专家回答：患者年龄太大,不适合手术,最好采用中医动态的疗法服用中草药保守治疗和全面调理,活血化瘀,清热解毒,软坚散结,中药抗癌效力很强,改善机体内环境,提高免疫力,有效抑制癌细胞继续生长扩散
　　肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选，辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医保守治疗等，手术仅为姑息切除或对症处理。
手术后身体元气损伤，一般辅助人参皂苷RH2提高手术成功率，而且减少肿瘤的复发转移。中西医在治疗肿瘤上各有所长，故治疗大肠癌必须做到发挥中医药各自优势，坚持长期治疗，宽舒患者的心理状态，做好心理治疗，增加饮食营养，提高自身免疫功能。这样，才能取得较好的疗效。
肠癌就诊病例中约有1/3～1/4属于晚期，此外尚有50%左右的评价在诊断后的5年内出现复发症状转移。目前的放化疗方案已经比较成熟，多数有效，现在研究表明放化疗前、中、后结合上人参皂苷RH2，可以很好的增效减毒，缩短愈后周期，防止复发转移。
目前已经有的文献支持，人参皂苷Rh2对人结肠癌细胞株SW620和LOVO生长的抑制作用。肠癌目前生存期还是比较不错的。预后要多复查，注意平时的生活规律，特别是饮食规律。
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《外科护理学》课程辅导
第一章&&绪论
外科护理的范畴应从以下三个方面来理解：
1、外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中涉及了护理心理科学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。
2、外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石先进各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。
3、外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。
第二章&&水、电解质、酸碱失衡病人的护理
第二节&&体液代谢的失衡
一、高渗性脱水
1、病因和病理生理&&主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失纳，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。
2、临床表现和分度&&归纳为表2-1。
表2-1&&高渗性脱水的临床表现和分度
失水量（占体重%）
极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动
除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克
& & 二、低渗性脱水
& & 1、病因和病理生理&&主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。
& & 2、临床表现和分度&&归纳为表2-2。
表2-2&&低渗性脱水的临床表现和分度
血清钠值（mmol/L）
疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，尿比重低，尿中Na+、Cl-减少。
除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、尿中几乎不含Na+、Cl-。
主要为严重周围循环衰竭、低血容量性休克、意识障碍、神经肌肉应激性改变
& & 三、等渗性脱水
& & 1、病因和病理生理&&主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内外液间相互流动，因而细胞内外液几乎同时迅速等量减少。
& & 2、临床表现&&轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。
四、细胞外液量过少的处理原则
1、治疗原发病，去除失衡的原因。
2、能口服者，可给液体口服；不能口服者，给予补液：①高渗性脱水；给5%葡萄粮溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性脱水：轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。
五、低钾血症
1、病因&&①摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。②排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。③体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖+胰岛素，血中的K+随葡萄粮进入细胞内合成粮原；碱中毒，促使血中的K+转入细胞内，导致低钾血症。
2、临床表现&&①肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力，肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。②胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。③心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤，心脏扩大、血压下降，心电图异常改变。④化验检查：血清K+低于3.5mmol/L，可有碱中毒、反常性酸性尿。
3、处理原则
（1）首先治疗原发病。
（2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾1~2g，每日3次。
（3）静脉补钾：常用10%氯化钾静脉滴注。静脉补钾注意事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4—8 g。②浓度：一般不大于3‰。③速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须由专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。④尿量：一般在30 ml/h以上，才能补钾。⑤禁止静脉注射：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。
第三节&&酸碱平衡失调
一、代谢性酸中毒
1、病因&&①产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。②失碱过多：如肠瘘、胆瘘等使碱性消化液丢失过多。③排酸减少：如急性肾功能衰竭时，排H+和再吸收NaHCO3受阻，使血中H+增多和NaHCO3减少。
2、临床表现&&①呼吸改变：呼吸加深加快是最突出的症状，呼气可带有酮味。②脱水表现：心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。③神经系统表现：意识、感觉和运动障碍。④化验检查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L(30 Vol%)以下，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。
3、处理原则
（1）治疗原发病，去除引起代谢性酸中毒的原因。
（2）补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。常用碱性液有：①面料酸氢钠溶液：最常用，直接提供HCO3，作用快，疗效肯定。②乳酸钠溶液；在体内，经离解—合成—转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。③三羟甲基氨基甲烷（THAM）：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3，提高体液值pH。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。
二、代谢性碱中毒
熟悉以下知识点：①常见原因：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。②临床表现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗性脱水表现；可有低钙性抽搐。③化验检查：血pH、HCO3、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。④处理原则：治疗原发病和并发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，慎重使用氯化铵或盐酸。
第四节&&护理
一、体液不足病人的护理诊断与护理问题
& & 1、体液不足&&与摄入过少、丢失过多有关。
& & 2、潜在并发症&&低钾性瘫痪、失液性休克。
& & 二、体液不足病人的护理措施
补液数量和性质的估算&&补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三方面；补液的性质应根据丧失液体的性质来估计。
（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量归纳为表2-3，小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-4。
表2-3&&成人日需量
相当于液体量
30-40ml/kg
5%葡萄糖 ml
0.9%氯化钠500 ml
10%氯化钾30-40 ml
表2-4&&小儿日需量
第一个10kg
第二个10kg
第三个10kg
水（5%葡萄糖）
盐（0.9%氯化钠）
钾（10%氯化钾）
100Ml(kg.d)
20Ml(kg.d)
1.5Ml(kg.d)
50Ml(kg.d)
10Ml(kg.d)
0.75Ml(kg.d)
20Ml(kg.d)
0.3Ml(kg.d)
（2）已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱水，按缺水程度估算失水量（见表2-1）。对低渗性脱水，按缺钠程度估算失钠量（见表2-2）。再将其换算为等渗盐水量。注意，已丧失量是粗略的估算，一般第1日只给补估算量的1/2，其余量等2日再酌情补给。
（3）继续丧失量：包括：①畏肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。②内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。③发热、出汗、所管切开丧失：体温每增高1℃，失水量为3-5ml/kg。中度出汗，失水500-1000 ml，失钠1.25-2.5 g；大量出汗，失水 ml，失钠2.5-3.8 g。气管切开，失水800-1200 ml/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。
& & （4）补液的性质：日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：①脱水的类型：高渗性脱水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水为补等渗液为主。②酸碱失衡的类型：轻度代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正；而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。③电解质失衡的类型，根据具体情况给予纠正。
三、体液不足病人的病情观察
目的是判断病情，观察和疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：①观察和记录出入量。②生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。③皮肤弹性、干温度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识障碍的程度。⑦实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。
第三章&&外科休克病人的护理
第一节&&概述
一、休克的病因与分类（见表3-1）
表3-1&&休克的病因和分类
低血容量性休克
创伤性&&严重损伤、骨折，挤压伤
组织分解产物的素菜性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡
失血性&&上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破
休&&克&&裂、大血管破裂
血容量锐减
失液性&&大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、
休&&克&&胃肠道穿孔、肠瘘
细胞外液大量丢失
感染性&&严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血
休&&克&&症、尿路感染
血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤，不能利用氧、动静脉氧差缩小
神经源&&剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、
休性克&&脊髓损伤
大面积血管扩张、血容量减少
二、休克的临床表现
联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化。
1、意识&&清醒伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反应迟钝→意识模糊，甚至昏迷。
2、口渴&&口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。
3、皮肤粘膜&&开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。
4、脉搏和血压&&脉搏100次/min以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小→脉搏100-120次/分，收缩压11.97~9.33kPa（90-70mmHg），脉压更小→脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa（60mmHg）以下或测不到。
5、呼吸&&吸吸增快→呼吸困难→急性呼吸衰竭（ARDS）。
6、周围循环&&基本正常→表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓→表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。
7、尿量&&正常或开始减少→减少→更少或无尿。
8、失血量占全身血容量的比例&&20（800ml）以下→20%-40%（800-1600ml）→40%（1600ml）以上。
三、休克的治疗原则
尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有：
1、一般措施&&①使用抗休克裤（military antishock trousers,MAST）。②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。③间歇给氧，6-8L/min。④保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。⑤安置平卧位或头胸和双下脚各抬高10-30°卧位。
2、补充血容量&&是抗休克的根本措施。
3、治疗原发病&&只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。
4、纠正酸碱失衡&&休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性大碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必须补充碱性液。
5、应用心血管药物&&根据病情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素、间羟胺）、血管扩张剂（如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺）和强心剂（如西地兰）。
6、改善微循环&&经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗，必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。
7、应用糖皮质激素&&用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静脉滴注。
第二节&&失血容量性休克
因其主要原因是大出血，故治疗原则是：
1、补充血容量&&尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液ml。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。
2、止血&&尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。
3、药物&&酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。
第三节&&感染性休克
因其是由严重感染所致，故其治疗原则是：
1、控制感染&&包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。
2、补充血容量&&严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。
3、药物&&早期给予碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。
第四节&&护理
一、护理诊断与护理问题
& & 1、体液不足&&与失血、失液、体液分布异常有关。
2、组织灌流量改变&&与有效循环血量减少有关。
3、气体交换受损&&与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。
4、有受伤的危险&&与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。
5、有感染的危险&&与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。
6、潜在并发症&&多器官系统衰竭（MSOF）。
二、扩充血容量的护理
1、建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。
2、密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。
3、观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。
4、安置头胸及双下肢各抬高10°-30°卧位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。
5、认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。
三、改善组织灌流的护理
改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。
1、血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A—V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。
2、根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。
3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。
4、静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。
四、其他护理
1、促进气体交换&&①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6-8L/分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。
& & 2、处理体温异常&&对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更加减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38℃以下。
3、防止损伤和感染&&①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，防止褥疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。③各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。。
4、心理护理&&针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。
第四章&&麻醉
第一节&&概述
麻醉作用的产生，是因麻醉药物作用于神经系统的某些部位，使之受到抑制的结果。为了便于理解，根据麻醉部位和使用药物的不同，将临床常用的麻醉方法归纳如下：
1、全身麻醉&&麻醉药物作用于中枢神经系统，使意识消失、全身痛觉消失、肌肉松弛、反射活动减弱。包括吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。
2、局部麻醉&&麻醉药物作用于外周神经中的某个部位，使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识清醒。局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。
3、椎管内麻醉&&从广义上讲，也属于局部麻醉。但因其在操作和药物使用方法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。椎管内麻醉包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞（腰麻）和骶管阻滞。
4、复合麻醉&&几种麻醉药物和（或）方法（如低温、控制性抵血压）的配合使用称为复合麻醉。
5、基础麻醉&&为保证麻醉的顺利进行，在实施麻醉前使病人进入类似睡眠状态，这种麻醉前处理称为基础麻醉。
第四节&&局部麻醉
局麻药的用途和成人一次限量：①普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量400mg。④布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。
第六节&&围麻醉期监护
& &&&麻醉前准备
1、麻醉前用药的目的&&①稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药物的毒醉并发症。④提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。
2、常用药物&&①安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。②催眠药：主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼。④抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱。
3． 麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项：①体温。②循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。③呼吸系统：包括呼吸、脉搏、血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳监测等。④肾功能：主要监测尿量。⑤肌松弛度。⑥中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。
4．全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几个要点：
1）安置卧位&&安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。
2）即刻评估&&询问术中情况：检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。
3）连续观察&&定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。
4）维持呼吸&&常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。
5）维持循环&&注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。
6）防止意外&&适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。
7）转回病房的标准&&①意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题；②呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2&95%；③血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和ST段、T波改变。
第八节&&护理
椎管内麻醉
一、蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及处理要点
（1）血压下降、心动过缓：麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，应先加快输液速度，如无效，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，可静脉注射阿托品。
（2）呼吸抑制：见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。
（3）恶心、呕吐：常见原因有：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，导致脑缺氧而兴奋呕吐中枢。②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。③腹腔内脏受到牵拉。④病人对辅用的哌替啶较敏感，应针对原因采取防治措施，如提升血压、给氧、麻醉前给予阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌利多。护理重点是及时清理呕吐物，保持枕褥清洁，遵医嘱给药。
（1）头痛：多发生在术后1-2日，多数在1周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧24小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。
（2）尿潴留：为较常见的并发症。主要有：①支配膀胱的骶神经被阻滞。②下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。③病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴（三阴交、足三里、内关、中级）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。
二、硬脊膜外阻滞的并发症及处理要点
（1）全脊髓麻醉：是最严重的并发症。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。
（2）血压下降、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等与腰麻相同。
2、手术后&&可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。其原因有：①神经损伤。②硬脊膜外血肿或脓肿。③脊髓血管病变。应采取预防措施，阻止此类并发症的发生；术后应观察穿刺平面以下躯体的感觉及运动情况。
一、呼吸系统的并发症及处理要点
1、呕吐与窒息&&多见于饱餐后的急症病人、老年病人、昏迷病人、产妇、小儿。一旦发现呕吐征兆，应将病人上身放低，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。
2、呼吸道梗阻&&①上呼吸道梗阻：常见原因为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，表现为呼吸困难和噪声呼吸，如鼾声、水泡声、痰鸣声、鸡鸣声等。舌后坠时，可托起下颌，使口咽通气道，并清除咽喉部分泌物；喉头水肿，可给予糖此质激素，必要时行气管切开；喉痉挛时，应加压给氧，严重者行环甲膜穿刺置管给氧，必要时行气管插管。②下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚，唾液、呕吐物误入气道或支气管痉挛。最有效的处理措施是气管插管，吸除分泌物，给解痉药物。
3、肺不张和肺炎&&由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引起。应以防为主，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止误吸。
二、循环系统并发症及处理要点
1、低血压&&由于麻醉过深、术前血容量不足或术中大量失血引起。应及时针对原因进行处理。术中牵拉内脏可引起反向性血压下降和心动过缓，处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同。
2、心跳骤停与心室纤颤&&是麻醉和手术中最严重的意外事件。心跳骤停可由于手术牵拉内脏（如胆囊）、迷走神经反射引起，心跳骤停与心室纤颤也容易发生于原有器质性心脏病、急性失血、高碳酸备症、高钾血症或低钾血症的病人，应及时采取复苏措施。
第五章&&重症病人的监护
第一节&&概述
重症监护室主要收治那些经过监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人，包括：
1、严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者。
& & 2、各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者。
3、有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能或需用呼吸机治疗者。
4、严重水、电解质及酸碱失衡者。
5、麻醉意外、心跳骤停复苏后治疗者。
第二节&&重症病人的监测和护理
& & 一、心血管监护
& & 1、血压与脉搏监测&&当血容量、心脏收缩力和外周血管阻力改变时，血压和脉搏也随之改变。
& & （1）血压监测：有无创测压和有创测压两种方法。无创测压是通过袖带连接监护仪的传感器，间接测量收缩压、舒张压和平均压。有创测压是通过桡动脉直接穿刺插管或切开置管，连接压力换能器，再相连监护仪的传感器，直接测定收缩压、舒张压、平均压和动脉波形，主要用于外周血管阻力过高、严重休克、循环不稳定、大手术、大出血、脉压低及低温状态的病人。
（2）脉搏监测：可通过心电监护仪或扪诊的方法来监测。脉搏快，但不超过120次/分，且有力，心输出量增加；若脉搏过快，且细弱，或低于50次/分，心输出量明显减少。
2、中心静脉压监测&&正常为0.59~1.18kPa（6~12cmH2O）。根据中心静脉压的变化，结合血压、脉搏、尿量等指标进行综合分析，可判断血容量、心功能及外周阻力的状况。
二、血流动力学监测
肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（PAWP）监测&&正常值：PAP为1.33~2.67kPa（10~20mmHg）。PAWP为1.06~1.59 kPa（8~12mmHg）。PAP反映右心室阻力，即后负荷情况，PAP增高，可导致右心衰竭。PAWP间接反映左心室的前负荷及左心房的压力，PAWP&2.39kPa（22mmHg），提示有肺淤血，PAWP&3.99kPa（29.6mmHg），则提示有肺水肿、左心衰竭；PAWP&0.67kPa（5mmHg），提示循环血量不足。
& & 三、呼吸功能监测
& & 1、监测对象&&①可能出现肺不张及肺部感染者。②水、电解质及酸碱失衡者。③严重感染、创伤及大手术者。④低氧血症及高碳酸血症者。
& & 2、监测指标
& & （1）血氧饱和度：能及时反映病人有无缺氧和低氧血症，正常值为95%~100%。如休克、组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气障碍及吸入氧流量过低等，均可致血氧饱和度下降。
（2）血气分析：是反映呼吸功能最直接的指标，包括血氧指标（如动脉血氧分压、血氧含量、氧饱和度）和酸碱指标（如pH值、动脉血二氧化碳分压、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱、剩余碱、二氧化碳总量）。血气分析可较详细地了解血液氧合情况，以及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循环及肾功能都有重要价值。
（3）肺功能监测：包括肺容量（如潮气量、补吸气容积、补呼气容积、死腔量、深吸气量、肺活量、肺总量等）和肺通气功能（如每分钟通气量、每分钟肺泡通气量）。肺功能监测可较准确地判断肺功能损害的程度和性质，估计肺的储备能力，有利于预防肺部并发症。
四、肝、肾功能监护
1、肝功能&&失血性休克、严重感染、手术、创伤或心跳骤停等均可首先使肝脏受损害。主要监测胆红素、清蛋白、各种酶和凝血因子。
& & 2、肾功能&&严重休克、感染、创伤、大手术、大出血、误输异型血、中毒、药物过敏等均可引起肾功能损害。主要监测：①尿量、尿比重、尿液的颜色和性状。②血生化指标，如尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率、血钾、血钠等。
第四节 机械通气的临床应用
人工呼吸机是进行人工呼吸最有效的方法，可以用于呼吸支持，改善呼吸衰竭病人的通气功能。
1、应用指征&&①生理学指标：PCO2&7.98kPa，PO2&7.98kPa，呼吸频率&35次/分，肺活量&15ml/kg，潮气量小于正常的1/3，生理死腔量/潮气量&0.6，最大吸气负压&2.45kPa（25cmH2O）。②临床指征：严重呼吸衰竭，突然的呼吸浅慢，不规则或呼吸心跳停止。
2、监测要点
（1）气道峰压值（PAP）：肺顺应性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受压（血、气胸），管道斜面贴壁、退出或滑向一侧支气管，气管插管或呼吸机管道阻塞、扭曲等所致气管移位，呼吸道分泌物过多，支气管痉挛、哮喘，肺不张或肺变实等，均可使PAP可增高；而呼吸机管道与气管插管连接有漏气或脱落，气管导管气囊漏气或呼吸机管道漏气等，均可使PAP下降。
（2）呼吸音：可判断有无气管插管移位、气胸、肺不张或肺炎等。
（3）意识：烦躁不安，伴紫绀，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。
（4）胸廊及腹部活动度：胸腹呼吸活动度降低或消失，常提示呼吸道阻塞或呼吸机故障。若以胸式呼吸为主，腹部膨隆可能为急性胃扩张。
（5）血气分析：半小时至1小时监测一次，为呼吸机的调试提供依据。
3、停机指征&&①意识清楚，呼吸困难的原因解除，缺氧完全纠正，内环境正常。②肺功能良好，吸入氧分数&0.4,PaO2为13.3kPa(100mmHg)，呼吸频率&30次/分，血气分析基本正常。③心功能良好，循环稳定，无严重心律紊乱。④无威胁生命的并发症。
第六章&&手术前后病人的护理
第一节&&手术前病人的护理
& & 一、护理诊断与护理问题
& & 1、焦虑或恐惧&&与对医护人员的不信任；对疾病的无知；害怕麻醉和手术意外；担心身体缺陷和术后并发症；考虑医疗费用和预后莫测等有关。
2、营养失调，低于机体需要量&&与疾病的消耗、营养摄入不足或吸收减少有关。
3、知识缺乏&&缺乏与疾病治疗、护理、康复有关的知识。
4、潜在的系统或重要器官功能损害，手术耐受力降低。
二、护理措施
1、心理护理&&①态度和蔼、热情接待，同情、关心病人及亲属。②工作认真负责，技术娴熟，赢得病人的信任。③与病人和亲属沟通，了解病人和亲属的心理反应。④说明手术的必要性，介绍术前（如备皮、各项检查）、术中（如手术体位、麻醉）和术后（如引流管、氧气管、导尿管）常用医疗和护理措施的目的及可能的感受，指导其如何与医护配合。⑤讲解疾病的有关知识。⑥邀请病友介绍经验和体会，帮助病人树立信心。
2、呼吸道准备&&①深呼吸运动：腹部手术训练胸式呼吸；胸部手术训练腹式呼吸。②指导病人学会有效咳嗽、排痰。③吸烟者劝其戒烟。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用雾化吸入、拍背。⑤哮喘者，术前1日用地塞米松雾化吸入。
3、胃肠道准备&&①饮食：手术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因手术中呕吐引起窒息和吸入性肺炎。②灌肠：除急症病人外，一般术前晚用肥皂水灌肠一次，可防止术中肛门失禁造成的污染，也可防止术后发生腹胀和便秘；结、直肠手术需清洁灌肠（参见结肠直肠癌）。③排便练习：术后需卧床排便者，进行卧床大小便训练，减少术后便秘和尿潴留的发生。
4、提高对手术的耐受能力&&①协助完成术前各项检查，对有重要脏器功能损害者，遵医嘱给予积极处理。②保证病人有充足的睡眠和较轻松的心情。③改善营养状况，告知营养不良的危害。能进食者，鼓励高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；不能进食者，给予胃肠内或胃肠外营养支持。
5、手术日晨护理&&①测生命体征，发现异常及时报告医生。②排空小便，遵医嘱安置尿管、胃管。③取下发夹、义齿、眼镜、手表和首饰等，贵重物品交护士长保管。④遵医嘱于术前半小时给麻醉前用药。⑤将病例及术中需要的用物、药物一并带入手术室。⑥病人去手术室后，做好护理单元的准备。
第二节&&手术后病人的护理
& & 一、护理诊断与护理问题
& & 1、疼痛&&与手术对组织的破坏有关。
2、尿潴留&&与麻醉导致膀胱麻痹、不习惯床上排尿、下腹或肛门会阴部手术切口疼痛等有关。
3、恶心、呕吐、腹胀&&与麻醉反应、电解质失衡等有关。
4、营养失调，低于机体需要量&&与手术创伤、术后禁饮食等有关。
5、潜在并发症&&术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张和肺炎、尿路感染及深静脉血栓形成等。
二、护理措施
1、观察生命体征&&小型手术1-2小时测一次；中大型手术15-30分钟测一次，直至病情平稳后改1-2小时测一次，以至停止。发现异常及时报告医生，并协助处理。
2、切口及引流管的护理&&①观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征象；敷料有无污染或松脱。少量渗血，可加压包扎，敷料污染或松脱，应及时更换；大量出血及切口感染，应报告医生，并协助处理。②引流管应妥善固定；保持引流通畅；观察和记录引流液的性状和量，发现异常，报告医生，并协助处理；按时更换引流袋；适时协助拔管。
3、疼痛的护理，一般术后24小时内最重，2-3日后明显减轻。轻者给口服去痛片，重者给肌注哌替啶；指导病人咳嗽、翻身或活动肢体时，用手按压切口部位，以减少切口张力刺激引起的疼痛；切口持续疼痛或疼痛减轻以后又加重，需警惕切口血肿或感染。
4、恶心、呕吐、腹胀的护理&&恶心、呕吐常为麻醉反应，可自行停止。早期腹胀多因胃肠道蠕动受抑制气体不能排出反致，一般48小时后肠蠕动恢复，腹胀消失。若恶心、呕吐、腹胀持续存在或反复出现，应考虑有无颅内压增高、粮尿病酸中毒、尿毒症、电解质失衡、急性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。处理原则：除对症处理，如恶心、呕吐给予镇吐剂，腹胀给予胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明原因，对因处理。
5、饮食和输液护理
（1）非腹部手术：①体表或肢体手术：如手术范围小、全身反应轻，术后即可进食；手术范围大、全身反应重，需2-3日后进食。②局麻和小手术：如没有任何不适，术后可随意进食。③腰麻和硬脊膜外麻醉；术后6小时可根据病人需要提供饮食。④全麻：应待病人清醒，恶心、呕吐反应消失后，视病情提供适当饮食。
（2）腹部手术：尤其是消化道手术，一般需禁食2-3日，待肠蠕动恢复、肛门排气后，开始进流质；5-6日进半流质；7-9日可恢复普食。禁食及流质饮食期间，应静脉补充水、电解质和营养液；如禁食时间较长，应行静脉高营养液，以免内源性能量和蛋白质过度消耗，影响康复。
6、早期活动&&如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动，其意义是：①增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。②促进全身血液循环，有利于切口愈合，防止褥疮和深静脉血栓形成。③促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连。④有利于膀胱收缩功能的恢复，防止尿潴留。
第三节&&术后并发症的预防及护理
& & 一、术后出血
& & 术后出血的原因有止血不完善、大创面渗血、结扎线脱落、原痉挛的小血管舒张及凝血机制障碍等。多发生在术后1-2日，可发生在切口或体腔，因此，应观察有无内外出血征象。处理：出血量少，给予更换敷料、加压包扎、全身使用止血剂；出血量大，迅速输液、输血抗休克，并做好手术止血准备。
二、切口感染
切口感染的原因有外源性（如无菌操作不严）或内源性（如腹腔内脏器坏疽）污染；缝合技术错误、止血不严密，形成切口内死腔、血肿，削弱局部抵抗力；营养不良、粮尿病、使用免疫抑制剂等，使全身抵抗力降低。表现：多发生在术后3-5日，早期切口红、肿、热、压痛，晚期可形成脓肿，严重者伴体温升高。处理：早期热敷、理疗、抗生素局部封闭，必要时全身使用抗生素；如有脓肿形成，应拆除缝线，敞开切口引流，定时换药。应针对原因预防。
三、切口裂开
切口裂开的原因有营养不良，组织愈合能力差；缝合技术错误，如缝线过松、组织对合不良；切口感染；各种原因所致的腹内压突然升高。表现及处理：多发生在术后7-10日，或拆除缝线后24小时内。完全裂开指切口的全层均裂开，出现切口疼痛及松开感，有多量淡红色液体流出，肠管或网膜脱出。应安慰病人，嘱其卧床，立即用生理盐水纱布覆盖切口，扎腹带，报告医生，送手术室重新缝合。部分切口裂开指皮肤缝线完整，而深层组织裂开，可有少量淡红色液体渗出，皮肤缝线下可见肠管或网膜。根据具体情况给予相应处理。应针对原因预防，必要时行减张缝合。
四、肺不张及肺炎
肺不张和肺炎是术后常见的肺部并发症，多发生在胸、腹部大手术后。其主要原因是呼吸道分泌物积聚阻塞支气管，继发感染。常见于老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部绷带包扎过紧的病人；呼吸恒定于潮气量通气的病人。预防及处理：①手术前：吸烟者劝其戒烟；指导深呼吸练习；原有急、慢性呼吸道感染及龋齿、牙周病者，给予积极治疗。②手术后，防止呕吐物或口腔分泌物误吸；鼓励病人深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影响咳嗽时可使用止痛剂；咳嗽无力给予吸痰；痰液粘稠给予雾化吸入；定时翻身、拍背；必要时使用抗生素。
五、尿路感染
尿路感染的原因有术后尿潴留；长期留置导尿管；反复多次导尿。预防及处理：及时处理尿潴留，潴留量超过500ml时，应放置导尿管作持续引流；放置导尿管和膀胱冲洗时，应严格无菌操作；应用有效抗生素，鼓励多饮水，保持尿量在每天1500ml以上。
六、血栓性静脉炎
血栓性静脉炎的原因有卧床过久，活动少，使血流缓慢；血液凝固性增加，经常处于高凝状态；血管内膜因手术、外伤、反复穿刺置管、输注高渗液体或刺激性药物等受到损伤。预防及处理：术前进行下肢肌及臂肌收缩训练；术后早期在床上进行下肢肌和臂肌收缩活动，及早下床活动。对高凝状态者，给予小剂量阿司匹林、复方丹参片等；一旦发生，应停止患肢静脉输液，抬高患肢、制动，给50%硫酸镁显敷，静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等，严禁局部按摩。
第七章&&手术室工作
第二节&&物品准备及无菌处理
1、引流物&&①橡皮片引流：用于浅层引流。经煮沸消毒后，置于罐内，用75%乙醇浸泡备用。②烟卷引：用于腹腔及深部组织引流。烟卷的内芯是纱布，外层包以橡皮片，装入器皿内，高压灭菌备用。③管状引流：包括引流体腔或器官的各种橡皮管、乳胶管、塑料管等，可煮沸消毒或高压灭菌备用。④双套管：由粗细不同的两根乳胶管组成，细管套在粗管内。用于腹腔冲洗、注药或引流。可煮沸消毒或高压灭菌备用。⑤纱条引流：包括凡士林纱条、碘纺纱条、生理盐水纱条、高渗盐水纱条等，用于浅表部位引流。高压灭菌备用。
2、缝线及缝针&&①缝线：有可吸收缝线和不可吸收缝线两种。可吸收缝线，包括天然及合成两种，天然缝线有肠线和胶原线，合成线有聚乳酸羟基乙酸线（XLG）、聚醋酸维尼龙线（PVA）、聚羟基乙酸线（dexon）及聚二氧杂环己酮线（PDS）；不可吸收性缝线有丝线、金属线、尼龙线等，其中丝线最常用。②缝针：有三角针和圆针两类。三角针用于缝合皮肤或韧带；圆针用于缝合其他组织。
第三节&&手术人员的准备
一、手臂的灭菌
肥皂刷洗手臂法按以下步骤进行：①准备：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗手。②刷手：用无菌毛刷蘸消毒肥皂液刷洗手和臂，从指头到肘上10cm，两臂交替进行，注意甲沟、甲缘、指蹼及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水冲洗。如此刷洗3遍，共10分钟。③擦干：用无菌巾从手指向上擦至肘部。④泡手：用75%乙醇或1‰苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡手和前臂（包括肘上6cm）5分钟。浸泡消毒后，应保持拱手姿势，不可接触未消毒的物品。
二、穿手术衣及戴无菌手套法
按以下步骤操作：①抖开：取无菌手术衣，提起衣领，抖开手术衣。②上抛：将手术衣轻轻上抛，双手迅速插入衣袖，并向前伸出袖口外。③系带：巡回护士在身后协助系好领带和腰带。④戴无菌手套（参见护理学基础）。
第四节&&病人的准备
一、安置手术体位的要求和常用的手术体位
1、安置手术体位的要求&&①保证病人的舒适和安全。②充分暴露手术部位，减少不必要的暴露。③保证呼吸和循环通畅。④肢体托垫妥当，防止神经、血管受压和肌肉扭伤。
2、常用的手术体位&&①仰卧式：最常用。适用于腹部、颌面部、颈部及乳腺等腹侧面手术。②侧卧式：适用于胸部、腰部及肾手术。③俯卧式：适用于脊柱及其他背部大手术。④膀胱截石位卧式：适用于会阴部、尿道及肛门手术。⑤半坐卧式：适用于鼻及咽部手术。
二、手术区皮肤消毒的注意事项
注意事项包括：①消毒前检查皮肤有无破损及感染。②蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口。③污染的消毒液纱布，不能再用来涂擦清洁处。④消毒范围要包括切口周围至少15cm的区域。⑤消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，消毒完毕，应再用75%乙醇或1‰苯扎溴按（新洁尔灭）泡手3分钟或涂擦其他消毒剂，然后穿手术衣、戴无菌手套。
三、铺无菌手术单的原则
应遵守以下原则：①手臂及灭菌物品不可与有菌物品接触。②无菌单的下缘不可触及腰平面以下及其他有菌区。③按切口位置准确铺单，必时要可由内向外撤，但不可由外向内拖。④手术区周围要铺4-6层，外周至少铺2层。⑤大单垂至手术台缘下至少30cm。⑥一旦无菌单被水或血液浸湿，应另加盖无菌单保护。
第五节&&手术配合
1、器械护士的配合&&主要任务是准备手术器械、传递手术器械、管理无菌桌、配合医生完成手术。①手术开始前15-20分钟，做好个人无菌准备，铺妥无菌桌；切开前与巡回护士一起清点器械、物品。②手术中高效、准确、及时地向手术者传递器械物品；保持手术台和无菌桌整洁、干燥、有序；随时注意手术进展，需要时，积极配合抢救；术中留取的标本应妥善隔离存放，以备送检；关闭切口前再次清点器械、物品。③手术完毕协助术者包扎切口，固定引流管；清洗器械，整理物品，放置于指定的地方。
2、巡回护士的配合&&主要任务是做好术前准备，负责病人出入手术室的安全，配合麻醉和手术组人员完成手术，并配合处理手术中紧急情况。①检查手术间内各种药物、物品是否齐全，设备性能是否可能，有无安全隐患，调节好室温和灯光。②接待和核对病人，清点病房带来的物品；了解皮肤准备、禁饮食、麻醉前用药及有关实验室检查情交。③安置麻醉和手术体位；协助手术人员穿无菌手术衣。④开放静脉通路，保证输液、输血通畅；根据需要调节灯光、输液速度，向器械护士提供物品，与外界取得联系（如请会诊）等。⑤在切开前和缝合切口前与器械护士一起清点器械物品，并做好记录；术中向器械护士提供的物品也应记录在案。⑥随时注意手术进展，如有意外，积极配合抢救。⑦保持手术间整洁，监督手术人员遵守无菌原则，帮助手术人员解决有关问题；手术完毕协助包扎伤口，护送病人，整理手术间，行空气消毒。
第六节&&手术中的无菌原则
& & 一、铺无菌桌的注意事项
注意事项包括：①无菌桌应手术日晨铺妥。②备用无菌桌要用双层无菌单盖好。③无菌单周边均匀地垂至桌缘下至少要30cm。④铺好的无菌桌应妥善保护，防止污染。
二、无菌桌使用原则
& & 应遵守以下原则：①铺好的备用无菌桌如超过4小时，应视为污染，不可使用。②无菌桌缘及以下视为有菌区，手术人员不得扶持或触碰。③垂落至桌缘以下的物品应视为污染，不可再带至桌面使用。④术中污染的器械物品应隔离放置，勿与其他器械接触。⑤无菌桌面如被水或血浸湿，应加盖无菌巾保护。⑥手术开始后，该无菌桌仅对该病人是无菌的，而对其他病人则视为污染，故桌上的物品不可挪用。⑦无菌桌应保持清洁、整齐、有序，以利随时高效地提供术中所需要的器械物品。
& & 三、手术中的无菌操作原则
& & 1、保护无菌区&&手术中的无菌区指铺妥了的手术台的台缘以上平面和无菌桌的桌缘以上平面。①任何未经灭菌，或虽经灭菌，但超过保存期或怀疑被污染的物品，均不得在无菌区内使用。②向手术台上提供物品，应保持一定距离，不得进入或跨越无菌区。③手术中若需擦汗，应将头转向一侧，咳嗽、打喷嚏也应避开无菌区。
2、正确使用手术衣&&手术衣的无菌范围仅限于腹侧肩以下、腰以上区域和衣袖，其他部位视为有菌。因此，穿好手术衣以后应注意：①应保持双手在胸前位置。②站立、活动均应在规定区域内。③与他人互换位置，应先后退一步，背对背地转身完成。④手术器械不得经背后或腋下传递。
3、正确使用无菌包和无菌容器&&无菌包和无菌容器的无菌范围仅限于包布的内面和容器的内腔。①打开无菌包时，应避免包布的四角或边缘接触内面。②如需无菌包中的部分物品，可按无菌操作打开、取出、再包好，该包在4小时内仍可使用。③打开无菌容器时，盖子应内面朝上放置，夹取物品时，不可触碰容器的边缘，物品取出后立即盖好。
4、正确使用无菌桌&&与第五节无菌桌的使用原则相同。
5、防止空气污染&&①关闭门窗。②限制人员走动和手术间的人数。③避免不必要的谈话，患呼吸道感染者，不得进入手术间。
6、防止皮肤上的细菌造成污染&&手术人员和病人皮肤虽经消毒，但深藏在皮肤深处的细菌，手术中可逐渐移至皮肤表面，造成污染。①皮肤切开及缝合前均应使用75%乙醇再次消毒。②手术区粘贴无菌塑料薄膜后再切开，或切开后在切口边缘缝以无菌巾遮盖。③戴无菌手套的手，不可直接接触皮肤，接触皮肤的物品，手术中不可再用。④手术中手套破损，应立即更换。
7、正确隔离污染&&空腔脏器内容物、感染坏死组织或脓液，均可造成手术区的污染。①切开这些脏器、组织或脓肿前，应使用纱布垫保护周围组织，并随时吸尽流出的。②被污染的器械物品，应隔离存放，缝针和持针器应以盐水涮洗。③沾染步骤完成后，应移去被污染的物品，并更换手套，必要时加盖无菌单重建无菌区。
第八章&&营养支持病人的护理
第一节&&概述
一、营养不良的分类
营养不良分为以下三种类型：①成人干瘦营养不良：主要由热量的摄入不足引起。②低蛋白血症性营养不良：主要由蛋白质摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或转多引起。③混合型营养不良：由于蛋白质和热量的摄入均不足引起。
二、营养状态的评定
1、人体测量&&①体重：低于标准体重的15%，提示营养不良。②三头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值的10%，提示营养不良。
2、肌酐/身高指数&&是反映体内肌肉含量的指标。
3、内脏蛋白测定&&营养不良时，血清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白浓度均有不同程度的下降。
4、免疫状态测定&&周围淋巴细胞计数&1.5×109/L，结核菌素和植物血凝素皮肤试验阴性，均提示营养不良。
5、氮平衡试验&&留取24小时尿液，测定其中尿素氮的含量，加常数2~3g（经粪便、皮肤排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小时出氮量。氮平衡=24小时摄入氮量—24小时出氮量，可判断机体的氮平衡状态，指导营养支持治疗。
第二节&&肠内营养
一、胃肠内营养的适应症
胃肠内营养适用于：①胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷、大面积烧伤、口腔手术或大手术后病人。②胃肠道功能不良，吸收障碍者，如短肠综合症、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎病人。③胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如手术前后营养补充，肝肾衰竭病人的营养支持等。
二、胃肠内营养的途径和投给方法
胃肠内营养可经鼻胃管、胃造瘘管或空肠造口管注入。投给方法有：①一次投给：用注射器注入营养液250~400ml，每日4~6次；②间歇滴注：将营养液装入有盖的吊瓶内，缓慢注入400~500ml，滴注时间为30~60分钟，每日4~6次；③连续滴注：将全日的营养液在12~24小时内持续滴入。
三、胃肠内营养的并发症及其防治
1、喂养管并发症&&①胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内。②十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。
2、误吸和吸入性肺炎&&因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高30°卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量&150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。
3、腹泻和便秘&&腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防。
4、肠道功能紊乱&&表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。
5、水、电解质失衡&&主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：①供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量。②如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。
第三节&&肠外营养
一、肠外营养并发症及其防治
1、与导管有关的并发症&&①与穿刺技术有关的：空气栓塞，是最严重的并发症；气胸、血胸、纵膈血肿、皮下血肿；大血管、心脏壁穿破；臂丛神经、胸导管损伤。②与留置导管有关的：导管栓子形成、扭结和折断；静脉炎、静脉血栓形成及静脉栓塞。
2、感染性并发症&&主要是导管性脓毒症。其发生与置管技术、营养液配制及导管护理均有密切关系。其表现为寒战、高热，甚至感染性休克。
3、代谢性并发症&&①糖代谢异常：高糖高渗性非酮症性昏迷和低血糖。②补充不足所致：水、电解质及酸碱失衡、必须脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等；③胃肠外营养本身所致：胆囊结石、胆汁淤积和肝酶谱升高等。
第四节 护理
一、胃肠内营养病人的监护
主要包括：①观察生命体征，记录出入量。②定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。③避免营养液污染，配置好的营养液，以500ml的容器分装，置于4℃冰箱内存放，当日用完。④输注时，应将营养液复温到37℃左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。⑤经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止哎吐后导致误吸和吸入性肺炎。⑥观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。
二、肠外营养护理
1、中心静脉置管的护理
（1）置管前：做好心理护理；置管区的皮肤准备；备好置管器械、输液管和麻药。
（2）置管时：选择好置管静脉，安置合适体位；常规消毒皮肤；穿刺时，观察病人反应，指导病人憋住呼吸；置管成功后连接输液管，固定外接管；穿刺局部消毒，无菌敷料严密包扎。
（3）置管后：①告知病人和亲属注意事项；密切观察生命体征及与置管有关的并发症。②静脉导管穿刺点每日换药1~2次，并观察局部有无红肿、导管有无脱出或进入、缝线有无松脱；当治疗完成、导管堵塞或疑有感染时，应及时拔管，剪下导管末端送细菌培养；中心静脉导管只供静脉营养用，不得在此抽血、给药、输血或血浆等，以防止污染。③输注时应勤观察，严防空气进入输液系统，最好用输液泵，按计划恒速输入。④终端过滤器在使用前应检查是否完好，24~48小时更换一次输液管及终端过滤器，并将导管中的残留液送细菌培养。
2、肠外营养液的配置&&应当日使用当日配制，配制过程需严格无菌，在洁净台内完成，配制液可装在3L输液袋内，置于4℃冰箱保存，使用前1~2小时取出，在室温下使用。
3、肠营养病人的监测&&①静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。②输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。
第九章&&外科感染病人的护理
第一节&&概述
一、常见的化脓性致病菌
金黄色葡萄球菌
溶血性链球菌
大肠埃希菌（大肠杆菌）
铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）
主要产生血浆凝固酶
产生透明质酸酶、链激酶等
常为继发感染、与厌氧菌合并致病
混合感染被控制后，引起单纯感染
常为继发感染，特别是大面积烧伤
常与其他需氧菌和厌氧菌合并致病
易局限、脓液稠厚、无臭、黄色
易扩散、脓液稀薄、量多、淡红色
单纯感染，脓液无臭；混合感染，脓液稠、恶臭
脓液有特殊臭味
脓液淡绿色、有特殊腥臭味
脓液恶臭，涂片有细菌，但普通细菌培养（一）
& & 二、临床表现和诊断要点
1、局部症状&&红、肿、热、痛和功能障碍。浅表软组织感染，根据以上症状即可确诊，而深部组织或体腔内感染则需结合B超、X线、CT、MRI等做出诊断。
2、全身征象&&发热、头痛、腰背痛、精神不振、乏力、纳差、出汗、脱水；白细胞计数增高，核左移；严重者可出现意识障碍和感染性休克。
三、处理原则及护理措施
1、局部治疗及护理&&早期可热敷、理疗、中药外敷、局部制动、抬高患肢，以促进炎症吸收，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛；脓肿形成后行切开引流，脓液送细菌培养，日后加强局部换药。
2、全身治疗及护理&&①支持疗法：休息，镇静；给予输液、输血、清蛋白等；鼓励多饮水，进食高营养食物。②给予足量有效的抗生素，并注意观察药物的不良反应。③观察局部症状、生命体征、意识、尿量；必要时抽血送细菌培养。④对症处理，如高热者给予降温，并做好其他方面的基础护理。
第二节&&浅部软组织的化脓性感染
软组织急性化脓性感染的护理与第一节概述基本相同，现将常见软组织急性化脓性感染的定义、致病菌、好发部位和人群、表现及治疗特点等归纳如下：
1、疖&&是单个毛囊及其所属皮脂腺急性化脓性感染。多个疖同时或反复发生在身体各部称疖病。致病菌常为金黄色葡萄球菌。好发于毛囊和皮脂腺丰富的头、面部。多见于营养不良的小儿、糖尿病病人。表现特点：红肿热痛小结节→渐增大呈锥形隆起→中央坏死、变软→黄白色小脓栓→破溃、流脓→痊愈。危险三角区内的疖受到挤压后，细菌易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内，可引起化脓性海绵状静脉窦炎而危及生命。治疗特点：有脓头勿挤压，局部涂碘附；脓肿形成者切开引流。
2、痈&&是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌常为金黄色葡萄球菌。好发于皮肤韧厚的颈部、背部。多见于成人、糖尿病病人。临床表现特点：局部红肿浸润一片，略隆起，质地坚韧，界限不清，中央有多个脓栓，可形成蜂窝状溃疡；常有附近淋巴结肿大；多伴全身症状。唇痈可引起化脓性海绵状静脉窦炎。治疗特点：切开时做“++”字或“+”字切口，皮肤缺损大时应植皮。
3、急性蜂窝组织炎&&是皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。由皮肤或软组织损伤后感染，局部化脓性感染直接蔓延或经淋巴、血流扩散引见。临床表现特点；感染位于皮下，局部红、肿、热、痛肿明显，与周围皮肤无明显界限，病变中央坏死；感染位于深层，局部红肿不明显，但有水肿和深压痛；多伴有全身症状；厌氧菌感染，则全身症状严重，脓液恶臭，局部捻发感。口底、颌下及颈部急性蜂窝组织炎，可引起喉头水肿或压迫气管，导致呼吸困难，甚至窒息。
4、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎&&致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。常继发于其引流部位的化脓性感染。临床表现：浅层淋巴管炎，感染灶向近心端走近一条或多条“红线”，硬而压痛；深层淋巴管炎无“红线”，但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛，肢体活动痛。急性淋巴结炎，轻者淋巴结肿大、压痛；重者皮肤红、肿、热、痛，引起周围组织蜂窝组织炎；严重者淋巴结炎中心坏死，形成脓肿。常有明显全身症状。治疗特点：积极治疗原发病灶，淋巴结脓肿需切开引流，淋巴管炎则不必。
5、护理诊断与护理问题
（1）疼痛：与局部炎性介质刺激、组织水肿有关。
（2）皮肤、组织完整性受损：与细菌感染引起的病理性组织破坏有关。
（3）体温过高：与细菌毒素的作用与感染组织的炎性反应有关。
（4）舒适的改变：与细菌毒素的作用、感染组织代谢产物的吸收、发热有关。
（5）潜在并发症：感染性休克。
第三节&&手部急性化脓性感染
手部急性化脓性感染，多由刺伤引起，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。
1、脓性指头炎&&是手指末节掌面皮下组织的急性化脓性感染。临床表现：早期指头肿胀，刺痛，以后剧痛，当指动脉受压时，出现搏动性疼痛，患肢下垂时加重；若未及时治疗，可并发指骨坏死或骨髓炎；多伴有全身症状。治疗特点：早期使用抗生素，短期治疗不好转，应及早切开减压。
2、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎&&急性化脓性腱鞘炎是手指屈指肌腱鞘的急性化脓性感染；拇指和小指有腱鞘炎，可分另发展为桡侧和尺侧没囊炎，向上蔓延可引起前臂肌间隙感染；均伴有全身症状。临床表现：①化脓性腱鞘炎，患指除末节外，呈均匀性肿胀；沿整个腱鞘有明显的压痛；患指呈半屈状，被动伸指剧痛。如未及时切开减压，可致肌腱缺血坏死。②尺侧滑囊炎，小指和无名指呈半屈曲状；小鱼际和小指腱鞘区肿胀、压痛。③桡侧滑囊，拇指屈曲，不能外展和伸直；大鱼际和拇指腱鞘区肿胀、压痛。治疗特点：短期治疗无效，及早切开引流，引流物应放腱鞘外，1周后开始手指的功能锻炼。
3、手掌深部间隙化脓性感染&&临床表现：①掌中间隙感染，多由中指或无名指腱鞘感染蔓延引起。掌心凹消失，手背肿胀明显；中指、无名指、小指半屈典状，被动伸指剧痛。②鱼际间隙感染，多由示指腱鞘感染蔓延所致。大鱼际和拇指指蹼明显肿胀、压痛；拇指外展略屈，示指半屈曲状，被动伸指剧痛。治疗特点：六期使用抗生素，短期内无好转应切开引流。
4、手部感染的护理措施&&①制动和抬高患肢，镇静止痛；②早期使用抗生素，及早做好切开引流准备；③规范换药操作，对久换不愈的切口应查找原因，如作脓液细菌培养和X线检查等；④给予患指按摩和理疗，并指导功能锻炼，以防止肌腱粘连，影响手部功能；⑤教育病人重视手中的保护，防止类似疾病再次发生。
第四节&&全身性感染
& & 一、全身化脓性感染的共性表现&&①有趋于恶化的化脓性感染病灶。②起病急，病情重，发展快，体温高达40℃以上。③头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，意识模糊、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。④苍白、肢冷、大汗、脉搏细弱、呼吸困难、脾大、黄疸、皮下出血。⑤水、电解质及酸碱失衡、肝肾功能损害；白细胞计数明显升高，核左移，有中毒颗粒。⑥严重者出现感染性休克。
二．护理要点
主要包括：①安置病人住ICU病房。②随时监测病情和实验室检查结果的变化。③遵医嘱给予液体及药物治疗。④供氧支持，如机械性通气、高浓度给氧。⑤营养支持，如管饲、静脉营养。⑥对症处理（如降温），并做好基础护理。⑦严格无菌操作，预防院内感染。⑧做好病人和亲属的心理护理。
第五节&&特异性感染
一、破伤风的临床表现
1、潜伏期&&平均6-10日，最短24小时，最长可达数月，或仅在摘除存留在身体内的异物时才发病。新生儿破伤风一般发生在断脐后7日左右。
2、前驱症状&&乏力、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安。一般持续12~24小时。
3、典型症状&&张口困难，牙关紧闭；“苦笑”面容，颈项强直，角弓反张。
4、抽搐特点&&发作时，口唇发绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎磨石、大汗淋漓、头频频后仰，手足抽搐不止，表情痛苦，可持续数秒或数分钟不等，意识始终清醒，痛苦万分。任何轻微的刺激，均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。
5、并发症&&①窒息。②尿潴留。③骨折。④脱水、酸中毒。⑤肺部和泌尿系统感染。
二、破伤风的治疗原则
1、消除毒素来源&&彻底清创，改变无氧环境。
2、中和游离毒素&&早期使用TAT或TIG中和血中尚未与神经结合的毒素。
3、控制和解除痉挛&&是治疗破伤风的中心环节。轻者，使用镇静安眠药；重者，使用冬眠药物或冬眠疗法；严重者，给予速效巴比妥、肌肉松驰剂。
4、防治并发症&&针对常见并发症采取相应的防治措施。
三、破伤风的护理诊断与护理问题
1、有窒息的危险&&与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关。
2、有体液不足的危险&&与水分摄入不足及大量出汗有关。
3、有受伤的危险&&与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关。
4、尿潴留&&与膀胱括约肌痉挛有关。
5、营养失调，低于机体需要量&&与不能进食、抽搐消耗有关。
6、潜在并发症&&肺部和泌尿系感染。
四、破伤风的护理措施
1、病室要求&&遮光，安静，温度15~20℃，湿度60%左右，避免外界刺激。
2、保持呼吸道通畅，预防呼吸道并发症&&包括协助排痰、吸痰；给雾化吸入；给氧；做好气管切开的护理；防止受凉；防止进食时误吸等。
3、加强营养，维持体液平衡&&给口服、管饲或静脉营养；静脉输液、输血浆、清蛋白等。
4、预防损伤&&如加床防护栏，防坠床；抽搐发作时，垫牙垫，防舌咬伤。
5、加强基础护理&&根据病情提供相应的护理。
6、人工冬眠护理&&监测生命体征；调整冬眠药物滴速；观察冬眠并发症。
7、导尿及导尿管护理&&抽搐严重者，常规留置导尿管，并做好有关护理。
8、严格隔离消毒&&病人住隔离病房，专人护理，护理人员应穿隔离衣；器械物品为病人专用，敷料应焚烧，器械需经特殊处理后才能高压灭菌。
五、气性坏疽的临床表现
1、前驱征象&&严重开放性损伤病人出现伤处压迫感、沉重感。
2、典型征象&&伤口“胀裂样”剧痛难忍；伤处苍白、发亮、触痛，并迅速恶化，呈紫红色或呈黑色，按压有捻发感，出现水疱，伤口内肌肉暗红或土灰色，如熟肉状，挤压时，有气泡，并有稀薄的血性液体流出。
3、全身症状&&极度虚弱，高热、冷汗、烦躁、头痛头晕、呕吐、进行性衰竭，短时间内休克、黄疸、谵妄、昏迷、死亡。
第十章&&损伤伤员的护理
第一节&&损伤概论
创伤的病理生理
影响创伤愈合的因素有以下两种因素：
1、全身因素&&①年龄：如高龄、早产儿。②营养状况：如各种营养不良、微量无素缺乏、过度肥胖。③慢性消耗性疾病：如糖尿病、肾脏病、恶性肿瘤。④应用药物：如长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物。⑤供氧不足：如休克、缺氧。⑥心理压力。
2、局部因素&&伤口过大、创缘不整、污染、血肿、感染、异物、局部缺血、缝合过紧或不严等。
创伤的临床表现及严重并发症
一、急性肾功能衰竭的临床表现
1、少尿或无尿期&&一般持续1~2周，平均5~6日。此期尿液比重低而稳定，一般在1.010~1.014之间，尿中含有蛋白、红细胞和管型。由于少尿或无尿，可有以下表现：
（1）水、电解质及酸碱失衡：①水中毒和高血压，可诱发脑水肿、肺水肿和心力衰竭。②高钾血症，是主要致死原因。③高镁血症。④高磷和低钙血症。⑤低钠、低氯血症。⑥代谢性酸中毒。
（2）氮质血症和尿毒症：蛋白代谢产物不能经肾脏排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量增高，称为氮质血症；在氮质血症的同时，血内酚、胍类等毒性物质含量亦增高，病人出现恶心、呕吐、头痛、不安、乏力、昏迷等症状，称为尿毒症。
（3）出血症：如皮肤粘膜瘀斑、消化道出血。
2、多尿期&&24小时尿量超过400ml为多尿期开始，一般24小时3000ml。此期病人仍有水、电解质及酸碱失衡，氮质血症；全身极度虚弱，容易并发感染；因多尿，可出现低押血症。
二、急性肾功能衰竭的护理要点
1、安置病人住ICU病房。
2、限制水入量，记录出入量&&少尿期，每日补液量=显性失水量+不显性失水量-内生水，以使病人体重每日减轻0.5kg为宜。多尿期，补液量为排水量的1/3~1/2。
3、饮食管理&&少尿期禁蛋白质和含钾食物，热量的供给以碳水化合物为主，补充多种维生素；多尿期，应根据病情调整饮食，增加营养支持。
4、观察病情&&观察有无脑水肿、肺水肿及心力衰竭症状定时测定血电解质、尿素氮、肌酐含量，据此评估肾功能。
5、预防感染&&严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，并观察药物的不良反应。
6、透析护理&&对接受人工透析者，作专业透析护理
7、康复指导&&告知病人在恢复期应注意休息，加强营养，避免一切对肾脏有损害的因素，如妊娠、损伤、过度疲劳及使用某些药物等。
三、成人型呼吸窘迫综合症的诊断
在某些严重情况（如严重创伤、重大手术、难治性休克、体外循环）的基础上，病人出现以下情况，应考虑成人型呼吸窘迫综合症：①突发呼吸频数，超过30次/分，窘迫，进行性加重的呼吸困难，发绀，以上症状不因给氧而改善。②肺部出现各种锣音，甚至大水泡音。③X线检查肺内广泛性点状、片状“雪花”影。④血气分析，PO2进行性降低，PCO2升高。
四、成人型呼吸窘迫综合症的护理要点
护理要点主要有：①安置病人住ICU病房。②保持呼吸道通畅，协助医生行气管插管或气管切开。③人工呼吸机辅助呼吸。④遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素等药物。⑤定时抽血作血气分析、检测肺功能；记录出入量，适当限制液体入量。⑥做好心理护理。
第二节&&护理
一、现场评估和救护
1、抢救生命&&在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。其措施包括：①心肺复苏。②保持呼吸道通畅：立即清理口鼻腔，使用通气管、给氧等。③控制外出血：采用手指压迫、扎止血带或运用器械迅速控制伤口大出血。④纠正呼吸紊乱；如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液。⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。
2、包扎伤口&&用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应妥善保护，勿轻易还纳，以防污染。
3、有效固定&&肢体骨折或脱位可使用夹板、就便器械或利用自身肢体、躯干进行固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。
4、复合伤评估&&现场救护中，应注意病人有无复合伤，如脊柱骨折合并肾损伤；上腹部损伤合并胸部损伤；多根多处肋骨骨折合并气胸或血胸；腹部损伤合并脑损伤等。
5、迅速、安全、平稳地转送。
二、复苏的含义
复苏是指对急症危重病人施行抢救的全部措施和过程。心肺复苏，是指对呼吸、心跳骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏，因为心脏复苏是成功的关键，不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，故将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，将其分为三个阶段：
1、初期复苏&&是指对呼吸、心跳停止者的现场急救措施。目的是迅速而有效地恢复生命器官（特别是心、脑）的氧合血注灌流。
2、后期复苏&&是初期复苏的继续，即使用药物、器械、设备等继续支持生命活动。
3、复苏后治疗&&在维持生命活动的基础上，防治多器官衰竭和缺血性脑损害，是复苏后治疗的重要内容。
三、初期复苏的方法
病人突然意识消失、大动脉搏动消失、无呼吸动作，即应作出心跳骤停的诊断，毫不迟疑，即刻复苏。其主要步骤为A(airway)B(breathing)C(circulation)支持。
1、开放气道&&抢救者将左手置于病人颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，用手清除口咽腔的液体或阻塞物。
2、人工呼吸&&现场可用口对口呼吸法，抢救者一手捏住病人鼻孔，一手托下颌并将病人口唇张开，深吸气后紧贴病人口部用力吹气。开始先迅速吹气3~4次，然后每分钟均匀地重复吹气16~20次。口对口呼吸，可使潮气量达800ml，PaO2达10kPa（75mmHg）。有效标志为吹气时胸廊抬起，开放鼻孔时听到呼气声，并见胸廊回缩。
3、人工循环&&现场常用胸外心脏按压，病人平卧木板上，下肢稍抬高，抢救者立于病人左侧，一只手手掌根部置于病人的胸骨下半部（剑突上4cm），另一只手掌根部重叠放于该手背上面，两臂伸直，凭自身重量垂直下压，使胸骨下陷4~5cm，随即放开，使胸骨自行恢复原位，但手掌根部不抬离胸壁。按压频率为80次/分。儿童心脏按压用单手掌根部按压胸骨中点，下压2~3cm，频率为100次/分。新生儿用双手环抱胸廊，两拇指按压胸骨中点，下压1~2cm，频率为120次/分。呼吸和心脏按压的频率比：一人操作为2：15；二人操作为1：5。若操作正确，动脉压可达10.7~13.3kPa(80~100mmHg)。有效的标志为能摸到大动脉搏动。
初期复苏成功的标志有：①出现大动脉搏动。②收缩压在8.0kPa以上。③散大的瞳孔缩小。④紫绀减轻。⑤出现自主呼吸。⑥出现挣扎反应等意识恢复征象。
三、创伤的急症室救护
1、保持呼吸道通畅&&对窒息或有呼吸窘迫者，行气管插管或气管切开；呼吸功能不全者，行人工辅助呼吸，高流量给氧。
2、补充血容量，恢复有效循环&&开放两条静脉，继续输液和血浆代用品，急查血型和配血，必要时输入血浆或全血；遵医嘱给予强心剂、血管扩张剂等。
3、伤情确定性评估&&在生命体征稳定后，进一步评估伤情。包括：①监测心电、呼吸、血压、体温、中心静脉压等。②抽血送检血气分析、血常规、血液生化、出凝血试验等。③协助诊断性穿刺、床旁B超、X线检查，必要时护送病人做CT、MRI检查等。
4、维护肾功能&&放置导尿管，每15~30分钟观察一次尿量，遵医嘱给予利尿剂，维持尿量在0.5~1ml/(kg4·h)以上，定时送尿液检查。
5、创伤的一般处理&&①一般取平卧位，伤肢用夹板或石膏固定，并限制活动。②使用抗生素，开放性损伤注射TAT，以预防感染。③若有胃潴留或胃扩张，应禁食，行胃肠减压。④输液维持体液平衡，必要时行胃肠内或胃肠外营养。⑤镇静止痛，但病情未确诊前慎用。
6、闭合性创伤的处理&&①一般软组织创伤，早期冷敷，24小时后热敷、理疗，局部使用消炎止痛剂。②闭合性骨折脱位，麻醉下手法复位、外固定或手术治疗。③胸腹腔闭合性创伤，大多需施行急症手术，应做好手术前准备。④颅脑损伤，给予相应治疗（参见颅脑损伤）。
7、开放性创伤的处理&&在麻醉下施行清创术。
8、心理支持&&急诊救护中不能忽视对病人及其亲属的心理支持，防止发生“见病不见人”的现象。
第十一章&&烧伤伤员的护理
&&第一节&&烧伤概论
一、烧伤程度的估计
1、烧伤面积的估计
（1）中国九分法：即将人体的体表面积分为11个9%和1个1%。成人面积可按以下口诀记忆：3 3 3；5 6 7；13 13 1；5 21 13 7。分别代表：头颅、面颅、颈部；双手、双前臂、双上臂；躯干前、躯干后、外阴；双臂、双大腿、双小腿、双足。小儿头、面、颈部面积=9+（12-年龄）；双下肢、双臂面积=46-（12-年龄）
（2）手掌法：以伤员自己的手五指并拢一侧手掌的面积为体表总面积的1%。
2、烧伤深度的估计
Ⅰ度（红斑）：轻度灼红、感觉过敏、无水疱。3-7日愈合，无瘢痕。
浅Ⅱ度（大水疱）：水疱较大、泡壁薄、基底潮湿、水肿明显，痛剧。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
深Ⅱ度（小水疱）：水疱较小、泡壁厚、基底苍白或红白相间、水肿、可见网状血管栓塞，痛觉迟钝。3-4周愈合，留瘢痕。
Ⅲ度（焦痂）：无水疱、焦黄、蜡白、炭化、坚韧、可见树枝状栓塞的静脉网，痛觉消失。愈合较慢，面积小者可自愈，面积大者需植皮，留瘢痕，影响功能和美观。
二、现场救护
烧伤的现场救护，除遵循第三节损伤现场救护的原则外，还应注意烧伤救护的特点：
1、迅速脱离现场，消除致热源&&指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。
2、保持呼吸道通畅&&清理口咽部，安置正确的体位，有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开。
3、保护创面&&剪开衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不作任何药物。
4、预防休克&&止痛，口服烧伤饮料，止血，固定骨折部位等。
5、保证安全转送&&应在无休克及出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。
三、烧伤的急症处理
1、保持呼吸道通畅&&给湿化氧气吸入，特别注意面部或吸入性烧伤者，应适时行气管切开。
2、监测生命体征和重要脏器功能&&主要包括观察意识、呼吸和血压；留置导尿管，测尿量、送尿样检验；取血样，送检血常规、血电解质、尿素氮、肌酐、血糖、血气分析等。
3、创面评估&&初步测算出烧伤面积和深度。注意：计算烧伤面积时，I度不考虑在内。
4、采集受伤史&&如受伤时间、原因、环境及伤员心理、体重等。
5、静脉输液&&对重度烧伤，应开放两条静脉。
6、创面处理&&休克纠正以后行清创术，采用包扎或暴露疗法。
7、预防感染&&包括应用TAT和抗生素。
四、休克期的治疗
最根本的措施是补充血容量。
1、补多少（定量）&&伤后第一个24小时补液量包括：①创面丢失量：成人每1%面积，1.5ml/kg(儿童1.8ml/kg,婴儿2.0ml/kg)。②生理需要量：成人每日2000ml(小儿按体重计算)。
2、补什么（定性）&&①创面丢失量：一般烧伤晶、胶体液比较为2：1，严重深度烧伤为1：1。②生理需要量：用5%~10%葡萄糖水。
3、怎样补（定时）&&①创面丢失量：伤后第一个8小时渗出最快，故补入总量的1/2，余下的1/2在后两个8小时内平均分配。②生理需要量：三个8小时平均分配。
伤后第二个24小时补液量为第一个24小时创面流失量的1/2，再加生理需要量。
第二节 护理
烧伤休克期的护理
1、护理评估&&①有无呼吸功能不全：张口呼吸、声音嘶哑、肺部锣音、进行性紫绀等。②有无血容量不足：意识障碍、口渴、血压下降、脉搏细弱、皮肤温度低、少尿等。
2、护理措施
（1）呼吸道护理：保持呼吸道通畅，可使用通气道或气管插管；疑有一氧化碳中毒，应给纯氧；保持良好的体位，定时翻身，鼓励深呼吸和咳痰，必要时吸痰。
（2）补液监护：避免伤后饮水，以防止发生急性胃扩张和胃出血，若口渴严重，在严密观察下，口服烧伤饮料。按计算补液量制定补液方案，于伤后1小时内实施。以下是液体疗法简单而有价值的评估标准：①伤员意识清醒，安静，无明显口渴，呼吸平稳。②收缩压&11.0kPa，脉压&2.66kPa。③成人脉率&120次/分，有力。④尿量成人&30ml/h，儿童&20ml/h，婴儿&1ml(kg·h)；有血红蛋白尿者，尿量应&50ml/h；但心血管疾病者及老年病人，尿量&20ml/h即可。⑤血电解质值正常。⑥无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。
感染期护理
1、护理评估&&①有无败血症：烧伤感染引起的败血症是烧伤病人死亡的主要原因之一。若出现创面恶化，不新鲜，呈褐色、绿色斑片状，有脓性分泌物和臭味，边缘皮肤溶解；意识障碍，可有谵妄，定向力改变；寒战、高热或体温不升，金黄色葡萄球菌感染潜伏期可达数日；脉搏增快、血压下降；白细胞增高、血培养（+）等，提示存在烧伤感染败血症。②有无消化道并发症：包括腹胀和麻痹性肠梗阻、出血性胃炎、急性胃扩张、应激性溃疡等。
2、护理措施
（1）控制感染：严格隔离，无菌操作；预防性应用抗生素和TAT；定期和随时进行创面和血培养；周密地进行伤员个人卫生处置；一旦出现败血症，按全身化脓性感染处理。
（2）防治胃肠道并发症：早期行胃肠减压，并进行胃液监测；纠正血容量不足；给制酸药与组织胺H2受体拮抗药；一旦发现胃出血，给冰盐水洗胃、止血药、输新鲜血。
第十二章&&显微外科手术病人的护理
一、断肢再植手术前护理
1、病人的护理&&①尽快了解外伤史，注意有无休克及其他合并伤，报告手术室做手术准备。②给氧、止血、输液、抗休克等全身支持治疗。③留置导尿管，送验尿标本；急查血常规、血型、配血；备皮。④配合处理严重并发症，保全病人生命。
& & 2、离断肢体护理&&将离断肢体清洗、消毒；从动脉端注入1%肝素生理盐水冲洗血管，再留置适量的肝素生理盐水于血管腔内；无菌巾包裹断肢，置2~4℃冰箱内保存，直至手术。
二、断肢再植手术后护理
1、手术后1~2周内室温要求在23~25℃，每日空气消毒，室内物品用消毒液擦拭，限制入室人员。
2、观察全身情况&&包括：①生命体征：如发现脉搏增快、血压下降，应输血、输液，但勿用升压药。②意识：如有改变，应警惕中毒性休克。③末梢循环：若皮肤苍白应输血，若紫绀应给氧。④记录出入量，以保证体液平衡。⑤并发症：急性肾功能衰竭是重要的致死性并发症。
3、局部观察与护理&&局部制动：患肢安放在略高于心脏位置；严密观察移植物的颜色、肿胀、皮温及毛细血管回流情况，并做好记录。
4、使用抗凝药物和扩血管药物&&可用右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、妥拉苏林、硫酸镁、利多卡因等。
5、防治感染&&严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，渗出物常规送细菌培养及药物敏感试验，根据药敏选用抗生素。
6、加强基础护理&&手术后病人需要卧床2周，不可随意活动肢体，故应做好生活护理；在调整和交换体位时，应随时注意移植物的血供情况，以防血管吻合处扭曲受压和出现张力；自术后第3周开始，指导病人进行循序渐进的功能锻炼。
第十二章&&器官移植病人的护理
第二节&&器官移植术前的准备
& & 1、供者的选择&&①必须作血型、交叉配合与细胞毒性试验和人类白细胞抗原（HLA）配型等免疫等方面的检查；②年龄在50岁以下，无心血管、肾、肝疾病，无全身感染和局部化脓性疾病。
& & 2、移植器官的保存方法&&将切取的器官用一种特制的冷落液（0~4℃）作短暂冲洗，使其中心温度降到10℃以下，然后保存于2~4℃冰箱中，直至移植。
第四节&&肾移植病人的护理
一．一般准备
1、病人准备&&除手术前常规准备外，还应做好与手术本身有关的准备。①查血型、交叉配合与细胞毒性试验和HLA定型。②术前1~2日将病人转移至隔离病房。③保证充足的睡眠和休息。④遵医嘱给予抗生素、泼尼松、氢氧化铝、降压药等。⑤特别注意纠正肾衰竭存在的氮质血症、水电解质及酸碱失衡、低蛋白血症等，使机体有充分的储备力。
2、病室准备&&包括：①病室消毒：隔离病房应朝阳、通气。术前1日用0.5%过氧乙酸擦拭室内一切物品和墙窗，再用福尔马林或乳酸熏蒸消毒；次日再用0.5%过氧乙酸擦拭一遍。②病室物品：除手术后必备的一般物品外，另加尿比重计、量杯、痰杯、引流瓶、紫外线灯、专用药品柜、监护仪器及隔离衣、帽、鞋等。
二．肾移植术护理
肾移植术后一般护理措施主要有：
1、病情观察&&①生命体征：术后3日内每小时观察一次，以后根据情况改4小时一次。②尿液：观察尿液颜色，术后3日内，每小时测量尿量及尿比重，3日后可4~8小时测量一次，每日查尿常规。③肾功能和体液平衡：早期每日或隔日查血常规、血肌酐、尿素氮、电解质等，每日测量体重。④排斥反应预兆：全身表现为突然精神不振、少语乏力、头痛、关节酸痛、食欲减退、心悸气短等；也可出现多汗、多语、恐惧、体温骤然升高、体重增加、血压增高、尿量减少、两肺锣音及喘鸣等。局部表现为移植肾区闷胀感、肾增大、压痛、质硬、阴茎水肿等。⑤糖皮质激素副作用：如皮疹、痤疮、脓疱疮、消化道出血等。
2、卧位&&安置平卧位，术侧下肢屈曲15°~25°，以减少切口疼痛和血管吻合口张力。
3、饮食&&肠蠕动恢复后，给高热量、高维生素、低蛋白、低钠、易消化饮食，鼓励多饮水。
4、预防并发症&&①低钾、低钠血症：肾移植后24小时内尿量可达ml，应根据尿量控制输液量，如尿量&200ml/h，输液量等于尿量；尿量200~500 ml/h，输液量为尿量的2/3-3/4；尿量&500ml/h，输液量为尿量的1/2。②细菌和真菌感染；遵医嘱给抗生素，用大蒜液漱口；协助翻身、拍背、排痰，鼓励深呼吸、咳嗽，给雾化吸入等，有助于预防肺部感染。
5、支架管及导尿管的护理&&保持通畅，每日更换引流瓶，操作时戴无菌手套，每日用消毒剂擦拭尿道外口；拔管后每1~2小时鼓励病人排尿一次，以避免膀胱过度膨胀，影响吻合口愈合。
6、动静脉造瘘的护理&&保持局部清洁，每日更换敷料，避免在该侧肢体测血压、扎止血带、静脉穿刺等。
7、健康教育&&对肾移植病人要特别重视健康教育，包括讲解术后注意事项、卧床、预防感染、加强营养、隔离、谢绝探视、带各种引流管及频繁采血等各项措施的意义；介