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1.4.1第四节
太阳病变证【PPT】
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太阳病变证【PPT】
官方公共微信导读：用二十六种常用脉象及其相兼脉，对二十六种常用脉象的辨别和分析，并熟识二十六种常用脉象的脉形规范，由于二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解了一部分，古代医家精心筛选确定的二十六种常用脉象，古代医家将虚实二脉确定为常用脉象，在诊疗实践中，用二十六种常用脉象及其相兼脉，可以概括临床错综复杂、千变万化的脉象，基本上可以满足“辨证论治”的需要。因此，对二十六种常用脉象的辨别和分析，是对复杂
在诊疗实践中，用二十六种常用脉象及其相兼脉，可以概括临床错综复杂、千变万化的脉象，基本上可以满足“辨证论治”的需要。因此，对二十六种常用脉象的辨别和分析，是对复杂脉象进行辨别和分析的基础。对脉象的辨别，必须掌握正常脉象，并熟识二十六种常用脉象的脉形规范。这是最重要的依据。其次，要掌握正确的操作方法和娴熟的技术。此外，有很多方法可灵活掌握。比如，将脉象“分类”的方法、“互相对比”的方法、“知常达变”的方法、“察独”的方法等。对脉象进行分析，涉及范围太广，内涵极其丰富。但总的说，是根据脉象变化分析疾病的成因、性质、病位、发展趋势和病理机制等，为“辨证论治”提供重要依据。对脉象的辨别和分析，是脉诊用于临床的关键环节，是脉诊参与“辨证论治”过程的纽带和桥梁。历代医家积累了非常丰富的经验。但是，由于二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解了一部分，直接影响了脉象的辨别和分析。比如，革脉和代脉，其实际意义，主要是对脉象的变化或转变进行辨别和分析。然而，因其实际意义被埋没，几乎未能发挥作用。再如动脉，其实质是非窦性心律的脉形。然而，因其实际意义被埋没，并未发挥诊断非窦性心律的作用。这些事实说明，对脉象进行辨别和分析的方法与内容，都需要进一步充实和完善。据考证，古代医家精心筛选确定的二十六种常用脉象，是一个严谨而科学的组合，不仅反映了寸口脉变化的相关方面，而且反映了对复杂脉象进行辨别和分析的多种方法。并且，这些方法很实用，既简便又准确。因此，应该将这些方法再充实到现在的诊脉方法。1，辨别和分析反映脉位的脉象反映脉位的脉象分四类：一是浮脉，二是不浮不沉之脉，三是沉脉，四是伏脉。其辨别方法是，首先确定将寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相应指力辨别寸口脉在哪一部。根据寸口脉在“五部”的顺序，可准确辨别脉位的变化。为便于叙说，暂将“按之至骨”的指力称“总指力”。根据“总指力”，可具体掌握对“五部”分别进行诊察的相应指力。比如：辨别浮脉，所用指力不超过“总指力”的“五分之二”。辨别沉脉，用指力大于“总指力”的“五分之三”。辨别不浮不沉之脉，所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体，需大于“总指力”才能触及的脉体，是伏脉。用以上方法，可以准确辨别脉位的变化。其他脉象若以脉位变化为
构成条件，都是相兼脉。比如，“濡脉”是“细而软”兼“浮”，“弱脉”是“细而软”兼“沉”。再如，“脉浮数”是“浮脉”与“数脉”相兼，“脉沉数”是“沉脉”与“数脉”相兼。显然，这都是非常准确的辨别方法。对脉位变化的分析，一般认为，浮脉主表，沉脉主里，这是一般规律。临诊时，表证脉不浮或里证脉不沉，其诊断作用更重要。必须将脉位变化的一般规律和特殊意义综合起来进行分析，才能充分体现脉位变化的诊断作用。比如，《伤寒论》第九十二条说：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，四逆汤方。”第三百零一条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这两条所论都是“表证”，但其脉不“浮”而反“沉”。这种情况下，对脉与症的综合分析非常重要。前条所论，病有发热、头痛、身体疼痛，属太阳表证，其脉应“浮”而反“沉”，说明平素阳气不足，里虚较重，故用四逆汤救里，此为寓解表于回阳救逆之中。这说明，《伤寒论》不因“脉症不符”而“舍脉从症”，从而体现了脉位变化对“辨证论治”的指导作用。第三百零一条是太少两感证。病在少阴，不应发热而反发热，故谓之“反”。此“发热”，是外感风寒之邪在表。此脉沉，是心肾阳虚不足以鼓动。《伤寒论》不因“脉症不符”而妄行取舍，而是在脉象与病症的“常”、“变”之中辨析其病理机制，弄清脉位变化与症状不符的内在原因，寻求适宜的治疗方法。其内在原因是平素心肾阳虚而复感风寒，故用麻黄附子细辛汤表里双解。这些实例说明，对脉位变化的分析，应该拓宽思路，不能局限于“某脉主某证”的一般认识。若脉症不符，更应该深入分析。２，辨别和分析反映“至数”变化的脉象反映“至数”变化的脉象分三类：一是迟脉，二是正常脉的至数，三是数脉。临床错综复杂的“至数”变化，不外乎这三类。其他脉象若脉的“至数”变化为构成条件，都是相兼脉。比如，促脉是“数”脉再兼“时一止”。再如，脉沉迟是迟脉与沉脉相兼，脉沉数是数脉与沉脉相兼。“至数”变化最容易辨别，可用“呼吸定息”或“计时法”测定。一般认为，正常脉的至数是一息四、五至之间。一息三至或三至以下者，都是迟脉。一息六至或六至以上者，都是数脉。按计时法算，每分钟脉动50次以下为迟脉，正常的至数每分钟60~90次，若超过正常脉的至数则为数脉。小儿脉的至数当另论。对至数变化的分析，一般认为，数脉主热，迟脉主寒。但是，这只是
“迟数”二脉最一般的诊断意义。实践证明，迟、数二脉对分析病证的寒、热确有很大实用价值。除此之外，脉的至数变化还有更广泛的意义。比如，心脏的器质性病变和功能性病变以及痛证、痰证、饮证等，都可通过脉的至数变化提供诊断依据。特别是“脉症不符”的情况下，对至数变化的分析尤其重要。如《伤寒论》第二百一十三条说：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，可攻里也。手足缛缓钩稣撸舜蟊阋延惨玻蟪衅乐髦！贝颂跛郏渎龀伲切榉呛搜裘鞲等戎ぁＴ谡庵智榭鱿拢匦敕治雎龀俚某梢颍荒苋衔恰奥鲋げ环薄Ｒ蚴等熔战嵊诶铮柚停羝芏簦部傻贾侣龀佟Ｒ虼耍捎么蟪衅拦ハ率等龋闯锝帷Ｕ馑得鳎幸蕉月龅摹爸潦北浠卸捞氐娜鲜斗椒ǎ匦氡婷鞒梢颉⑿灾省⒉∥弧⑺鞑≈ぜ捌湎嗷ス叵担酆戏治霾±砘疲拍艹浞痔逑种潦浠恼锒弦庖濉Ｔ偃绱俾觯涫抵剩窃谑龅幕∩嫌殖鱿帧笆币恢埂钡谋浠砻鳌把羰⒓耙酢被颉叭燃艘酢保馐窃谥幸嚼砺壑傅枷碌娜鲜斗椒āＳ纱怂得鳎淙宦龅闹潦皇切脑嗟牟问谥幸嚼砺壑傅枷拢龅闹潦浠哂蟹浅９惴旱恼锒弦庖濉Ｒ虼耍灾潦浠姆治觯纫逑种幸嚼砺鄣闹傅甲饔茫忠婀酥潦浠氖抵适切脑嗖问谋浠呓岷掀鹄矗芴逑种潦浠恼锒弦庖濉3，辨别和分析反映脉体大小的脉象反映脉体大小的脉象分三类：一是正常脉体，二是洪脉，三是细脉。临诊所能触及的脉体大小，不外乎这三类。其他脉象若以脉体“大”或脉体“细”为构成条件，都是相兼脉。比如，“虚脉”是脉体“大”再兼“迟、空、软”等条件。“微脉”是脉体“细”再兼“软”。脉体大小的辨别，以正常脉体为依据。若比正常脉体“大”，都是洪脉。若比正常脉体“小”，都是细脉。正常脉体的标准因人而异，可参考划分“五部”的方法确定。详见第六章，不另重复。对脉体大小的分析，一般认为，洪脉主实主热，细脉主虚。其实，这是洪细二脉主病的一般规律。除此之外，这两种脉象都有非常广泛的诊断意义。比如洪脉，《脉学阐微》说：“若病后久虚，或虚劳失血而现此脉，为阳盛阴竭之凶象。”此脉象虽为洪脉，绝不是主实，可以肯定是“胃气已绝”的真脏脉，不然的话，则未必是“阳盛阴竭之凶象”。这说明，对洪细二脉的主病不可一概而论。必须结合兼脉和临床表现进行综合分析。
古代医家将虚实二脉确定为常用脉象，就是对洪脉及其主病性质进行综合分析的一个方面。因此，在洪脉的基础上，应该进一步辨别虚实，不能认为洪脉都主实证。《伤寒杂病论》对脉象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一种方法。其方法是将脉、病、症、治并举，综合在一起，辨脉辨症与辨证密切结合，进行全面分析，并将脉诊灵活机动地用于诊疗实践。这是最能体现脉诊诊断作用的重要方法。4，辨别和分析脉的流利程度滑、涩二脉是反映脉流利程度的脉象。脉的流利程度分三类：一是正常的流利程度。二是较正常更流利的程度，即滑脉。三是流利程度不及正常，即涩脉。其中，正常的流利程度，是正常脉象的必备条件。滑脉和涩脉，则是脉的流利程度发生了变化。因此，可以根据正常脉的综合表现，体会正常流利程度的脉形，为辨别滑、涩二脉积累经验，提供依据。滑涩二脉的辨别方法很难掌握。这是因为，脉的流利程度，要根据脉的多方面变化来判断。但是，其目的，并不是诊察脉的其他变化，而是专门针对脉的流利程度。因此，辨别滑涩二脉比较困难。其关键技术是，将指目按在寸口脉的脊部，细心体察脉管内血液运行的流利程度，然后，再结合其他方面的变化综合体会。若脉管内的血液运行滑利，较正常流利程度更流利，则为滑脉。若运行艰涩，流利程度不及正常，则为涩脉。脉的流利程度没有具体指标，只难根据正常脉的综合表现反复体会，因此，必须加强基本功练习，多积累诊察正常脉流利程度的经验，才能准确辨别滑脉和涩脉。对滑涩二脉的分析，一般认为，滑脉与涩脉是相对的，性质正相反。但是，其所主病证和诊断意义，不能拘泥“相对”或“正相反”的形式。有些脉书习惯用“相对”或“相反”的形式论述脉象及其主病，其实，这种作法便于区分脉形和性质，却不能准确表达脉象的诊断意义。并且，若拘泥这种形式，则使机动灵活的脉法变得呆板僵化，不利于发挥脉诊的重要作用。比如，主病的滑脉多属实邪为患，但涩脉的主病则有虚、实之分，不能因为滑脉主“实”而认为涩脉必然主“虚”。并且，滑脉的主病，也未必都是主实证。所以，对滑涩二脉所主病证的分析，必须根据脉的流利程度具体分析，不可一概而论。5，弦脉的辨别和分析弦脉是反映脉体张力的脉象，其实质是脉体的张力增强。若寸口脉的张力正常，一般认为是“微弦”，这是脉有胃气，其具体表现为脉弦而有“和缓”之象。弦脉并不都是主病的，有主“平”、主“病”
包含总结汇报、外语学习、考试资料、办公文档、旅游景点、专业文献、IT计算机、人文社科以及常用的脉象等内容。本文共3页
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全国第十九次仲景学说学术年会论文集
5．2合病并病的治法 三阳病的合病和并病，虽有两经或三经的证状出现，但必有重点，以某一经为主。因此，在辨
证施治的时候，应分清主次，重点治疗一经，而他经则随之而解。如太阳少阳合病，若偏重于少阳，
则以小柴胡汤治疗；太阳阳明合病，若偏重于太阳，则用麻黄汤或葛根汤治疗。并病亦仿此法。
5．3表里同病的治法 此法用于既有表证又有里证的证候。但里证有虚实寒热轻重的不同，因而有以下三种治法。 1 先解表，后攻里，用于表证并里实，例如前文提到的106条原文即是； 2 先温里后解表，用于表证
兼里虚甚者，如原文91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，
清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”； 3 表里同治，用于表里同病而里证轻者。
如大青龙汤证，有太阳表实证，又有口渴、烦燥等里热证。因里热只见口渴、烦燥，而没有大热、
大汗、大渴、脉洪大等脉证，说明里热证轻微，所以用大青龙汤表里同治。又如少阴病的太少两感
证，方如麻黄细辛附子汤则是其例。
5．4标本同病的治法 《伤寒论》根据《内经》“先病为本，后病为标”“急则治标，缓则治本”等理论，太阳病92
条“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。本条即指出了寒表里同
病，里证急重，当先治里。发热、头痛、脉沉，是属表里同病。发热、头痛是太阳表证，表证脉当
见浮，今脉不浮而沉，沉主里，表证见里脉，是为脉证不符，故日“反”。此时虽有身疼痛等表证，
也当先救其里，用四逆汤回阳救逆，扶正祛邪。如果里和而表不解，可再用桂枝
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91伤寒。医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。92病发热头痛。脉反沉。若不差。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。 93太阳病。先下而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。里未和。然后复下之。94太阳病未解。脉阴阳俱停。（一作微）必先振栗。汗出而解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微（一作尺脉实）者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。
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