术,颈丛与喉上神经吻合术等,但由于喉上神经较细小,这些技术的开展仍在摸索试行中。
（三）喉上神经、喉返神经同时损伤
很少见。同侧的喉返神经和喉上神经同时损伤时其表现要较单侧喉返神经损伤严重，故应特别注意。由于环甲肌不能活动，喉镜检查时声带非常靠近一侧，没有任何内收动作，病人可表现为呼吸喘憋(吸气困难)、阵发性咳嗽和饮水呛咳。一侧喉返神经合并双侧喉上神经损伤可致失声常需再手术干预。
（四）副神经及其他神经损伤
副神经主要支配斜方肌的运动。经典的颈清扫术包括切除副神经，副神经切除或损伤后易出现“副神经综合征”：肩部及患侧上肢无力，冠状平面外展受限，肩部下垂和疼痛，患者在功能、外观上都受到影响。目前常规颈清扫术多保留副神经。因为副神经在接近耳垂平面，自颈内静脉之后或者经其浅面，斜向下外越过胸锁乳突肌中上1/3处进入颈外侧三角，再下行于斜方肌前缘中下1/3处进入该处深面。其特征为斜向前上走行。所以可采用以下两种方法寻找①接近耳垂平面，在颈内静脉后方或者其浅面周围查找，找到了按其走行方向可判断为副神经。或者轻微刺激，会发现斜方肌动作，可证明之。②在颈后三角，锁骨上3－5cm平面，斜方肌前缘中下1/3处钝性解剖分离找到副神经，沿神经向上解剖可发现与胸锁乳突肌深面段连续。需要注意与颈脊神经鉴别。当癌肿侵犯必需切除副神经或手术意外损伤副神经时，手术后第二个星期应开始功能训练。理疗可做为恢复肩部功能的一个措施，但往往收效不大，有些患者需使用吊带，也有人认为手术中可做副神经移植，或加以悬吊肩部的手术，以减轻肩功能的损害。还有作者用胸壁或上背部带血管蒂肌皮瓣转移到颈部手术所致的缺损区以代替斜方肌的功能。
颈清扫术时还可造成其他神经损伤，如面神经分支、舌下神经、膈神经、迷走神经、交感神经等，这些神经损伤后可产生相应的表现，无需特殊处理。关键是术中预防其发生。除非转移灶已侵犯这些神经，否则应尽可能保留能够分离的神经。
（五）甲状旁腺功能低下
甲状旁腺功能低下也是甲状腺癌手术后最常见的并发症，表现为低钙血症。此并发症的发生与许多因素有关。发生率为1.2%—40%【1-3，6】。手术中甲状旁腺的挫伤、血供受阻或误切是主要原因。暂时性的低钙血症更为常见，与手术范围的大小、术者的经验、有功能的旁腺体残留量关系很大。手术中辨认甲状旁腺并不困难，约80%的甲状旁腺组织主要靠甲状腺下动脉供血，甲状腺下动脉分支结扎后可造成甲状旁腺缺血，故关键是此时能发现甲状旁腺的颜色发生变化，应果断将其切除并切成1-2mm的小块组织移植到胸锁乳突肌内，这样可明显减少永久性低钙血症的发生。对切除的标本，在送快速病理之前仔细检查，以期发现误切的甲状旁腺。如果与脂肪颗粒混淆，可将标本置于生理盐水中，漂浮在水面上的即是脂肪组织。
最早的表现是四肢周围、手指及脚趾麻木与刺痛。病人可有焦虑、沮丧，有时发生意识混乱等精神症状。强直性痉挛抽搐亦有可能发生，其特征是双侧对称性腕与足的痉挛、紧张性-阵发性抽搐，发作时拇指内收，其余4指并紧，指间关节伸直，掌指关节及腕关节屈曲，呈现所谓助产士手。严重者向上发展，引起肘关节屈曲，上臂内收，紧靠胸前。双足呈现强直性伸展，内翻，膝关节及髋关节屈曲。严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可能会引起致命的喉部哮鸣、窒息、呼吸暂停等。肠痉挛可引起腹痛、腹泻。发作过程中成人神志始终清醒，小儿可不省人事，症状可持续数分钟、数小时或数天。体格检查时，敲位于耳前的面神经会引起面部肌肉的收缩（Chvostek征）。这种征象亦会在少数正常人中出现。Trousseall征则可由阻断前臂血流3min后产生。腕部的痉挛表示有低钙血症。
暂时性的甲状旁腺功能减退可不必治疗。甲状旁腺自体移植在部分病人有效。不能进行移植的病人需终生口服维生素D治疗。在饮食钙摄入变化很大或不足的病例可加用口服钙盐。治疗的目的是维持血钙在避免发生低钙血症症状的最低水平，因为没有PTH，肾脏钙排泄在任何滤过负荷时都将增加（且有发生肾石症的可能）。应监测血钙、尿钙及肾功能。手足抽搐发作时用10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉内缓慢注射，必要时1～2小时后重复，术后一过性甲状旁腺功能减退，数天到2周内甲状旁腺功能可望恢复。间歇期注意摄入高钙、低磷食物；永久性甲状旁腺功能低下时需长期口服钙剂，每日服用钙元素1～2g（1g钙元素需乳酸钙7.7g，葡萄糖酸钙11g，氯化钙3.7g，碳酸钙2.5g）；单用钙剂不佳时，需加用维生素D制剂。常用剂量为维生素D33万～10万IU／d。维生素D2即麦角骨化醇（一般来讲，50000单位／d）要比其代谢产物1,25（OH）2D（每日0.25ρg/d）价廉。后者在理论上具有作用快的优点（如过量中毒，停药后其积蓄作用消失也快），但在恰当的监护下，维生素D2也是很有效的。目前市售含钙及维生素D的药物有钙尔奇D、凯思立D等。
（六）出血
有资料统计，发生率为0.3%～1%【2】。术后出血可立即或延迟发生，并且常常是动脉出血。常由于手术时止血不完善、不彻底、血管结扎线不牢靠或病人咳嗽时引起凝血块脱落所致。表现为颈部迅速增粗、肿胀，有引流管时更易被发现。不及时处理可导致呼吸道梗阻，呼吸困难甚至窒息死亡。在保持呼吸道通畅的同时迅速除去血肿，手术止血是最佳的选择。延迟出血开始时不易发现，致气管受压迫时要立即行气管切开术手术。
（七）窒息
术后窒息是甲状腺癌最严重的并发症，是导致死亡的最重要因素。常由于切口内出血、喉头水肿、气管塌陷或气管受侵、双侧喉返神经损伤和喉、气管痉挛等引起，术后认真观察病情变化、早期发现及时处理是治疗的关键。急性窒息时应随时行气管切开。
（八）乳糜瘘
在肿瘤巨大或颈部转移病灶颈清扫时可发生，较少见。颈段胸导管前邻左颈动脉鞘，切断颈内静脉解剖左颈部内下角时极易损伤。乳糜瘘多见于左侧。胸导管经后纵隔沿锁骨下动脉内缘急转向内下方，汇入左锁骨下静脉颈内静脉联合形成的角处。若术中损伤胸导管可导致乳糜液外溢。破口较小可能自愈；长期不愈者可造成水电解质酸碱平衡失调及营养障碍。若乳糜液量每日少于500ml的早期乳糜漏，可采取保守治疗，反复负压引流（要避免负压引流管直接接触淋巴漏口），局部加压;同时给予低脂饮食、纠正电解质的丢失。破口位置较低引流不畅时，可流入纵隔穿破胸膜造成胸腔积液发生乳糜胸，临床表现为胸前压迫感、呼吸不畅、气粗、脉快；X线检查发现胸腔积液，立即穿刺抽吸诊断，若漏口不太大，经反复胸穿抽吸，随胸导管破口愈合，乳糜胸可痊愈。若经胸穿抽吸不见好转，应行开胸结扎胸导管。术中若发现锁骨上窝有乳糜液，应立即寻找胸导管缝合结扎。术后发现乳糜瘘者可局部加压包扎；若一周后无效或反有增多，应重新手术，进行胸导管结扎，最好应用局部转移肌瓣覆盖颈部胸导管损伤处。引流量较多时应注意加强营养，并严格卧床休息。
二、代谢并发症
（一）甲状腺功能低下
甲状腺癌全切除术后病人如果不进行内分泌治疗，多会发生甲状腺功能低下，这是一种可预见的的并发症。病人起病早期隐匿，发展缓慢，很多年以后，方有典型症状出现，后期出现无压陷性的踝部粘液性水肿，精力减退，日常很少工作，喜居暖室。甲状腺素替代治疗可获得满意效果。
（二）甲状腺危象
甲状腺危象仅发生在甲状腺癌合并甲亢而术前准备不充分时，这是手术后可危及生命的一种严重并发症。术前及时发现合并甲亢，充分的术前准备是预防此并发症的关键。此类病人术中操作更强调轻柔，避免挤压。术后继续给予碘剂和心得安。
三、其他并发症
（一）切口感染
一般很少发生。术后皮下血肿、皮瓣坏死、创腔内积液或合并气管切开时，均有可能发生切口感染，甚至可能腐蚀大血管。术前放疗可增加切口感染的机会。妥善设计颈廓清手术切口、仔细缝合皮肤、应用广谱抗生素、通畅的引流是预防此并发症的有效措施。需要气管切开的病人应将皮瓣与基底适当缝合固定。一旦发生感染，要充分引流。对长期不愈的瘘口可行修复手术。
（二）肿瘤细胞种植
甲状腺乳头状癌囊性变有时易被误诊为甲状腺囊肿，术中分离时若将囊壁分破，可造成肿瘤细胞的种植转移。故有作者建议将所有的囊性病变手术时用针吸方法将囊液抽出，以免分破。
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。颈部淋巴结清扫术后出现乳糜瘘
健康咨询描述：
左侧甲状腺乳头癌淋巴结转移，行颈部淋巴结清扫术后出现乳糜瘘，经禁食和输液四天后拔引流管回家观察。请问出现何情况为乳糜瘘保守治疗失败？有哪些注意事项？
感谢医生为我快速解答——该
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乳糜瘘的病人一般保守治疗的机率有50%，保守治疗失败的话就需要手术治疗了。其有指正一般为：每日引流管引流液大于500ml，持续2周，说明保守治疗失败，是需要手术的。但是目前国家还没有统一的标准，这些只是一些临床的经验，目前也是根据经验来判断保守治疗的好坏。出现乳糜瘘的话，建议是要低脂饮食和维持恰当的营养和水、电解质平衡。同时要做胸腔穿刺和胸腔闭式引流，从而保持有效的胸管引流，促进肺良好的的扩张。一般甲状腺乳头癌的病人是不会伤及胸导管主干，因此保守治疗的机率会增大。
经四天的禁食和输液后引流管的引流液逐日减少，第四天为30毫升且液体较清亮，医生决定拔管出院，明天拆线。请问拆线后多久时间可以正常饮食？
15:17医生回答：
拆线后还需要定期查蛋白等一些指标，如果这些指标都正常了菜可以正常饮食。不是说拆线了就可以正常饮食。要看指标的。
是血检吗？
15:42医生回答：
对的(来自快速问医生手机端)
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11例甲状腺癌手术并发乳糜漏的临床分析
【摘要】：目的探讨甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏发生原因、诊断、治疗及预防。方法术后发生乳糜漏11例,9例经持续强负压吸引、加压包扎、饮食控制等保守治疗而治愈,2例需要手术处理后治愈。结果颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏发生率约3%,发生乳糜漏11例,9例经保守治疗而治愈,2例需要手术处理后治愈。结论乳糜漏是甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后少见但比较严重的并发症。乳糜漏重在预防,术者熟悉颈部解剖、手术操作精细是预防发生乳糜漏的关键,术后及时发现、正确处理多可取得满意疗效。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R736.1【正文快照】：
颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移方式,其中乳头状癌淋巴结转移发生率可达30%～90%[1],颈部淋巴结清扫术是甲状腺癌手术中重要部分。颈部有丰富的淋巴结回流,胸导管和右淋巴管在颈根部汇入到静脉系统,颈部淋巴结清扫术中如果损伤胸导管和右淋巴管的主干或其分支可导致乳
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【参考文献】
中国期刊全文数据库
耿中利;马斌林;王进;;[J];中国实用外科杂志;2008年06期
孙团起;吴毅;;[J];中国实用外科杂志;2012年05期
【共引文献】
中国期刊全文数据库
邹华伟;纪淑姣;;[J];临床医学;2012年04期
孙团起;吴毅;;[J];中国实用外科杂志;2012年05期
魏向阳;杨春红;张熙曾;刘鸿章;;[J];中华临床医师杂志(电子版);2011年02期
【二级参考文献】
中国期刊全文数据库
李振东,金钒,李树春;[J];耳鼻咽喉头颈外科;2003年02期
房居高,李思忠,王超,陈增谦;[J];山东医大基础医学院学报;2002年02期
黄耿文,杨连粤;[J];中国实用外科杂志;2004年10期
耿中利;马斌林;王进;;[J];中国实用外科杂志;2008年06期
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