脊柱脊髓战创伤的治疗一、脊柱脊髓战创伤的治疗现况对脊柱脊髓损伤是釆取保守治疗还是手术治疗，已争论多年，目前大多数的研究认为，神经根属于周围神经，受损后有可能恢复。然而，脊髓组织损伤后常难以恢复。神经功能的恢复程度，主要取决于损伤神经组织受损的严重程度，即脊髓神经元是否已遭受到不可逆转损伤，脊柱损伤后是否需要手术的关键就在于此。所有的医疗手段在于通过重建脊柱稳定性，减少对尚未损伤的脊髓神经组织的继发性损害，同时通过解除骨折脱位对脊髓神经的压迫，为脊髓神经组织的功能再恢复，创造更好的条件。二、脊柱脊髓战创伤的院前急救及治疗原则对脊柱脊髓损伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则实施，即急救、复位、固定及功能锻炼这一顺序。开放性脊柱脊髓损伤应首先将其变成闭合性损伤，再按上述原则处理；对有严重合并伤及合并症者，应视危及生命的程度而决定是否优先处理。（一）院前急救像对任何骨折急救一样，脊柱骨折者的院前急救必须迅速及时、措施得当、程序正确，这对治疗后果有着至关重要的影响。因此，必须重视对现场急救人员的平时训练及素质培养。1.现场处理
除合并有窒息、大出血等情况需紧急采取相应措施外，一般情况下主要判定损伤部位、有无瘫痪、维持呼吸道通畅及予以固定。（1）受损部位：可根据患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定。在检查时，切勿让患者坐起或使脊柱前屈，仅就地左右翻动即可。（2）有无瘫痪：主要依据患者伤后双侧上、下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等检查结果判定。（3）临时固定：最好选用制式急救器材，如用于颈椎损伤的充气式颈围、制式固定担架或其他设计成品。无专门器材时，应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定a2.快速后送
视患者的伤情及附近医院情况，迅速将患者送到有进一步治疗能力的综合性或专科医院。途中应密切观察病情，出现生命体征危急者应及时抢救。3.急诊室快速检查
患者抵达急诊室后，在排除其他更严重的颅脑、胸腹伤外，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀胱充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力，均有代表性。X 线摄片时，应保持患者的平卧位，切忌过多翻动。（二）脊柱脊髓损伤的治疗原则1.单纯性脊柱骨折脱位
按骨折脱位治疗的一般原则予以复位、固定及功能活动，并注意避免引起脊髓损伤。2.伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位
首先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为基本着眼点来进行处理。3.脊髓损伤的治疗原则（1）脊髓周围有致压物者：应通过手法或手术消除该致压物。（2）对脊髓休克：以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意施术。（3）脊髓完全横断者：减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位者可在减压、消除局部坏死组织及减轻继发性损伤的同时，对受损椎节局部作内固定，将能使患者获得早期翻身活动的机会，从而减少局部的再损伤。（4）损伤早期应予以脱水疗法：包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等。但应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。（5）积极预防各种并发症：其中尤应注意呼吸道和尿道感染、压疮及静脉血栓形成等并发症。（6）对脊髓伤者：应注意保持呼吸道畅通，颈5以上损伤原则上均应酌情作气管切开，其他椎节酌情处理。（7）全身支持疗法：对高位脊髓伤者尤为重要。（8）四肢的功能活动与功能重建：应采取积极态度及有效的措施。（9）其他非手术疗法：包括低温疗法、高压氧及各种促神经生长药物等均可酌情选用，但不可代替手术疗法。三、现场急救和急诊室处理脊柱损伤的治疗包括现场救护、急诊救治、专科治疗和康复等内容。任何环节的不完善，都将影响其恢复，甚至可能导致不可挽回的功能丧失或生命危险。（一）现场救护是指在发生损伤的地点，对伤员施行紧急救治和处理，为向医院或专科医院运送做好准备。脊柱损伤常合并脊髓伤，表现为各种不同程度的瘫痪。严重的颈椎损伤，还会出现呼吸功能障碍危及生命，现场救护的正确与否，直接关系到伤员的生命安全及后续治疗的效果。1.迅速将伤员撤离事故现场，避免重复损伤或加重损伤。2.疑及颈椎损伤者，在未明确排除之前，均应按照有此损伤对颈椎进行制动，可采用临时固定器材或支具。是否使用颈托尚有争议，大部分学者认为，颈托在急性颈椎损伤时，不但起不到稳定颈椎的作用，反而影响对呼吸状况及颈部其他组织伤情观察，甚至压迫气管，多主张不用。3.保持呼吸道通畅如果通气功能障碍者，则现场行紧急气管切开，必要时采用中腔通气道器械辅助呼吸。机械通气以经鼻气管插管为最佳，原因是轻巧而准确的经鼻气管插管，可避免因放置口咽镜时颈椎过度活动而加重颈椎脊髓的损伤。4.搬运要求（1）搬动时至少需要3人，以保持脊柱轴线的稳定，平抬平放，避免脊柱扭曲和转动（图36-13～36-15）。（2）使用无弹性硬板担架，避免脊柱过伸过屈。（3）输送途中，尽可能避免颠簸。途中注意观察生命体征，保证呼吸道及输液管道通畅。（4）注意保暖。（5）运输问题：仍是重要课题，它与道路、运输工具有直接关系。远距离运输，以直升机最为便捷。（二）急诊处理1.伤员到达急诊室时，应迅速进行简要的全身检查，确定有无休克及其他重要脏器损伤，有无其他部位骨关节损伤。首先处理危及生命的合并伤，待全身情况稳定后，方允许作详细的脊柱检查，确定损伤部位和损伤的严重程度以及是否合并脊髓损伤。2.对于颈椎损伤，在现场或输送途中未得到确实固定者，到达急诊室后，应立即采取正确的制动措施，必要时采取有效的牵引制动方法。3.继续保持呼吸道的通畅，必要时吸氧。4.建立静脉通道，输液或输血。5.如果合并脊髓损伤，可静脉内使用激素和利尿剂脱水，以防止神经性水肿的发展。近年来多主张早期使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗：初始用量为30mg/kg，在15分钟内由静脉注入，之后间隔45分钟，再以5.4mg/（kg·h）静滴持续23小时。由于可诱发应激性溃疡及造成心脏毒性，应用时要注意观察与防治。6.经初步处理病情稳定后，可行X线摄片、CT扫描或MRI等特殊检查。对于危重伤员，必须有医护人员陪同，特殊体位摄片，需有医师在场，防止发生意外。7.脊柱损伤诊断已明确时，在无其他需要紧急处理的合并伤者，则伤员可转入病房或转至专科医院，作进一步治疗。四、脊柱脊髓战创伤的分级救治脊柱脊髓火器伤，以穿透伤较为多见，多合并截瘫及其他内脏伤，其死亡率较高。1.战/现场抢救
应将伤口妥善包扎，以防再次污染或损伤。对高位截瘫伤员，应注意保持呼吸道的通畅，后送时应睡在垫好的木板床上，保护好瘫痪的肢体，以防止受冻或压迫。2.团救护所
主要任务是注意防治休克与感染，处理截瘫伤员的大小便障碍，施行留置导尿管迅速后送。3.师救护专科
原则上进行初期外科处理。如果在伤后24小时内不能获得专科治疗时，只限于软组织清创处理，不宜作椎板切除进入椎管内手术。4.专科医院
对伤员应进行详尽的检查，包括神经系统检查和X线照片、CT扫描及 MRI检查，以了解脊柱和脊髓损伤情况、是否有异物等。初期外科处理，应在休克已被纠正和其他重要内脏损伤处理稳定后进行。软组织清创力求彻底，还要清除脊柱脊髓组织内的碎骨片、血块及异物。对具有椎管减压手术指征者，可在清创同时，进行椎管减压及脊柱内固定；有脊柱脱位者，应进行复位固定；对深在的不影响脊髓功能的金属异物，不必勉强寻找。硬脊膜应严密缝合，硬脊膜外可放置引流24～48小时后拔去；肌肉、筋膜分层缝合；术后处理同一般脊柱脊髓伤。随着战场运输装备的现代化，已能使伤员迅速脱离战场，转运到专科医院，接受较为系统完善的专科治疗。五、脊柱脊髓战创伤的非手术治疗保守治疗主要用于稳定性脊柱骨折。目的在于采用缓慢的逐步牵引复位，以达到恢复伤椎的解剖关系，通过椎旁肌肉的功能训练，为脊柱提供外源性稳定，从而避免晚期发生常见的颈肩痛、腰背痛。（一）适应证稳定性的脊柱骨折，并无神经症状者。例如不伴神经症状的轻度屈曲压缩骨折（压缩20%）、脊柱附件单纯骨折（椎板骨折、横突骨折、棘突骨折）等。（二）颈椎损伤的治疗对各种类型的稳定型损伤，可分别采取卧床休息、Glissoii枕颌带牵引（图36-16）、头颈支具、石膏固定及功能锻炼等方法治疗。例如单纯的椎体压缩性骨折，通常取头颈中立位行枕颌带牵引（重量2～3kg），维持3周后改头颈胸石膏（图36-17），或颌颈石膏固定约2～3个月，使骨和韧带组织愈合后方可拆除。对于单纯的棘突或横突骨折，则不需牵引，可直接使用支具或石膏固定，维持其稳定。1.颅骨牵引（1）采用颅骨牵引时应结合其他非手术治疗方法，它足以能治愈相当多的颈椎损伤。通过牵引，以解除骨折嵌顿，获得部分复位从而解除症状。牵引器材以Crutchfield钳做颅骨牵引最为常用，该牵引并发症少，也较便于护理。（2）手术方法（Crutchfield钳）：准备头部皮肤，在顶部划两条线。第一条是颅顶前后方向的正中矢状线，另一条为两侧乳突的冠状面连线，这两条线相交点即为中点，在中点两旁5cm处作标记，并注射利多卡因深达骨膜，再作皮肤切口至颅骨（伤口大小恰好适宜于颅骨钻孔用）。钻头的远端有个突缘，仅允许钻头钻穿颅骨外板（儿童外板厚3mm，成人为4mm）。放置牵引钳进入颅骨孔处，锁紧牵引钳将伤口缝合。不同的损伤类型，其牵引方向及重量都有所差别；对于上颈椎损伤，关键是维持头颅在颈椎上方的中立位；下颈椎骨折或脱位，则需根据损伤类型选择不同的牵引复位方式；牵引复位的重量应根据年龄、体型和体重，酌情考虑。中下颈椎，通常以每椎节1.5～2.0kg为宜；如果骨折脱位尚未牵开，则应逐渐加大重量（最大不超过20kg）。牵引过程中，应密切观察伤员全身情况及神经系统改变，一旦出现呼吸困难或其他明显的神经症状、体征使其加重者，则应终止牵引复位。已经复位者，牵引重量应逐渐减至3～4kg，维持牵引。颈椎骨折复位后，一般维持牵引3～4周，待软组织和骨性结构初步愈合后，再行头颈胸石膏固定。当前，随着内固定器械的发展，临床上应用内固定器械即完成骨折脱位的复位固定，使大重量下颅骨牵引的应用明显减少（图36-18）。2. Halo装置
自从1960年James报告将Halo装置用于颈椎骨折治疗以来，其应用越来越广，主要装置有Halo头盆环牵引装置和Halo背心两种（图36-19）。Halo背心是一种独特有效的维持颈椎稳定的装置，但亦有螺钉松动、感染和Halo背心下压疮等并发症，且对下颈椎损伤稳定效果差。故Halo装置的应用，应严格把握适应证，对于脱位超过15%，成角大于10°者，Halo背心复位，以维持其稳定的可能性小，多不主张采用。3.石膏固定
颈椎骨折多采用头、颈、胸石膏或颌、颈石膏。颌胸石膏包扎范围，前方自下唇下方至胸骨柄中部，后方自枕骨粗隆部至第4胸椎棘突处，两侧上端至耳垂处，下端不影响肩关节活动。包扎时，患者取坐位，挺胸，两眼平视前方。石膏绷带包裹固定范围，石膏片分次覆盖在石膏绷带之上，最后塑形修削成两耳外露，后侧上端位于枕骨粗隆，下端修至第4胸椎棘突处，呈椭圆形。两肩部于锁骨处外缘修整，保证肩关节功能不受限制。头颈胸石膏包扎范围，自前额部达胸部肋缘处。患者术前全部刹去头发和胡子，包扎过程中，患者必须保持颈部伸直，首先用15cm宽石膏绷带包裹固定范围，而后将石膏条覆盖绷带之上，并塑形修削，以适应肩关节等处的正常活动。4.支具固定
除了传统的石膏固定外，目前高分子材料的支具固定也在临床上广泛应用。例如费城颈托、头颈胸支具、迪克夹板技术等（图36-20）。这些支具既简化了石膏固定的繁琐步骤，同时又提供了相似的固定效果，目前已成为颈椎术后患者固定的首选方式。（三）胸腰椎战创伤伤后仰卧于硬板床上，在损伤椎体的后背部垫软垫，以使腰背部后伸，根据椎体压缩和脊柱后凸成角的程度，以及患者耐受情况逐步增加枕头的厚度，于12周内恢复至正常椎体前部高度。如果X线片证实后凸畸形已纠正者，应继续卧床3周，然后在床上施行腰背肌功能锻炼。床上腰背肌功能锻炼，仍然是目前临床上较为常用的疗法，对于应用三桌俯卧的躯干悬空法或悬吊过伸牵引法，现在已很少使用。不提倡过早下地负重，因为有导致畸形与复发的可能，尤其是老年骨质疏松的患者，更不宜使用，临床上出现慢性不稳定者，胸腰椎损伤大多与此有关，轻者遗留慢性腰背痛，严重者出现迟发性脊髓压迫症。（四）脊柱脊髄战创伤的其他治疗1.受损脊髓功能改善及重建
药物治疗包括减轻脊髓继发性损伤药物，例如甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）、阿片受体措抗剂、钙离子通道阻断剂、NMDA受体拮抗剂等以及促进受伤脊髓神经的再生药物，例如神经营养因子（neurotrophic factors，NTFs）及神经节苷脂等；前者适用于损伤早期，其疗效取决于伤后开始治疗的时间及损伤程度，此时是通过药物拮抗继发性损伤因子而获得治疗目的；而后者只是通过使用神经营养药物来改善脊髓功能。随着人体组织工程学的发展，受损脊髓细胞的重建，也取得了一定发展，主要是通过以下几种方法：周围神经移植，施万细胞移植，嗅球被膜细胞移植，胚胎干细胞移植等，这些方法已经被应用到临床，并取得了初步的疗效。另外，脊髓损伤的基因治疗，也取得一些突破，为脊髓损伤的治疗提供了新的途径与手段。2.保守治疗方法（1）电刺激疗法：电刺激可以促进脊髓半横断后轴突的再生，使完全性瘫痪犬的神经功能评分明显高于对照组。目前，功能性电刺激已用于临床，此对脊髓损伤的康复、增强肌力、改善骨质疏松和提高行走能力，均有所帮助。（2）高压氧疗法：已在临床上广泛应用，对脊髓功能恢复，亦具有积极作用。六、脊柱脊髓战创伤的手术治疗（一）手术指征不稳定性脊柱骨折，伴有明显神经症状者。（二）手术治疗的目的在于解除脊髓神经的压迫，促使脊髓功能恢复，纠正畸形并迅速恢复脊柱的稳定性。复位要求完全纠正脱位，使胸段及胸腰段后凸畸形＜10°，椎体压缩高度，应以恢复至正常的80%以上为最理想（图36-21），以使伤员能尽早起床活动，减少卧床并发症。（三）脊髓神经减压手术入路选择脊柱骨折脊髓压迫的因素，主要来自硬脊膜的前方，例如压缩性骨折椎体后上角突入椎管压迫脊髓，爆裂骨折骨折块向后移位压迫脊髓，脊柱后凸畸形大于20°，椎管狭窄脊髓受到压迫和牵张损伤，故手术应采用前路减压术或经后路硬脊膜前方减压术；经一侧椎弓根的侧前方减压或经两侧椎弓根的环形减压。（四）脊柱早期稳定术1.脊柱损伤内固定的目的在于稳定脊柱，解除疼痛，促进愈合，防止后期畸形和脊柱活动加重神经损伤，以利于早期活动。坚强的内固定，不但可以保证患者早期下地活动，而且还能防止长期卧床的各种并发症。2.内固定是选择撑开还是压缩，手术者需遵循损伤和固定系统的生物力学原则。（1）韧带损伤：例如单纯脱位，前柱骨组织完整能抵抗压缩力，适宜后侧压缩固定，以替代损伤的后侧韧带，同时有利于韧带的修复。（2）椎体骨折：不能承受压缩负荷，则必须使用撑开固定系统。若使用撑开式内固定时，必须遵循以下基本生物力学原则：前纵韧带需完整，注意骨折复位三点固定原则，固定脊柱时，内植物需适应脊柱的正常生理前凸或后凸。（五）植骨融合术需要引起特别注意的是脊柱稳定性的永久性恢复，只能依赖正规的植骨融合。由于内固定的稳定作用仅是暂时的，单纯依靠内植物的稳定是不能持久的，补充植骨融合才能持久。植骨的部位要求准确，植骨的数量要足够，植骨的质量要保证，尽量避免异体植骨。（六）微创治疗微创外科是近几年蓬勃发展的新兴学科，微创技术具有切口小、手术创伤小、术后功能恢复好等优点。微创脊柱外科借助于内窥镜及导航设备，使得手术指征逐步扩大。目前，对于无神经症状的压缩性骨折，可采用经皮椎体成形术（precutaneous vertebroplasty，PVP）及经皮椎体后凸成形术（precutaneouskyphoplasty，PKP）（图36-22）等微创手术治疗。经皮椎体成形术，是指在影像学设备引导下，经皮经椎弓根向椎体内注入骨填充物的一种微创脊柱外科技术。该技术能增加椎体强度，提高脊柱稳定性，有效缓解患者疼痛，防止骨折椎体进一步塌陷。另外，通过经皮的手术设备，在X线成像仪实时监控下，可完成腰椎及颈椎内固定的放置。此技术在临床的应用，极大地减少了患者行开放手术创伤所带来的痛苦及围术期并发症的出现。（七）计算机辅助手术导航系统下的脊柱创伤修复计算机手术导航系统，是指利用卫星导航的原理实现立体定向的手术。术者通过红外光学定位或者电磁定位导航系统，实时了解脊柱二维或者三维的结构信息。通过计算机导航系统，术中实时导航手术过程，为内固定的放置提供客观准确的指导，能更安全，更准确的完成手术操作。第九节
脊柱脊髓战创伤的并发症及其防治脊柱脊髓损伤后，经常发生各种并发症，有的在早期出现，有的则出现较晚，常见的如排尿障碍、压疮、呼吸道感染、呼吸衰竭等。由于脊髓损伤的截瘫患者，其并发症的出现和病情进展往往会危及生命。因此，预防和处理好并发症，对脊柱脊髓损伤患者显得非常重要。一、排尿功能障碍脊髓损伤后排尿功能障碍可立即表现出来，是脊髓损伤后早期处理的一项重要内容。在死亡病例中，有相当一部分是因尿路感染、结石、肾盂积水引起的肾衰竭所致。因此，泌尿系并发症的处理是直接关系到患者生命的问题。（一）排尿功能障碍的处理早期，膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液储留；后期可能由于大量残余尿，导致尿失禁。1.导尿
间断性引流尿液间断性导尿具有明显优越性，其方法是每隔2～4小时导尿1次，不留置导尿，但如每次导尿操作不当和无菌条件差可引起感染。在野战条件下，如无条件导尿，可作膀胱穿刺引流尿液。2.感染的防治
一旦发生感染，膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后72小时，尿内便有细菌的生长繁殖，但并不是每例都一定会造成感染。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。无感染的膀胱功能恢复较快，而感染者相对较慢。尿路感染极易波及整个泌尿系统，并能导致肾功能障碍，乃至死亡。预防感染应注意下列几点：①严格无菌导尿术或更换导尿管；②导尿管的选择应是软硬合适，粗细适中。导尿管的更换对预防感染具有十分重要的作用，每隔1～2周应更换1次。③定期清洗尿道口，会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物滞留；膀胱冲洗，采用灭菌生理盐水，如果发生炎症，可以1：5000呋喃西林溶液冲洗，1～2次/d；④鼓励多饮水，增加排尿量，可起到冲洗膀胱的机械作用；⑤由于尿道口的清洁操作以及导尿管的刺激，可在尿道口外见到分泌物或其结痂，宜以生理盐水棉签加以清洗，防止细菌繁殖，并应每日进行；⑥适时拔除导尿管，一旦能自行排尿立即拔除。（二）手术治疗1.膀胱造瘘术（vesicostomy）
经尿道内括约肌切开术和尿道外括约肌切开术等，手术宜严格选择。对于长期泌尿系感染，肾功能障碍者，膀胱造瘘有益于引流，从而降低泌尿系统感染的发生率。2.人工膀胱反射弧重建
通过将未损伤节段的体神经反射的传出神经连接于盆腔神经，建立人工的膀胱反射弧，以改善膀胱的贮尿功能和可控制性的排尿功能。这种手术是一种较好的改善脊髓损伤后膀胱功能的治疗方案，但到目前为止，尚未找到理想的体反射弧，以替代膀胱反射，因此目前尚停留于实验研究阶段。二、肠道功能障碍肠道功能障碍也是脊髓损伤后的常见并发症，主要表现为顽固性便秘、大便失禁及腹胀等，给患者的生活质量带来很大影响。Longo等报道脊髓损伤后有10%患者的肠道症状为医务人员所忽视，造成漏诊，因此对脊髓损伤后肠道功能障碍的处理应引起足够的重视。由于肠道功能障碍的病理生理机制复杂，因此，很难通过某一种处理方法取得艮好的效果，一般需根据患者的临床表现采取综合治疗。1.饮食药物疗法
饮食治疗通常指摄入的食物能使肠内容物保持一个“粘”的状态，或保证有高纤维的内容物，以促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少。2.灌肠疗法
灌肠疗法多用于儿童脊髓损伤或先天性脊髓病所致的肠道功能障碍。其原理为通过定时在结肠灌入一定量的溶液，刺激肠壁使降结肠发生有规律的收缩活动，从而改善便秘及大便失禁。3.刺激疗法
刺激疗法的主要原理是通过模拟正常的神经冲动，刺激相应神经的起搏点，达到恢复效应器功能的目的。一般的方法是将电极插入或刺激器埋入骶部神经根（多为骶前）处，释放信号刺激神经使结肠蠕动，括约肌收缩，完成排便活动。4.外科治疗
外科治疗是近年来才出现的新疗法。其适应证是经上述处理后仍无效的顽固性便秘及大便失禁，同时伴有结直肠压力测定表明某段肠管已麻痹的患者。三、体温调节障碍正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节，并经脊髓和脑内体温调节中枢（视丘下部）加以协调控制和维持，使机体在产热和散热过程中保持平衡。脊髓损伤，尤其是完全性颈脊髓损伤的四肢瘫痪患者，因失去交感神经支配，全身皮下血管扩张、汗腺麻痹，不能分泌，因此体温不能散发。然而细胞新陈代谢加快，故常出现体温异常，其中多数表现为持续性高热，也有少数患者为低体温。但无论何种表现都能导致机体生理功能紊乱，威胁患者的生命。（一）高热体温调节中枢传导通路一旦受到损害，便失去了调节功能，热量持续产生而散热发生障碍，导致体内储热过多引起高热。当人体大部分皮肤（约90%）的汗腺失去了交感神经支配，汗腺麻痹不能继续出汗，即使皮下血管广泛扩张，体内温度仍得不到散热而产生高热。自然温度的升高（夏季），对患者也可产生一定的影响。某些并发症，如肺炎、泌尿系统感染以及巨大压疮等，均可加重体温的升高。由于体温的增高，加速了新陈代谢，热量的产生也不断增加，而散热功能障碍，故引起恶性循环。高热常引起脱水，造成水、电解质紊乱，常见于截瘫高热患者。这种高热，出现得快，温度也很高，常达39～40℃，甚至41℃。通常持续5～6小时，有时长达20小时以上。如不采取降温措施，就会发生缺氧，并导致全身衰竭。根据临床观察，在脊髓横断损伤后，虽运动、感觉功能难于恢复，但交感神经恢复较快。一般在伤后一个月开始恢复，但需两年才趋于完善。（二）高热的处理1.物理降温法
将冰袋置于大血管走行浅表处，如颈部、腹股沟、腋下、肘部等，用50%酒精擦浴。轻柔擦额头、面颊、胸背部、臀和臀股部；调节室内温度。有条件者设置空调房间，室内温度维持20～22℃，但不宜过低。通风，电扇吹风；减少被盖，可将下肢或胸部裸露。2.输液
补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。另外，输入经过降温处理的液体（4～20℃），也有一定的降温作用。3.药物降温
必要时用冬眠药物，可用冬眠1号，即氣丙嗪50mg，异丙嗪50mg、哌替啶100mg各2ml，共6ml，每4小时从静脉注入1ml，除有降温作用外，还有止痛及安眠作用。注意在处理高热时，应防止降温过快，过低。因患者的应急能力低下，若造成体温过低而复升同样可引起机体衰竭。作者遇到过一种特殊的高位完全截瘫患者，伤后数小时，体温突然下降，随后迅速上升，结果出现意识不清、呼吸困难、血压降低，体温波动过大，导致机体耗氧量急剧增加，加之患者肋间肌麻痹，膈肌运动受限，气体交换量不足，导致缺氧，衰竭死亡。（三）低温脊髓损伤后，偶尔出现体温低于正常的现象，一般在36～32℃之间。人类系恒温高级动物，因此在体温降至一定程度（32～30℃）就可能发生心血管、呼吸和内分泌等系统严重的生理紊乱，并严重损害肝、肾功能，基础代谢致水电解质平衡紊乱，如最终得不到一定的复温，将会导致衰竭死亡。1.发生低温的原因脊髓损伤与感觉、运动神经一样，交感神经也同时遭受损伤，皮肤内血管广泛扩张，大量辐射散热；全身肌肉瘫痪，丧失了舒缩能力，产热相对减少；全身皮肤感觉障碍，不能有效抵御外界温度变化，尤其在寒冷季节，或衣物和被盖不足，不能维持体内温度。在某种意义上讲，高位截瘫患者低温是人为作用的结果；呼吸功能障碍、缺氧和代谢失常以及不正常、过分的高热患者降温也是产生低温的因素。2.低温的处理复温和人工调温是治疗的两个基本原则。物理复温，提高室内温度，保持环境的温度。热水袋、电热毯、液体加温后输入等，以提高患者周围温度和体内温度；纠正水电解质紊乱，注意心血管系统变化。充分给氧，并作心电监护防止意外。复温达34℃ 后，即停止继续升温。可依靠被盖保持升温至36～37℃。四、呼吸障碍呼吸功能障碍是脊髓损伤的早期并发症，常见于颈脊髓损伤患者，如果损伤在C1～2节段，可在损伤当时死亡；C3～4水平损伤，如因膈肌和肋间肌全部麻搏，发生急性呼吸功能衰竭，也可能在早期死亡。正常解剖生理状态下，脑干和延髓内网状结构的呼吸中枢调节呼吸节律及深度，再通过脊髓腹外侧的网状脊髓束及脊髓前角细胞支配呼吸肌并引起呼吸运动。（一）呼吸功能障碍的病因1.颈脊髓损伤后，位于脑干、延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自动节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。2. C3～5（主要C4）组成支配膈肌的膈神经丧失功能，膈肌的运动受限，即使C4～5以下的节段损伤，由于颈髓受损伤而出血、水肿和髓内压力升高，也会波及膈神经发出部位的神经细胞使传导功能丧失，引起呼吸障碍。3.自主神经系统紊乱，副交感神经功能活跃，致气管、支气管内壁分泌物增多，肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，使通气功能减弱，加重了呼吸功能的障碍。4.患者的体位不妥，不利于咽喉内的黏液排出，而可能吸入气管和支气管内导致误吸及坠积性肺炎。（二）呼吸功能障碍的处理任何企图改善呼吸中枢和膈肌、肋间肌的功能的努力都是徒劳的。因此，要以改善呼吸道的通畅、排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。1.人工呼吸和机械呼吸
在早期，经临床诊断，凡在C4～5水平以上的损伤（早期无法判断完全或不完全瘫痪）或肺活量小于500ml者，应在颅骨牵引下作气管切开。如果损伤低于C4水平，应时刻警惕因损伤局部的充血、水肿而使截瘫水平上升或合并肺水肿、肺部感染而使呼吸功能恶化，应在密切观察中决定，若有呼吸微弱，肺活量小于1000ml，有缺氧表现，亦应作气管切开，不宜等待。气管切开后，经常吸引呼吸道的分泌物保持通畅，还可以间断或持续给氧；对气管切开建立人工气道后，经吸痰、给氧、抗炎等措施，血气结果和临床症状仍不能改善者应及时使用机械通气，这是防止急性呼吸衰竭和呼吸、心搏骤停的重要措施。在使用自动呼吸机时，应该保持呼吸道的湿度和温度，注意水电解质平衡等。2.定时翻身
每2～3小时排痰1次，鼓励患者做深呼吸运动和咳痰动作。3.适当应用祛痰药物及抗感染治疗
肺部感染与呼吸功能障碍常伴发而存。主要感染形式：①上呼吸道感染，体温调节功能差，抵抗能力低下，在冬季或气温变化多端的季节里，患者很容易发生上呼吸道感染；②吸入性肺炎，上呼吸道感染分泌物逆行而上可致阻塞支气管发生炎症。肺部感染的治疗与肺功能障碍大致相似，清除呼吸道过多的分泌物，保持呼吸道通畅，并使用相应的抗菌药物。给药宜静脉点滴，也可以经气管直接滴入。五、压疮压疮（decubitus）又称压迫疮，是截瘫患者最常见的并发症，在任何时期都可以发生。多在受压部位或骨突起处，如骶部、背部、足根部和大粗隆等。面积较大、坏死较深的压疮，可使患者丢失大量蛋白，造成营养不良、贫血及低蛋白血症.若压疮在坏死的基础上继发感染，可致高热、食欲不振、毒血症，从而进一步加重上述病理生理变化。大面积、多发性压疮有时是造成患者死亡的直接原因。（一）压疮的预防1.床上用品
床上用品干燥、清洁、平整和柔软并薷要一定的弹性。任何一个硬物，被褥的折皱都可引起压迫。2.定时翻身
要求每隔2～3小时翻身1次，尤其在长途输送过程必须遵守这一原则。3.身体保持干燥、清洁、经常擦洗
50%酒精擦洗，促进血循环，然后涂以滑石粉或六一散。同时每日宜用甲醛溶液涂擦，以增厚皮肤角化层，提高对压迫的耐力。4.使用热水袋、热水瓶保暖时，因患者瘫痪肢体温度觉丧失，对冷热刺激的耐受力较正常为低，应注意温度，防止烫伤。5.痉挛型瘫痪患者，特别伴有髋关节屈曲内收畸形时，因肢体经常出现不规则的抽动，两膝关节内侧应垫好，防止互相摩擦。对未放置导尿管的男性患者，长期使用尿壶接尿时，应防止尿壶边缘压迫会阴部或股内侧皮肤。（二）压疮的治疗1.主要原则
①解除压迫，如翻身气垫、水浴等；②清创及清洁伤口，一般采用盐水纱布即可，必要时采取手术努力闭合伤口；③促进创面愈合，如输血、电解质调整、抗生素的使用及全身支持治疗等。去除压迫因素，保持创面清洁，及时更换敷料对于Ⅰ～Ⅱ度可治愈，但较广泛的创面愈合后，日久可形成薄的瘢痕，容易造成摩擦损伤。对创面出血者可收敛止血、破血行瘀、消肿止痛等，创面水肿者可用高渗盐水。2.对干性坏死创面
痂面平整，低于表皮，呈黑色或暗红色，不可误认为痂皮，应分批剪去坏死组织，如此才能长出肉芽组织。对伴死腔的压疮必须做好充分引流。对面积较小但伤口较深的压疮，在感染已控制后，应根据创面部位，深度和炎症情况进行创面切除，皮瓣或肌皮瓣移植，以消灭创面。3.闭合性压疮
应彻底切除坏死组织，包括囊腔及其周围硬化囊壁。修平骨性突起，肌肉瓣填充死腔，局部皮瓣转移，将伤口闭合。六、战创伤后脊柱畸形脊柱创伤或手术后，往往会出现脊柱畸形，有时会出现疼痛等症状，严重影响患者生活。（一）战创伤后脊柱畸形的发生机制与临床表现在正常生长发育成熟后，正常人的脊柱应呈S形弯曲，冠状面呈一直线。创伤后往往由于压缩性骨折、骨折脱位或脊柱手术后未能恢复脊柱生理弧度，有的甚至出现反曲，导致出现脊柱外观畸形，而长期卧床休息，往往会导致骨质疏松，更加重畸形的发生。创伤后使得脊柱呈侧弯、旋转或鹅颈畸形等各种不同的表现，许多患者由于畸形导致局部软组织劳损，小关节创伤性关节炎等，同时伴有局部疼痛，严重畸形甚至可以导致脊髓受压迫而出现神经功能障碍等。作为畸形本身，除外观或工作性质受到影响外，往往无太多的临床表现。但由于脊柱脊髓损伤多因遭受暴力较严重，合并其他损伤，因此切不可因畸形而忽视了其他损伤。（二）畸形的处理如果患者单纯表现为脊柱畸形，局部伴有疼痛，可向患者解释清楚，给予热敷、止痛药物、局部封闭等对症处理。伴有骨质疏松患者，应注意提高骨质量，可给予抗骨质疏松药物，以免畸形加重，甚至影响到椎管内容物，出现神经功能障碍。对于非四肢瘫痪者，应鼓励患者尽早在支架、轮椅等帮助下进行适当活动。对畸形不宜做特殊处理。尤其对脊柱创伤后时间较长，脊髓已经适应新的行径时，更应慎重，切忌随意采用暴力矫正或手术矫形，反而造成或加重脊髓损伤。对于畸形不断加重的患者，若出现脊髓或神经根压迫，则应视情况做出支架维持，必要时行脊椎融合、截骨、内固定矫形等术式进行矫正。对伴有其他损伤状况者，如单侧小关节交锁等，可在其他损伤的治疗时，不影响到脊髓神经功能状况下，同时作矫形手术。七、其他并发症（一）急腹症脊髓损伤患者可在受伤当时合并腹腔内空腔脏器多发性穿孔、腹腔内及腹后壁实质脏器的破裂及腹后壁血肿等，常给诊断带来很大困难。由于遭受的暴力较大，以及脊髓损伤后常规应用激素以保护脊髓功能，体温调节障碍导致高烧等，都可导致患者出现应激性溃疡，出现难治性的胃出血，严重者可直接危及患者生命。但由于患者损伤平面以下发生截瘫，可出现自主神经功能失调，如出现高血压、颜面部和上肢出汗；颈髓损伤患者可出现心动过速；上段胸髓损伤患者可出现心动过缓，这些患者腹肌可比较松弛，使疼痛不典型。又因这些患者可能原来存在肠麻搏、泌尿系感染或梗阻，以及继发于节段性脊髓损伤的神经根性疼痛，因此，其临床表现可非常不典型，并给人以错觉。因此，出现下列情况者，应引起注意：①脉率增加；②四肢瘫痪者出现肩痛；③腹膜刺激症状；④自主神经功能失调；⑤体温上升，经对症处理不能好转者；⑥恶心及肠胃道症状；⑦肌肉疼挛出现变化；⑧相应皮节出现牵扯性疼痛；⑨上运动神经元膀胱痉挛；⑩不明原因的黑便。早期腹部X线检查、血象检查及尿、粪便检查等均有助于诊断。必要时应进行剖腹探查。（二）低钠血症脊髓损伤早期较常见的并发症，发生率在13%～19%。原因主要是脊髓损伤后，感觉传导通路被中断，调节肾功能的特殊通道被阻断，会持续地抑制ADH的分泌而引起多尿。在损伤早期又使用大量的脱水利尿剂会增加水和电解质的排出（主要是钠离子），为维持水电解质平衡，又往往因尿量的增加补充液量，使血液稀释，引起低钠。另一方面，由于体液量增大，使尿中Na+持续排出。如果早期患者不能进食，静脉补充Na+不足等综合因素均可引起低钠血症。（三）膀胱结石脊髓损伤患者常伴有膀胱结石。卧床、尿路感染、尿潴留及持续性导尿管导尿均可能为引起结石的原因。尿液成分的改变，尿钙增多，尿镁减少，尿钠、钾明显减少，都可能是引起膀胱结石的原因。改善患者的排尿功能是预防结石的关键，适时地酸化尿液，膀胱冲洗，间隙性导尿术都有作用。膀胱结石影响患者排尿过程时，应考虑取石。（四）深静脉血栓脊髓损伤后瘫痪患肢因血流缓慢及局部黏稠度增加可造成肢体或下腔静脉血栓形成，出现静脉回流阻塞。侧支循环丰富者症状较轻。患肢可出现相应肢体肿胀，皮肤溃疡，严重者出现肢体坏疽。早期被动活动瘫痪肢体，热敷，改善局部血循环可预防血栓的形成。侧支循环不佳已形成完全阻塞者，应考虑手术摘除。对发生肢体坏疽者，应进行截肢手术。（五）脊膜脊髓炎脊膜脊髓炎仅见于开放性脊髓损伤患者，经伤口进入椎管的感染能引起硬脊膜的化脓性炎症，继而使脊髓受累。早期彻底清创及大量抗生素控制感染，并给以破伤风抗毒血清预防注射，可以降低该并发症的严重程度。否则患者可出现早期死亡，或形成粘连，造成严重的脊髓压迫。（袁文
史建刚）思考题1.脊柱损伤机制分类有哪些？2.简述临床常用的神经功能检查分级（Franckel分级）。3.脊柱脊髓战创伤的治疗原则是什么？4.简述脊柱脊髓战伤的分级救治。5.压疮的治疗原则是什么？参考文献1.王正国.高科技局部战争条件下战伤急救.解放军健康，2001，1：5-62.段红等.从科索沃战争看现代战场救治.人民军医，2000，33.贾连顺，李家顺主编.脊柱创伤外科学.上海：上海远东出版社，2000，54.袁文，贾连顺主编.颈椎外科手术入路.北京：人民军医出版社，2006，45.中国人民解放军总后勤部卫生部.朝鲜战争卫生工作总结（战伤外科）.北京：人民军医出版社，1987，30-31，212-2186. Deborah W， Military TBIduring the Iraq Afghanistan Wars， Jhead TraumaRehabiU2006～21（5）：398-4027. Xydakis MS，Fravell MD， Nasser KE，et aL Analysisof battlefield head and neckinjuries in Iraq and Af- ghanistaaOtolaryngology-Head Neck Surg，2005，133（4）；497-5048.刘理礼，周世伟，郑然，等.时效救治理论研究.西南国防医药，2004，14（2）：1989.何忠杰，马俊勋.论战创伤急救的时效性.解放军医学杂志，2005，30（7）：56610. Gawande A， Casualties ofwar millitary care for the wounded from Iraq and Afghanistan. New Engl J Med，2004，351（24）：11. Ball PA， Critical careof spinal cord injury. Spine，2001，26（24Suppl）：27-3012. Nockels RP. Nonoperative management of acute spinal cord injury.Spine，2001，26（24 Suppl）：31-3713. Como JJ，百草园(gh_d)　
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