微课回顾 | 心理咨询师微课，精神障碍的评估与诊断（中）
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了解并购买李雅文后续10节收费专业课《心理咨询中的精神病学》，请戳链接 ---以下为文字速记内容---她的月经婚育史是这样的，她的月经是规律，但是有痛经史，家族史是阴性的。现病史是（这样），患者睡不好觉，出现3个月了，自己是托关系进来的这个单位，到单位也刚刚好3个月。她总是觉得领导对自己不好，不正眼看自己，有重要的活也不让自己去做。担心领导不喜欢自己，不器重自己，总觉得自己低人一等。有一个同事总是跟自己过不去，而且还联合其他同事排挤自己。跟她们说话，她们故意装作听不到。每天晚上睡前，患者都在反复地思考这些在白天发生过的事情，她会想为什么这些人要这么对待自己，她觉得自己待不下去了，然后想换工作。下了班之后，这位来访者她总是喜欢一个人待在家里，不想出门，也不愿意跟别人聊天。容易跟父母发脾气，但是事后她会后悔。与此同时，长期失眠，让她开始担心自己的身体会出问题。然后她总是感觉到头疼，担心自己脑子里面长了肿瘤，因为她的妈妈就是因为肿瘤（脑瘤）去世的。那么，说到这里，我截图给大家，因为我怕读得快了，大家可能会记不住这些具体的信息。说到这里，我想问一下我们在座的咨询师，面对这样一位来访者，假如这些信息你已经都收集到了，你会怎么帮助她。我想我们进入下一轮的互动，5分钟的时间，然后大家来告诉我，当你得知了所有的这些信息之后，你将怎样帮助这位来访者。然后关于她的评估，你会有哪些评估和判断，以及你判断的依据是什么？好，我们时间到了，我非常感谢大家的参与！然后，在我们所有朋友们的答案中，我大概了三类。一类是判断她是一般的心理问题，属于心理咨询的范围。然后有一部分建议转诊精神科，有一部分考虑她可能有更严重的问题，比如说她会不会有妄想。那么，在这些问题里头，我想大家可能都能看得到，我就不跟大家读了。有些咨询师考虑，要用合理情绪疗法来帮助她。有些咨询师考虑她是原生家庭的问题，没有得到过赞扬，没有得到过家里人的鼓励。有的人建议，我们采取心理测量，根据结果来诊断她到底是抑郁，是焦虑或者是癔病，然后再取合适的原因下诊断。那么，接下来给我们的各位朋友来揭晓答案。刚刚又有一位朋友发来了一个档案，说我觉得这位女孩的病情还不是特别严重，只是一时地陷在情绪中了吧。那么，好，我们接下来来揭晓我们的答案，实际的情况是什么样子的，我来给大家有一个解读。实际情况是：来访者以失眠为由来诊，但在咨询过程中充满了各种抑郁情绪和自我贬低。但是当时为她提供帮助的咨询师没有识别出来，因为她并没有经历过精神科的专业的培训，她使用认知行为疗法来帮助来访者改善她的非理性信念。然后使用家庭作业的方式来督促来访者的行为改变。咨询3个月之后，来访者不仅没有出现行为上的改变和想法上的改变，反而越来越严重，彻底不能上班，在咨询过程中表现得更加被动，觉得活着没有任何意义，不想继续接受咨询，甚至开始有了自杀的想法。那么，咨询师感觉到了巨大的困难，因此寻求督导。我们之前收集到的那些所有的资料都是在督导的过程中获得的。那么，督导的分析是这样的，再给大家截一张图。督导师识别出来了来访者的一些抑郁相关的表现，以及可能存在的适应障碍，就是她可能是个抑郁症，也可能是个适应障碍。患者是睡不好觉，出现有3个月了，这3个月刚刚有咨询师朋友已经发现了，她到新单位3个月，刚好她的睡眠不好是3个月，考虑她是人际关系的问题，这个思路是很自然的。但是她这个睡不好觉3个月了，还有可能是一种什么情况，就是适应障碍，在适应障碍这个障碍中是可能有抑郁情绪的。但是接下来，这个来访者她表现的这些表现，包括觉得领导对自己不好，自己低人一等，这是一种自我贬低的情况，无地自容。认为同事排挤自己，跟她们说话她们故意装作听不到，这在精神科的症状学里面有一个术语叫“牵连观念”，独处不愿与人交流，我们可以考虑她有可能是抑郁所致的抑制行为的减退。容易跟父母发脾气，这在精神科里面也有一个术语叫“一极热”（同音）。担心她的身体会出问题，刚刚已经有朋友提到了，考虑她是不是有癔病。另外，她的妈妈是因为脑瘤去世的，然后来访者担心自己的脑子里也长了肿瘤。这个很有可能，我们不能够排除她有创伤的关系，妈妈因为脑瘤去世对于她来说可能是一个挺大的创伤。然后她身体出现头疼，这种躯体不适的时候，她可能开始会有这样的担心，这个从心理学的角度来理解的话我们也是可以说得通的。问题的关键就在这里。问题的关键就在于，我们同时可以用心理的角度来说得通的一些事情，但是在后期却表现为了严重的精神障碍，那么这也就是为什么我们作为心理咨询师，在从事咨询工作的过程中可能存在风险的地方，因为有不少抑郁焦虑的病人，他们首先选择的不是去看精神科医生。当我在精神科出门诊的时候，有不少的患者会告诉我，在来我之前他（她）去看过不少的咨询师，然后觉得没有用，最后有好多人是被家里人劝着，生拉硬拽地来到了精神科来看，而且还是选择来精神科看心理咨询门诊。我当时在北京安定医院出心理咨询门诊，有不少患者是这种情况，但是他们到我这儿的时候，都已经到了需要用药的程度。那么，最后这位患者被转诊精神科，诊断为重度抑郁发作，然后给予抗抑郁症药物治疗。1个月之后，她的症状出现了好转。除了抑郁，强迫障碍也把称为“强迫症”，也是我们在临床上经常会看到的一些现象。强迫症在以前的诊断标准里，包括现在我们还没有取消的CCMD-3里面，它属于神经症的范畴。那么，神经症在精神障碍里面算是比较轻的类型。强迫症，我现在再给大家分享一个案例，也是一位女性患者，30岁，是会计，她因为洁癖在家人的劝说下来寻求心理咨询。患者特别爱干净，每天一定要把屋子打扫得干干净净的，进门前从外面下班回来，进门之前先脱掉外衣放在门口的一个筐子里。然后进门之后把里面的衣服脱掉，放在进门之后的另外一个筐子里。然后直接进入卫生间，洗澡之后才会进入客厅，进入卧室。通常她的洗澡时间是2个小时左右，不仅自己如此，她还如此要求她的爱人。每天用8次消毒液给衣服消毒。她的爱人捕捉到（这样的信息），这个患者是被她爱人劝说一起来的心理咨询，所以她的爱人当时也在场。除此之外，患者每晚睡前会多次检查门窗。有时候半夜里醒来还要再去检查。那么，当我们的来访者第一次来咨询，然后当我们看到这些信息的时候，我们会怎么考虑，你们觉得她哪些方面出了问题，还是没有问题。同样，还是5分钟的时间，我想看看大家对于这样一位患者，我们怎么考虑，怎么考虑怎么帮助她。好，我来给大家读一下答案，我们各个群里转发过来的答案。有的咨询师说她是强迫症，然后如果是强迫症的话，考虑使用认知行为的治疗是可行的。有的咨询师考虑她是不是曾经有过创伤史，然后也有的咨询师考虑如果她自己觉得不痛苦也没有关系，关键她家人很痛苦，也有的咨询师说如果她自己觉得没有什么不妥的话，那么需要认知的是她的家里人，需要接受她。有的朋友问她的父母是什么样的，咨询她第一次出现检查行为的时间以及她觉得长时间洗澡检查有没有必要。当然，我们有朋友已经提到过强迫的诊断要考虑强迫和反强迫的问题。有的咨询师朋友关心她的原生家庭和教育。当然，也有一些朋友说到了，我们要考虑她的现病史、既往史、家族史，看看她以前的创伤史。然后，我们要排除器质性的精神病，然后还有躯体性疾病。目前看起来，绝大多数朋友认为她的行为是有问题的，大多数人会考虑她是强迫症或者强迫神经症。那么接下来，我们怎么来治疗她。因为时间的关系，我们不过多地跟大家进行互动，大家如果有想回答的可以发文字，我们继续往下进行。这位来访者的咨询师是心理动力学取向的。在她完成了初始阶段的评估之后发现，当然她提供了一个架设，就是这个患者可能是在俄狄浦斯的发展出现了困难，继而她运用动力学的技术给予患者进行心理治疗。治疗半年之后，患者的家属和咨询师联系，说患者现在每天晚上不仅仅检查门窗的情况加重了，而且开始在枕头下面放水果刀、放剪子。除此之外，她开始不出门。如果爱人逼迫她出门，出门之后她一定会把所有的衣服扔掉。当然，我们这位咨询师朋友也没有精神科的背景，但是她隐隐约约嗅到了一点点精神障碍的味道，她也考虑可能会是强迫症，而且好像有点严重了，搞不清楚到底是什么情况，于是她咨询了有精神科背景的同行。同行建议患者到精神科就诊，患者当初的态度是拒绝，后来在家属的强制下进行了就诊。精神检查的过程中，患者倾诉（她说）之所以那么爱干净，是因为觉得有人往自己身上投毒，所以所有的衣服必须洗干净。之所以每天晚上检查门窗，是因为觉得有坏人在跟踪自己，而且有声音告诉她这些坏人打算闯入自己的家中，藏水果刀、藏剪子是为了自我防卫。而这一切，后来在咨询的过程中，精神科大夫检查的过程中问到，这一切都是因为她跟现任的单位领导发生了矛盾。因为所在单位的账目有些问题，她自己不同意领导的做法，因此特别担心领导会加害自己。那么投毒，还有打算伤害她的人都是领导派来的。那在这种情况下，最后患者的诊断是短暂精神病性障碍，给予精神病的药物治疗，一周之后病情出现了好转。这样的结果好像是出乎很多人的意料。通常来说，最开始如果我们的来访者给自己那样的陈述，或者是她的家属给自己那样的陈述的时候，我们会觉得这就是个强迫症的问题，安全感不足的问题。或者说如果她只是爱干净，那也没什么有问题的地方，对吧？家里人接受一下就可以了。但是，这个来访者后来发展成了精神病性障碍。这里头一个有经验的精神科医生是可以作出预警的，通常来说，强迫症不会发生在30岁左右。那么我刚才问了一句话，如果考虑她是强迫症的话，我们还需要获得什么样的信息，那么这个信息就是起病年龄，我们要知道起病年龄大概是多大。如果说她是在青春期起病，那么强迫症的可能性非常大。但是她在30岁左右起病，在这种情况下，我们一定要考虑她有可能是其他疾病的前期表现。有不少精神障碍的前期表现，可以在外显的行为上好像是强迫症状，但是她内心的想法未必是一样的。刚才我们有咨询师朋友已经问到了，就是我们要去问她，她为什么要洗那么长时间，她那么洗自己难受不难受，她觉得有必要么。我们咨询她有没有强迫和反强迫，当然这是有一些经验的咨询师会这么问。我们这样问的时候，我们可能就渐渐地会发现，可能会提示我们一些线索，她也可能不是我们理解的那个非常单纯的强迫症。那么，分享了这两个案例之后，有一些咨询师，我知道我们今天有好多的咨询师朋友在听这个公开课。我不希望我们这两个案例能够吓到大家，因为我们常规地在做心理咨询的工作，在这个过程中当我们拥有了一些精神科的专业之后，我们自然地就会有这样的嗅觉。所以，我们要问一个问题，接下来要跟大家分享的是什么呢？就是在这种情况下，看起来好像诊断了有问题之后我们都给转诊出去了，那么如果有这样的来访者来找我们，我们心理咨询师可以做些什么呢？换句话说，心理咨询师有用武之地吗？事实上，每一个症状的背后都有一段独特的故事。目前，针对国内庞大的这个精神障碍群体，刚才说到了2005年是2.46亿，精神科医生是相对来说严重不足的。在临床工作中，精神科医生的诊疗时间是严重不足的。通常来说，精神科医生的诊疗时间是严重不足的。而且还有另外一点是什么呢？就是仅仅就服用药物来说，远远不能解决患者的根本问题。比如说，有一位患者她是因为失眠来的，但是后来询问之后得知患者她家里有经济纠纷，她自己的姑姑侵吞了她的房子。但是她跟姑姑（以前关系非常好），在小的时候，姑姑对她照顾得又非常好，她又觉得无法下手。那么，在这种情况下，我们可以想像如果单纯地给她服用帮助睡觉的药物，精神科叫“镇静催眠药物”，很明显，是不能够解决这个问题的。那么，在临床上就会出现这么一个现象，所谓的“服药的依从性差的现象”。有些患者在看过精神科医生之后，可能根本就不会去取药，那也就谈不上什么依从性。在精神科诊断的过程中，医生看到了病，开出了药，患者没有服用或者根本就不去开，那么从医生的角度来看是依从性的确不好。但是从患者的角度来看，有些人明明知道自己的原因，自己的病因在哪里，只是一时间他（她）可能难以启齿，不跟精神科大夫说。或者说精神科的大夫的门诊量特别大，也不太可能会给患者更多的时间来描述她自己内心各种的原因，或者说他（她）现实生活中的各种痛苦。那么，在这种情况下，一次貌似完全没有用的就诊就发生了，相应地，这次就诊就很可能会令患者更加沮丧。我经常会说有“一元性”的，所谓的“一元性的创伤”的问题，就是来访者很有可能，假如我们想象一下，抑郁症的患者来这里可能是获得最后的一个希望，他（她）来寻求帮助。但是，如果医生只是给他（她）开药，没有给他（她）其他的，没有询问他（她）其他的原因，也没有关注他（她）内心真实的想法。那么，在这种情况下，很多抑郁症的患者可能都会选择不去取药，或者认为这次看病是没用的。那么，他（她）最后的希望破灭之后，很有可能会发生极端的行为。跟大家分享一下目前精神科的状态，某些三甲医院的专家每隔半天可能要看40多个病人。如果我们就按40个病人来算的话，上午工作4个小时，那么大概每个病人能够看病的时间，能够跟大夫待在一起的时间是6分钟。这里头还不包括大夫有可能偶尔地去上个厕所，或者说喝口水。那么很明显，对于带着故事而来，长期被病魔折磨的病人来说6分钟是远远不够的，弄不好的情况是，专家们有时候看的还要更多。我记得好像是去年，赵旭东（音同）教授写过一篇文章《像绣花一样看病》，但是这是一个特别特别理想的状态。事实上，精神科医生看病就应该是那样看，但是在当前精神科现有的条件下，这是非常奢侈的事情。我们知道，作为心理咨询师，我们没有精神科的背景。但是目前精神科的现状是，许多精神科的医生也并没有得到过系统的心理治疗和心理咨询培训的背景。那么在这种情况下，作为心理咨询师来说，我认为我们对于来访者的治疗和康复就具有举足轻重的作用。虽然我们的《精神卫生法》是这么规定的，我们不能够跟服用药物的精神科的患者进行心理治疗。根据我这么多年临床的经验，绝大多数的精神科障碍在接受药物治疗的同时都要接受心理治疗，这才有利于他（她）更好地康复。许多精神障碍的患者，他（她）之所以会得精神障碍，是人格发展水平的不足，那么对于我们在座的，今天一起来参与公开课的各位来说，大家可能都知道人格水平发展的不足，是我们可以做工作的部分。当然，我们也不能否认药物治疗的有效性。就像我们刚才举的两个例子，一个是重度抑郁障碍，一个是短暂性精神病性障碍，那么这两位患者在接受药物治疗之后，她的症状迅速得到了控制。那么在这种情况下，我们再结合心理咨询或者是心理治疗，对他们的康复是非常有利的。我不知道在座的各位对精神科药物有什么样的看法，根据我的经验，好多的人都会觉得精神科药物是很可怕的东西，吃了之后会不会成瘾，吃了之后会不会有副作用，吃了之后会不会变傻……很多人会有这样的一些误解，当然我不知道这个误解从哪里来，我想可能来源于某种恐惧，就是我是被药物控制着的这种恐惧。关于精神科药物怎么起效果，我在后续抑郁症那节微课里面，从科学的角度来给大家进行具体的阐述。你可能知道，你也可能不知道，你的大脑真的不受你主观意志的控制。好，为了给患者提供更专业的服务，我最后想说的是精神科的知识是心理咨询师必不可少的知识，必不可少的一部分。那么，最后我想跟大家分享一下我最近在做督导过程中的一个体会，就是我们的咨询师在做咨询工作的时候，有好多知识我们之前是很明确的，但是在做咨询的过程中，我们可能会忘掉，比如说保密例外。在座的都是专业的心理咨询师，我想问一下大家，大家问一下，在自己的心理也问一个问题，在什么情况下，我们的保密原则可以由例外。这个问题不需要回答，大家问一问自己就好了，然后建议大家在课程结束之后去看一下中国心理学会的《伦理守则》，可以在中国心理学会的网站上查得到。当然，我也可以一会儿分享给大家这篇文献，希望能够跟大家一起共同学习。作为心理咨询师，我们需要做专业的工作，那么在《伦理守则》里跟大家特别强调的是什么？心理咨询师应该充分认识到继续教育的意义，在专业工作领域内保持对当前学科和专业信息的了解，保持对所用技能的掌握和对新知识的开放的态度。当然，我们作为心理咨询师也应该在自己的专业能力范围内，根据自己所接受的教育培训，督导的经历和工作经验来为不同的人群提供适宜而有效的、专业的服务。那么在这种情况下，我们去让自己变得更能够胜任心理咨询师的工作，是我们作为一个心理咨询师这个职业一个职业的要求。那么，今天的分享就到这里，感谢大家的收听！如果想重听这次分享的全部内容，可以在心乐土武志红的微信公众账号中找到，谢谢大家！
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青少年心理问题
状态：就诊前
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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精神障碍的诊断尤其是抑郁障碍和焦虑障碍的诊断与治疗、心理危机研究与干预、心理咨询和心理治疗尤其是青少...
肖春玲，女，主任医师。中华医学会精神病学分会会员及学会网络精神病学学组秘书，中国医师协会会员。擅长精...
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