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广州市社保指定慢性病门诊医保待遇政策知情度及影响因素分析
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&& &&& 【地市】广州医保门诊指定慢性病政策即将实…
看点广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准将于日实施。为使大家更好地了解新的职工医保门诊指定慢性病政策有关规定，小编将有关内容话你知：必要性门诊指定慢性病政策实施以来，对减轻广大参保人员的慢性病门诊医疗费用负担发挥了积极作用，受到广大人民群众的支持和好评。　　2007年7月我市将发病率较高、临床诊断明确、参保人需长期在门诊药物治疗、医疗费用较高的7种门诊指定慢性疾病纳入了医疗保险范围；2010年进一步扩大门诊指定慢性病病种范围到17种，并提高门诊指定慢性病统筹待遇标准。2014年，全市参保人员申请享受门诊指定慢性病医疗待遇的人数为 49.72万人，参保人员门诊进行指定慢性病就医达605.14万人次，医疗保险统筹基金支付参保人员指定慢性病门诊专科药费7.39亿元，统筹支付率平均为63.70%，较好地保障了参保人员进行指定慢性病治疗的门诊医疗需求。　　为进一步提高职工社会医疗保险参保人员个人门诊医疗费用待遇，结合社会医疗保险基金运行情况，本次进一步扩大职工社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围并适当提高了待遇标准。　　另外，按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）的规定，城乡居民社会医疗保险的门诊指定慢性病病种范围、准入标准、药品目录范围按照职工社会医疗保险有关规定执行。也就是说，扩大了职工社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围后，城乡居民社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围亦同步扩大，提高了城乡居民社会医疗保险参保人员个人门诊医疗费用待遇。调整的主要内容扩大门诊指定慢性病病种范围根据省、市的有关文件要求，按照“发病率较高、临床诊断明确、参保人需长期在门诊药物治疗、医疗费用较高”的原则，结合定点医疗机构专家意见较为集中、参保病人反映较为强烈的病种情况，在现有门诊指定慢性病病种的基础上，增加了脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘等病种，同时将原肝硬化（失代偿期）扩大到肝硬化（包括代偿期和失代偿期），将原精神分裂症、双相情感障碍扩大到重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。提高门诊指定慢性病待遇标准根据门诊指定慢性病医疗费用情况，参考医保管理信息系统提取的数据，结合职工社会医疗保险基金收支情况，适当提高了职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病基本医疗费用的最高支付限额，从原来的每病种每人每月150元提高到200元，增幅达33.3%。加强门诊指定慢性病准入管理为加强和规范门诊指定慢性病的管理，结合《广东省基本医疗保险诊疗常规》，进一步完善了各门诊指定慢性病病种的具体准入标准。同时，根据《广州市人民政府办公厅关于印发进一步加强和改进基层医疗卫生工作及配套方案的通知》（穗府办函〔号）的要求，进一步支持基层医疗机构，将高血压病的确诊医疗机构范围从原来的二、三级医疗机构扩大到包括基层医疗机构在内的全部定点医疗机构。来源：广州人社感谢您关注广东人社官方微信！如果您喜欢这篇文章请分享给朋友们吧！ 如果您尚未关注，欢迎通过下方的二维码和微信号来关注我们。广东人社：gdsrstxcc ＞长按图中二维码，三秒关注：广东人社
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京ICP备号-2&&&&京公网安备342015广州市职工医保普通门诊统筹新制度全面实施时间
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2015广州市职工医保普通门诊统筹新制度全面实施时间
　　4月1日起，医保定点只选大医院没得报销?
　　昨天，记者从市医保局了解到，4月1日起，广州市职工医保普通门诊统筹新制度将全面实施。为有效指引参保人普通门诊就医，避免信息误传，市医保局通过本报对新制度进行了权威解读。
　　全面实施时间
　　根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2014〕51号)的相关要求，广州于2015年1月 1日起实施新的职工医保普通门诊统筹制度。为保证新政的平稳过渡和顺利实施，1月1日至3月31日期间，广州市职工医保实施普通门诊统筹政策&过渡措施&，过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行，日起则按新政策要求全面实施。
　　新政特定对象
　　职工医保参保人
　　对于目前微信朋友圈转发的有关信息，市医保局特意解释，4月1日起有关普通门诊统筹全面实施是针对职工医保参保人，即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。
　　新政突出特点
　　强化社区首诊、转诊
　　为落实市政府《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作》要求，我市社会医疗保险实施了强化社区首诊、双向转诊的就医管理政策。职工医保参保人到社区医院(俗称&小点&)门诊就医，门诊统筹报销比例为80%;若经&小点&首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构(俗称&大点&)门诊就医，报销比例为55%，而不经社区医院首诊和转诊，直接去&大点&门诊就诊，则报销比例为45%。
　　新政就医管理
　　选&大点&前，须先选&小点&
　　由于职工医保门诊统筹新政策的调整，普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化，具体来说，主要体现为两点：
　　一是日起，新办理门诊选点手续的职工医保参保人员必须在选定&小点&后，方能办理&大点&的选定手续。即职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构(即&小点&)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;在选定后&小点&后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(即&大点&)作为其普通门诊就医的选定医院。
　　二是目前已选&大点&而未选&小点&的职工医保参保人，日后仍可在&大点&记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，即仍可享受45%的报销待遇。市医保局还补充说明，其间，若符合条件需变更&大点&的参保人，也须在先选定&小点&后，才可以改&大点&。
　　为什么首诊要在基层医院
　　据了解，广州市医疗卫生资源利用和病人就医流向的不合理状况没有明显改善。
　　记者从广州卫计委了解到，2014年，全市医疗卫生机构门诊量1.38亿人次，其中公立医院就完成8824万人次，而基层医疗卫生机构门诊量为 3846万人次，基层门诊总量仅占比为27.81%。低于京(39%)沪(35.1%)两市(数据来自国家卫计委办公厅&医改工作进展监测报告&)。要达到&2016年全市基层医疗卫生机构诊疗人次占全市总诊疗人次比不低于53%&的政策目标，任务相当艰巨。
　　每年广州门诊住院病人数的持续增加，最直接的结果就是医师工作负荷增加，去年，广州医院医师日均担负诊疗13.9人次、担负住院2.3床日;与2013年同期，门诊增加0.4人次，住院增加0.1床日，也就是每天得多看0.4个病人。
　　社区全科医生不足4000 &健康守门人&能否守好门
　　距4月1日还有不到一周的时间，广州医保新政的过渡期马上就要过去。随着&新政&的全面实施，有一些市民开始担心社区医院的容纳能力和社区医生的医术能否让人放心?遇到社区医院处理不了的疾病，转院手续是否好办?
　　1、就诊量突增社区医院是否会漏诊
　　羊城晚报记者这些天走访了广州市多间社区卫生院，发现有的在市中心的社区医院，由于地头好，不少老年市民愿意光顾。
　　来看病的人较多，在交费处出现了排长队，在中山四路一间社区医院由于人多，场地感觉不够用了，人们比较担心如果许多人一下涌到社区医院就诊，本来就狭小的社区医院如何应付。病人到社区医院就诊有漏诊的风险。
　　记者在社区医院采访时发现，部分患者不太放心社区医院医生的医术。
　　有一位患者说，他有一位朋友的老爸，因腹痛、腹泻在社区医院输液治疗好些天，症状明显缓解。因为不放心又去附近一家大医院看病，医院为其行结肠镜检查，结果确诊为结肠癌。人们希望的是在社区医院能把轻症、可确诊的疾病就地治疗，当有了症状可能是某种重大疾病时，又能及时转诊，避免漏诊。
　　有专家认为社区医院要起到&病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断&的作用。
　　2、社区医院不让转诊怎么办?
　　市民从社区医院到大医院，还需要社区医院开具相关的转诊证明，才能在大医院看病享受更高比例医保报销。
　　有一位患者告诉记者，他当初胸闷气短，咳嗽不止，一个星期内来了两次这间社区医院治疗，治疗效果并不明显，他希望医生开转诊单让他直接去附近的大医院就诊。&医生不同意，说我这是慢性病，在社区卫生院就可以治疗。&他只好又来社区医院看病。
　　一位社区医院医生告诉记者，&目前患者的转诊标准是由医生根据病情来判定的，普通的感冒发烧、咳嗽胸闷、糖尿病等慢性病都是很少转，遇到一些危急重病人，社区没有检查设备、社区没有对症药品都会第一时间进行转诊，&基层医生也希望主管部门能出台一份详细的转诊病例手册，有一个具体指引哪些病可以转，哪些不可以转。&
　　广州市卫计局基层卫生处处长吴峰表示，今后信息化共享系统进一步完善,将为居民建立电子健康档案,转诊过程中所有就诊信息都可以联通,为居民减少重复检查等。
　　3、社区全科医生缺口怎么填?
　　在基层医疗机构存在一种恶性循环：医疗技术不高&群众信不过&就诊患者少&经济效益不好&吸引不了好医师&医疗技术不高。 &医疗技术不高&是上述恶性循环的根源性要素。当前，我国基层医疗机构从业人员还存在总量不足、素质不高、流失严重等问题。同时，基层医疗机构人员的培养、培训，尚未建立起科学规范的体系和制度，低水平重复培训多，政府投入效果有待提高。
　　记者从广州市卫计委了解到，至2014年底，广州市卫生人员总数14.8万人。按机构类别分，医院10.6万人，基层医疗卫生机构2.9万人，专业公共卫生机构1万人，社区全科医生3892人。社区全科医生承担着&健康守门人&的重要作用，而广州社区全科医生缺口还很大。
　　广州市卫生和计生委员会主任陈怡霓称：今年起，未经过规范化培训的医生，不能注册为全科医师。未来，在广州做全科医师，必须具备本科学历，并经过规范化全科培训。今年广州基本可以达到每万名居民有两名社区全科医生的目标。
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2016广州门诊指定慢性病医保三大变化解读
来源：番禺日报编辑：
摘要：广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药物范围及标准已于日实施，为便于参保人享受医保指定慢性病待遇，请广大参保人注意以下政策变化......
（http：//gold.org/）3月25日讯：广州市统筹基金支付门诊指定慢性病专科药物范围及标准已于日实施，为便于参保人享受指定慢性病待遇，请广大参保人注意以下政策变化：
变化一：职工、城乡居民社会门慢病种范围同步扩大。
一是门慢病种由原有的16种调整扩大到20种。新增脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘等5病种。
二是扩大了部分原病种范围，如将原肝硬化（失代偿期）扩大到肝硬化（包括代偿期和失代偿期）；将原精神分裂症、双相情感障碍扩大到重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。
变化二：职工医保门诊指定慢性病统筹待遇提高，城乡不变。
广州市社会医疗门诊指定慢性病病种一览表
1.高血压病；11.慢性肾小球肾炎；2.冠心病12.慢性肾功能不全（非透析）；
3.慢性心力衰竭（心功能III级以上）13.慢性阻塞性肺疾病。4.心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；14.阿尔茨海默病；
5.帕金森病15.重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）；
6.癫痫16.脑血管病后遗症；7.糖尿病17.强直性脊柱炎；
8.类风湿性关节炎；18.膝关节骨性关节炎；
9.系统性红斑狼疮；19.炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）；10.肝硬化；20.支气管哮喘
注：参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
门诊指定慢性病新政职工医保统筹待遇从每病种每人每月150元提高到200元，城乡居民医保统筹待遇仍为每病种每人每月50元。
广州市社会医疗保险门诊指定慢性病待遇标准一览表
支付比例 月度限额（元）
85% 65% 200月度限额当月有效、不滚存、不累计城乡居民
70% 50% 50
变化三：强化门慢准入管理，调整部分病种的诊断定点医院范围。
新政策在个别病种就医管理上进行了部分调整。如：可开展高血压病门慢诊断的定点医院范围扩大到包括基层医院在内的所有有资质的定点医院；诊断帕金森病的定点医院范围调整为二级或以上级别的定点医院；重性精神疾病门慢的诊断为具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级定点医院，以及精神病专科定点医院。具备诊断资格的定点医院范围进一步扩大，参保人办理业务更为便捷。
需申办门慢待遇的参保患者，可携带社会医疗保险凭证、近期病历资料，有效身份证件至相关病种诊断资格的医院直接办理，生效后在相关病种治疗资格的医院就医即可。参保群众可登录番禺区医疗保险管理办公室官网http：//yibao.或致电173查询我区门诊慢性病诊断治疗资格的定点医疗机构名单。
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意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额后100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、伤残：在保险期间内，若被保险人因在旅行时遭受意外伤害，并自事故发生之日起365日内因该事故身故的，保险公司按保险金额给付身故保险金；因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
健康医疗保障/意外医疗：在保险合同有效期内，若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外伤害事故，或罹患疾病，且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗，保险人依据本附加合同约定，对被保险人在90日内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。
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意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
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